BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Pada Hari ini Kamis tanggal Dua Puluh Sembilan Bulan Desember tahun dua ribu enam
belas, yang bertanda tangan di bawah ini :
NAMA : Rozi Anggraini, S.Si.T, M. Kes
JABATAN : PPTK

Yang tersebut di atas karena jabatannya, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah
menyerahkan pengadaan barang berupa spanduk kebutuhan poliklinik untuk
mendukung kegiatan di poliklinik (daftar spanduk terlampir), kepada :

NAMA : Mirma Irda, Bsc

JABATAN : Ka.Ru Poliklinik RSUD Lubuk Basung

Yang selanjutnya akan diserahkan kepada poliklinik terkait sesuai permintaan.

Demikianlah Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ka. Ru POLIKLINIK PPTK

RSUD LUBUK BASUNG KEGIATAN PROMOSI DAN PUBLIKASI

MIRMA IRDA, Bsc ROZI ANGGRAINI, S.Si.T, M.Kes

Diketahui Oleh,

KEPALA BIDANG
PROMOSI, PUBLIKASI, PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN

NISTIWANDI, S.IP, MM
 DAFTAR LAMPIRAN SERAH TERIMA BARANG

NO URAIAN SPANDUK JUMLAH KONDISI BARANG

BAIK TIDAK BAIK
1. Alur pasien rawat inap Unit 1
Rehabilitasi Medik

2. Alur pasien rawat jalan Unit 1

Rehabilitasi Medik

3. Struktur organisasi Rehabilitasi Medik 1

4. Alur pelayanan rawat inap 1

5. Alur pelayanan poliklinik pasein pihak 1

ke-3
6. Alur pelayanan poliklinik pasein umum 1

7. Alur pelayanan poliklinik 1

8. Alur pelayanan poliklinik pasein BPJS 1

9. Alur pelayanan IGD 1

Ka.Ru POLIKLINIK PPTK

RSUD LUBUK BASUNG KEGIATAN PROMOSI DAN PUBLIKASI

MIRMA IRDA, Bsc ROZI ANGGRAINI, S.Si.T, M.Kes

 DAFTAR LAMPIRAN SERAH TERIMA BARANG
(1 paket food model)

NO ITEM FOOD MODEL JUMLAH KONDISI BARANG

BAIK TIDAK BAIK
1. Roti Tawar 1
2. Ikan Mas 1
3. Jagung Segar 1
4. Kacang Panjang 1
5. Oncom 1
6. Hati Sapi 1
7. Labu Kuning 1
8. Sayur Sup 1
9. Nasi biasa 1
10 Daging ayam 1
11 Pepaya 1
12 Semangka 1
13 Labu siam 1
14 Belimbing 1
15 Terong 1
16 Pir 1
17 Melon 1
18 Talas 1
19 Bayam 1
20 Sawi putih 1
21 Wortel 1
22 Singkong 1
23 Biskuit 1
24 Hati ayam 1
25 Alpokat 1
26 Telur bebek 1
27 Telur ayam 1
28 Tempe 1
29 Gabus asin 1
30 Pisang Ambon 1
31 Telur ayam kampung 1
32 Ikan laut 1
33 Tahu 1
34 Kacang Talo 1
35 Ubi jalar 1
36 Jeruk manis 1
37 Kentang 1
38 Manggis 1
39 Kacang hijau 1
40 Kacang kedelei 1
41 Kacang merah 1
41 Mangga 1
43 Kembang kol 1
44 Durian 1
45 Oyong 1
46 Apel 1
47 Daging sapi 1
 48 Mie 1
49 Paria 1
50 Susu 1
51 Tas Paking 1

STAF KA. INSTALASI GIZI PPTK

RSUD LUBUK BASUNG KEGIATAN PROMOSI DAN PUBLIKASI

NORA ELIA, AMG ROZI ANGGRAINI,S.Si.T, M.Kes

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Pada Hari ini Senin tanggal Dua Puluh Dua Bulan Agustus tahun dua ribu enam belas,
yang bertanda tangan di bawah ini :
NAMA : Rozi Anggraini, S.Si.T, M. Kes
JABATAN : PPTK

Yang tersebut di atas karena jabatannya, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah
menyerahkan pengadaan barang berupa spanduk skala nyeri untuk pelaksanaan kegiatan
Pokja Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) di RSUD Lubuk Basung (daftar barang
terlampir) kepada :

NAMA : Ns. Novria Ningsih, S. Kep

JABATAN : Kasi Pelayanan Keperawatan

Yang selanjutnya akan diserahkan kepada semua rawat inap dan unit pelayanan yang ada
di RSUD Lubuk Basung.
Demikianlah Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

KASI PELAYANAN KEPERAWATAN PPTK

RSUD LUBUK BASUNG KEGIATAN PROMOSI DAN PUBLIKASI

Ns. NOVRIA NINGSIH, S. Kep ROZI ANGGRAINI,S.Si.T, M.Kes

 Diketahui Oleh,

KEPALA BIDANG
PROMOSI, PUBLIKASI, PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN

NISTIWANDI, S.IP, MM

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Pada Hari ini Selasa tanggal Dua Puluh Tiga Bulan Agustus tahun dua ribu enam belas,
yang bertanda tangan di bawah ini :
NAMA : Rozi Anggraini, S.Si.T, M. Kes
JABATAN : PPTK

Yang tersebut di atas karena jabatannya, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah
menyerahkan pengadaan barang berupa 1 set media penyuluhan kesehatan berupa model
organ paru (daftar barang terlampir) kepada :

NAMA :
JABATAN : Penanggung Jawab Poli Paru

Yang selanjutnya barang tersebut akan digunakan untuk kegiatan penyuluhan kesehatan/
Promosi Kesehatan Rumah Sakit (PKRS) dilingkungan RSUD Lubuk Basung serta
pemeliharaan media tersebut sepenuhnya menjadi tanggungjawab petugas poli yang
bersangkutan.

Demikianlah Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

STAF KA. INSTALASI GIZI PPTK

RSUD LUBUK BASUNG KEGIATAN PROMOSI DAN PUBLIKASI
 NORA ELIA, AMG ROZI ANGGRAINI,S.Si.T, M.Kes

Diketahui Oleh,

KEPALA BIDANG
PROMOSI, PUBLIKASI, PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN

NISTIWANDI, S.IP, MM

DAFTAR LAMPIRAN SERAH TERIMA BARANG

NO JENIS BARANG JUMLAH KONDISI BARANG

BAIK TIDAK BAIK
1. Tas Paking warna kuning

2. Tas Paking warna merah

3. Tas Paking warna biru

BENDAHARA BARANG PPTK

RSUD LUBUK BASUNG KEGIATAN PROMOSI DAN PUBLIKASI

RAMITA, AMF ROZI ANGGRAINI,S.Si.T, M.Kes

 DAFTAR LAMPIRAN SERAH TERIMA BARANG
(1 paket food model)

NO ITEM FOOD MODEL JUMLAH KONDISI BARANG

BAIK TIDAK BAIK
1. Roti Tawar 1
2. Ikan Mas 1
3. Jagung Segar 1
4. Kacang Panjang 1
5. Oncom 1
6. Hati Sapi 1
7. Labu Kuning 1
8. Sayur Sup 1
9. Nasi biasa 1
10 Daging ayam 1
11 Pepaya 1
12 Semangka 1
13 Labu siam 1
14 Belimbing 1
15 Terong 1
16 Pir 1
17 Melon 1
18 Talas 1
19 Bayam 1
20 Sawi putih 1
21 Wortel 1
22 Singkong 1
23 Biskuit 1
24 Hati ayam 1
25 Alpokat 1
26 Telur bebek 1
27 Telur ayam 1
28 Tempe 1
29 Gabus asin 1
30 Pisang Ambon 1
31 Telur ayam kampung 1
32 Ikan laut 1
33 Tahu 1
34 Kacang Talo 1
35 Ubi jalar 1
36 Jeruk manis 1
37 Kentang 1
38 Manggis 1
39 Kacang hijau 1
40 Kacang kedelei 1
41 Kacang merah 1
41 Mangga 1
43 Kembang kol 1
44 Durian 1
45 Oyong 1
46 Apel 1
47 Daging sapi 1
48 Mie 1
49 Paria 1
50 Susu 1
51 Tas Paking 1

STAF KA. INSTALASI GIZI PPTK

RSUD LUBUK BASUNG KEGIATAN PROMOSI DAN PUBLIKASI

NORA ELIA, AMG ROZI ANGGRAINI,S.Si.T, M.Kes