Surat Keteranagn Kesehatan Catin
Surat Keteranagn Kesehatan Catin
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PASANGKAYU
Alamat: Jalan Trans Sulawesi, Sulu, Desa Karya Bersama, Kec. Pasangkayu
Kode Pos 91571
Yang terhormat
Kepala KUA / Lembaga Agama
Kecamatan Pasangkayu
Di,
Pasangkayu
Telah datang ke UPTD Kesehatan Pasangkayu Calon Pengantin (Catin) sebagai berikut :
2. CATIN PEREMPUAN
Nama : ..
Tanggal Lahir : ..
Alamat : ..
Terhadap Catin tersebut diatas telah kami lakukan pemeriksaan kesehatan yang meliputi wawancara
medis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan kesehatan jiwa, dan pemeriksaan penunjang , dengan hasil
sebagai berikut :
1. Status kesehatan Catin Laki laki secara umum : SEHAT / TDAK SEHAT
2. Status kesehatan Catin Perempuan secara umum : SEHAT / TIDAK SEHAT
3. Rekomendasi untuk Catin :
2) Rekomendasi lain :
Demikian Surat keterangan kesehatan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk digunakan semestinya.
Pasangkayu, ..201
Dokter / Bidan
( )
Nip. 19