FORM 001

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. Nama : ..
2. Jenis Kelamin : ..
3. Tempat Tgl. Lahir /Usia : ..
4. Pekerjaan / Jabatan : ..
5. Agama : ..
6. Alamat : ..
..
Telp / HP ..

7. Status Perkawinan a. Belum / sudah / pernah kawin*)

b. nama istri/ suami *) ......

8. Riwayat Pendidikan : a. SD : .Tahun ..

b. SLTP : .Tahun ..
c. SLTA : .Tahun ..
d. P.T : .Tahun ..

9. Pengalaman Pekerjaan : a. .......................................................................................

b. .......................................................................................
c. .......................................................................................
d. .......................................................................................
e. .......................................................................................dst

10. Pengalaman Organisasi : a. .......................................................................................

b. .......................................................................................
c. .......................................................................................
d. .......................................................................................
e. .......................................................................................dst

11. Pengalaman dibidang : a. .......................................................................................

kepemiluan b. ...
c. .......................................................................................
d. .......................................................................................
e. .......................................................................................dst

12. Penghargaan yang : a. .......................................................................................

Pernah diperoleh b. .......................................................................................
(disertai poto copy bukti-bukti) c. .......................................................................................
d. .......................................................................................
e. .......................................................................................dst

13. Lain lain : .

.

Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon Anggota Panwaslu Kecamatan, sebagaimana dimaksud Undang-
Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum.

..2012
Yang Membuat Pernyataan,

( _________________________)
*) Coret yang tidak diperlukan