LAPORAN EVALUASI DIRI

A. Data Diri
Nama Lengkap : ENDAH HARIYANI, A.Md.Kep
Tempat dan Tanggal Lahir : KETAPANG, 27 APRIL 1983
NIRA PPNI Aktif : 62050250785
Tgl/Bln/Thn. STR : 27/04/2017
Alamat Rumah : JL.MERAK GANG.KOLAM PIPIT No.47
KEL.MELAYU KEC.TEWEH TENGAH
KAB.BARITO UTARA PROV. KALTENG
No. Telp/ HP yang mudah dihubungi : 082254656993
Nama dan alamat tempat kerja/praktek : UPT PUSKESMAS LANJAS MUARA TEWEH
No. Telp/ Fax tempat kerja : (0519) 21370

B. Data kegiatan praktik profesional

Berkas Tahun
No Komponen
Pendukung 2012 2013 2014 2015 2016
SURAT KETERANGAN TELAH BEKERJA
SEBAGAI TENAGA KEPERAWATAN DI UPT SURAT
1. PUSKESMAS LANJAS MUARA TEWEH X X X X X
SELAMA SEBELAS (11) TAHUN, SEJAK KETERANGAN
TAHUN 2005 SAMPAI TAHUN 2016.

C. Data Kegiatan Ilmiah

Tahun
No Komponen Berkas Pendukung
2012 2013 2014 2015 2016
KEGAWATDARURATAN BAYI
1. Seminar/Temu Ilmiah 1
BERAT LAHIR RENDAH, TUMBUH X
KEMBANG BAYI

2 PERAN PERAWAT DALAM

MENDUKUNG GENERASI CINTA
SEHAT YANG SIAP MEMBANGUN X
NEGERI

3 IMPLIKASI UNDANG-UNDANG
KEPERAWATAN TERHADAP
ORGANISASI PROFESI DAN X
PRAKTEK KEPERAWATAN

4 PENCEGAHAN DINI GANGGUAN

JIWA DI MASYARAKAT X

KONSOLIDASI PROGRAM KERJA

5
ORGANISASI IKATAN PERAWAT X
KESEHATAN JIWA INDONESIA

6 KEPERAWATAN ADALAH SUMBER

UTAMA PEMBENTUKAN SISTEM
KESEHATAN YANG HANDAL X
DALAM MENGHADAPI MEA
(MASYARAKAT EKONOMI ASEAN)

2 Workshop/Lokakarya WORKSHOP BABY GYM X

1
WORKSHOP REGISTRASI X
2 PERAWAT SEBAGAI WUJUD
NYATA PELAYANAN
KEPERAWATAN YANG
BERTANGGUNG JAWAB,
 AKUNTABEL & BERMUTU

3 Pelatihan

D. Data Pengembangan Ilmu Pengetahuan

Tahun
No Komponen Berkas Pendukung
2012 2013 2014 2015 2016

1 Meneliti (pengembangan 1 MELAKUKAN PENELITIAN

KESEHATAN DENGAN MEMBUAT
pelayanan atau ASKEP KOMPREHENSIF DENGAN
penyelesaian masalah di JUDULASUHAN KEPERAWATAN X
pelayanan) PADA Tn.T DENGAN ASMA
BRONCHIALE DI UPT PUSKESMAS
LANJAS TAHUN 2016

2 MELAKUKAN PENELITIAN
KESEHATAN DENGAN MEMBUAT
ASKEP KOMPREHENSIF DENGAN
JUDUL ASUHAN KEPERAWATAN X
PADA Tn.I DENGAN GASTRO
ENTERITIS AKUT DI UPT
PUSKESMAS LANJAS TAHUN 2016

2 Publikasi
1 Salinan manuskrip jurnal
1 Jurnal internasional . .
internasional 2 Salinan cover jurnal
internasional . .
1 Salinan manuskrip jurnal
2 Jurnal nasioanal terakreditasi . .
nasional 2 Salinan cover jurnal nasional
terakreditasi terakreditasi . .

No Komponen
3 Buku
1 Menulis Buku
2 Menerjemahkan
buku
3 Menyunting buku
4 Presentasi oral
Tahun
Berkas Pendukung
...... ...... ...... ...... ......
1 Salinan cover buku . . . . . . .
.
2 Salinan isi buku . . . . . . . .
1 Salinan cover buku . . . . . . .
2 Salinan isi buku . . . . . . .
1 Salinan cover buku
2 Salinan isi buku
1 Salinan cover prosiding
seminar . . . . . . . . . . . . . .
2 Salinan jadwal
seminar . . . .
3 Salinan abstrak manuskrip
seminar . . . .

E. Data Kegiatan Pengabdian Masyarakat

Tahun
No Komponen Berkas Pendukung 201 201 201 201 201
2 3 4 5 6
1 Kegiatan sosial masyarakat, 1 SK PEMBENTUKAN
memberikan penyuluhan PANITIA HARI ULANG
TAHUN (HUT)
PERSATUAN PERAWAT
NASIONAL INDONESIA X
(PPNI) KE-42 KABUPATEN
BARITO UTARA TAHUN
2016
2 Penanggulangan bencana 1 Salinan surat keputusan/
surat tugas . . . . . . . . . . .
.
2 Salinan laporan kegiatan
yang disyahkan
penanggung
jawab . . . . . .
3 Pokja keprofesian 1 Salinan surat keputusan/
surat tugas . . . . . . .
2 Salinan laporan kegiatan
yang disyahkan
penanggung jawab . . . .
4 Bekerja di DTPK 1 Salinan surat keputusan
atau surat tugas dari
atasan . . . .

Khusus untuk sebagai pengurus PPNI sesuai tingkatannya (DPP PPNI, DPW PPNI Provinsi, DPD PPNI Kab/
Kota, DPK PPNI, DPLN PPNI, Ikatan dan Himpunan) dalam 1 periode kepengurusan.

Berkas Pendukung :

1. Salinan Surat Keputusan sebagai pengurus (dalam satu periode keepengurusan)

2. Salinan surat tugas mengikuti kegiatan rapat kerja/ MUNAS/ MUSWII/ MUSDA/ Kongress yang
diselenggarakan oleh PPNI atau Badan Kelengkapan PPNI

Mengetahui, pemohon,
Verifikator DPD PPNI Kab/Kota DKP PPNI Individu Perawat*)

SHOLIHIN, S. Kep ENDAH HARIYANI, A.Md.Kep

NIRA : 62050250658 NIRA : 62050250785
 FORMULIR VERIFIKASI KE DPD PPNI KABUPATEN/ KOTA

Perihal : Permohonan Verfikasi SKP/ pembuatan SIPP

Kepada Yth.

Ketua DPD PPNI Kabupaten Barito Utara

Di Muara Teweh

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama lengkap (termasuk gelar) : ENDAH HARIYANI, A.Md.Kep

Alamat : JL. MERAK Gg.KOLAM PIPIT NO.47 MUARA TEWEH

Tempat, tanggal lahir : KETAPANG, 27 APRIL 1983

Jenis kelamin : PEREMPUAN

Lulus Pendidikan Perawat tahun : 2004

Nama Perguruan Tinggi : AKPER SUAKA INSAN

NIRA PPNI : 62050250785

No STR / SIP : 23 01 5 2 1 12-0483986

Tanggal kadaluarsa STR / SIPP : 27 APRIL 2017

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan remkomendasi PPNI sebagai syarat untuk mengajukan
permohonan verifikasi SKP/ Surat Izin Praktik Perawat (SIPP).

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir :

1. Foto copy KTP

2. Foto copy Kartu Tanda Anggota (KTA) PPNI

3. Foto copy sertifikat keahlian keperawatan sesuai praktik yang akan dilakukan

4. Pas foto ukuran 4 x 6 dua lembar

5. Keterangan tempat praktik berikut fasilitas yang disiapkan (untuk pengajuan SIPP)

Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatian Bapak/ Ibu, saya ucapkan terima kasih.
 Muara Teweh, 10 November 2016
Pemohon

ENDAH HARIYANI, A.Md.Kep

Perihal : Permohonan Rekomendasi untuk penerbitan STR Perawat

Kepada yth

Ketua umum DPP PPNI

c.q. Ketua DPW PPNI Provinsi Kalimantan Tengah

di Palangkaraya

Dengan Hormat,

Yang bertanda tanggann di bawah ini,

Nama lengkap (termasuk gelar) : ENDAH HARIYANI, A.Md.Kep

Alamat : JL. MERAK Gg.KOLAM PIPIT NO.47 MUARA TEWEH

Tempat, tanggal lahir : KETAPANG, 27 APRIL 1983

Jenis kelamin : PEREMPUAN

Lulus Pendidikan Perawat tahun : 2004

Nama Perguruan Tinggi : AKPER SUAKA INSAN BANJARMASIN

NIRA PPNI : 62050250785

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat untuk mengajukan
permohonan penerbitan Surat Tanda Regisrasi Perawat.

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir :

1. Foto copy KTP

2. Foto copy Kartu Anggota PPNI (jika telah terbit)

3. Foto copy ijazah perawat

4. Sertifikat Kompetensi/Profesi

5. Pas foto ukuran 4x6 dua lembar

6. Foto copy Surat pernyataan mematuhi Kode Etik Perawat

7. Surat Pernyataan telah Mengucapkan sumpah Perawat/Profesi

Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatian Bapak / Ibu, Saya ucapkan terima kasih.

Muara Teweh, 10 November 2016

Pemohon

ENDAH HARIYANI, A.Md.Kep

Perihal : Permohonan Rekomendasi untuk penerbitan STR Perawat

Kepada yth

Ketua umum DPP PPNI

c.q. Ketua DPW PPNI Provinsi ........................................

.......................................................................

Dengan Hormat,

Yang bertanda tanggann di bawah ini,

Nama lengkap (termasuk gelar) : ENDAH HARIYANI, A.Md.Kep

Alamat : Jl. MERAK Gg.KOLAM PIPIT NO.47 MUARA TEWEH

Tempat, tanggal lahir : KETAPANG, 27 APRIL 1983

Jenis kelamin : PEREMPUAN

Lulus Pendidikan Perawat tahun : 2004

Nama Perguruan Tinggi : AKPER SUAKA INSAN BANJARMASIN

NIRA PPNI : 62050250785

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekkomendasi PPNI sebagai syarat untul mengajukan
permohonan penerbitan Surat Tanda Regisrasi Perawat ulang.

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir :

1. Foto copy KTP

2. Foto copy Kartu Anggota PPNI (jika telah terbit)

3. Foto copy ijazah perawat

4. Sertifikat Kompetensi/Profesi

5. Pas foto ukuran 4x6 dua lembar

6. Foto copy Surat pernyataan mematuhi Kode Etik Perawat

7. Surat Pernyataan telah Mengucapkan sumpah Perawat/Profesi

Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatian Bapak / Ibu, Saya ucapkan terima kasih.

Muara Teweh,

Pemohon
ENDAH HARIYANI, A.Md.Kep
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ENDAH HARIYANI, A.Md.Kep

Alamat : JL. Merak Gang.Kolam Pipit No.47 Muara Teweh
Tempat/ Tanggal Lahir : Ketapang, 27 April 1983
Asal Perguruan Tinggi : AKPER Suaka Insan Bnjarmasin
NIRA : 62050250785

Adalah anggota Persatuan Perawat Nasional Indonesia menyatakan akan mematuhi segala ketentuan
yang ada dalam Kode Etik Keperawatan Indonesia yang dikeluarkan oleh PPNI.

Demikian pernyataan ini untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Muara Teweh, 10 Desember 2016

Yang Menyatakan,

ENDAH HARIYANI, A.Md.Kep

 DEWAN PENGURUS PUSAT
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
(INDONESIAN NASIONAL NURSES ASSOCIATION)
Address. Jl. Raya Kemang Agung No. 84 jagakarsa, Jakarta Selatan 12619
Phone/fax : 62-21-2271 0023. E-MAIL: dpppa@gmail.com. email@inna-ppni.or.ig
http://www.inna-ppni.co.id

SURAT REKOMENDASI
Nomor: 115/SR/DPD-PPNI-BU/XII/2016

Dewan pengurus Daerah Kabupaten Barito Utara atas nama Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional
Indonesia menerangkan bahwa:

Nama :ENDAH HARIYANI, Amd.Kep

Tempat/tanggal lahir :Ketapang, 27 April 1983
NIRA :62050250785
Alamat Rumah :Jl. Merak Gg. Kolam Pipit No. 47 RT. 17 Kel. Melayu Kec. Teweh Tengah
Kab. Barito Utara Prov. Kalimantan Tengah
Telp/Hp : 082254656993
Email : ndhhariyani@gmail.com
Tempat praktik : UPT Puskesmas Lanjas
Telp/Hp : 0519-21370
Email : -

Oleh karena yang bersangkutan telah memenuhicapaian 25 Satuan Kredit Profesi (SKP) yang didapat selama 5
(lima) tahun, terhitung mulai tgl 29 September 2012 s.d. 27 April 2017 dan ketentuan lain yang dipersyaratkan
dalam rangka penerbitan dokumen berupa:
SURAT TANDA REGISTRASI PERAWAT
Dengan ini kepadanya direkomendasikan untuk dapat mengajukan permohonan seperti dimaksud di atas kepada
Majelis Tenaga Kesehatan Indonesia/konsil Keperawatan.*)

Demikian rekomendasi ini diberikan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Muara Teweh, 31 Desember 2016

Dewan Pengurus Daerah

Persatuan Perawat Nasional Indonesia
Kabupaten Barito Utara

Ketua Verifikator

H.M ARSYAD.S. Kep.,Ns SHOLIHIN. S. Kep

NIRA : 62050102671 NIRA :62050250658

Tembusan :
1. DPD PPNI
2. DPD PPNI Kabupaten/kota
3. Pertinggal
*)sesuai dengan lembaga yang berwenang