PANDUAN

ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA)

RSU Dr. H. Koesnadi Bondowoso

KOMITE MUTU & KESELAMATAN PASIEN

Tahun 2016
RSU Dr. H. KOESNADI BONDOWOSO | Panduan Root Cause Analysis (RCA) i
Komite Mutu & Keselamatan Pasien (KMKP)
 LEMBAR PENGESAHAN

Panduan Root Cause Analysis (RCA) ini telah disusun, diperiksa dan
disetujui:

Ditetapkan di : Bondowoso
Pada tanggal : 20 Mei 2016

Disusun oleh : Diperiksa oleh :

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Wakil Direktur Pelayanan Medis

RSU Dr. H. Koesnadi Bondowoso Dan Keperawatan
Ketua, RSU Dr. H. Koesnadi Bondowoso

dr. NURWAHYUDI, Sp.JP dr. MOCH. JASIN, M.Kes

NIP. 19760813 200501 1 006 NIP. 19750603 200312 1 003

Disetujui oleh :

RSU Dr. H. Koesnadi Bondowoso

Direktur,

dr. AGUS SUWARDJITO, M.Kes

NIP. 19640920 199011 1 002

RSU Dr. H. KOESNADI BONDOWOSO | Panduan Root Cause Analysis (RCA) ii

Komite Mutu & Keselamatan Pasien (KMKP)
 KATA PENGANTAR

Bahwa dalam rangka meningkatkan mutu dan keselamatan pasien

sesuai standar yang ditetapkan, maka RSU Dr. H. Koesnadi Bondowoso
memerlukan buku panduan Analisa Akar Masalah/Root Cause Analysis
(RCA). Untuk menyelesaikan berbagai masalah dan sebagai langkah konkrit
dalam menerapkan manajemen mutu dan keselamatan pasien di RSU Dr. H.
Koesnadi Bondowoso, maka diperlukan alat bantu untuk memudahkan
penerapan manajemen manajemen mutu dan keselamatan pasien secara
menyeluruh, yaitu menggunakan Root Cause Analysis atau biasa dikenal
dengan istilah RCA.
Kami menyadari bahwa penyusunan Panduan Root Cause Analysis
(RCA) ini masih jauh dari sempurna, oleh karena itu segala saran dan kritik
sangat kami perlukan guna perbaikan dan penyempurnaan panduan ini.
Semoga Panduan Root Cause Analysis (RCA) ini dapat bermanfaat.

Bondowoso, Mei 2016

Penulis

RSU Dr. H. KOESNADI BONDOWOSO | Panduan Root Cause Analysis (RCA) iii
Komite Mutu & Keselamatan Pasien (KMKP)
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ................................................................................... i

LEMBAR PENGESAHAN ......................................................................... ii
KATA PENGANTAR ................................................................................. iii
DAFTAR ISI ............................................................................................ iv
BAB 1 DEFINISI ..................................................................................... 1
BAB 2 RUANG LINGKUP ......................................................................... 2
BAB 3 TATA LAKSANA ......................................................................... 3
Komponen RCA ............................................................................ 3
Langkah-langkah Pelaksanaan RCA .............................................. 8
Teknik 5 Why ............................................................................... 11
Analisis Perubahan ...................................................................... 11
Analisis Barrier ............................................................................ 12
Analisis Fishbone ......................................................................... 12
Menyusun Rekomendasi Penyelesaian Masalah ........................... 14
BAB 4 DOKUMENTASI ........................................................................... 16
4.1 Teknik Pelaporan RCA ............................................................ 16
4.2 Bentuk Pelaporan .................................................................. 17
DAFTAR PUSTAKA ................................................................................. 18

RSU Dr. H. KOESNADI BONDOWOSO | Panduan Root Cause Analysis (RCA) iv

Komite Mutu & Keselamatan Pasien (KMKP)
 BAB 1
DEFINISI

Root cause Analysis (RCA) adalah proses mengenal faktor-faktor yang

mendasari atau menjadi terjadinya variasi kinerja yang tidak diharapkan
atau yang tidak diinginkan, termasuk terjadinya kejadian sentinel yang
berakibat kematian atau kecacatan fisik dan atau psikologis yang serius
atau resiko yang dapat berakibat kematian atau kecacatan serius, untuk
mencegah terulangnya insiden yang sama.
Tidak seluruh insiden atau masalah yang terjadi dilakukan prosedur
lengkap RCA. Masalah harus dilakukan klasifikasi dan prioritas. Tujuannya
agar terjadi efisiensi dalam pekerjaan. Hal ini karena prosedur lengkap RCA
memerlukan sumber daya yang khusus, jumlahnya terbatas di organisasi,
dan memakan waktu yang tidak sebentar. Sehingga organisasi perlu
menetapkan suatu metode klasifikasi dan prioritas masalah. Hanya masalah
yang masuk kriteria saja yang dilanjutkan ke prosedur RCA. Sementara
masalah lain yang tidak masuk kriteria, tetap dilakukan analisa
menggunakan prinsip-prinsip RCA tetapi tidak seluruh urutan prosedur
lengkap RCA dilakukan. Prosedur lengkap RCA adalah seluruh tahapan
prosedur dilakukan.

RSU Dr. H. KOESNADI BONDOWOSO | Panduan Root Cause Analysis (RCA) 1

Komite Mutu & Keselamatan Pasien (KMKP)
 BAB 2
RUANG LINGKUP

RCA dapat diarahkan kepada banyak tujuan yang spesifik. Para

praktisi continuous improvement merumuskan lima pendekatan dasar yang
dapat dilakukan dengan RCA, antara lain:
1. RCA satefy-based: merupakan usaha identifikasi permasalahan
yang berkaitan dengan keselamatan. RCA dilakukan dengan analisa
kecelakaan yang pernah terjadi dan penyebab-penyebabnya, untuk
meningkatkan kesehatan dan keselamatan pekerja.
2. RCA production-based: berasal dari konsep quality control untuk
manufaktur, RCA produksi fokus kepada analisa penyebab cacat dan
masalah yang terjadi pada proses produksi mencakup mesin,
operator, dan peralatan.
3. RCA process-based: pada dasarnya merupakan perluasan dari
konsep RCA production-based, namun dengan ruang lingkup yang
lebih luas, termasuk analisa penyebab masalah yang terjadi pada
business process.
4. RCA failure-based: berasal dari praktek failure analysis yang
dilakukan pada proses engineering dan maintenance, bertujuan
untuk mengetahui akar masalah yang menjadi penyebab masalah
pada kedua proses tersebut.
5. RCA systems-based: ini adalah pendekatan gabungan yang
merangkul pendekatan-pendekatan RCA yang lain, dengan konsep-
konsep yang diadaptasi dari berbagai sudut pandang, seperti change
management, risk management dan systems analysis.

RCA memiliki banyak variasi pendekatan, namun pada dasarnya

prinsipnya tetap sama, yaitu menelaah sedalam-dalamnya hingga
ditemukan akar dari suatu masalah yang terjadi. RCA dapat dilakukan
dengan menggunakan berbagai tools, seperti analisa 5 Whys, Fishbone
(Ishikawa) diagram, diagram sebab-akibat, pareto chart, dan sebagainya

RSU Dr. H. KOESNADI BONDOWOSO | Panduan Root Cause Analysis (RCA) 2

Komite Mutu & Keselamatan Pasien (KMKP)
 BAB 3
TATA LAKSANA

3.1 Komponen RCA

Root Cause Analysis merupakan tool yang efektif untuk menyelesaikan
masalah hingga akarnya. Salah satu alat yang dapat dipakai untuk
melakukan klasifikasi dan prioritas masalah adalah membuat peringkat
masalah berdasarkan dampak klinis (Consequence) dan frekuensi
(Likelihood).
Consequence adalah seberapa berat dampak dari masalah itu.
Likelihood adalah seberapa sering masalah itu terjadi. Consequence dan
Likelihood diperingkat menggunakan angka dari 1 sampai 5. Makin tinggi
angka berarti makin berat atau makin sering. Setelah angka nilai
Consequence (C) dan Likelihood (L) didapat, kedua angka tersebut dilakukan
perkalian. Angka hasil perkalian itulah yang menentukan
peringkatnya. Makin tinggi angkanya, makin tinggi peringkatnya. Kita dapat
menggolongkan peringkat menjadi empat golongan, yaitu:
Ekstrim (1525)
Tinggi (812)
Sedang (46)
Kecil (13).

SKP dapat membuat kebijakan bahwa hanya masalah yang

mempunyai peringkat ekstrim (1525) saja yang dilakukan prosedur RCA.

RSU Dr. H. KOESNADI BONDOWOSO | Panduan Root Cause Analysis (RCA) 3

Komite Mutu & Keselamatan Pasien (KMKP)
Consequence (C) dan Likelihood (L)

RSU Dr. H. KOESNADI BONDOWOSO | Panduan Root Cause Analysis (RCA) 4

Komite Mutu & Keselamatan Pasien (KMKP)
RSU Dr. H. KOESNADI BONDOWOSO | Panduan Root Cause Analysis (RCA) 5
Komite Mutu & Keselamatan Pasien (KMKP)
RSU Dr. H. KOESNADI BONDOWOSO | Panduan Root Cause Analysis (RCA) 6
Komite Mutu & Keselamatan Pasien (KMKP)
RSU Dr. H. KOESNADI BONDOWOSO | Panduan Root Cause Analysis (RCA) 7
Komite Mutu & Keselamatan Pasien (KMKP)
1. Langkah langkah pelaksanaan RCA:

Penjabaran Kegiatan:
1. Identifikasi Insiden: Root cause analysis digunakan untuk
menganalisa dan mengevaluasi IKP pada derajat kuning dan merah.
2. Tentukan tim investigator yang mewakili berbagai komponen:
a) Subkomite keselamatan pasien
b) Subkomite mutu dan manajemen risiko
c) Bidang keperawatan dan perwakilan kepala ruang
d) Perwakilan kepala instalasi/bagian
e) Perwakilan klinisi
f) Personil lain yang dinilai perlu (misal dari komponen K3, PPI,
administrasi keuangan kepegawaian, farmasi, logistik dll
sesuai IKP yang terjadi)

RSU Dr. H. KOESNADI BONDOWOSO | Panduan Root Cause Analysis (RCA) 8

Komite Mutu & Keselamatan Pasien (KMKP)
Dalam hal insiden sentinel maka tim investigator harus terdiri dari:
1. Expert insiden dan analis expert external (misal yang tidak berlatar
belakang medis)
2. Senior management expert (misal direktur medis)
3. Senior clinical expert (misal konsultan senior)
4. Orang yang mengetahui unit kerja/bagian terkait dengan baik namun
tidak terlibat langsung dalam insiden tersebut

Tim ini dibentuk oleh Komite Mutu dan Keselamatan Pasien yang
akan bertanggung jawab kepada Direktur RSU Dr. H. Koesnadi Bondowoso.
Tim diberi tenggang waktu kerja sesuai grading untuk memberikan laporan
kepada ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien.

3. Pengumpulan data dan informasi dilakukan di lapangan dengan

berbagai cara:
a) Observasi
Observasi langsung kepada praktek di lapangan dan tempat
kejadian
b) Telaah Dokumentasi
Meliputi penelusuran kepada rekam medik pasien dan seluruh
pedoman/panduan/SPO terkait dengan insiden untuk korelasi
keduanya
c) Wawancara
Dilakukan dalam sesi tertutup kepada setiap personil terkait
secara terpisah termasuk kepada pihak yang dirugikan/pasien
dalam insiden tersebut.

Tujuan pengumpulan informasi pada tahap ini:

1. Mengamankan informasi untuk memastikan dapat digunakan selama
investigasi dan jika kasus disidangkan ke pengadilan
2. Identifikasi kebijakan dan prosedur yang relevan
3. Menggambarkan insiden secara akurat
4. Mengorganisasi informasi
5. Memberikan petunjuk kepada tim investigasi

Dokumentasi semua bukti yang berkaitan dengan insiden harus

dikumpulkan sesegera mungkin:
1. Semua catatan medis dan catatan keperawatan
2. Semua hasil pemeriksaan yang berhubungan dan penunjang
diagnostic
3. Incident report (laporan keselamatan pasien)
4. Kebijakan dan prosedur
5. Integrated care pathway yang berhubungan
6. Pernyataan-pernyataan dan hasil observasi
7. Bukti fisik
8. Daftar staf yang terlibat
9. Lakukan interview dengan semua orang yang terlibat

RSU Dr. H. KOESNADI BONDOWOSO | Panduan Root Cause Analysis (RCA) 9

Komite Mutu & Keselamatan Pasien (KMKP)
 10. Informasi mengenai kondisi yang dapat mempengaruhi terjadinya
insiden (misal pergantian jaga, ketersediaan petugas terlatih,
kecukupan tenaga, dll)

4. Pemetaan kronologi kejadian dilakukan dengan cara:

a) Kronologi naratif: berguna pada laporan akhir insiden
b) Timeline: menelusuri rantai insiden secara kronologis dan
berguna untuk menemukan bagian dalan proses dimana insiden
terjadi
c) Tubular Timeline: seperti timeline tapi lebih detail terutama
dalam hal good practice & CMP (care management problem),
berguna untuk kejadian yang berlangsung lama
d) Time-Person Grid: untuk mengetahui pergerakan dan
keberadaan seseorang sebelum, selama, dan sesudah kejadian.
Berguna pada kejadian yang melibatkan banyak orang namun
dalam periode waktu pendek.

Contoh Tubular timeline:

5. CMP (Care Management Problem) Adverse event yang berkaitan dengan

penyimpangan dari standar pelayanan yang telah ditetapkan dan
berdampak langsung atau tidak langsung kepada pasien.
Contoh:

RSU Dr. H. KOESNADI BONDOWOSO | Panduan Root Cause Analysis (RCA) 10

Komite Mutu & Keselamatan Pasien (KMKP)
6. Analisa Informasi
1) Teknik 5 Why (atau teknik why why)
Bertanya secara berlapis dengan tujuan menemukan akar
penyebab masalah, dengan mengidentifikasi gejala, penyebab
langsung, faktor kontributor, dan akhirnya akar masalah.
Dengan tehnik ini, investigator tidak boleh berhenti bertanya
walaupun sudah menemukan penyebab langsung sebelum
menemukan akar penyebab masalah.
Contoh:

2) Analisis perubahan
Digunakan bila dicurigai adanya perubahan praktek daripada
prosedur yang seharusnya.
Contoh: Kasus salah area operasi

RSU Dr. H. KOESNADI BONDOWOSO | Panduan Root Cause Analysis (RCA) 11

Komite Mutu & Keselamatan Pasien (KMKP)
3) Analisis Barrier
Contoh dari kasus di atas:

4) Analisis Fish Bone

RSU Dr. H. KOESNADI BONDOWOSO | Panduan Root Cause Analysis (RCA) 12

Komite Mutu & Keselamatan Pasien (KMKP)
 URUTAN AKTIFITAS PENYUSUNAN Bahan dan cara
LAPORAN RCA
Identifikasi insiden dan ruang Laporan insiden, risk grading
lingkupnya
Tentukan tim penelaah SK tim RCA, Top Management
Rumuskan masalah Laporan insiden
Kumpulkan ionformasi Obsevasi, dokumen, wawancara
Pilah dan petakan informasi Time line, time person grid
Identifikasi CMP / critical event Brain storming, time line chart
Identifikasi akar masalah Apollo, 5 why, fish bone
Identifikasi solusi dan rekomendasi Barier analysis, change analysis
LAPORAN HASIL RCA

Langkah Deskripsi Persiapan (alat)

1 Bentuk Tim (Organize a team) Inisiasi dan rumuskan masalah.

a. SK tim, anggota kurang dari 10
2 Rumuskan masalah (Define
(lebih baik ganjil)
the problem)
b. melibatkan top management
3 Pelajari Masalah (Study the c. dilakukan dengan brainstorming,
problem) multivoting, FMEA, flowchart,
pareto, scatter, affinity diagram.

4 Tentukan apa yang terjadi Tetapkan peristiwa sentinel

(Determine what happen) Menetapkan 5 W, timeline, storytelling.

5 Identifikasi faktor penyebab

(Identify contributing factors)

6 Identifikasi faktor-faktor lain

yang ikut mendorong
terjadinya insiden (Identify
other contributing factors)

7 Ukur, kumpulkan dan nilai Tetapkan critical event/ care

data berdasar penyebab management problem
utama dan terdekat. Timeline, change analysis
(Measure, collect and assess
data on proximate and
underlying causes)

8 Desain dan implementasikan

perubahan sementara
(Design and implement interim
changes)

9 Identifikasi sistem mana Tetapkan akar masalah

yang terlibat (akar Flow chart, cause effect diag, FMEA,
penyebab)(Identify which tree analysis (analisis pohon), fish
systems are involved (the root bone diagram.
causes))

RSU Dr. H. KOESNADI BONDOWOSO | Panduan Root Cause Analysis (RCA) 13

Komite Mutu & Keselamatan Pasien (KMKP)
 10 Pendekkan/kurangi daftar
akar penyebab (Prune the list
of root causes)

11 Pastikan/konfirmasikan akar
penyebab (Confirm root
causes)

12 Cari dan identifikasi strategi Tetapkan upaya penanggulangan

pengurangan risiko (Explore resiko
& identify risk-reduction Hazard, barrier, target analysis
strategies)

13 Formulasikan tindakan
perbaikan (Formulate
improvement actions)

14 Evaluasi tindakan perbaikan

yang diajukan (Evaluate
Proposes Improvement
Actions)

15 Desain perbaikan (Design Uji coba upaya penanggulangan

improvements) resiko
memilih upaya yang paling tepat dan
16 Pastikan rencana diterima
mampu dilaksanakan untuk
(Ensure acceptability of the
menanggulangi resiko
action plan)

17 Terapkan rencana perbaikan Implementasi upaya

(Implement the Improvement penanggulangan resiko
Plan) a. Penerapan hasil uji coba lapangan
b. Monitor dan evaluasi
18 Kembangkan cara
pengukuran efektiftifitas dan
pastikan keberhasilannya
(Develop measures of
effectiveness and ensure their
success)

19 Evaluasi penerapan rencana

perbaikan (Evaluate
implementation of
improvement plan)

20 Lakukan tindakan tambahan

(Take additional action)

21 Komunikasikan hasilnya
(Communicate the results)

2. Menyusun Rekomendasi Penyelesaian Masalah

Menyusun rekomendasi merupakan hal yang paling penting
dari aktifitas RCA ini. Karena tanpa rekomendasi, masalah tidak dapat
diselesaikan dan terus membebani organisasi. Ibarat berobat ke dokter,

RSU Dr. H. KOESNADI BONDOWOSO | Panduan Root Cause Analysis (RCA) 14

Komite Mutu & Keselamatan Pasien (KMKP)
pasien tidak cukup diberi tahu tentang diagnosanya, tapi jauh lebih
penting adalah diberi pengobatan yang tepat.
Menyusun rekomendasi memerlukan pengetahuan dan
pemahaman yang memadai tentang masalah yang sedang
dihadapi. Disinilah arti penting dari anggota tim. Anggota tim RCA
harus memiliki kompetensi dan kapasitas yang memadai untuk
melakukan hal itu. Referensi yang dikumpulkan pada tahap
mengumpulkan data di atas dapat dipakai untuk membantu proses ini.
Ada satu alat yang sangat berguna untuk menyusun
penyelesaian masalah ini. Alat itu disebut analisa penghalang (barrier
analysis). Namun, sebelum masuk ke dalam analisa penghalang, kita
perlu memahami dahulu pengertian penghalang dihubungkan dengan
kemampuannya mencegah terjadinya insiden. Ilustrasi tentang
penghalang dihubungkan dengan kemampuannya mencegah terjadinya
insiden adalah sebagai berikut:

Dari ilustrasi di atas, jelas terlihat bahwa tebal lapisan

penghalang tidaklah sama. Yang paling kuat adalah adanya alat,
sedangkan yang paling lemah adalah kebijakan/prosedur.

Contoh: Aktifitas berenang: Memakai pelampung (alat) jauh lebih efektif

dalam mencegah insiden tenggelam dibandingkan berenang dengan
prosedur yang benar (kebijakan/prosedur).

Ilustrasi di atas memberikan penjelasan kepada kita, bahwa jika

kita ingin mencari solusi atas suatu masalah, utamakan solusinya
adalah berupa alat/disain. Jika alat tidak ada, barulah cari solusi lain.
Berdasarkan analisa penghalang di atas, kita dapat membuat
rekomendasi penyelesaian masalah. Rekomendasi penyelesaian masalah
yang baik harus juga mencantumkan ukuran keberhasilan, penanggung
jawab, dan batas waktu penyelesaian. Tujuan dari itu adalah agar
rekomendasi yang kita berikan dapat diukur keberhasilan
pelaksanaannya, jelas siapa penanggung jawabnya, serta ada batas
waktu yang jelas kapan rekomendasi itu harus terlaksana.

RSU Dr. H. KOESNADI BONDOWOSO | Panduan Root Cause Analysis (RCA) 15

Komite Mutu & Keselamatan Pasien (KMKP)
 BAB 4
DOKUMENTASI

Metode Root Cause Analysis digunakan untuk mengidentifikasi

kekurangan yang mendasari dalam sistem manajemen keselamatan yang
ada di lingkunagn kerja atau tempat kerja. Sedangkan RCA adalah proses
sistematis yang menggunakan fakta-fakta dan hasil dari teknik analisa inti
dari suatu kejadian kecelakaan untuk menentukan alasan yang paling
penting untuk penyebab terjadinya kecelakaan secara menagemennya
(prosedurnya).
Laporan RCA berisi rincian seluruh kegiatan pelaksanaan RCA mulai
dari awal sampai rekomendasi yang diberikan. Laporan ini kemudian
disampaikan kepada pemimpin organisasi untuk disetujui. Proses
persetujuan ini sangat penting. Karena tanpa persetujuan, rekomendasi tak
dapat dieksekusi dan dilaksanakan.

4.1 Tehnik pelaporan RCA

TEKNIK PELAPORAN RCA

A. FORMAT LAPORAN RCA

B. RINGKASAN EKSEKUTIF
C. LAPORAN:
I. KEJADIAN DAN AKIBATNYA
II. KAJIAN RISIKO (RISK GRADING)
III. LATAR BELAKANG KEJADIAN
IV. TIM RCA
V. KRONOLOGIS KEJADIAN
VI. ROOT CAUSE ANALYSIS
VII. REKOMENDASI
VIII. RENCANA AKSI

LAMPIRAN:
Deskripsi Faktor yang Rekomendasi Rencana Tindak Waktu
kejadian berkontribusi/akar Lanjut selesai
masalah

UNIT KERJA:
1. Laporan kejadian
JUDUL LAPORAN
NOMOR KEJADIAN:
SISTEMATIKA
A. PENDAHULUAN
B. RINGKASAN KEJADIAN

RSU Dr. H. KOESNADI BONDOWOSO | Panduan Root Cause Analysis (RCA) 16

Komite Mutu & Keselamatan Pasien (KMKP)
 C. METODA
D. GRADING KEJADIAN
E. KRONOLOGI
F. PEMBAHASAN
G. FAKTOR YANG BERKONTRIBUSI
H. AKAR MASALAH
I. REKOMENDASI DAN RENCANA TINDAK LANJUT
J. PEMBELAJARAN YANG DAPAT DIPETIK
K. DAFTAR PUSTAKA
L. LAMPIRAN

2. Bentuk laporan
I. PENDAHULUAN
1.1. Laporan ini merupakan laporan investigasi kejadian (no:..)
yang terjadi pada tanggal di . Dengan
kategori
II. RINGKASAN KEJADIAN
III. METODA
Metoda RCA digunakan dalam menganalisis kejadian,
meliputi:.
Dokumen yang dianalisis meliputi
Karyawan yang diwawancara meliputi.
Pasien/keluarga pasien yang diwawancara meliputi.
Dst
IV. GRADING KEJADIAN
V. KRONOLOGI KEJADIAN
VI. PEMBAHASAN
VII. FAKTOR-FAKTOR YANG BERKONTRIBUSI
VIII. AKAR MASALAH
IX. RKOMENDASI DAN RENCANA TINDAK LANJUT
X. PEMBELAJARAN YANG DAPAT DIPETIK
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN

RSU Dr. H. KOESNADI BONDOWOSO | Panduan Root Cause Analysis (RCA) 17

Komite Mutu & Keselamatan Pasien (KMKP)
 DAFTAR PUSTAKA

Guide for RCA, team patien safety centre quensland health, 2009
Richard. 2009. Root Cause Analysis in Health Care: tools and
techniques. JCI
Workshorp RCA, dr Hanefi Jasri, 2014

RSU Dr. H. KOESNADI BONDOWOSO | Panduan Root Cause Analysis (RCA) 18

Komite Mutu & Keselamatan Pasien (KMKP)