Oleh :
dr. Indri Haryuni
NIM: 12/343357/PKU/13568
Pembimbing :
dr. Bambang Purwanto Utomo, Sp.Rad
1
BAB I
PENDAHULUAN
2
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
Epidemiologi
Lokasi
3
Anatomi
Perbatasan dari duodenum pars I dan pars II terletak posterior dari collum
vesica fellea.
4
membuka pada puncak dari major duodenal papilla yang disebut ampulla vateri
yang terletak pada dinding posteromedial, sekitar 8-10 cm di distal dari pylorus.
Duodenum pars III panjangnya sekitar 10 cm. Terletak posterior dari colon
transversum, mesenterium usus halus, dan pembuluh darah mesenterica superior7.
Duodenum pars III terletak di anterior dari ureter kanan, musculus psoas kanan,
pembuluh darah gonadal kanan, vena cava inferior dan aorta abdominalis.
Duodenum pars III terletak di inferior dari caput pankreas.
5
Mukosa duodenum berupa lipatan plicate yang disebut valvulae
conniventes. Adanya lipatan-lipatan mukosa ini memperbesar area absorbsi. Pada
mukosa terdapat villi yang ditutupi simple columnar epithelium dan menjadi
microvilli. Di dalam columnar epithelium terdapat sel goblet yang memproduksi
mukus7,16. Gambar 1 menunjukkan anatomi duodenum. Gambar 2 menunjukkan
gambaran duodenum normal pada pemeriksaan dengan bahan kontras barium.
Gambar 3 menunjukkan duodenum pada pemeriksaan dengan CT scan.
Fisiologi Duodenum
Faktor Predisposisi
6
keluarga yang memiliki faktor predisposisi, juga memiliki faktor resiko yang
tinggi untuk menderita adenocarcinoma duodenum3.
Faktor resiko lain yaitu rokok dan alkohol pada beberapa penelitian dapat
meningkatkan resiko terjadinya adenocarcinoma duodenum, sedangkan pada
penelitian yang lain menyebutkan bahwa rokok dan alkohol tidak meningkatkan
resiko terjadinya adenocarcinoma duodenum7.
Molecular Pathogenesis
Pada tahap awal dari expansi tumor primer, sel tidak invasif dan
metastatic. Kemudian klon yang baru dengan kemampuan invasif dan metastatic
muncul sebagai hasil akumulasi perubahan pada sel7.
Pathology
7
Presentasi Klinis
Diagnosa
Pemeriksaan Penunjang
Fluoroscopy
8
pattern distortion, obliterasi, dan penyempitan. Delayed images dapat
menunjukkan tertahannya barium pada lokasi lesi.
Diagnosa tepat dengan pemeriksaan barium hanya sekitar 50% kasus7. Hal
ini disebabkan sering terjadi overlapping segmen sehingga lesi bisa tidak
terdeteksi7. Gambar 5-8 menunjukkan adenocarcinoma duodenum pada
pemeriksaan barium.
Oesophagus-gastro-duodenoscopy (OGD)
Ultrasound
CT Scan
9
Visualisasi lesi dengan bahan kontras negatif (air) dapat menunjukkan
massa intrinsik dengan segmen pendek dari penebalan dinding usus3. Selain itu
CT scan dapat juga melihat invasi retroperitoneal fat planes, duktus pancreaticus,
ductus biliaris, vascular encasement, limfonodi, dan metastase jauh3. Gambaran
adenocarcinoma duodenum pada CT scan mirip dengan adenocarcinoma colon
yaitu dapat berupa filling defects dan massa polypoid. Gambar 9-14 menunjukkan
adenocarcinoma duodenum pada pemeriksaan CT scan.
Staging
Diagnosa Banding
GIST terjadi pada umur sekitar 40-70 tahun dengan kejadian pada laki
laki hampir sama dengan perempuan.
10
Gejala klinis GIST adalah perdarahan gastrointestinal, sering dengan
episode akut nyeri abdomen, kehilangan berat badan, obstructive jaundice,
distensi abdomen, mual, dan muntah18.
Duodenal Lymphoma
11
Lymphoma merupakan tumor primer usus halus terbanyak. Usus halus
merupakan lokasi kedua tersering pada traktus gastrointestinal yang terlibat
lymphoma dan merupakan 20-30% dari semua primary gastrointestinal
lymphomas. Duodenum merupakan lokasi yang paling jarang untuk lymphoma.
Sekitar 12% dari semua malignant duodenal neoplasia adalah duodenal
lymphoma21.
12
Lymphoma pada traktus gastrointestinal dapat berupa nodular, polypoid,
infiltrative, aneurysmal atau cavitary, ulcerative, dan campuran23.
13
Prognosis
Tumor dengan negative margin pada surgical specimen yang terletak pada
duodenum pars I dan II memiliki prognosis yang lebih baik14.
Penatalaksanaan
14
lymphatic drainage nya. Untuk tumor pada duodenum pars III dan IV dilakukan
reseksi segmental duodenum dengan lymphadenectomy yang tepat14.
15
BAB III
PEMBAHASAN
Cancer pada usus halus termasuk jarang dibandingkan cancer pada traktus
gastrointestinal lainnya26. Jenis cancer pada usus halus yang paling sering terjadi
adalah adenocarcinoma, lymphoma, sarcoma, dan carcinoids. Duodenum
merupakan lokasi tersering terjadinya adenocarcinoma pada usus halus yaitu
sekitar 55%, diikuti oleh jejunum (18%) dan ileum (13%)13. Gejala klinis yang
timbul biasanya asimptomatik dan baru menimbulkan gejala bila ukurannya
semakin membesar. Obstruksi parsial pada duodenum, dengan gejala terkait
seperti nyeri kram pada perut atas setelah makan, mual dan muntah, merupakan
gejala yang paling sering timbul. Karena gejalanya yang tidak spesifik,
adenocarcinoma duodenum sering terlambat didiagnosis. Periampullary tumors
dapat menyebabkan obstructive jaundice dan pancreatitis.
16
dengan biopsi merupakan cara efektif untuk mendiagnosa tumor duodenum bila
ditemukan gejala yang mengarah kepada keadaan patologis di duodenum6. Lesi
pada duodenum distal dapat susah dideteksi dengan endoscopy sehingga kadang
diperlukan endoscopy ulang. CT scan dapat memvisualisasikan lesi patologis pada
traktus gastrointestinal karena CT scan dapat memvisualisasikan lumen, dinding
dan struktur extramural yang terkait6. CT scan merupakan metode yang dapat
memprediksi duodenal tumour resectability. Primary duodenal adenocarcinoma
memiliki resectability yang rendah terutama tumor duodenum distal yang less
curable dengan reseksi karena invasi small bowel mesentry. Long-term survival
pada pasien dengan adenocarcinoma duodenum dapat dicapai dengan
pembedahan yang menghasilkan batas reseksi negatif6.
17
Sedangkan pada CT scan,dapat ditemukan discrete mass, focal unilocular,
circumferential mass, penebalan dinding duodenum yang irreguler dengan
penyempitan lumen yang concentric, shoulder sign, pre-stenotic dilatation,
moderate enhancement, dan local lymphadenopathy. Tumor dapat menyebabkan
obstruksi intestinal dan bisa terjadi metastase baik ke hepar maupun ke
peritoneum26,27. Bila tumor berbentuk polypoid mass, dapat terjadi intususepsi.
Kejadian lymphoma sekitar 14% dari keganasan usus halus. Pada upper
gastrointestinal series, duodenal lymphoma dapat berupa massa submukosa yang
licin atau loculated pada gaster bagian distal dan duodenum22. Bulky
hypovascular soft tissue mass yang menginfiltrasi submucosa gaster dan
duodenum dapat dilihat dengan contrast enhanced CT. Lymphoma pada CT
scan dapat ditemukan lymphadenopathy retroperitoneal maupun
lymphadenopathy mesenteric yang besar sekali dan splenomegali. Gambaran
tersebut yang dapat sebagai salah satu pedoman untuk membedakan lymphoma
dengan adenocarcinoma. Pada adenocarcinoma jarang terdapat lymphadenopathy
yang sangat besar. Pada adenocarcinoma yang sering terjadi adalah infiltrasi ke
mesenteric fat22,26.
18
BAB IV
KESIMPULAN
19
LAMPIRAN GAMBAR
20
Gambar 4: CT scan
duodenum normal. Panah: arteri gastroduodenal. RadioGraphics 2001; 21:S147
S160
21
Gambar 5: descending
duodenal adenocarcinoma (panah). Skucas J.Advanced Imaging of The Abdomen.
2006
Gambar 6: adenoca
duodenum. Barium meal menunjukkan striktur pada D2/3 junction dengan
obstruksi inkomplet. Hong Kong Med J 2008;14:67-9
22
Gambar 7: adenoca
duodenum. Barium meal menunjukkan fungating intraluminal mass di duodenum
pars III & IV. Journal of the College of Physicians and Surgeons Pakistan 2010,
Vol. 20 (2): 130-131
23
Gambar 9: adenoca
duodenum. CT scan menunjukkan obstructing mass pada duodenum, tidak
melibatkan duktus biliaris maupun pankreas. Hong Kong Med J 2008;14:67-9
24
Gambar 11: adenoca duodenum. Contrast Enhanced CT (CECT) scan potongan
coronal menunjukkan dilatasi gaster dan duodenum pars I,II,III dan IV. Jurnalul
de Chirurgie (Iai), 2013, Vol. 9, Nr. 3.
25
Gambar 13: adenoca
duodenum pada CT scan potongan axial. Circumferential thickening pada dinding
duodenum pars descenden menyebabkan penyempitan lumen yang irreguler.
Freeman, Radiology of The Stomach and Duodenum.
26
Gambar 15: Multifocal GIST.
Pemeriksaan barium menunjukkan massa yang menyempitkan lumen duodenum
pars II. http://emedicine.medscape.com/article/369803-overview.
27
Gambar 17: duodenal GIST. CT scan dengan kontras pada potongan axial (a) dan
coronal (b) menunjukkan soft tissue mass melibatkan muscularis propria pada
duodenum pars II. Di dalam massa terdapat cyst dan kavitas, berhubungan dengan
lumen duodenum dan mengandung udara dan air-fluid levels (panah pada (a)).
Diagn Interv Radiol 2009; 15:121126
Gambar 18: duodenal GIST metastasis ke hepar pada CT scan potongan axial.
RadioGraphics 2006; 26:481495
28
Gambar 19: duodenal GIST pada CT scan abdomen potongan axial. Pol J Radiol,
2011; 76(3): 38-48
29
Gambar 21: duodenal
lymphoma. CT scan potongan axial menunjukkan penebalan dinding antrum
(kepala panah) dan massa endoexoenteric dengan dilatasi aneurysmal pada
duodenum (panah). Diagn Interv Radiol 2011; 17:255265
30
LAMPIRAN TABEL
TNM Classification
Tx No description of the tumors spread is possible because of incomplete
information
Tis The cancer is only in the epithelium (the top layer of cells of the mucosa)
it has not
grown into the deeper tissue layers. This is the earliest stage and is also
known as
carcinoma in situ (CIS)
T1a The cancer has grown from the top layer of cells of the mucosa and into the
layer of connective tissue below (the lamina propria)
T1b The cancer has grown through the mucosa and into the submucosa
T2 The cancer has grown through the mucosa and submucosa into the
muscularis propria
T3 The cancer has grown through the inner layers of the intestine wall
(mucosa, submucosa, and muscularis propria) into the subserosa. It has not
started to grow into any nearby organs or tissues
T4 The cancer has grown through the entire wall of the small intestine
(including the serosa). It may be growing into nearby tissues or organs
Nx No information about lymph node involvement is available (often because
no lymph
nodes have been removed)
N0 Lymph nodes near the tumor were checked and do not contain cancer
N1 Cancer cells found in 1 to 3 nearby lymph nodes
N2 Cancer cells are found in 4 or more nearby lymph nodes
M0 No cancer has been found in other organs or tissues
M1 Cancer has been found in other organs or tissues
31
Tabel 2: Stage Grouping
Tabel 3: Survival Rate Pasien Adenocarcinoma (AJCC Staging Manual 7th ed,
2010)
32
DAFTAR PUSTAKA
33
12. Sahu SK, Singh PK, Singh BP, Raghuvanshi S, Sachan PK.
Adenocarcinoma of Duodenum At The Duodenojejunal Flexure. Jurnalul
de Chirurgie (Iai), 2013, Vol. 9, Nr. 3
13. Hessler PC, Braunstein E. Adenocarcinoma of The Duodenum Arising in
A Villous Adenoma. Gastrointest Radio 2, 355-357 (1978).
14. Anastosopoulus G, Marinis A, Konstantinidis C. Adenocarcinoma of the
third portion of the duodenum in a man with CREST syndrome. World
Journal of Surgical Oncology 2008, 6:106.
15. Takalkar U, Rao GV, Reddy DN. Adenocarcinoma in First and Second
Part of Duodenum - a Case Report. Int J Biol Med Res. 2013; 4(2):3237-
3238
16. Jayaraman MV, Movson JS, Dupuy DE, Wallach MT. CT of the
duodenum: An Overlooked Segment Gets Its Due. RadioGraphics 2001;
21:S147S160.
17. Kreel L, Mackintosh C. Carcinoma of The Duodenum. Gut, 1968, 9, 222-
226.
18. Ashkzaran H, Coenegrachts K, Steyaert L, Verstraete K, Casselman JW.
Duodenal Stromal Tumor Detected by CT-Enteroclysis. JBRBTR, 2006,
89: 306-307.
19. Tocchi A, Mazzoni G, Puma F, et al. Adenocarcinoma of The Third and
Fourth Portions of the Duodenum: Results of Surgical Treatment. Arch
Surg 2003; 138: 80-85
20. Rahman S, Reyes E, Mehta A, Virk Z, Gintautas J, Cervantes J . Primary
Duodenal Lymphoma presenting as Obstructive Jaundice. The Internet
Journal of Gastroenterology. 2009;7(2)
21. Bandyopadhyay SK, Moulick A, Dutta A. Primary Duodenal Lymphoma
Producing Obstructive Jaundice. JAPI VoL. 55 January 2007.
22. Canelas A, Graca B, Seco MFS, Belo Soares PA, Teixeira L. CT of
Lymphoma: Spectrum of Abdominal Disease. ESGAR 2008.
23. Engin G, Korman U. Gastrointestinal Lymphoma: a Spectrum of
Fluoroscopic and CT Findings. Diagn Interv Radiol 2011; 17:255265
34
24. Howe JR, Karnell LH, Menck HR, Scott-Conner C: The American
College of Surgeons Commission on Cancer and the American Cancer
Society. Adenocarcinoma of The Small Bowel: Review of the National
Cancer Data Base, 19851995. Cancer 1999, 86:26932706
25. Bakaeen FG, Murr MM, Sarr MG, Thompson GB, Farnell MB. What
Prognostic Factors Are Important in Duodenal Adenocarcinoma? Arch
Surg. 2000; 135: 635-642.
26. Hsueh C, Chen ML, Liao CY, Huang YC, Ho SY. Adenosquamous
Carcinoma of the Duodenal Third Portion. J Radiol Sci June 2011 Vol.36
No.2
27. Brenner RL, Brown CH. Primary carcinoma of the duodenum.
Gastroenterology 1955, 29: 189-198.
28. Ulusan S, Koc Z. Radiologic findings in malignant gastrointestinal stromal
tumors. Diagn Interv Radiol 2009; 15:121126
35