NOMOR SOP :

TANGGAL PEMBUATAN :
TANGGAL REVISI :
REVISI YANG KE - :
TANGGAL EFEKTIF :
HALAMAN :
KEPALA PUSKESMAS SEMPOL

DISAHKAN OLEH
Kabupaten Bondowoso
Dinas Kesehatan
Drg.RUDY ISWOYO, MM
Puskesmas Sempol
NIP. 19700823 200501 1 006
NAMA SOP : EVALUASI PROGRAM GIZI
PENGERTIAN :
Evaluasi program gizi adalah proses pengumpulan data atau informasi ilmiah yang hasilnya dapat
digunakan sebagai bahan pertimbangan bagi pengambil keputusan dalam menentukan alternative
kebijakan dalam bidang gizi
TUJUAN :
Sebagai acuan untuk melakukan evaluasi program gizi secara benar
DASAR HUKUM/REFERENSI : KUALIFIKASI PELAKSANA :
1. SK Kepala Puskesmas Sempol No. ....... 1. Mampu melaksanakan pertemuan
2. Kementrian Kesehatan RI Direktorat Bina Gizi dan evaluasi program gizi
KIA..2014. Pedoman Pelayanan Gizi di Puskesmas
KETERKAITAN : PERALATAN PERLENGKAPAN :
1. ATK
2. Notulen
PERINGATAN : PENCATATAN DAN PENDATAAN
1. Jika terjadi kesalahan dalam melakukan Notulen evaluasi program gizi
evaluasi program gizi maka tidak sesuai dengan
target pencapaian oleh karena itu petugas harus
melakukan evaluasi program gizi secara berkala

NO Aktivitas Pelaksana Mutu baku Ket

Persyaratan Waktu Output
/
Kelengkapa
n
1. Mengumpulkan bidan Pelaksana Handphone 15 Bidan kumpul
ponkesdes Gizi Menit
2. Tujuan dari evaluasi harus Pelaksana Catatan 10 Tujuan tertulis
dimengerti, sebab hal ini Gizi menit
mempengaruhi bagian apa
dari program yang perlu
diamati, selanjutnya
memengaruhi pula macam
informasi yang akan
dikumpulkan
Menentukan bagian apa dari Pelaksana Data hasil 15 Terkumpulnya
program yang akan Gizi Kegiatan menit data
dievaluasi
- Masukan
3. - Proses,
- Keluaran, atau
dampaknya, atau
kombinasi dari bagian-
bagian tersebut.
Mengumpulkan data awal Pelaksana Data hasil 15 Terkumpulnya
4. yang digunakan sebagai Gizi kegitan menit data
pembanding, anatara
 sebelum diadakan suatu
kegiatan dengan situasi
sesudah diadakan kegiatan.
Data awal yang diperlukan
bergantung pada apa yang
akan dinilai dan maksud
penilaian.
Menentukan tolok ukur Pelaksana Target / 10 Target /
(indikator) Gizi sasaran menit sasaran tertulis
Perlu ditetapkan patokan
apa yang akan digunakan
5.
sebagai dasar
pengukuran.
Harus ditentukan apa
yang akan diukur
Mengolah dan menyimpulkan Pelaksana Data 30 Kesimpulan
6. Gizi kegiatan menit
data yang didapat
Feedback (umpan balik) dan Pelaksana Catatan 20 Catatan
7. saran-saran kepada program Gizi menit
yang akan dinilai

Rekaman Historis

NO HALAMAN YANG DIRUBAH PERUBAHAN DIBERLAKUKAN

TANGGAL
 FLOWCHART

Mengumpulkan bidan
ponkesdes

Tujuan dari evaluasi harus dimengerti, sebab

hal ini mempengaruhi bagian apa dari
program yang perlu diamati, selanjutnya
memengaruhi pula macam informasi yang
akan dikumpulkan

Menentukan bagian apa dari program yang akan

dievaluasi
- Masukan
- Proses,
- keluaran, atau dampaknya, atau kombinasi dari bagian-
bagian tersebut.

Mengumpulkan data awal yang digunakan sebagai

pembanding, anatara sebelum diadakan suatu kegiatan
dengan situasi sesudah diadakan kegiatan. Data awal yang
diperlukan bergantung pada apa yang akan dinilai dan
maksud penilaian.

Menentukan tolok ukur (indikator)

Perlu ditetapkan patokan apa yang akan
digunakan sebagai dasar pengukuran.
Harus ditentukan apa yang akan diukur

Mengolah dan menyimpulkan data

yang didapat

Feedback (umpan balik) dan

saran-saran kepada program
yang akan dinilai