LAPORAN KASUS

Perceptor:
dr. Cahya, Sp.KJ

Oleh:
Anggun Chairunnisa
Dwi Waskita Hutama
Kharisma Mr

KEPANITERAAN KLINIK KEDOKTERAN JIWA

RUMAH SAKIT JIWA LAMPUNG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNG
2017

1
 LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama Tn M, umur 22 tahun, jenis kelamin laki-laki, pendidikan SMA, agama

Islam, suku/bangsa Jawa, alamat Lampung Tengah, status pernikahan belum

menikah, nomor rekam medik 02xxxx, tanggal pemeriksaan 22 Juni 2017

pukul 11.00 WIB di Ruang Cendrawasih RSJ.

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Diperoleh dari rekam medik, autoanamnesis tanggal 22 Juni 2017.

Alloanamnesis didapatkan via telpon pada tanggal 22 Juni 2017 dari Tn.M ,

35 tahun, kakak kandung, Islam, pendidikan SMA, tinggal serumah dengan

pasien.

A. Keluhan Utama

Pasien mengamuk dengan alasan yang tidak jelas.

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Menurut rekam medik, pasien datang ke Rumah Sakit Jiwa (RSJ) Provinsi

Lampung pada tanggal 19 Juni 2017 dengan diantarkan oleh kakak

kandung dengan keluhan mengamuk tanpa alasan yang jelas. Menurut

kakak kandung pasien, pasien mulai mengamuk sejak 1 minggu yang lalu,

pasien juga tampak sering melamun, berbicara sendiri, dan sulit tidur.

Keluarga memutuskan untuk membawa pasien ke Rumah Sakit Jiwa

2
dikarenakan pasien mengamuk dan menyudut punggung kakaknya tersebut

dengan rokok, oleh sebab itu keluarga sepakat agar pasien dirawat inap di

Rumah Sakit Jiwa untuk mendapatkan pengobatan.

Pasien datang ke Rumah Sakit Jiwa (RSJ) Provinsi Lampung pada tanggal

19 Juni 2017, menurut pasien, pasien datang dengan keadaan mengamuk

dan gelisah diantar oleh kakak kandungnya. Wawancara terhadap pasien

dilakukan saat keadaan pasien mulai tenang (22 Juni 2017). Selama

dilakukan wawancara pasien bercerita tentang alasan mengapa pasien

sampai dibawa ke RSJ. Pasien mengatakan bahwa ia merupakan anak ke-9

dari 10 bersaudara. Pasien mengatakan bahwa tiga bulan terakhir pasien

mulai mendengar suara-suara bisikan yang memintanya untuk melakukan

sesuatu seperti merumput dan beternak, selain itu, suara tersebut sering

membisikkan satu kata yang menurut pasien, kata tersebut berbunyi pun,

pasien pun kerap mengikuti perintah dari suara-suara tersebut. Menurut

pasien, suara-suara ini mulai didengarnya saat pasien menyaksikan final

pemilihan Puteri Indonesia di televisi.

Sejak saat itu, pasien sering melihat bayangan dan mendengar suara dari

Puteri Indonesia yang menjadi favoritnya. Pasien juga mengatakan pernah

menggendong Puteri Indonesia tersebut. Selain itu, pasien mengatakan

bahwa pasien sering merasa takut dan merasa ada yang ingin mengejar dan

membunuhnya, pasien juga mengaku bahwa pikirannya sering kosong dan

merasa bahwa pikirannya sering dapat ditarik keluar oleh kekuatan luar

sehingga pasien merasa seperti dihipnotis.

3
 Pasien juga merasa dapat mendengar apa yang dipikirkan oleh orang lain,

dan semua keluhan yang dirasakan tersebut muncul 3 dalam bulan terakhir.

Menurut pasien, ia sering memikirkan keadaan ekonominya, terutama saat

pasien meminta dibelikan motor oleh ayahnya, namun ayah pasien

menolak untuk membelikannya motor disebabkan oleh pasien sering

menggadaikan motornya atau menukar motornya kepada bandar narkoba.

Pasien menolak untuk menceritakan jenis narkoba yang dikonsumsinya,

namun pasien mengaku sering meminum alkohol dan merokok. Pasien

terlihat cukup tenang, banyak bicara, namun cukup kooperatif terhadap

pemeriksa.

C. Riwayat Penyakit Sebelumnya

1. Riwayat Gangguan Psikiatri

Pasien pertama kali berobat ke poli Rumah Sakit Jiwa pada tahun

2014. Saat itu, pasien diantar oleh keluarganya dengan alasan pasien

seringkali mengamuk, sulit tidur, suka menyendiri dan sering

melamun. Menurut keluarga, pasien memiliki masalah dengan

pacarnya (ditinggal nikah oleh pacar). Pasien pun didiagnosa

menderita skizofrenia paranoid. Selama ini pasien berobat jalan di poli

jiwa dan belum pernah dirawat sebelumnya. Namun, dari data yang

diperoleh pada rekam medik, pasien jarang kontrol ke poli dan pasien

juga jarang datang untuk berobat.

4
 2. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

Menurut kakak kandung pasien, pasien memiliki riwayat konsumsi

narkoba jenis shabu sejak tahun 2015 akhir dan baru berhenti 5 bulan

belakangan ini. Riwayat mengkonsumsi rokok diakui, minuman

beralkohol yaitu bir dan tuak namun sudah berhenti sejak 2016.

3. Riwayat Penyakit Medis Umum

Menurut keluarga, pasien tidak pernah mengalami kejang saat demam

dan trauma kepala.

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Periode Prenatal dan Perinatal

Pasien adalah ke-9 dari 10 bersaudara. Kehamilan dan kelahirannya

direncanakan dan diinginkan. Pasien lahir di bidan, lahir normal dan

cukup bulan.

2. Periode Bayi dan Balita

Pasien diberi ASI oleh ibu pasien. Dalam pengasuhan dan perawatan

sepenuhnya dilakukan oleh ibu dan keluarga. Pasien tidak ingat kapan

pertama kali bisa berbicara dan berjalan, namun menurut pasien

perkembangan dari tumbuh kembang pasien sesuai dengan umurnya.

3. Periode Masa Kanak-Kanak (6-12 tahun)

Menurut pasien, masa kanak-anak pasien tidak berbeda dari anak-anak

yang lainnya. Pasien tinggal bersama orang tua pasien sejak pasien

kecil dan hingga SMA.

5
 4. Periode Remaja ( 12-18 tahun)

Hubungan interaksi eksternal (teman-teman) dan internal (keluarga)

pasien terkesan baik. Pasien memiliki teman di lingkungan rumah

maupun sekolah.

5. Periode Dewasa

a. Riwayat Pendidikan

Pasien menyelesaikan pendidikan SD, SMP, SMA tepat waktu

dan tidak pernah tinggal kelas.

6. Riwayat Pekerjaan

Pasien sehari-hari beternak dan merumput

a. Riwayat Perkawinan

Pasien belum menikah.

b. Riwayat Kehidupan Beragama

Pasien beragama Islam. Menurut pasien, pasien telah diajari

pelajaran tentang agama oleh orang tuanya sejak pasien masih

kecil.

c. Riwayat Militer

Pasien tidak pernah tinggal di daerah konflik.

E. Riwayat Keluarga

Pasien merupakan ke-9 dari 10 bersaudara. Sekarang pasien tinggal

bersama kedua orang tuanya. Pasien memiliki hubungan yang baik dengan

orang tua, kakak dan adiknya. Namun, menurut kakak kandung pasien,

dalam 2 tahun terakhir ini pasien sering melamun dan mengamuk pada

6
 anggota keluarga yang lain. Menurut informasi yang juga diperoleh dari

kakak pasien, di dalam keluarga ada satu orang yang memiliki keluhan

yang sama dengan pasien yaitu kakak kelima pasien. Kakak kelima pasien

mengalami kecelakaan yang mengakibatkan benturan keras pada

kepalanya dan sejak saat itu, kakak kelima pasien tersebut juga mengalami

keluhan serupa dengan pasien dan sudah dua kali dirawat di Rumah Sakit

Jiwa.

Skema Pohon Keluarga

: laki laki

: perempuan

: pasien dan kakak kandung

F. Situasi Kehidupan Sekarang

Pasien tinggal bersama orang tua, dan kegiatan sehari-harinya yaitu

beternak dan merumput. Pasien juga mampu melakukan aktivitas sehari-

hari seperti mandi, makan, dll.

7
III. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum

1. Penampilan

Seorang laki-laki terlihat sesuai usianya, memakai seragam RSJ

Provinsi Lampung,, perawatan diri baik, kulit sawo matang, kuku

pendek, rambut rapi dan cukup bersih.

2. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

Selama wawancara, pasien tampak tenang, kontak mata dengan

pemeriksa cukup dan terbuka terhadap pemeriksa.

3. Sikap Terhadap Pemeriksa

Cukup Kooperatif, pasien menjawab semua pertanyaan yang diajukan

oleh pemeriksa.

B. Keadaan Afektif

1. Mood : irritable

2. Afek : terbatas

3. Keserasian : serasi

C. Pembicaraan

Lancar, spontan, artikulasi jelas, intonasi sedang, volume kuat, kualitas

cukup, kuantitas cukup. Terdapat neologisme (pasien membuat kata-kata

baru pun)

8
D. Gangguan Persepsi

1. Halusinasi

Ditemukan halusinasi auditorik, halusinasi visual, dan halusinasi taktil

2. Ilusi

Tidak ada

3. Derealisasi

Tidak ada.

4. Depersonalisasi

Tidak ada

E. Pikiran

1. Proses dan arus pikir

Koheren

2. Produktivitas

Cukup.

3. Isi Pikir

Ditemukan adanya waham curiga yakni pasien yakin bahwa ia merasa

selalu dipojoki dan di olok olok dan waham kejar yakni pasien merasa

dikejar sehingga hanya diam dirumah dan takut dibunuh serta delusion

of control berupa pasien merasa ada yang mengendalikan dirinya.

Terdapat thought of withdrawal (pasien merasa pikirannya dapat

dihilangkan dari ingatannya oleh kekuatan dari luar) dan thought of

9
 insertion (pasien merasa dapat mendengar pikiran orang lain di dalam

kepalanya).

F. Kesadaran dan Kognisi

1. Kesadaran: Compos mentis.

2. Orientasi

Waktu : baik (pasien dapat membedakan pagi, siang, atau

malam).

Tempat : baik (pasien mengetahui bahwa dirinya sedang

berada di Rumah Sakit Jiwa)

Orang : baik (pasien dapat menyebutkan nama orang di sekitar

pasien).

Situasional : baik (pasien mengetahui situasi saat wawancara

berlangsung)

3. Daya ingat

Jangka panjang : baik (Pasien mengingat masa kecilnya samai

SMA, pasien juga mengingat pelajaran yang dipelajarinya

semasa sekolah)

Jangka sedang : baik (pasien masih ingat orang-orang yang

mengantar pasien ke rumah sakit)

Jangka pendek : baik (pasien ingat akan menu makan paginya

dan nama pemeriksa)

10
 Segera : baik (pasien mampu mengingat tiga benda yang

disebutkan oleh pemeriksa)

4. Konsentrasi dan perhatian : baik

5. Kemampuan visuospasial : baik

6. Abstraksi : cukup baik

7. Intelegensi : baik

8. Kemampuan menolong diri sendiri : baik

G. Pengendalian Impuls

cukup

H. Daya Nilai

1. Norma sosial : baik

2. Uji daya nilai : buruk

3. Penilaian realitas : terganggu

I. Tilikan

Tilikan derajat I (Pasien tidak menyadari (denial) terhadap sakitnya).

J. Taraf Dapat Dipercaya

Kesan dapat dipercaya.

11
IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

i. Status Internus

Kesan dalam batas normal.

ii. Tanda-tanda vital

Kesan dalam batas normal.

iii. Pemeriksaan Fisik

Kesan dalam batas normal.

iv. Status Neurologis

Kesan dalam batas normal.

v. Laboratorium Darah dan Fungsi Liver

Kesan dalam batas normal.

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

1. Pasien terlihat sesuai usianya mengenakan seragam RSJD Provinsi

Lampung, penampilan rapih, kulit sawo matang, rambut pendek tercukur

rapih perawatan diri cukup baik, berperilaku tenang, cukup kooperatif

dengan pemeriksa.

2. Berdasarkan anamnesis dengan pasien pasien didapatkan hasil berupa :

a. Pembicaraan lancar spontan, artikulasi jelas, intonasi sedang, volume

kuat, kualitas cukup, kuantitas cukup. Ditemukan neologisme (pasien

membuat kata-kata baru pun)

12
 b. Mood pasien irritable,, afek sempit (terbatas), dan serasi.

Ditemukan gangguan persepsi berupa halusinasi auditorik, halusinasi

visual, dan halusinasi taktil

c. Arus pikir pasien koheren, dengan produktivitas cukup

d. Ditemukan adanya waham curiga yakni pasien yakin bahwa ia merasa

selalu dipojoki dan di olok olok dan waham kejar yakni pasien

merasa dikejar sehingga hanya diam dirumah dan takut dibunuh .

Terdapat thought of withdrawal (pasien merasa pikirannya dapat

dihilangkan dari ingatannya oleh kekuatan dari luar) dan thought of

insertion (pasien merasa dapat mendengar pikiran orang lain di dalam

kepalanya) dan delusion of control (pasien merasa ada yang

mengendalikan dirinya)

e. Pada pemeriksaan kesadaran / kognisi didapatkan kesadaran compos

mentis, orientasi waktu, tempat, orang, suasana pasien baik, daya ingat

jangka panjang, menengah, pendek dan segera baik, sedangkan

abstraksi cukup, visuospasial baik.

f. Uji daya nilai pasien baik, dan tilikan pasien 1.

g. Kesan dapat dipercaya.

3. Berdasarkan rekam medis Pasien mulai timbul gejala pada tahun 2014

namun baru kali ini dirawat. Riwayat putus obat diakui oleh keluarga

pasien. Pemeriksaan fisik dan laboratorium didapatkan kesan dalam batas

normal.

13
VI. FORMULASI DIAGNOSIS

Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan persepsi dan isi pikir yang

bermakna serta menimbulkan suatu distress (penderitaan) dan disability

(hendaya) dalam pekerjaan dan kehidupan sosial pasien, sehingga dapat

disimpulkan bahwa pasien ini mengalami gangguan jiwa.

Berdasarkan data-data yang didapat melalui anamnesis, pemeriksaan fisik dan

rekam medik, tidak ditemukan riwayat trauma kepala, ataupun kelainan

organik. Namun, pada pasien terdapat riwayat penggunaan sabu pada 2015

lalu berobat dan Kontrol di RSJ. Hal ini dapat menjadi dasar untuk

menyingkirkan diagnosis gangguan mental organik (F.0).

Ditemukan juga gangguan persepsi berupa halusinasi auditorik, visual, dan

taktil, serta gangguan isi pikir berupa waham curiga dan waham kejar.

Terdapat thought of withdrawal (pasien merasa pikirannya dapat dihilangkan

dari ingatannya oleh kekuatan dari luar) dan thought of insertion (pasien

merasa dapat mendengar pikiran orang lain di dalam kepalanya), dan delusion

of control (pasien merasa dirinya dapat dikendalikan oleh kekuatan dari luar).

Gejala-gejala tersebut berlangsung sejak 3 bulan yang lalu dan menetap

hingga saat ini sehingga memenuhi kriteria umum dan didiagnosis

Skizofrenia (F.20).

Namun pada pasien ini ditemukan halusinasi dan waham yang menonjol,

halusinasi yang menonjol yaitu halusinasi audiotorik berupa pasien selalu

mendengar suara-suara yang memberinya perintah dan dan terdapat waham

14
 kejar yaitu pasien selalu merasa dirinya ketakutan dan seperti dikejar-kejar

dan ada orang yang ingin membunuhnya. Pasien juga merasa dirinya dapat

dikendalikan oleh kekuatan dari luar oleh karena itu pada pasien ini telah

memenuhi criteria umum diagnosis skizofrenia paranoid (F.20.0)

Aksis II belum ada diagnosis dikarenakan tidak didapatkan gangguan tumbuh

kembang pada usia kanak-kanak dan remaja dan gangguan kepribadian belum

dapat dinilai. Pasien sekolah SMA sampai selesai. Hal ini menyingkirkan

diagnosis retardasi mental (F.70).

Pada pasien ini pada anamnesis dan pemeriksaan fisik tidak ditemukan

riwayat penyakit fisik, sehingga diagnosis aksis III pada pasien ini belum

ada.

Pasien ini memiliki riwayat putus obat dan masalah dalam kepercayaan diri.

Pasien juga memiliki masalah sosial yaitu suka menyendiri dan tidak mudah

bergaul (aksis IV). Penilaian terhadap kemampuan pasien untuk berfungsi

dalam kehidupannya menggunakan skala GAF (Global Assessment of

Functioning). Pada saat dilakukan wawancara, skor GAF 70-61 (saat ini)

sebagai aksis V.

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : F20.0 skizofrenia paranoid

Aksis II : Tidak ada diagnosis untuk aksis ini

Aksis III : Tidak ada diagnosis untuk aksis ini

Aksis IV : putus pengobatan

15
 Aksis V : GAF 70-61 (saat ini)

VIII. DAFTAR PROBLEM

Organobiologi: Tidak ditemukan adanya kelainan fisik yang bermakna.

Psikologi: ditemukan hendaya dalam menilai realita berupa waham

curiga, waham kejar, dan halusinasi berupa halusinasi visual, halusinasi

audiotorik, dan halusinasi taktil. Pasien memerlukan psikoterapi.

Sosial: Ditemukan adanya hendaya dalam bidang sosial sehingga pasien

membutuhkan psikoedukasi.

IX. RENCANA TERAPI

1. Psikofarmaka :

Haloperidol 2 x 5mg

Chlorpromazine 1 x 50 mg

THP 2x2 mg (jika timbul gejala ekstrapiramidal)

Depakote 2x125mg

2. Psikoterapi :

a. Pengenalan terhadap penyakitnya, manfaat pengobatan, cara

pengobatan, efek samping pengobatan.

b. Memotivasi pasien agar minum obat secara teratur dan rajin kontrol

setelah pulang dari perawatan.

c. Membantu pasien untuk menerima realita dan menghadapinya.

16
 d. Membantu pasien agar dapat kembali melakukan aktivitas sehari-hari

secara bertahap.

e. Menambah kegiatan dengan keterampilan yang dimiliki.

3. Psikoedukasi :

Kepada keluarga :

a. Memberikan pengertian kepada keluarga pasien tentang gangguan

yang dialami pasien.

b. Menyarankan kepada keluarga pasien agar memberikan

suasana/lingkungan yang kondusif bagi penyembuhan dan perawatan

pasien.

c. Menyarankan kepada keluarga agar lebih berpartisipasi dalam

pengobatan pasien yaitu membawa pasien kontrol secara teratur dan

mengawasi pasien saat meminum obat agar obat benar-benar

dikonsumsi.

4. Perawatan dirumah sakit ( hospitalization)

Indikasi utama perawatan rumah sakit adalah untuk tujuan

diagnostik, menstabilkan medikasi, keamanan pasien karena gagasan

bunuh diri atau membunuh, prilaku yang sangat kacau termasuk

ketidakmampuan memenuhi kebutuhan dasar. Pada pasien ini

dibutuhkan penstabilan medikasi.

Tujuan utama perawatan dirumah sakit yang harus ditegakkan adalah

ikatan efektif antara pasien dan sistem pendukung masyarakat.

Rehabilitasi dan penyesuaian yang dilakukan pada perawatan rumah

sakit harus direncanakan.

17
 Perawatan di rumah sakit menurunkan stres pada pasien dan

membantu mereka menyusun aktivitas harian mereka. Lamanya

perawatan rumah sakit tergantung dari keparahan penyakit pasien

dan tersedianya fasilitas pengobatan rawat jalan. Rencana

pengobatan di rumah sakit harus memiliki orientasi praktis ke arah

masalah kehidupan, perawatan diri, kualitas hidup, pekerjaan, dan

hubungan sosial. Perawatan di rumah sakit harus diarahkan untuk

mengikat pasien dengan fasilitas perawatan termasuk keluarga

pasien. Pusat perawatan dan kunjungan keluarga pasien kadang

membantu pasien dalam memperbaiki kualitas hidup.

X. PROGNOSIS

Sehingga pada pasien ini didapatkan prognosis:

1. Quo ad vitam : ad Bonam
2. Quo ad functionam : Dubia ad Malam
3. Quo ad sanationam : Dubia ad Malam

XI. PEMBAHASAN

Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan persepsi dan isi pikir yang

bermakna serta menimbulkan suatu distress (penderitaan) dan disability

(hendaya) dalam pekerjaan dan kehidupan sosial pasien, sehingga dapat

disimpulkan bahwa pasien ini mengalami gangguan jiwa.

Berdasarkan data-data yang didapat memelalui anamnesis, pemeriksaan

fisik dan rekam medik, tidak ditemukan riwayat trauma kepala, ataupun

18
kelainan organik. Namun, pada pasien terdapat riwayat penggunaan sabu

pada 2015 lalu berobat dan Kontrol di RSJ. Hal ini dapat menjadi dasar

untuk menyingkirkan diagnosis gangguan mental organik (F.0).

Ditemukan juga gangguan persepsi berupa halusinasi auditorik, visual, dan

taktil, serta gangguan isi pikir berupa waham curiga dan waham kejar.

Terdapat thought of withdrawal (pasien merasa pikirannya dapat

dihilangkan dari ingatannya oleh kekuatan dari luar), thought of insertion

(pasien merasa dapat mendengar pikiran orang lain di dalam kepalanya),

dan delusion of control (pasien merasa dirinya dapat dikendalikan

kekuatan dari luar). Gejala-gejala tersebut berlangsung sejak 3 bulan yang

lalu dan menetap hingga saat ini sehingga memenuhi kriteria umum dan

didiagnosis Skizofrenia (F.20).

Namun pada pasien ini ditemkan halusinasi dan waham yang menonjol,

halusinasi yang menonjol yaitu halusinasi audiotorik berupa pasien selalu

mendengar suara-suara yang memberinya perintah dan dan terdapat

waham kejar yaitu pasien selalu merasa dirinya ketakutan dan seperti

dikejar-kejar dan ada orang yang ingin membunuhnya. Pasien juga merasa

dirinya dapat dikendalikan oleh kekuatan dari luar oleh karena itu pada

pasien ini telah memenuhi criteria umum diagnosis skizofrenia paranoid

(F.20.0)

Skizofrenia adalah suatu psikosa fungsional dengan gangguan utama pada

proses berpikir serta disharmoni antara proses berpikir, kemauan dan

psikomotor disertai distorsi kenyataan, terutama karena waham dan

19
 halusinasi; asosiasi terbagi-bagi sehingga timbul inkoherensi, afek dan

emosi menjadi inadekuat, psikomotor menunjukkan penarikan diri,

ambivalensi dan perilaku bizar.

Untuk diagnosis Skizofrenia menurut Pedoman Penggolongan dan

Diagnosis Gangguan Jiwa (PPDGJ)-III sebagai berikut1,2

Harus ada sedikitnya satu gejala berikut ini yang amat jelas (dan biasanya

dua gejala atau lebih bila gejala gejal itu kurang tajam atau kurang jelas) :

(a) thought echo, thought insertion atau withdrawal, dan thought

broadcasting

(b) Waham dikendalikan (delusion of control), waham dipengaruhi

(delusion of influence), atau passivity yang jelas merujuk kepada

pergerakan tubuh atau pergerakan anggota gerak, atau pikiran,

perbuatan atau perasaan (sensations) khusus : persepsi delusional

(c) Suara halusinasi yang berkomentar secara terus menerus terhadap

perilaku pasien, atau mendiskusikan perihal pasien di antara

mereka sendiri, atau jenis suara halusinasi lain yang berasal dari

salah satu bagian tubuh

(d) Waham-waham menetap jenis lain yang menurut budayanya

dianggap tidak wajar serta sama sekali mustahil, seperti misalnya

mengenai identitas keagamaan atau politik, atau kekuatan dan

kemampuan manusia super (misalnya mampu mengendalikan

cuaca, atau berkomunikasi dengan makhluk asing dari dunia lain).

20
 Atau paling sedikit dua gejala dibawah ini:

a) Halusinasi yang menetap dalam setiap modalitas, apabila disertai

baik oleh waham yang mengaibung/melayang maupun yang

setengah berbentuk tanpa kandungan afektif yang jelas, ataupun

oleh ide-ide berlebihan (over-valued ideas) yang menetap, atau

apabila terjadi setiap hari selama berminggu-minggu atau berbulan-

bulan terus menerus

(e) Arus pikiran yang terputus atau yang mengalami sisipan

(interpolasi) yang berakibat inkoherensi atau pembicaraan yang

tidak relevan, atau neologisme

(f) Perilaku katatonik, seperti keadaan gaduh gelisah (excitement),

sikap tubuh tertentu (posturing), atau fleksibilitas serea,

negativisme, mutisme dan stupor

(g) Gejala-gejala negatif seperti sikap sangat masa bodoh (apatis),

pembicaraan yang terhenti, dan respons emosional yang menumpul

atau tidak wajar, biasanya mengakibatkan penarikan diri dari

pergaulan sosial dan menurunnya kinerja sosial, tetapi harus jelas

bahwa semua hal tersebut tidak disebabkan oleh depresi atau

medikasi neuroleptika.1

Adanya gejala gejala khas seperti diatas telah berlangsung selama satu

bulan atau lebih (tidak berlaku untuk setiap fase non psikotik prodromal)

Harus ada suatu perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu

keseluruhan dari beberapa aspek perilaku perorangan, bermanifestasi

21
 sebagai hilangnya minat, tak bertujuan, sikap malas, sikap berdiam diri

(self absorbed attitude) dan penarikan diri secara sosial.1

Skizofrenia paranoid adalah jenis skizofrenia yang paling sering dijumpai di

negara manapun. Simptom utama dari skizofrenia paranoid adalah delusi

persecusion dan grandeur, dimana individu merasa dikejar-kejar. Gaiburan

klinis di dominasi oleh waham-waham yang secara relatif stabil, sering kali

bersifat paranoid, biasanya disertai oleh halusinasi-halusinasi, terutama

halusinasi pendengaran, dan gangguan-gangguan persepsi. Gangguan afektif,

dorongan kehendak (volition) dan pembicaraan serta gejala-gejala katatonik

tidak menonjol.2

Berdasarkan PPDGJ III, maka kasus ini dtitikberatkan pada:2,3

Gangguan Skizofrenia Paranoid (F20.0)

Pedoman diagnostik :

Memenuhi kriteria umum skiofrenia.

Sebagai tambahan :

o Halusinasi dan atau waham harus menonjol;

a) Suara-suara halusinasi yang mengancam pasien atau

memberi perintah, atau halusinasi auditorik tanpa bentuk

verbal berupa bunyi pluit (whistling), mendengung

(humming), atau bunyi tawa (laughing);

22
 b) Halusinasi peibuuan atau pengecapan rasa, atau bersifat

seksual, atu lain-lain perasaan tubuh; halusinasi visual

mungkin ada tapi jarang menonjol;

c) Waham dapat berupa hampir setiap jenis, tetapi waham

dikendalikan (delusion of control), dipengaruhi (delusion of

influence), atau passivity(delusion of passivity), dan

keyakinan dikejar-kejar yang beraneka ragam, dalah yang

paling khas;

o Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan, sert

gejala katatonik secara relatif tidak nyata/tidak menonjol. 1

Pada kasus ini penegakan diagnosis aksis I berdasarkan anamnesis dari pasien

dan keluarga, didapatkan beberapa gejala yaitu ditemukan gangguan persepsi

berupa halusinasi auditorik, visual, dan taktil, serta gangguan isi pikir berupa

waham curiga dan waham kejar. Terdapat thought of withdrawal (pasien

merasa pikirannya dapat dihilangkan dari ingatannya oleh kekuatan dari luar)

thought of insertion (pasien merasa dapat mendengar pikiran orang lain di

dalam kepalanya), dan delusion of control (pasien merasa dikendalikan).

Gejala-gejala tersebut berlangsung sejak 3 bulan yang lalu dan menetap

hingga saat ini .

Namun pada pasien ini ditemukan halusinasi dan waham yang menonjol,

halusinasi yang menonjol yaitu halusinasi audiotorik berupa pasien selalu

mendengar suara-suara yang memberinya perintah dan dan terdapat waham

kejar yaitu pasien selalu merasa dirinya ketakutan dan seperti dikejar-kejar

23
dan ada orang yang ingin membunuhnya. Pasien juga merasa dirinya dapat

dikendalikan oleh kekuatan dari luar oleh karena itu pada pasien ini telah

memenuhi criteria umum diagnosis skizofrenia paranoid. 1,2

Dari riwayat keluarga pasien merupakan ke-9 dari 10 bersaudara. Sekarang

pasien tinggal bersama kedua orang tuanya. Pasien memiliki hubungan yang

baik dengan orang tua, kakak dan adiknya. Namun, menurut kakak kandung

pasien, dalam 2 tahun terakhir ini pasien sering melamun dan mengamuk pada

anggota keluarga yang lain. Menurut informasi yang juga diperoleh dari kakak

pasien, di dalam keluarga ada satu orang yang memiliki keluhan yang sama

dengan pasien yaitu kakak kelima pasien. Kakak kelima pasien mengalami

kecelakaan yang mengakibatkan benturan keras pada kepalanya dan sejak saat

itu, kakak kelima pasien tersebut juga mengalami keluhan serupa dengan

pasien dan sudah dua kali dirawat di Rumah Sakit Jiwa.

Hal ini mungkin berhubungan dengan integrasi faktor biologis, faktor

psikososial, faktor lingkungan. Seseorang mungkin memiliki suatu kerentanan

spesifik (diatesis) yang jika dikenai oleh suatu pengaruh lingkungan yang

menimbulkan stress, memungkinkan perkembangan skizofrenia.Stressor

psikososial terjadi dalam kurun waktu satu tahun sebelum gangguan jiwa saat

ini.

Komponen lingkungan seperti biologikal (seperti infeksi) atau psikologis

(misal kematian orang terdekat). Sedangkan dasar biologikal dari diatesis

selanjutnya dapat terbentuk oleh pengaruh epigenetik seperti penyalahgunaan

24
obat, stress psikososial , dan trauma. Semakin besar kerentanan seseorang

maka stressor kecilpun dapat menyebabkan menjadi skizofren. Semakin kecil

kerentanan maka butuh stressor yang besar untuk membuatnya menjadi

penderita skizofren. Sehingga secara teoritis seseorang tanpa diatesis tidak

akan berkembang menjadi skizofren, walau sebesar apapun stressornya.

Pada pasien ini diberikan pengobatan berupa kombinasi haloperidol,

Chlorpromazine, Depakote dan Trihexyphenidyldan. Obat yang dikonsumsi

oleh pasien adalah Haloperidol 2 x 5mg, Chlorpromazine 1 x 50 mg, ,

Depakote 2x125mg, Trihexyphenidyl 2x2 mg.

Pada pasien diberikan terapi haloperidol. Haloperidol merupakan antipsikotik

generasi 1 dengan kerja menghambat reseptor D2 khususnya dijalur

mesolimbik. Hal ini menimbulkan efek berkurangnya hiperaktivitas dopamine

pada jalur ini, yang didalilkan sebagai penyebab simtom positif pada psikosis.

Haloperidol adalah salah satu obat yang umumnya digunakan untuk

mengobati pasien agresif dan berbahaya walaupun mempunyai efek samping

yang berat termasuk simtom-simtom ekstrapiramidal dan akatisia. Perilaku

agresif kelihatan berhubungan dengan symptom positif pada skizofrenia.7

Pada pasien juga diberikan Trihexyphenidyl (THP) untuk mengurangi

kegoyahan dan gelisah yang dapat disebabkan oleh beberapa obat penenang.

Pasien juga diberikan obat chlorpromazine 1x50mg, pada pemberian obat ini

bisa terjadi efek samping ekstrapiramidal. Selain itu, jika timbul efek samping

25
berupa sindrom ekstra piramidal yang timbul akibat pemberian anti psikotik

walaupun kemungkinannya kecil maka dapat diberikan trihexyphenidil

2x2mg. Menurut penelitian pengobatan tidak cukup hanya dengan pengobatan

secara farmakologi tetapi harus diiringi dengan lingkungan keluarga yang

mendukung. Pada pasien ini diperlukan dorongan dari keluarga dan

lingkungan untuk mengurangi faktor resiko dan pencetus.4,5

Pada pasien juga diberikan depakote. Depakote merupakan obat antikonvulsan

namun juga digunakan dalam terapi mania dan mencegah sakit kepala

migrant. Depakote sering digunakan untuk penanganan gangguan bipolar

episode manic pada dewasa dan merupaka alternative terapi yang penting

sebagai penganti lithium dalam penggunaan dengan tujuan pemeliharaan

untuk kasus gangguan bipolar, penderita dengan riwayat disforia atau mania

campuran, gangguan ansietas atau penyakit otak organik. 9

Risiko relaps pada pasien dengan gangguan skizofrenia mungkin terjadi. Hal

ini berhubungan dengan beberapa faktor seperti faktor pasien yaitu umur dan

jenis kelamin; ketidakpatuhan terhadap pengobatan seperti menolak obat,

menyimpan atau membuang obat, ragu terhadap obat yang diberikan; cara

kerja obat seperti efek samping, kerja obat yang lama, banyaknya obat dan

dosis yang diberikan; lingkungan sekitar yang mendukung pasien seperti

keluarga atau teman sekamar rawat inap; hubungan dengan dokter; serta

psikososial misalnya masalah pekerjaan, ekonomi, dan lain sebagainya. 8

26
Beberapa penelitian menyatakan bahwa kerusakan yang terjadi membutuhkan

waktu yang lama dari yang diperkirakan bagi pasien-pasien yang

menghentikan medikasi antipsikotik untuk kemudian mengalami relaps ke

fungsi klinis sebelum menghentikan obat. Pasien-pasien menunjukkan

respons yang buruk dan waktu yang lebih lama untuk remisi pada episode

berikutnya, meskipun pasien-pasien tersebut mendapatkan pengobatan yang

sama saat episode pertama.8

27
 LAMPIRAN

Riwayat Perjalanan Penyakit

- Pasien mulai
mengkonsu
msi narkoba
jenis shabu
pada 2015
akhir
- Pasien putus
berobat

2014 2015 2016 2017

- Pasien pertama kali

berobat ke poli
Rumah Sakit Jiwa - Keluhan mulai
pada tahun 2014 muncul kembali pada
- pasien diantar oleh Maret 2017
keluarganya dengan - Pasien sering
alasan pasien mengamuk, berbicara
seringkali sendiri, melamun, dan
- mengamuk, sulit tidur, sulit tidur
suka menyendiri dan - Pasien berhenti
sering melamun mengkonsumsi sabu
- Menurut keluarga, pada Januari 2017
pasien memiliki
masalah dengan
pacarnya (ditinggal
nikah oleh pacar).
28
AUTOANAMNESIS (Tanggal 22 juni 2017)

DM : Dokter Muda

P : Pasien

DM : Selamat siang mas, boleh ngobrol-ngobrol sebentar?

P : Iya, boleh mas, mbak

DM : Perkenalkan ya, saya charisma, anggun, dwi. Kami dokter muda. Boleh

ya, kita tanya-tanya tentang apa yang mas rasa sekarang?

P : (mengangguk)

DM : Mas nama lengkapnya siapa?

P : M

DM : umurnya berapa mas M?

P : 22 tahun

DM : Tanggal lahirnya kapan?

P : 28 April 1995

DM : Mas tinggalnya di mana?

P : Di Lampung Tengah

DM : Kalo pekerjaan sehari-harinya ngapain mas?

P : Ya itu, mbak.. shalat, mengaji, ternak,ngarit..

DM : Oh gitu..mas inget gak kemaren dibawa kesini kapan?dianter sama

siapa?

P : Inget, kalau tidak salah sih 3 hari yang lalu lah..diantar sama kakak dan

tetangga

29
DM : Terus inget gak dibawa kesini kenapa?

P : Karena saya ngamuk-ngamuk tuh katanya..

DM : Memangnya mas suka ngamuk-ngamuk?ngamuk kenapa?

P : Iya mbak..saya ini udah belakangan ini banyak ngelamun..kadang saya

diam di dalam kamar aja dengerin musik..

DM : Loh?melamun kenapa mas? Ada yang dipikirin?

P : Iya gitu lah..saya banyak pikiran..

DM : Memang mas M mikirin apa aja bisa sampai ngelamun begitu?

P : Banyak mas, mbak.. saya mikirin Puteri Indonesia..mikirin motor..

DM : Mikirin puteri Indonesia?memangnya mas pernah lihat?

P : Pernah, beberapa bulan yang lalu di TV..waktu itu saya nonton final

pemilihan Puteri Indonesia...cantik sekali dia itu mas..suka kebayang-

bayang saya..malah waktu itu sempat saya gendong..

DM : Digendong? Berarti mas M sering lihat Puteri Indonesia itu ya di sekitar

mas M?Pernah ngobrol juga gak sama dia?

P : Iya, udah beberapa bulan ini..hmm.. 3 bulanan apa ya dari pemilihan

Puteri Indonesia itu mbak..saya sering lihat bayangan dia..kalo ngobrol

juga sih sering..justru dia itu yang suruh saya shalat, ngaji,

ngarit..pokoknya saya jadi rajin mbak..

DM : Oh jadi Puteri Indonesianya suka nyuruh-nyuruh mas ya? Kalo sekarang

masih ada gak Puteri Indonesianya? Apa aja sih yang sering dia

omongin ke mas M?

P : Iya, ya saya ikutin lah..kan perintahnya juga perintah berbuat

kebaikan..kalo sekarang sih masih ada, tuh.. (melihat ke suatu tempat

30
 sambil tersenyum) . Dia itu suka ngomong pun ke saya..tapi saya juga

gak ngerti itu artinya apaan.. waktu saya cari tahu pun itu apa,

ternyata itu semacam singkatan Perpustakaan Ilmu Bacaan gitu.. tapi

sekarang semenjak disini, saya udah jarang dengar-dengar suaranya

itu..jadi sedih saya mas..

DM : Oh begitu ya..udah jarang dengar ya kalo sekarang Mas? Mas pernah

gak mencium bau-bau aneh, atau merasakan rasa ludah mas tiba-tiba

aneh gittu?

P : Gak tuh, gak pernah..

DM : Mas ini apa? (menunjukkan pena)

P : Pena..buat nulis itu..

DM : Coba sekarang mas sebutkan tiga benda yang mas lihat di ruangan ini?

P : Ini meja, ini kursi, itu pintu..(sambil menunjuk masing-masing benda)

DM : Oke, mas pernah gak merasa tangan mas jadi aneh..berubah jadi panjang

misalnya, atau kaki mas berubah bentuk dll?

P : Gak, gak pernah..

DM : Mas, tadi kan bilang kalau mas sering melamun akhir-akhir ini

ya..selain melihat Puteri Indonesia, ada lagi gak yang mas pikirin? Kan

tadi katanya banyak pikiran..

P : Iya mbak..saya ini mikirin ekonomi saya..saya ini minta dibeliin motor

sama bapak tapi gak dibeli-beliin.. ya kepikiran lah saya..padahal kan

saya mintanya udah lama..

DM : Oh..kenapa bapaknya gak mau beliin motor buat mas M?

P : Iya, karena takut motornya saya gadai..kan yang kemaren-kemaren saya

31
 gadaikan..

Iya mas..ya kan saya butuh uang, saya gadai aja ke bandar..daripada

saya dikejar-kejar kan..

DM : Bandar? Memangnya mas M pemakai narkoba?

P : Iya, dulu..tapi sekarang sih udah berhenti..udah berapa bulan ini saya

berhenti..ya kan kalau mau beli itu kan pake uang..saya udah gak punya

uang lagi..minta motor gak dibeliin..jadi takut saya..takut dikejar-

kejar..nanti saya dibunuh..

DM : Pakai narkoba apa mas M?sudah sejak kapan?

P : Ya.. ada lah...setahunan mungkin..tapi ya saya gak sendiri , kan ramean

sama temen-temen juga pada make..

DM : Oh diajakin temen ya? Tadi mas M bilang takkut dikejar, takut

dibunuh..memang kenapa merasa begitu?

P : Yah ..gak tau juga mbak..udah setengah tahun ini saya ketakutan

terus..perasaan saya orang-orang banyak mau bunuh saya..saya dikejar-

kejar..keroyokan mereka itu.. dari saya sekolah dulu juga teman-teman

saya banyak gak suka sama saya..saya diejek-ejek, dikata-katain ini

itu..dulu saya main badminton, tapi udah berhenti..karena teman teman

saya itu gak suka sama saya..

DM : Jadi mas merasa banyak yang gak suka sama mas? Mas M, pernah gak

merasa bisa baca pikiran orang? Atau mas M pernah gak merasa kalau

orang bisa membaca pikiran mas M?

P : Iya..banyak yang gak suka..saya bisa baca pikiran orang.. tapi kadang

saya juga merasa seperti dihipnotis..makanya saya banyak melamun,

32
 seperti ada yang mencuri pikiran saya mas..

DM : Sejak kapan mas merasa seperti itu?

P : Kurang lebih setengah tahun ini..

DM : Dulu mas pernah dirawat gak disini?

P : Gak, ini pertama kali dirawat.. saya biasanya berobat jalan aja... tapi ya

itu, ngambil obatnya kalo sakit aja..

DM : Mas M, coba sebutkan benda-benda yang saya tunjuk ya.. (menunjuk

benda)

P : Buku, pena, jam tangan

DM : Oke , diingat ya..nanti saya tanya lagi..kalau tadi pagi, mas M makan

pakai apa?

P : Pakai nasi, mie, sama telor..

DM : Dulu sekolahnya sampai SMA ya? Bisa gak sebutin sekolahnya dari SD

sampai SMA?

P : SDN Sukajawa, SMA dawil Arafah

DM : Dulu waktu sekolah mas belajar apa?

P : Banyak..biologi, IPA, IPS, matematika..

DM : Berarti bisa hitung-hitungan dong? Coba 100-7 berapa?

P : 93

DM : Dikurang 7 lagi? Coba dikurang-kurangin 7 lagi

P : 86?

DM : Kalo membaca bisa ya? Coba baca ini dan ikuti perintahnya

(menyodorkan kertas bacaan)

P : Angkat tangan kanan (pasien mengikuti perintah dengan baik)

33
DM : Oke , coba sekarang mas M eja nama Mas M dari belakang

P : (Pasien mengeja dengan baik)

DM : Mas bisa menggambar? Coba gambar jam yang jarumnya di angka 1

P : (pasien menggambar dengan baik)

DM : Mas, coba lihat keluar..kalo sekarang ini, kira-kira jam berapa ya?

P : Siang ini sih mbak..jam 12an atau jam 1 an

DM : Oh ya.. tadi kami yang berbaju putih-putih ini sebagai apa ya mas?

P : Perawat? Eh salah.. tadi kan bilangnya dokter..dokter muda apa ya tadi?

DM : Kalo sekarang tahu tidak kita ada dimana?

P : Di Rumah Sakit Jiwa

DM : Oke..mas, tadi masih ingat tiga benda yang saya suruh ingat?

P : Buku, pena, jam tangan..

DM : Mas, dulu belajar peribahasa? Kalo tong kosong nyaring bunyinya

artinya apa?

P : Banyak omong, tapi sebenernya bodoh

DM : Kalau panjang tangan?

P : Maling..suka nyolong..

DM : Kalau pena, buku, pensil, persamaannya apa?

P : Ya sama-sama alat tulis, buat nulis..

DM : Kalau misalnya, mas M lagi gak ada uang, terus di jalan ketemu dompet

dan berisi uang, mas M apain?

P : Ya saya ambil aja lah mbak, namanya gak ada uang..

DM : Jadi boleh ya ngambil gitu kalo misalkan lagi gak ada uang?

P : Ya boleh lah, namanya kepepet kan..tapi kalo gak kepepet yang jangan..

34
DM : Mas M tau gak gubernur kita sekarang siapa?

P : Tau..pakRidho..

DM : Kalo presiden kita?

P : Pak Jokowi..

DM : Tadi kan mas M bilang kalau kita lagi di Rumah Sakit Jiwa, mas M tau

gak kenapa dibawa kakaknya kesini?

P : Tau.. karena saya ngamuk terus suka melamun, ngeliatin bulan,

matahari...

DM : Menurut mas M, melamun, melihat matahari, bulan dan ngamukngamuk

itu salah gak?

P : Ya gak lah mbak..namanya orang banyak pikiran, ya wajar aja kan..

mereka aja yang benci sama saya, makanya saya dibawa kesini..kan tadi

saya bilang, orang-orang banyak gak senang sama saya

DM : Kenapa gak senang? Mas M punya kelebihan atau gimana?

P : Gak tau juga.. gak sih.. saya gak punya kelebihan apa-apa, sama seperti

yang lain.. hehehe

DM : Oke.. yasudah.. Mas M terima kasih banyak ya atas waktunya.. ingat ya,

kalau dengar-dengar yang aneh-aneh tidak usah dituruti, melihat yang

aneh-aneh tidak usah diikuti.. minum obat yang teratur biar cepat

sembuh, istirahat juga ya.. ada yang mau ditanyakan gak?

P : Iya mas, mbak.. gak ada

DM : Oke kalau begitu balik ke ruangan ya.. terima kasih banyak mas M....

35
 DAFTAR PUSTAKA

1. Maslim R. 2011. Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas dari PPDGJ.

Jakarta : Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa Fakultas Kedokteran Unika Atmajaya.
2. Kusumawardhani A, Husain AB, dkk. 2013. Buku Ajar Psikiatrik. Jakarta:
Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
3. Hendarsyah F. 2016. Diagnosis Dan Tatalaksana Skizofrenia
ParanoidDengan Gejala-Gejala Positif Dan Negatif. J Medula Unila.
Lampung : Fakultas Kedokteran, Universitas Lampung;4(3); Hal 58-63.
4. Maramis WF. 2010. Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa. Edisi II. Surabaya: FK
Unair.
5. Kaplan, H.I., Saddock, B.J., dan Grebb J.A., 2010. Kaplan-Sadock Sinopsis
Psikiatri Ilmu Pengetahuan Perilaku Psikiatri Klinis Jilid 2. Jakarta:
Binanupa Aksara
6. Fleischacker WW, Oehl MA, Hummer M, Factor Influencing Compliance in
Schizophrenia Patients. J Clin Psychiatry 2003; 64 (suppl 16).p.10-3
7. Maslim R. 2007. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik.
Edisi III. Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya. PT Nuh Jaya;
Jakarta.
8. Fleischacker WW, Oehl MA, Hummer M, Factor Influencing Compliance in
Schizophrenia Patients. J Clin Psychiatry 2003; 64 (suppl 16).p.10-3
9. Liebermen JA, Tasman A. Handbook Of Psychiatric Drugs. Chester city:
John Wiley&Sons Ltd:2006

36