LAPORAN KASUS

OLEH :
Anggun Chairunnisa
Dwi Waskita Hutama
Kharisma Mr

PERCEPTOR :
Dr. Cahyaningsih, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK KEDOKTERAN JIWA

RUMAH SAKIT JIWA LAMPUNG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNG
BANDAR LAMPUNG
2017
I. Identitas Pasien

Nama : Tn. M
Usia : 22 tahun
Alamat : Lampung Tengah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Tidak bekerja
Status : belum menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pemeriksaan : 22 Juni 2017, pukul 11.00 WIB
II. Pemeriksaan Psikiatri
A. Keluhan Utama

Pasien mengamuk dengan alasan yang tidak jelas.

B. Riwayat Penyakit Sekarang
Menurut rekam medik, pasien datang ke Rumah Sakit Jiwa (RSJ) Provinsi Lampung pada
tanggal 19 Juni 2017 dengan diantarkan oleh kakak kandung dengan keluhan mengamuk tanpa
alasan yang jelas. Menurut kakak kandung pasien, pasien mulai mengamuk sejak 1 minggu
yang lalu, pasien juga tampak sering melamun, berbicara sendiri, dan sulit tidur. Keluarga
memutuskan untuk membawa pasien ke Rumah Sakit Jiwa dikarenakan pasien mengamuk dan
menyudut punggung kakaknya tersebut dengan rokok, oleh sebab itu keluarga sepakat agar
pasien dirawat inap di Rumah Sakit Jiwa untuk mendapatkan pengobatan.

Pasien datang ke Rumah Sakit Jiwa (RSJ) Provinsi Lampung pada tanggal 19 Juni 2017, menu
rut pasien, pasien datang dengan keadaan mengamuk dan gelisah diantar oleh kakak kandungn
ya. Wawancara terhadap pasien dilakukan saat keadaan pasien mulai tenang (22 Juni 2017).
Selama dilakukan wawancara pasien bercerita tentang alasan mengapa pasien sampai dibawa
ke RSJ. Pasien mengatakan bahwa ia merupakan anak ke-9 dari 10 bersaudara. Pasien mengata
kan bahwa tiga bulan terakhir pasien mulai mendengar suara-suara bisikan yang memintanya
untuk melakukan sesuatu seperti merumput dan beternak, selain itu, suara tersebut sering mem
bisikkan satu kata yang menurut pasien, kata tersebut berbunyi pun, pasien pun kerap mengik
uti perintah dari suara-suara tersebut. Menurut pasien, suara-suara ini mulai didengarnya saat p
asien menyaksikan final pemilihan Puteri Indonesia di televisi.
Sejak saat itu, pasien sering melihat bayangan dan mendengar suara dari Puteri Indone
sia yang menjadi favoritnya. Pasien juga mengatakan pernah menggendong Puteri Indo
nesia tersebut. Selain itu, pasien mengatakan bahwa pasien sering merasa takut dan
merasa ada yang ingin mengejar dan membunuhnya, pasien juga mengaku bahwa pikir
annya sering kosong dan merasa bahwa pikirannya sering dapat ditarik keluar oleh
kekuatan luar sehingga pasien merasa seperti dihipnotis.

Pasien juga merasa dapat mendengar apa yang dipikirkan oleh orang lain, dan semua
keluhan yang dirasakan tersebut muncul 3 dalam bulan terakhir. Menurut pasien, Ia
sering memikirkan keadaan ekonominya, terutama saat pasien meminta dibelikan motor
oleh ayahnya, namun ayah pasien menolak untuk membelikannya motor disebabkan
oleh pasien sering menggadaikan motornya atau menukar motornya kepada bandar
narkoba. Pasien menolak untuk menceritakan jenis narkoba yang dikonsumsinya,
namun pasien mengaku sering meminum alkohol dan merokok. Pasien terlihat cukup
tenang, banyak bicara, namun cukup kooperatif terhadap pemeriksa.
C. Riawayat Penyakit Sebelumnya

Riwayat Penyakit Psikiatri

Pasien pertama kali berobat ke poli Rumah Sakit Jiwa pada tahun 2014. Saat itu, pasien diantar oleh
keluarganya dengan alasan pasien seringkali mengamuk, sulit tidur, suka menyendiri dan sering
melamun. Menurut keluarga, pasien memiliki masalah dengan pacarnya (ditinggal nikah oleh pacar).
Pasien pun didiagnosa menderita skizofrenia paranoid. Selama ini pasien berobat jalan di poli jiwa dan
belum pernah dirawat sebelumnya. Namun, dari data yang diperoleh pada rekam medik, pasien jarang
kontrol ke poli dan pasien juga jarang datang untuk berobat.

Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

Menurut kakak kandung pasien, pasien memiliki riwayat konsumsi narkoba jenis shabu sejak tahun 2015
akhir dan baru berhenti 5 bulan belakangan ini. Riwayat mengkonsumsi rokok diakui, minuman
beralkohol yaitu bir dan tuak namun sudah berhenti sejak 2016.

Riwayat Penyakit medis Umum

Menurut keluarga, pasien tidak pernah mengalami kejang saat demam dan trauma kepala.
IV. Pemeriksaan Diagnostik Lebih Lanjut
Periode Prenatal dan Perinatal
Pasien adalah ke-9 dari 10 bersaudara. Kehamilan dan kelahirannya direncanakan dan diinginkan. Pasien
lahir di bidan, lahir normal dan cukup bulan.

Periode bayi dan balita

Pasien diberi ASI oleh ibu pasien. Dalam pengasuhan dan perawatan sepenuhnya dilakukan oleh ibu
dan keluarga. Pasien tidak ingat kapan pertama kali bisa berbicara dan berjalan, namun menurut pasien
perkembangan dari tumbuh kembang pasien sesuai dengan umurnya

Periode masa kanak kanak (6-12 tahun)

Menurut pasien, masa kanak-anak pasien tidak berbeda dari anak-anak yang lainnya. Pasien tinggal
bersama orang tua pasien sejak pasien kecil dan hingga SMA.

Periode remeja (12-18 tahun)

Hubungan interaksi eksternal (teman-teman) dan internal (keluarga) pasien terkesan baik. Pasien
memiliki teman di lingkungan rumah maupun sekolah.
Periode dewasa

Pasien menyelesaikan pendidikan SD, SMP, SMA tepat waktu dan tidak pernah tinggal kelas.

Riwayat pekerjaan

Pasien sehari-hari beternak dan merumput.

Riwayat perkawinan

Pasien belum menikah.

Riwayat Kehidupan Beragama

Pasien beragama Islam. Menurut pasien, pasien telah diajari pelajaran tentang agama oleh orang tuanya
sejak pasien masih kecil.
Riwayat Keluarga

pasien merupakan ke-9 dari 10 bersaudara. Sekarang pasien tinggal bersama kedua orang tuanya. Pasien memiliki
hubungan yang baik dengan orang tua, kakak dan adiknya. Namun, menurut kakak kandung pasien, dalam 2
tahun terakhir ini pasien sering melamun dan mengamuk pada anggota keluarga yang lain. Menurut informasi
yang juga diperoleh dari kakak pasien, di dalam keluarga ada satu orang yang memiliki keluhan yang sama
dengan pasien yaitu kakak kelima pasien. Kakak kelima pasien mengalami kecelakaan yang mengakibatkan
benturan keras pada kepalanya dan sejak saat itu, kakak kelima pasien tersebut juga mengalami keluhan serupa
dengan pasien dan sudah dua kali dirawat di Rumah Sakit Jiwa.
Situasi Kehidupan Sekarang
Pasien tinggal bersama orang tua, dan kegiatan sehari-
harinya yaitu beternak dan merumput. Pasien juga mampu
melakukan aktivitas sehari-hari seperti mandi, makan, dll.
III. Status Mental
A. Deskripsi Umum

2. Sikap terhadap 3. Perilaku dan Aktivitas

1. Penampilan
Pemeriksa Psikomotor

Seorang laki-laki Cukup Kooperatif, Selama wawancara,

terlihat sesuai usianya, pasien menjawab pasien tampak tenang,
memakai seragam RSJ semua pertanyaan kontak mata dengan
Provinsi Lampung,, yang diajukan oleh pemeriksa cukup dan
perawatan diri baik, pemeriksa. terbuka terhadap
kulit sawo matang, pemeriksa.
kuku pendek, rambut
rapi dan cukup bersih.
B. Keadaan Afektif

Mood Afek Keserasian

irritable terbatas appropriate

B. Pembicaraan
Lancar, spontan, artikulasi jelas, intonasi sedang, volume kuat, kualitas cukup, kuan
titas cukup. Ditemukan neologisme (pasien membuat kata-kata baru pun)

C. Gangguan Persepsi
Halusinasi Ilusi Derealisasi Depersonalisasi

Halusinasi Tidak Tidak Tidak

Auditorik ditemukan ditemukan ditemukan

Halusinasi
visual

Halusinasi
taktil
E. Proses Berpikir

Proses dan
Produktivitas Isi Pikir
arus Pikir

Pasien memiliki waham

koheren cukup curiga, waham kejar,
thought of withdrawal,
thouht of insertion,
delusion of control
F. Kesadaran dan Kognisi
Kesadaran : compos mentis

Orientasi orang, waktu, dan tempat baik

Daya ingat segera, ingat jangka pendek, jangka menengah, dan jangka panjang baik
Konsentrasi dan perhatian : baik
Kemampuan visuospasial : baik
Abstraksi : baik
Intelegensi : baik
Kemampuan menolong diri sendiri : baik

G. Pengendalian Impuls
Cukup
H. Daya Nilai
Norma sosial : baik
Uji daya nilai : buruk
Penilaian realitas : terganggu

G. Pengendalian Impuls
Tilikan derajat I (Pasien tidak menyadari (denial) terhadap sakitnya).

J. Taraf dapat Dipercaya

Kesan dapat dipercaya
IV. Pemeriksaan Diagnostik Lebih Lanjut
A. Status Internus
Keadaan umum baik. Fungsi pernafasan, kardiovaskular, dan gastrointerstinal dalam
batas normal.

B. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 120/80 mmHg, nadi :80x/menit, RR:20 x/menit, suhu: 36,7C

C. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan mata, hidung, telinga, paru, jantung, abdomen, dan ekstremitas dalam
batas normal.

D. Status Neurologis
Sistem sensorik, motorik dan fungsi luhur dalam batas normal.
V. Ikhtisar Penemuan Bermakna
Pasien terlihat sesuai usianya mengenakan seragam RSJD Provinsi Lampung, penampilan rapih, kulit
sawo matang, rambut pendek tercukur rapih perawatan diri cukup baik, berperilaku tenang, cukup
kooperatif dengan pemeriksa.
Berdasarkan anamnesis dengan pasien pasien didapatkan hasil berupa :
Pembicaraan lancar spontan, artikulasi jelas, intonasi sedang, volume kuat,
kualitas cukup, kuantitas cukup. Ditemukan neologisme
Mood pasien irritable, afek sempit (terbatas), dan serasi. Ditemukan gang
guan persepsi berupa halusinasi auditorik, halusinasi visual, dan halusinasi
taktil
Arus pikir pasien koheren, dengan produktivitas cukup
Ditemukan adanya waham curiga yakni pasien yakin bahwa ia merasa selal
u dipojoki dan di olok olok dan waham kejar yakni pasien merasa dikejar s
ehingga hanya diam dirumah dan takut dibunuh . Terdapat thought of with
drawal (pasien merasa pikirannya dapat dihilangkan dari ingatannya oleh k
ekuatan dari luar), thought of insertion (pasien merasa dapat mendengar pi
kiran orang lain di dalam kepalanya), dan delusion of control (pasien meras
a dikendalikan).
 Pada pemeriksaan kesadaran / kognisi didapatkan kesadaran co
mpos mentis, orientasi waktu, tempat, orang, suasana pasien ba
ik, daya ingat jangka panjang, menengah, pendek dan segera b
aik, sedangkan abstraksi cukup, visuospasial baik.
Uji daya nilai pasien baik, dan tilikan pasien 1.
Kesan dapat dipercaya.

Berdasarkan rekam medis Pasien mulai timbul gejala pada tahun 2014 namun
baru kali ini dirawat. Riwayat putus obat diakui oleh keluarga pasien. Pemerik
saan fisik dan laboratorium didapatkan kesan dalam batas normal.
 VI. Formulasi Diagnosis

GANGGUAN
DISTRESS
PERSEPSI
DAN GANGGUAN JIWA
DAN
DISABILITY
ISI PIKIR
 Halusinasi auditorik -waham curiga
Aksis I Halusinasi visual - delusion of control
Halusinasi taktil - thought of withdrawal
F 20.0 Skizofrenia Paranoid Waham Kejar - thought of insertion

pasien belum memiliki tanda-tanda gangguan kepribadian

Aksis II yang dapat memeuhi kriteria diagnosis

Belum ada diagnosis

Anamnesis dan Pemeriksaan fisik tidak ditemukan adanya

Aksis III kelainan

Belum ada diagnosis

 Aksis IV Putus obat

Permasalahan
keluarga

GAF (Global Assessment of Functioning)

Aksis V GAF 70-61 (saat ini)

GAF 70-61
 VII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : F 20.0 Skizofrenia Paranoid

Aksis II : Sampai saat ini belum ada diagnosis
Aksis III : Sampai saat ini belum ada diagnosis
Aksis IV : putus obat
Aksis V : GAF 70-61 (saat ini)
 VIII. DAFTAR MASALAH

Psikologik : ditemukan hendaya dalam menilai realita

berupa waham curiga, waham kejar, dan halusinasi beru
pa halusinasi visual, halusinasi audiotorik, dan halusinasi
taktil. Pasien memerlukan psikoterapi
Sosiologik : Ditemukan adanya hendaya dalam bidang s
osial sehingga pasien membutuhkan psikoedukasi.
 IX. RENCANA TERAPI

1. Psikofarmaka
Haloperidol 2 x 5mg
Chlorpromazine 1 x 50 mg
THP 2x2
Depakote 2x125mg
2. Psikoterapi
3. Psikoedukasi
4. Perawatan dirumah sakit ( hospitalization)
2. Psikoterapi
Pengenalan terhadap penyakitnya, manfaat pengobatan, cara pengobatan, efek samping
pengobatan.
Memotivasi pasien agar minum obat secara teratur dan rajin kontrol setelah pulang dari
perawatan.
Membantu pasien untuk menerima realita dan menghadapinya.
Membantu pasien agar dapat kembali melakukan aktivitas sehari-hari secara bertahap.
Menambah kegiatan dengan keterampilan yang dimiliki.

3. Psikoedukasi : Memberikan penjelasan pada pasien dan orang sekitar pasien untuk
memberikan dorongan dan menciptakan lingkungan yang kondusif.
 X. PROGNOSIS

Quo ad vitam : Bonam

Quo ad functionam : Dubia ad malam
Quo ad sanationam : Dubia ad malam
Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan persepsi dan isi pikir yang bermakna serta
menimbulkan suatu distress (penderitaan) dan disability (hendaya) dalam pekerjaan dan
kehidupan sosial pasien, sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien ini mengalami gang
guan jiwa.

Berdasarkan data-data yang didapat memelalui anamnesis, pemeriksaan fisik dan rekam
medik, tidak ditemukan riwayat trauma kepala, ataupun kelainan organik. Namun, pada p
asien terdapat riwayat penggunaan sabu pada 2015 lalu berobat dan Kontrol di RSJ. Hal
ini dapat menjadi dasar untuk menyingkirkan diagnosis gangguan mental organik
(F.0).

Ditemukan juga gangguan persepsi berupa halusinasi auditorik, visual, dan taktil, serta g
angguan isi pikir berupa waham curiga, waham kejar dan bizzare. Terdapat thought of w
ithdrawal (pasien merasa pikirannya dapat dihilangkan dari ingatannya oleh kekuatan da
ri luar) dan thought of insertion (pasien merasa dapat mendengar pikiran orang lain di dal
am kepalanya). Gejala-gejala tersebut berlangsung sejak 3 bulan yang lalu dan menetap
hingga saat ini sehingga memenuhi kriteria umum dan didiagnosis Skizofrenia (F.20).
Namun pada pasien ini ditemukan halusinasi dan waham yang menonjol,
halusinasi yang menonjol yaitu halusinasi audiotorik berupa pasien selalu
mendengar suara-suara yang memberinya perintah dan dan terdapat waham
kejar yaitu pasien selalu merasa dirinya ketakutan dan seperti dikejar-kejar dan
ada orang yang ingin membunuhnya. Pasien juga merasa dirinya dapat dikend
alikan oleh kekuatan dari luar oleh karena itu pada pasien ini telah memenuhi
criteria umum diagnosis skizofrenia paranoid (F.20.0)
KRITERIA DIAGNOSIS PPDGJ-III
HARUS ADA SEDIKITNYA Thought echo, thought insertion, thought broadcasting
SATU GEJALA YANG Delusion of control, delusion of influence, delusion of passivity,
AMAT JELAS DAN delusion perception

BIASANYA DUA/LEBIH Halusinasi Auditorik

GEJALA KURANG JELAS Waham menetap

Halusinasi yang menetap

ATAU PALING SEDIKIT
Arus pikir yang terputus yang mengakibatkan inkoherensi
DUA GEJALA YANG
Perilaku katatonik
HARUS SELALU ADA
Gejala-gejala negative (sangat apatis, bicara yang jarang, dan
SECARA JELAS respon emosional yang tidak wajar)
SKIZOFRENIA PARANOID
Kriteria umum diagnosis skizofrenia

Tambahan

Halusinasi atau waham harus menonjol

Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan, serta
gejala katatonik relatif tidak menonjol
DISKUSI
Halusinasi auditorik + halusinasi visual + Halusinasi taktil + waham curiga
+ waham kejar+ thought of withdrawal+ thought of insertion + delusion
of control DOMINAN

Skizofrenia Paranoid
FAKTOR RISIKO

Hubungan dengan putus obat

Seseorang mungkin memiliki suatu kerentanan spesifik (diatesis) yang jika dikenai oleh
suatu pengaruh lingkungan yang menimbulkan stress, memungkinkan perkembangan
skizofrenia. Semakin besar kerentanan seseorang maka stressor kecilpun dapat menyeba
bkan menjadi skizofren. Dan sebaliknya.

Stressor psikososial terjadi dalam kurun waktu satu tahun sebelum gangguan jiwa saat ini.
TERAPI

kombinasi Haloperidol, Trihexyphenidyll, Chlorpromazine, depakot.

naikkan hingga dosis maksimal lalu dipertahankan sampai 8-12 minggu la

lu diturunkan perlahan selama 2 minggu dipertahankan selama 6 bulan sa
mpai dengan 2 tahun.
pengobatan tidak cukup hanya dengan pengobatan secara farmakologi te
tapi harus diiringi dengan lingkungan keluarga yang mendukung.
RELAPS
Dipengaruhi oleh:

- Faktor pasien umur dan jenis kelamin

- Ketidakpatuhan terhadap pengobatan menolak obat, menyimpan atau membuang obat, ragu te
rhadap obat yang diberikan
- Cara kerja obat seperti efek samping, kerja obat yang lama, banyaknya obat dan dosis yang diberi
kan
- Lingkungan sekitar yang mendukung pasien seperti keluarga atau teman sekamar rawat inap
- Hubungan dengan dokter
- Psikososial misalnya masalah pekerjaan, ekonomi, dan lain sebagainya.

Beberapa penelitian menyatakan bahwa kerusakan yang terjadi membutuhkan waktu yang lama dari
yang diperkirakan bagi pasien-pasien yang menghentikan medikasi antipsikotik untuk kemudian meng
alami relaps ke fungsi klinis sebelum menghentikan obat.
TERIMA KASIH