FORMULIR PEMERIKSAAN/PENILAIAN TPM/IRT/RESTORAN

KOTA SINGKAWANG

Rumah Makan/Restoran ....

Nama : Alamat Usaha :
Jenis Usaha : Jml. Karyawan : orang
Merk :

Hasil Pemeriksaan
No. Obyek Bobot Keterangan
T. Sehat/ T.
Sehat/ Ada ada
1 2 3 4 5 6
1 Perizinan :
1.1 Izin Pemda 1
1.2 Terdaftar pada Dinas Kesehatan 1
1.3 Penanggung Jawab 1
Subtotal 3
2 Lokasi/Letak :
2.1 Sesuai dengan rencana kota dan
jauh dari pencemaran 1
Subtotal 1
3 Bagian Luar Bangunan :
3.1 Kebersihan halaman dijaga 1
3.2 SPAL baik 1
3.3 Greas Trap/penangkap minyak ada 1
3.4 Saluran air hujan lancar 1
Subtotal 4
4 Tata Ruang :
4.1 Terpisah dinding jelas 2
4.2 Pengaturan jalur lancar 1
Subtotal 3
5 Dapur :
5.1 Lantai 1
5.2 Luas lantai cukup 1
5.3 Sudut lantai lengkung 1
5.4 Dinding kedap air 2
5.5 Atap dan langit-langit 1
5.6 Penutup langit-langit 1
5.7 Permukaan langit-langit 1
Subtotal 8
6 Pintu Penghubung :
6.1 Dapur dengan WC/kamar mandi 1
6.2 Dapur dengan ruang lain 1
Subtotal 2
7 Penerangan/Pencahayaan :
7.1 Penerangan tempat kerja cukup
(min. 20 fc) 2
7.2 Keadaan tidak silau cahaya 1
Subtotal 3
8 Ventilasi :
8.1 Ventilasi min. 10 % luas lantai 2
8.2 Dapur dengan exhausterfan 2
 Subtotal 4
1 2 3 4 5 6
9 Penyimpanan bahan mentah :
9.1 Gudang bahan mentah 2
9.2 Suhu penyimpanan cukup 3
9.3 Bahan mentah kering terpisah 2
9.4 Terlindung dari tikus, serangga &
hewan lainnya 2
Subtotal 9
10 Penyimpanan makanan jadi/matang :
10.1 Penyimpanan baik 4
10.2 Wadah penyimpanan baik 3
10.3 Suhu penyimpanan cukup 4
Subtotal 11
11 Peralatan masak
11.1 Peralatan utuh, tidak cacat/rusak 3
11.2 Tempat peralatan yang sudah bersih 2
11.3 Kebersihan memenuhi syarat 3
Subtotal 8
12 Pewadahan dan pengangkutan
12.1 Tidak terbuat dari logam beracun 3
12.2 Wadah/panci tidak kotor 2
12.3 Pengambilan tidak langsung 3
12.4 Pengangkutan tertutup 3
12.5 Pengangkutan dengan cara memadai 3
12.6 Waktu penyajian < 8 jam 3
Subtotal 17
13 Fasilitas sanitasi
13.1 Air memenuhi syarat 3
13.2 Jamban dan peturasan 2
13.3 Jamban leher angsa 2
13.4 Tempat cuci tangan baik/bersih
dengan air bertekanan 2
13.5 Kamar mandi/WC pria & wanita terpisah 1
13.6 Tempat sampah 1
Subtotal 11
14 Karyawan :
14.1 Ada sertifikat kesehatan 2
14.2 Karyawan sakit tidak menangani makanan 3
14.3 Pakaian kerja ada dan dipakai 2
14.4 Cara menangani makanan baik 2
14.5 Tidak sebagai karier 3
14.6 Kamar ganti pakaian ada 1
Subtotal 13
15 Lain - lain :
15.1 Alat P3K ada 1
15.2 Alat pemadam kebakaran ada 1
15.3 Poster/peringatan ada 1
Subtotal 3
Jumlah obyek yang diperiksa/dinilai
Nilai (%)
Tanda tangan pengusaha
Tanda tangan petugas
Tanggal pemeriksaan