Kuisioner Rabies
Kuisioner Rabies
KUESIONER PENELITIAN
PERKENALAN
A. KARAKTERISTIK RESPONDEN
IDENTITAS RESPONDEN
1. No Responden : ______________________________________
2. Tanggal Wawancara : ______________________________________
3. Nama Responden : ______________________________________
4. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
5. Umur : ______________________________________
6. Tanggal/ Bulan/ Tahun Lahir : ______________________________________
7. Alamat
a. Banjar : ______________________________________
b. Desa/ Kelurahan : ______________________________________
c. Kecamatan : ______________________________________
8. Apakah anda pernah mendapat penyuluhan mengenai anjing gila sebelumnya?
Pernah
Tidak pernah
11. Apakah anjing peliharaan anda pernah mendapat pemeriksaan / vaksinasi dari
dinas setempat?
Ya
Tidak
6. Di antara berikut, yang mana bukan gejala awal orang terkena rabies?
a. Demam
b. Kurang nafsu makan
c. Sakit kepala
d. Bersin