RUMAH SAKIT DORIS SMF KEBIDANAN DAN KANDUNGAN

SYLVANUS/
UNIVERSITAS
PALANGKARAYA
STATUS PASIEN OBSTETRI
FAKULTAS Untuk Dokter Muda
KEDOKTERAN
Nama Dokter Muda Tanda Tangan
NIM
Tanggal
Rumah sakit
Gelombang Periode

No. Rekam Medik:

Identitas

Nama Pasien: Ny.

Umur Pasien:

Pekerjaan Pasien:

Nama Suami:

Pekerjaan Suami:

Alamat/No. Telp:

Jalur Transportasi:

Sumber Penghasilan Keluarga:

Jumlah Penghasilan:

Jumlah Kehamilan Sebelumnya:

Suku/Bangsa: ..Agama Pasien:Pendidikan Pasien: .

Anamnesa

Keluhan Utama:

Riwayat Penyakit Sekarang:

Riwayat Menstruasi

Menarche : ..Siklus :.Lamanya :

Banyaknya : .Dismenorheae :

HPHT:

HPL(tp) :

Usia kehamilan :

Tanda- tanda kehamilan :

Pergerakan fetus dirasakan pertama kali :

Keluhan yang dirAsakan saat kehamilan ini :

Mual muntah

Rasa lelah :

Nyeri perut :

Sakit kepala berat/ terus menerus : ../

Penglihatan kabur :

Perasaan nyeri/ panas saat BAK :

Rasa gatal pada vulva dan vagina :

Nyeri kemerahan pada tungkai :

Pengeluaran per vaginam :

Diet makanan

Pola makan dalam sehari :

Jenis makanan :

Perubahan pola makan :

Pola eliminasi sehari- hari :

BAK :
BAB :

Kebiasaan dan Gaya Hidup

Pola istirahat dan tidur :

Seksualitas :

Aktivitas :

Riwayat Medis

Imunisasi :

TT 1 : .TT 2 :.TT 3 :

Riwayat kesehatan :

Riwayat yang pernah di alami :

jantung :tekanan darah tinggi : .hepar :

dM : .Anemia :.HIV :
Campak : ..Malaria :Gangguan mental :.

Operasi : .LAIN-LAIN

Riwayat perilaku kesehatan :

Penggunaan alcohol / obat sejenis :

Obat / jamu yang di konsumsi :

Merokok :

Riwayat sosial

Kehamilan ini direncanakan / di inginkan :

Status perkawinan, jumlah dan lamanya :

Susunan keluarga yang tinggal serumah :

Status present

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum :

Kesadaran ;

Keadaan emosional :

Tanda vital :Suhu :..Tekanan darah : ..mmHg Nadi : .x/ menitRespirasi : x / menit

Status generalis

Tinggi badan : . cm Berat badan : kg BB sebelum hamil : ..kg

Tipe panggul :

Status gizi :

Kepala :

Rambut :

Kulit kepala :

Mata : konjungtiva..sklera kelopak mata.

Telinga :

Muka : chloasma gravidarum ..

Mulut dan gigi :

Leher :

Thorax

Mammae :

Areola mammae hiperpigmentasi. Kolostrum, KGB

Paru-paru

Jantung

Abdomen

Ekstremitas
Status Obstetri

Pemeriksaan Fisik

Abdomen:

INSPEKSI ;

PALPASI :

LEOPOLDi-iv

HIS : TBJ : Tanda rupture uteri :

PERKUSI :

AUSKULTASI :

Pemeriksaan DalamVT :

Portio :

konsitensi

posisi

Pendataran

pembukaan

Selaput ketuban :

bagian terbawah .. penurunan .

Pemeriksaan panggul

Promontorium

spina ishiadica

arcus pubis 90
Diagnosis

Penatalaksanaan / terapi

Rencana

observasi

Palangkaraya,.

()

NIM: