LAPORAN KASUS

Demam Dengue

Oleh :
FARIDA HAKIM L
1518011050

Perseptor :
dr. Firdaus Djuned, Sp.A

SMF ILMU KESEHATAN ANAK

RUMAH SAKIT UMUM AHMAD YANI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNG
2016
Status Pasien
Medical Record

Anamnesis
Identitas
Nama Pasien : An. RD
Jenis Kelamin : Laki-laki Nama Ayah : Tn. D
Umur : 9 tahun Umur : 52tahun

Tanggal lahir : 17- Oktober- Pekerjaan : Petani

2007 Nama Ibu :Ny. Q

Umur : 44 tahun
Hubungan dengan orang tua:
Pekerjaan :IRT
Anak
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Batanghari
Anamnesis(7/10/16)

Keluhan Tambahan :
Keluhan Utama : BAB warna kehitaman,
badan linu-linu, nyeri
Demam kepala, mual (+),
muntah (+), batuk
berdahak (+).
Riwayat Penyakit Sekarang

Hari ke 2
(3/10/16)
Hari ke 1 Pasien masih
(2/10/16) demam dan nyeri
Pasien mengeluh pada badan,
demam. Demam pasien juga batuk
dirasakan tinggi berdahak, pilek,
terus menerus nyeri kepala,
Hari ke 3 mualHari
muntah
ke 4 (+)
(4/10/16) (5/10/16) Pasien
Pasien masih datang ke poli
demam di sertai anak RSAY sekitar
gejala penyerta. pukul 11.00 oleh
Pasien juga dokter disarankan
mengaku bab untuk dirawat
berwarna inap di ruang
kehitaman 2x. anak RSAY
Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien pernah dirawat di RS dengan diagnosa infeksi saluran
pernafasan atas. Tidak ada riwayat penyakit yang diderita sejak
lahir dan tidak ada riwayat alergi obat ataupun alergi makanan.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada keluarga yang mengalami penyakit ini sebelumnya.
Pemeliharaan Kehamilan Ibu dan Prenatal
Pemeriksaan di : Bidan Riwayat Persalinan
Frekuensi : Trimester I : 2x Lahir di : RS
Trimester II : 2x
Cukup bulan : 38 minggu
Trimester III : 4x
Berat Badan: 3500 gram
Keluhan selama kehamilan :-
Obat dan jamu yang dikonsumsi selama hamil Panjang Badan : 48 cm
:
- Cacat :-

Kesan : Ibu kontrol kehamilan teratur dan tidak Kesan: Persalinan normal
terdapat masalah pada kehamilan
Riwayat Imunisasi

JenisImunis
asi
I II III IV V VI Riwayat Makanan
BCG Saat lahir
0-6 bulan : ASI + Susu formula
DPT 2 bulan 3 bulan 4 bulan 6 bulan-18 bulan : ASI + Susu formula +
MPASI
>18 bulan dst : Susu formula + Makanan
Polio Saat lahir 2 bulan 4 bulan 6 bulan
Keluarga

Hepatitis B Saat lahir 1 bulan 6 bulan

Kesan: Anak tidak mendapat asi eksklusif.
24
Campak 9 bulan
bulan

Kesan: imunisasi dasar lengkap.

 Pemeriksaan Fisik(7/10/16)
Status Present Status Generalis
Keadaan Umum : Tampak sakit
sedang
Kelainan Mukosa Kulit/ Subkutan
Yang Menyeluruh
Kesadaran : Compos mentis
Suhu : 36,7c (aksila)
Pucat : -
Frekuensi Nadi : 112x/menit
Sianosis : -
Frekuensi Nafas : 22x/ menit Ikterus : -
Berat Badan Awal : 23 kg Oedem: -
Berat Badan Sekarang : 23 kg Turgor: Baik
Tinggi Badan : 126 cm Pembesaran KGB : -
Status Gizi : Normal Ruam makulopapular : -
Rumple leed : Positif 10 ptekie
Kesan : Status gizi baik Kesan : Rumple leed positif 10
ptekie
Kepala
Muka : Simetris, normochepal
Rambut : Dalam batas normal, allopecia (-)
Ubun-ubun besar : Tidak cekung, tidak menonjol
Mata : Sklera ikterik -/-, konjungtiva hiperemis -/-, konjungtiva anemis -/-,
cekung -/-,
Telinga : simetris, sekret (-)
Hidung : Simetris, napas cuping hidung (-), sekret (+) berwarna putih, kental.
Mulut : sianosis (-), mukosa bibir kering (-)
Kesan : Tampak sekret hidung (+)
Leher
Bentuk : Simetris
Trakea : deviasi (-), faring hiperemis (+)
KGB : Tidak terdapat pembesaran
Kesan : Faring hiperemis

Thorak
Bentuk : Normal
Retraksi : (-)
PARU
Jantung

Ictus cordis teraba, batas jantung normal, BJ1 BJ2 murni reguler, murmur (-) gallop (-)
Kesan: Pemeriksaan jantung dalam batas normal

Abdomen

Inspeksi : Datar
Palpasi : Supel, Hepaosplenomegali (-), nyeri tekan epigastrium (+)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising Usus (+) Normal
Kesan : Didapatkan nyeri tekan epigastrium (+)

Ekstremitas

Jari Tangan : Lengkap, tanpa cacat, tidak sianosis, tidak oedem.

Jari Kaki : Lengkap, tanpa cacat, tidak sianosis, tidak oedem.
Pergerakan : Aktif
Kesan : Ekstremitas dalam natas normal
Hasil Pemeriksaan Darah Lengkap 5/10/2016 (Lab RSAY)
Hasil Pemeriksaan Darah Lengkap 6/10/2016 (Lab
RSAY)
Pemeriksaan Laboratorium 7/10/2016 (Lab RSAY)
Pemeriksaan Laboratorium 8/10/2016 (Lab RSAY)
Diagnosis
Diagnosis Kerja
Demam Dengue + ISPA

Diagnosis Banding
-Demam berdarah dengue + ISPA
-Infeksi virus lain ( Rubella, Influenza virus) + ISPA
Tatalaksana

Medikamentosa:
IVFD Asering 30 tpm Non medikamentosa
makro Periksa darah rutin 2x/hari

Inj Ampicilin 3 x 500 mg Tirah baring

Edukasi untuk banyak minum
Inj Paracetamol 3 x 30 cc Pesan untuk orang tua/penunggu pasien jika
pasien tampak gelisah, lemah, kaki/tangan
Ambroxol 3x1 cth dingin, sakit perut, dan BAB hitam segera lapor ke
dokter atau perawat
Sucralfat 3 x 1 cth
Observasi TTV
Follow up pasien Follow up pasien
Rabu, 05-10-2016 Kamis, 06-10-2016

S Os datang dengan keluhan demam tinggi terus S Demam hari ke 5 namun sudah menurun. Nyeri badan (+), mual (-),
menerus. Demam hari ke 4. Os mengeluh kemarin muntah (-), batuk berdahak (+), lemas (+), ptekie (-), nyeri kepala (+),

bab berwarna hitam 2x namun hari ini (-), Nyeri bab hitam (-)

badan (+), mual (+), muntah 1x, batuk berdahak O HR : 108 x/menit
(+), lemas (+), ptekie (-), nyeri kepala (+) RR : 24 x/menit
O HR : 110 x/menit T : 37,4 C
RR : 24 x/menit Normocephal, konjungtiva hiperemis (-/-), sekret mata (-),
T : 40 C sekret hidung (+), faring hiperemis (+), mukosa bibir kering
Normocephal, konjungtiva hiperemis (-/-), sekret mata (-), Retraksi thorax (-), fremitus taktil Ka=Ki, sonor +/+,
(-), sekret hidung (+), faring hiperemis (+), mukosa bibir vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-
kering (-), Retraksi thorax (-), fremitus taktil Ka=Ki, Hepar teraba (-),lien teraba (-), shifting dullness (-),fluidwave
sonor +/+, vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/- (-) , nyeri tekan epigastrium (+)
Hepar teraba (-),lien teraba (-), shifting dullness Akral hangat, rumple leed (+)
(-),fluidwave (-) , nyeri tekan epigastrium (+)
Akral hangat, rumple leed (+)

P IVFD Asering 30 tpm makro

P IVFD Asering 30 tpm makro
Inj Ampicilin 3x500 mg
Inj Ampicilin 3x500 mg
Inj Paracetamol 3 x 30 cc
Inj Paracetamol 3 x 30 cc
Sucralfat 3 x 1 cth
Sucralfat 3 x 1 cth
Follow up pasien Follow up pasien
Jumat, 07-10-2016 Sabtu, 08-10-2016
S Demam hari ke 6 namun sudah menurun, batuk berdahak (+) namun S Demam hari ke 6 namun sudah menurun, batuk berdahak (+) namun sudah
sudah berkurang, mual (-), muntah (-), nyeri sendi (+), ptekie (-) berkurang, mual (-), muntah (-), nyeri sendi (+), ptekie (-) perdarahan (-),
perdarahan (-), bab hitam (-) bab hitam (-)

O HR : 112 x/menit O HR : 112 x/menit

RR : 22 x/menit RR : 22 x/menit
T : 37,3 C T : 37,3 C
Normocephal, konjungtiva hiperemis (-/-), sekret mata (-), sekret hidung (+), Normocephal, konjungtiva hiperemis (-/-), sekret mata (-), sekret hidung (+),
faring hiperemis (+), mukosa bibir kering (-), Retraksi thorax (-), fremitus faring hiperemis (+), mukosa bibir kering (-), Retraksi thorax (-), fremitus taktil
taktil Ka=Ki, sonor +/+, vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/- Ka=Ki, sonor +/+, vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-
Hepar teraba (-), lien teraba (-), shifting dullness (-),fluidwave (-) , nyeri tekan Hepar teraba (-), lien teraba (-), shifting dullness (-),fluidwave (-) , nyeri tekan
epigastrium (+) epigastrium (+)
Akral hangat, rumple leed (+) Akral hangat, rumple leed (+)

P IVFD Asering 30 tpm makro P IVFD Asering 30 tpm makro

Inj Ampicilin 3x500 mg Inj Ampicilin 3x500 mg

Inj Paracetamol 3 x 30 cc Inj Paracetamol 3 x 30 cc

Sucralfat 3 x 1 cth Sucralfat 3 x 1 cth

Terimakasih
The End.