Nama : Saraswati Annisa

NIM : 04011381419196
Kelas : Gamma 2014

Duodenum dan Pankreas

Pendahuluan
Trauma pada pankreas dan duodenum menimbulkan tantangan yang signifikan, karena
sejumlah alasan. Pertama, karena posisi pankreas dan duodenum yang dalam memberikan
perlindungan pada beberapa organ tubuh, lokasi retroperitoneal mereka membingungkan
deteksi klinis dari trauma. Kedua, jarangnya kejadian trauma ini telah mengakibatkan
kurangnya pengalaman manajemen yang signifikan di antara praktisi ahli bedah trauma.
Ketiga, faktor anatomi dan fisiologis berkontribusi pada kejadian komplikasi yang sangat
tinggi setelah trauma; morbiditas diperparah oleh keterlambatan dalam diagnosis dan
pengobatan. Akibatnya, trauma pada pankreas dan duodenum dikaitkan dengan hasil yang
relatif buruk yang belum membaik secara signifikan, walaupun ada kemajuan dalam trauma
dan manajemen perawatan kritis (lihat Tabel 32-1 dan 32-2).
Sejarah
Sebagian besar deskripsi awal dari trauma duodenum dan pankreas adalah pengamatan otopsi
terisolasi. Laporan literatur pertama tentang trauma pankreas diterbitkan oleh Travers pada
tahun 1827. Pada tahun 1903, von Mikulicz-Radeck melaporkan hanya 45 kasus dalam
literatur. Dari catatan, 72% pasien yang berhasil dioperasi, tingkat keberhasilan yang
menyaingi hasil modern. Banyak rekomendasi yang disarankan dalam rangkaian awal itu
masih berlaku saat ini: eksplorasi abdomen menyeluruh, hemostasis, dan drainase. Kurangnya
laporan tentang trauma di pankreas telah terpancar dari pengalaman masa perang. Seri pertama
dari lima pasien dari Perang Saudara Amerika termasuk satu orang yang selamat, dan
pengalaman serupa dijelaskan setelah Perang Dunia I. Periode Perang Dunia II mencakup 62
kasus trauma pankreas, namun hanya sembilan yang dilaporkan dari Perang Korea. Meskipun
banyak pekerjaan penjaga dalam trauma dilakukan selama Perang Vietnam, hampir tidak ada
laporan tentang trauma pankreas atau duodenum yang tersedia kecuali satu laporan dari dua
kasus pankreatikoduodenektomi.

Perbaikan bedah pertama dari ruptur duodenal yang berhasil dipublikasikan diterbitkan oleh
Herczel pada tahun 1896. Pada tahun 1904, Summers memperingatkan tentang kesulitan dalam
diagnosis perforasi retroperitoneal duodenum dari luka tembak, dan mungkin yang pertama
menggambarkan aplikasi potensial dari prosedur pengecualian pilorus. Rangkaian ruptur
duodenal traumatis yang dilaporkan paling awal adalah dari Berry dan Giuseppi dari 10 rumah
sakit di London. Ada 29 pasien dengan luka duodenum, semuanya meninggal. Faktanya, para
penulis mengutip hanya satu orang yang selamat dari trauma duodenum yang diketahui pada
saat itu. Cave, dalam pengalaman Perang Dunia II, tercatat mengumpulkan 118 kasus trauma
duodenum dengan angka kematian 57%, yang merupakan satu-satunya rangkaian trauma
duodenum terbesar.

Tren Sejarah Terkini

Trauma pankreas dan duodenum tetap jarang terjadi, dan tidak ada institusi tunggal yang
memiliki pengalaman luas. Pusat trauma seperti Ben Taub, Grady Memorial, UT-
Southwestern, L.A. County, Detroit Receiving, Memphis, dan Denver General Hospital hanya
melihat 10-20 duodenal dan 10-20 luka pankreas per tahun pada 1960-an-1980an. Insiden
dokumen seri terbaru mengatakan 0,2-0,3% untuk trauma duodenum dan 0,004-0,6% untuk
trauma pankreas. Trauma duodenum atau pankreas ditemukan pada 3-6% pasien yang
menjalani laparotomy untuk trauma. Risiko trauma pankreas atau duodenum jauh lebih tinggi
dalam menusuk dibandingkan dengan trauma tumpul, seperti yang disarankan oleh data pada
Tabel 32-1 dan 32-2. Namun, seri terbaru telah mendokumentasikan pembalikan dari tren ini,
konsisten dengan penurunan kekerasan di perkotaan selama 15 tahun terakhir. Pengalaman
Harborview Hospital terdiri dari 71 pasien trauma tumpul, dan survei dari Level I Trauma
Center baru-baru ini di New England menemukan bahwa 91% trauma pankreatikoduodenal
disebabkan oleh trauma tumpul.

Lokasi anatomis dari aksis pankreas-duodenum, dan kedekatannya dengan struktur vital
lainnya, membuat luka yang terisolasi jelas tidak biasa (Gambar 32-1 dan 32-2). Pada hampir
setiap rangkaian besar, lebih dari 90% trauma pankreas dan duodenum dikaitkan dengan
trauma pada organ lain. Trauma terkait yang umum dan frekuensinya tercantum dalam Tabel
32-3 dan 32-4. Rata-rata, ada 2,5-4,6 trauma terkait dengan setiap trauma pankreas atau
duodenum. Tidak mengherankan, tingkat komplikasinya lebih tinggi bila terjadi trauma terkait,
dan tingkat kematian meningkat secara progresif dengan setiap trauma yang terkait.
Khususnya, kombinasi antara trauma pankreas dan duodenum menggandakan tingkat kematian
dibandingkan dengan tingkat trauma saja (Tabel 32-5).

Sebuah survei terhadap beberapa seri besar selama tiga dekade terakhir menunjukkan bahwa
korban tusukan lebih baik daripada korban tembak; namun, ada tingkat kematian yang
konsisten sebesar 16-17% untuk trauma pankreas dan duodenum, baik tumpul atau penetrasi
(Tabel 32-1 dan 32-2). Tingkat yang dilaporkan ini tidak berubah secara signifikan dari waktu
ke waktu, namun tampaknya ada kecenderungan tingkat kematian yang lebih rendah.
Pengalaman saat ini, dengan penggunaan rutinitas diagnostik sensitif yang sensitif,
mengidentifikasi lebih banyak luka lowgrade yang sebelumnya mungkin berhasil lolos deteksi.
Dalam seri dari Seattle dan New England, misalnya, tiga perempat pasien menderita trauma
grade I atau II (lihat grading). Hal ini dapat menjelaskan penurunan angka kesakitan dan
kematian secara keseluruhan.

Tiga perempat pasien yang meninggal karena trauma pankreas atau duodenum melakukannya
dalam 48 jam pertama, dari perdarahan exsanguinating dalam beberapa trauma terkait atau
trauma neurologis yang menghancurkan (Tabel 32-6). Dengan demikian, prediktor
kelangsungan hidup meliputi usia, tingkat keparahan trauma secara keseluruhan, indeks dari
syok, dan trauma otak yang parah, bukan tingkat trauma pankreas atau duodenal. Kematian
terlambat pada kasus trauma pankreas dan duodenum paling sering dianggap berasal dari sepsis
dan kegagalan organ yang multipel, yang sering dipicu oleh komplikasi yang berhubungan
dengan trauma pankreas atau duodenum. Ini menggarisbawahi pentingnya diagnosis dini dan
cepat. Satu seperempat sampai satu setengah pasien yang bertahan dalam operasi awal dapat
diharapkan tidak mengalami komplikasi. Di antara pasien dengan keterlambatan diagnosis
awal trauma pankreatikoduodenal, tingkat kesakitan dan mortalitas jauh lebih tinggi.
Anatomi dan Fisiologi
Duodenum dan pankreas berhubungan erat dengan banyak struktur vital di daerah yang dalam
dan sempit (Gambar 32-1 dan 32-2). Nama duodenum berasal dari duodenum digitorum
("ruang dengan 12 digit"), dari bahasa Latin duodeni ("12 masing-masing") - dinamakan oleh
dokter Yunani Herophilus untuk panjangnya, kira-kira 12 jari-luasnya. Ini meluas sekitar 30
cm, dari cincin pilorus sampai ligamen Treitz. Secara klasik duodenum dibagi menjadi empat
bagian: bagian superior atau pertama, turun atau kedua, melintang atau ketiga, dan naik atau
keempat. Bagian pertama duodenum memanjang dari pylorus ke common bile duct (CBD) dan
arteri gastroduodenal. Bagian kedua meluas dari titik itu ke ampula Vater. Bagian ketiga
memanjang dari ampula Vater ke arteri mesenterika superior (SMA) dan vena mesenterika
superior (SMV), yang muncul dari posterior ke pankreas dan turun ke anterior atas duodenum.
Bagian keempat memanjang dari SMA dan SMV sampai titik di mana duodenum muncul dari
retroperitoneum untuk bergabung ke jejunum, tepat di sebelah kiri vertebra lumbalis kedua, di
ligamen Treitz. Dengan demikian, duodenum hampir seluruhnya merupakan struktur
retroperitoneal, dengan pengecualian lingkar setengah anterior dari bagian pertama duodenum
dan bagian paling distal dari bagian keempat duodenum. Bagian pertama, daerah distal bagian
ketiga, dan bagian keempat duodenum terletak tepat di atas kolumna vertebralis. Otot psoas,
aorta, inferior vena cava, dan ginjal kanan melengkapi batas posterior duodenum. Hati dan
kantong empedu menutupi bagian duodenum pertama dan kedua di anterior; yang kedua dan
ketiga dibatasi oleh fleksura hepatica dan kolon transversus kanan, dan bagian keempat terletak
di bawah kolon transversal, mesokolon, dan perut. Kepala pankreas berhubungan erat dengan
loop C, atau bagian kedua.

GAMBAR 32-1 Hubungan anatomis pankreas dan duodenum, menekankan kedekatan struktur utama
yang terkait. (A) Hubungan dengan organ yang berdekatan. (B) Struktur vaskular yang penting di
dekat pankreas dan duodenum.
 GAMBAR 32-2 Gambar menunjukkan kejadian luka pada organ dan pembuluh di dekatnya pada
pasien dengan luka duodenal. (Direproduksi dengan izin dari Morton JR, Jordan GL Jr: Trauma
duodenal: Kaji ulang 131 kasus. J Trauma 8: 127, 1968).

Pankreas dibagi ke dalam kepala, terkandung di dalam loop C duodenal; leher, yang merupakan
bagian tersempit dan terbentang di SMA dan SMV; tubuh, yang agak segitiga dalam
penampang melintang dan yang meluas ke kiri melintasi kolumna vertebral; dan ekornya, yang
membentang ke hilus limpa. Dalam trauma tumpul, kolumna vertebral dapat bertindak sebagai
titik tumpu dan pankreas dapat ditransmisikan. Akar mesocolon melintang melintasi kepala di
anterior. Di posterior, kepala dipisahkan dari tubuh oleh incisura pankreas, di mana pembuluh
mesenterika superior terletak. Bagian kepala, proses uncinate, meluas ke kiri di belakang SAM
dan SMV. Tubuh pankreas meluas secara lateral. Dasar mesocolon transversal menempel pada
tepi anterior, dan ditutupi dengan peritoneum dan membentuk dinding posterior bursa omental.
Permukaan pankreas inferior ditutupi oleh peritoneum dari mesokolon posterior. Tubuh
pankreas terletak di aorta. Ekor pankreas terletak di depan ginjal kiri, berdekatan dengan
lambung liur limpa dari usus besar, sering melompati limpa melalui ligamen lienorenal. Arteri
lienalis mengalir di sepanjang batas atas kelenjar, sering menyilang di depan ekor. Vena lienalis
terletak pada alur di belakang tubuh dan ekor, biasanya di tepi pankreas inferior.

Pasokan darah pankreas dan duodenum berasal dari arteri gastroduodenal, SMA, dan arteri
lienalis. Ada banyak pembuluh darah di seluruh pankreas yang melindungi dari iskemia, tetapi
juga berkontribusi pada pendarahan yang kuat setelah trauma. Bagian kedua duodenum
memiliki suplai darah unik yang berasal dari arteri gastroduodenal dan arteri
pankreatoduodenal inferior, cabang dari SMA. Kedua pembuluh ini terbagi menjadi cabang
anterior dan posterior yang terletak di tepi kepala pankreas dan anastomosis satu sama lain di
anterior dan posterior. Bagian kedua duodenum menerima cabang radial dari pembuluh darah
yang terdiri dari satu-satunya suplai darah. Karena pembuluh pankreatoduodenal terletak di
permukaan kepala pankreas, bagian ini dapat direseksi tanpa menyebabkan nekrosis dari
bagian kedua duodenum. Jika semua pembuluh pankreatoduodenal terluka oleh karena trauma,
dibutuhkan pancreatoduodenektomi. Tubuh dan ekor pankreas menerima sirkulasi kolateral
dari SMA dan arteri lienalis. Bagian ketiga duodenum menerima suplai darahnya dari
mesenterium yang sangat pendek di SMA.
Meskipun suplai arterial dan vena seperti yang dijelaskan relatif konstan, variasi memang ada
dan harus selalu diingat selama eksplorasi bedah di wilayah ini. Asal dari arteri hepatika umum
(5%) dan arteri hepatik kanan yang diganti (15-20%) dari SMA merupakan salah satu temuan
anomali yang paling sering terjadi. Dalam kasus lain, hati kanan mungkin timbul dari aorta,
gastroduodenal, atau bahkan meninggalkan arteri hepatik. Pada 4% populasi, keseluruhan
arteri hepatik yang umum atau yang benar adalah menyimpang, yang timbul dari SMA, aorta,
atau arteri gastrika kiri. Selain itu, jika bifurkasi arteri hati yang tepat rendah, hati kanan
mungkin berada di depan CBD atau meyilang di depannya dan juga saluran kistiknya (cystic
duct).
Ahli bedah yang menangani trauma pada duodenum dan pankreas harus sangat berpengalaman
dengan posisi anatomi pankreas dan CBD. CBD turun dari atas ke belakang bagian pertama
duodenum, terus ke bawah pada permukaan posterior kepala pankreas dimana tumpang tindih
oleh lobulus pankreas yang menutupi identifikasi. Di wilayah ini, CBD melengkung ke kanan,
dan bergabung dengan saluran pankreas utama Wirsung sebelum memasuki dinding
posteromedial bagian kedua duodenum sebagai ampula Vater. Saluran pankreas utama
biasanya melintasi seluruh kelenjar dan berada di posterior, sedikit di atas garis tengah antara
tepi pankreas superior dan inferior. Saluran aksesori Santorini biasanya keluar dari duktus
utama di dekat leher dan mengosongkan secara terpisah ke duodenum sekitar 2,5 cm proksimal
ke papil duodenal. CBD dan saluran pankreas utama jarang masuk ke duodenum melalui
bukaan terpisah. Hal ini penting untuk diketahui saat mencoba cholangiopancreatography
melalui kantong empedu atau CBD.

Chyle yang dicerna sebagian dari perut dan sekresi proteolitik dan lipolitik traktus biliaris dan
pankreas dicampur di duodenum. Enzim pencernaan yang kuat yang biasa ditemukan di lokasi
ini meliputi lipase, tripsin, amilase, elastase, dan peptida. Sekitar 10 L cairan dari perut, saluran
empedu, dan pankreas melewati duodenum dalam sehari. Dalam kondisi normal, usus kecil
menyerap lebih dari 80% cairan ini, namun setelah trauma, volume yang tinggi dan aliran
enzimatik ini menyebabkan konsekuensi fatal dari fistula duodenum lateral dan gangguan
terkait dalam homeostasis air dan elektrolit.

Duodenum memiliki beberapa peran penting dalam penyerapan vitamin dan mineral serta
pengolahan makanan. Malabsorpsi vitamin B12 dapat terjadi akibat reseksi duodenal yang luas.
Protein R dihidrolisis oleh enzim pankreas di duodenum untuk memungkinkan kobalamin
bebas (B12) berikatan dengan faktor intrinsik yang berasal dari parietal lambung.
Duodenum adalah tempat utama untuk transportasi transeluler kalsium. Langkah penting
dalam transportasi dimediasi oleh calbindin, protein pengikat kalsium yang dihasilkan oleh
enterosit. Regulasi sintesis calbindin nampaknya menjadi mekanisme utama pemberian
vitamin D yang mengatur penyerapan kalsium.

Pankreas terdiri dari sel endokrin dan eksokrin. Sel endokrin didistribusikan ke seluruh
substansi kelenjar, dan sel -, -, dan -islet menghasilkan glukagon, insulin, dan gastrin.
Sekresi insulin dan glukagon responsif terhadap kadar glukosa darah. Konsentrasi sel islet
dianggap lebih besar di ekor daripada di tubuh dan kepala kelenjar, walaupun umumnya sekitar
10% kelenjar yang tersisa setelah reseksi dapat menjaga keseimbangan hormon normal. Kedua
saluran dan sel asinar pankreas mengeluarkan antara 500 dan 800 mL / hari cairan bening,
alkali, isosmotik. Selain itu, sel asinar menghasilkan amilase, protease, dan lipase. Amilase
pankreas disekresikan dalam bentuk aktif dan berfungsi untuk menghidrolisis pati dan glikogen
menjadi glukosa, maltosa, maltotriosa, dan dekstrin. Enzim proteolitik yang diproduksi oleh
sel ini termasuk tripsinogen, yang diubah menjadi trypsin dalam mukosa duodenum oleh
enterokinase. Lipase pankreas disekresi dalam bentuk aktif dan menghidrolisis trigliserida
menjadi monogliserida dan asam lemak. Sel asinar dan saluran juga mengeluarkan air dan
elektrolit yang ditemukan dalam cairan pankreas.
Sekresi bikarbonat berhubungan langsung dengan tingkat sekresi pankreas; Sekresi klorida
bervariasi berbanding terbalik dengan sekresi bikarbonat sehingga jumlah total keduanya tetap
konstan. Hormon secretin, dilepaskan dari mukosa duodenum, merupakan stimulan utama
untuk sekresi bikarbonat, dan berfungsi untuk menyangga cairan asam yang memasuki
duodenum dari perut. Fungsi pankreas endokrin dan eksokrin saling bergantung satu sama lain.
Somatostatin, polipeptida pankreas, dan glukagon semuanya diyakini berperan dalam
penghambatan sekresi eksokrin. Bila fungsi eksokrin pankreas dikurangi menjadi kurang dari
10%, diare dan steatorrhea berkembang.

Diagnosis
Pendekatan pasien dengan trauma abdomen dimulai dengan evaluasi awal seperti yang
dijelaskan dalam American College of Surgeons Advanced Trauma Life Support (ATLS).
Banyak trauma pankreas dan duodenum adalah akibat dari trauma penetrasi, dan trauma
biasanya ditemukan saat laparotomi eksplorasi. Pasien dengan hemodinamik yang tidak stabil
memerlukan sedikit evaluasi pra operasi selain transportasi yang cepat ke ruang operasi.
Sebelum menjajaki pasien dengan luka tembak, x-ray polos pada dada, perut, dan panggul
harus dilakukan jika memungkinkan; informasi mengenai lintasan potensial dan keterlibatan
lebih dari satu rongga tubuh sangat berharga. Blood typing dilakukan untuk mengantisipasi
kemungkinan transfusi, dan antibiotik diberikan. Sangat penting dilakukan eksplorasi dan
pemeriksaan menyeluruh dari pankreas dan duodenum selama laparotomi trauma, terutama
bila ada hematoma retroperitoneal, pewarnaan empedu, nekrosis lemak, atau edema di daerah
supramesocolic.

Evaluasi intraoperatif dari duodenum dan kepala pankreas dimulai dengan mobilisasi penuh
yang dicapai oleh manuver Kocher ke garis tengah dengan mobilisasi bersamaan dan rotasi
medial dari fleksura hepatika usus besar. Ini memberikan paparan permukaan anterior dan
posterior bagian kedua dan ketiga dari duodenum serta proses uncinate pankreas. Tubuh dan
ekor pankreas diperiksa oleh divisi ligamentum gastrocolic dan refleksi dari cephalad perut.
Penyisipan curved retractor di kantung yang lebih rendah memungkinkan pemeriksaan
menyeluruh dari permukaan anterior pankreas mulai dari kepala ke ekor dan dari permukaan
superior ke permukaan inferior. Dalam kasus perdarahan aktif di wilayah leher pankreas yang
diduga berasal dari persimpangan vena portal di balik pankreas, pankreas harus dibagi
(divided) tanpa ragu-ragu. Perangkat stapel akan memungkinkan pemaparan cepat dari
pembuluh darah yang terluka dan control terhadap pendarahan pankreas. Pemaparan lebih
lanjut dari permukaan pankreas posterior dilakukan dengan membagi keterikatan
retroperitoneal di sepanjang batas inferior pankreas dan pencabutan cephalad pankreas.
Mobilisasi limpa dan refleksi limpa dan ekor pankreas dari kiri ke garis tengah merupakan
teknik yang berguna untuk evaluasi lebih lanjut terhadap area pankreas yang tersisa. Sebagian
besar trauma yang diderita dalam trauma penetrasi akan ditemukan dengan eksplorasi
langsung. Namun dalam banyak kasus, integritas saluran pankreas tetap dipertanyakan. Dalam
situasi ini, penting untuk menilai status saluran pankreas utama (lihat di bawah).

Diagnosis trauma tumpul pada pasien dengan hemodinamik yang stabil lebih menantang.
Mekanisme umum pada kedua trauma duodenum dan pankreas adalah kekuatan tumpul ke
epigastrium. Pasien mungkin memiliki nyeri perut dan nyeri tekan yang persisten, namun
temuan ini mungkin sulit dipahami dengan adanya keracunan, syok, trauma otak, dan trauma
terkait parah. Leukositosis, asidosis metabolik yang tidak dapat dijelaskan, atau demam dapat
menyebabkan trauma yang tersembunyi. Kegunaan amilase serum dan baru-baru ini, uji lipase
telah diperdebatkan. Pada tahun 1943, Naffziger dan rekannya menyarankan bahwa amilase
memiliki nilai diagnostik dalam evaluasi pasien dengan trauma abdomen tumpul. Sayangnya,
laporan selanjutnya menyoroti sensitivitas dan spesifitas uji yang buruk. Bouwman et al. yang
mengevaluasi isoenzim amilase dengan hasil kesimpulan yang sama mengecewakannya.
Takishima et al. menemukan bahwa jika tingkat amilase diukur lebih dari 3 jam setelah trauma,
kemungkinan besar akan mencerminkan trauma pankreas. Singkatnya, kadar amilase tidak
dapat diandalkan untuk mendiagnosis atau menyingkirkan trauma pankreas. Pada pasien
dengan nyeri epigastrik persisten setelah trauma abdomen tumpul, hiperamylasemia harus
segera melakukan evaluasi diagnostik lebih lanjut. Di sisi lain, nilai normal dalam setting itu
mungkin tidak cukup untuk menghindari evaluasi lebih lanjut.

X-ray polos jarang digunakan dalam diagnosis trauma pankreas atau duodenum. Focused
Abdominal Sonography for Trauma (FAST) cukup akurat dalam mengidentifikasi
hemoperitoneum, dan dengan demikian merupakan alat yang berguna untuk memungkinkan
pemindahan pasien yang tidak stabil ke ruang operasi, atau untuk memilih pasien yang stabil
untuk di evaluasi lebih lanjut. Namun, FAST tidak mengevaluasi retroperitoneum secara andal.
Baru-baru ini, kontras ultrasonografi telah dilaporkan untuk mendeteksi beberapa trauma
pankreas. Namun, perannya kurang didefinisikan saat ini. Pembedahan peritoneal diagnostik
tidak dianggap dapat diandalkan untuk evaluasi retroperitoneum, sehingga perannya terbatas
dalam mendiagnosis trauma pankreatikoduodenal.

Pada pasien stabil dengan kecurigaan adanya trauma intraabdominal, computed tomography
(CT) scan adalah modalitas diagnostik utama. Tanda-tanda perforasi duodenum meliputi udara
bebas dan ekstravasasi kontras. Temuan yang lebih halus, seperti edema, hematoma, atau
penebalan dinding usus; cairan sekitar, hematoma, atau lemak yang menempel di
retroperitoneum; atau gas intramural, harus meningkatkan kecurigaan trauma duodenum
(Gambar 32-3). Sangat penting untuk membedakan perforasi dari kontusi atau hematoma
dinding. Duodenografi telah digunakan untuk membantu memperjelas adanya perforasi;
namun, sensitivitasnya buruk (54%) dan karenanya tidak dianggap sebagai tambahan untuk
CT. Tidak ada data spesifik tentang sensitivitas dan spesifitas multidetektor CT (MDCT),
namun pengalaman akumulasi menunjukkan pencitraan yang superior dengan protokol yang
tepat. Studi ekuivalen mungkin memerlukan pemindaian CT berulang dengan kontras di
duodenum. Jika ada pertanyaan, pendekatan yang paling konservatif adalah eksplorasi operasi
terhadap diagnosis definitif atau mengecualikan trauma, karena penundaan diagnosis dikaitkan
dengan morbiditas.

Temuan CT trauma pankreas mungkin tidak kentara, terutama bila pencitraan dilakukan dalam
12 jam setelah trauma (Gambar 32-4). Tanda-tanda trauma tertentu meliputi patah tulang atau
laserasi pankreas (Gambar 32-5); pendarahan aktif dari kelenjar atau darah antara pankreas dan
pembuluh darah limpa; dan edema atau hematoma parenkim. Kontus mungkin lolos dari
deteksi. Sensitivitas dan spesifitas CT yang dilaporkan untuk trauma pankreas berada pada
kisaran 80%, namun data ini didasarkan pada pemindai generasi sebelumnya. Dipercaya bahwa
MDCT akan memperbaiki hal ini. Namun, studi multisenter terbaru American Association for
Surgace of Trauma (AAST) melihat keakuratan CT baris 16 dan 64-detektor untuk mendeteksi
trauma pankreas pada umumnya, dan trauma duktus pankreas secara khusus. Meskipun
spesifisitas lebih baik dari 90%, sensitivitas MDCT untuk trauma hanya 47-60%. Akhirnya,
keakuratan CT bergantung pada bukan hanya teknologinya, tapi juga tekniknya, waktu setelah
trauma, dan keterampilan dokter dalam menginterpretasikan hasil CT. Dalam menghadapi hasil
CT awal yang normal, jika trauma pankreas dicurigai secara klinis, CT harus diulang kembali.

Integritas duktus pankreas utama adalah penentu prognosis yang paling penting, karena
kebanyakan morbiditas utama terkait dengan gangguan duktal. Akibatnya, manajemen
tergantung pada status dari duktus. Seperti dicatat, pemindaian CT - bahkan dengan MDCT -
tidak dapat diandalkan untuk mengidentifikasi gangguan duktal. Evaluasi saluran dapat
dilakukan pada pasien yang stabil melalui endoscopic retrograde cholangiopancreatography
(ERCP). Teknik ini sangat berharga pada pasien trauma yang mungkin ada perubahan halus
pada CT, dan bukti kimia pankreatitis namun tanpa temuan klinis yang jelas yang mewajibkan
laparotomi. Dalam kasus tersebut, observasi dapat dibenarkan jika gangguan ductus dapat
dikecualikan. Teknik alternatif yang mungkin berguna pada pasien yang stabil adalah magnetic
resonance cholangiopancreatography (MRCP). Keuntungan MRCP mencakup
ketidaktersediaannya dan kemampuannya untuk memvisualisasikan tidak hanya duktus, tapi
parenkim pankreas dan sisa dari abdomen. Delineasi anatomi duktal dapat ditingkatkan dengan
pemberian secretin, yang meningkatkan output eksokrin pankreas dan membalik saluran
pankreas. Saat ini ada beberapa seri yang melaporkan keakuratan MRCP, dan belum prospektif
dibandingkan dengan ERCP. Namun, ini dianggap sebagai langkah berikutnya yang tepat
dalam mengevaluasi duktus pankreas yang integritasnya dipertanyakan setelah pemindaian CT.

Pasien yang tidak stabil, atau yang mengalami trauma pankreas yang pertama kali didiagnosis
di ruang operasi, mungkin memerlukan pankreatografi intraoperatif untuk menilai saluran.
Meskipun ERCP intraoperatif adalah pilihan, mungkin sulit untuk memobilisasi tim
gastroenterologi dengan cepat, dan insuflasi usus yang dibutuhkan dapat mengganggu
penutupan abdomen. Sebagai alternatif, pancreatografi dapat dilakukan oleh ahli bedah.
Pendekatan yang paling sederhana adalah dengan menjepit duktus hati yang umum dan
memasukkan kontras ke kantong empedu untuk cholangiopancreatography (Gambar 32-6).
Jika pencitraan tidak mencukupi, duodenotomi kemudian dilakukan untuk identifikasi dan
amulasi ampula Vater. Probe berujung tumpul bisa dilalui, yang bisa mengkonfirmasi
diagnosis gangguan duktal. Jika tidak, pancreatografi dilakukan dengan 2-3 mL bahan kontras
yang larut dalam air di bawah tekanan sangat rendah dengan pencitraan fluoroskopik (Gambar
32-7). Beberapa orang merekomendasikan pankreatografi intraoperatif melalui pengalihan
ekor pankreas dan cannulasi saluran distal (Gambar 32-8). Teknik ini memiliki hasil yang tidak
konsisten; oleh karena itu, mentransmisikan pankreas untuk melakukan evaluasi ini tampak
tidak disarankan.
 GAMBAR 32-3 Temuan terkomputerisasi (CT) dari perforasi duodenal retroperitoneal. CT scan
menunjukkan definisi struktur yang buruk di wilayah kepala pankreas (panah melengkung) dan
peningkatan penyempurnaan kepala dibandingkan dengan tubuh. Kumpulan gas ekstraluminal,
retroperitoneal (panah lurus) terletak tepat di belakang bagian kedua duodenum (d), konsisten dengan
perforasi duodenum. Pasien ini juga digambarkan pada Gambar 32-4. (Direproduksi dengan izin dari
Smith DR, Stanley RJ, Rue LW III: Diagnosis ditunda transkripsi pankreas setelah trauma abdomen
tumpul J Trauma 40: 1009, 1996.)

GAMBAR 32-4 Pemindaian tomografi terkomputerisasi pankreas, menunjukkan tanda-tanda awal

luka ringan, termasuk ketidakteraturan leher pankreas (panah), cairan peripancreatic, dan hematoma
intrahepatik (H). (Direproduksi dengan izin dari Smith DR, Stanley RJ, Rue LW III: Diagnosis
ditunda transkripsi pankreas setelah trauma abdomen tumpul J Trauma 40: 1009, 1996.)
 GAMBAR 32-5 CT scan pankreas, menunjukkan transaksi mindbody dari pukulan epigastrik
langsung.

GAMBAR 32-6 Kolangiopankreatogram intraoperatif diperoleh melalui kantong empedu.

Pankreatogram lengkap didapat, menggambarkan luka dangkal pankreas proksimal dan ekstravasasi
kontras.

Pengambilan Keputusan dan Pilihan Pengobatan Duodenum

Pengobatan dan pengambilan keputusan mungkin paling baik diulas sehubungan dengan
tingkat keparahan trauma. Sistem klasifikasi yang paling umum digunakan untuk stratifikasi
trauma adalah AAST Organ Injury Scale (OIS) (Tabel 32-7 dan Gambar 32-9). Trauma dinilai
pada skala I-V dalam urutan tingkat keparahan. Dari catatan, skala ini menambahkan trauma
pankreas terkait sebagai faktor morbiditas utama pada trauma duodenum.

GAMBAR 32-7 Kolangiogram intraoperatif diperoleh melalui duodenotomi dan kanulasi langsung
ampula. Penyuntikan yang terlalu kuat menghasilkan ekstravasasi kontras ke kepala pankreas. Juga
perhatikan trauma duktus pankreas distal dengan ekstravasasi kontras di dekat penanda pada
laparotomi.
 Grades I dan II

Hematoma intramura duodenum dapat diidentifikasi pada saat eksplorasi, namun lebih sering
terdeteksi pada CT scan (Gambar 32-10). Tanda-tanda klinis ditandai dengan obstruksi
stopkontak gas progresif dengan atau tanpa emesis empedu. Lesi lebih sering terjadi pada anak-
anak, dan ada frekuensi trauma nonaccidental yang tinggi. Obstruksi berkembang saat cairan
diasingkan ke hematoma hyperosmotic. Jika tidak ada indikasi lain untuk laparotomi,
pengobatan umumnya terdiri dari hidrasi IV, nutrisi parenteral, dan penyedotan tabung
nasogastrik. Sebagian besar hematoma duodenum akan sembuh secara spontan dalam 3
minggu. Bagi pasien yang terus mewujudkan obstruksi total setelah 7-10 hari, ulangi CT scan
seharusnya dilakukan untuk mengevaluasi kembali proses obstruktif, dan manajemen operasi
harus dipertimbangkan. Pendekatan operatif untuk evakuasi hematoma mencakup prosedur
drainase terbuka atau laparoskopi. Pada saat eksplorasi, pankreas dan duodeum harus
dimobilisasi dan diperiksa secara menyeluruh. Penyempitan duodenum atau perforasi
okultisme atau trauma yang tidak disangka pada kepala pankreas harus dicari. trauma bisa
berkisar dari pewarnaan serok sampai menghalangi massa. Pengobatannya agak kontroversial.
Pembukaan hematoma pada saat operasi awal dimaafkan oleh beberapa penulis, yang
menyukai dekomulasi tabung perut dan jejunostomi tuba distal untuk nutrisi enteral
pascaoperasi sementara hematoma sembuh. Dengan kesabaran, hampir semua hematoma
sembuh dalam pengaturan ini, dan pembukaan duodenum berisiko mengalami luka tertutup
hingga terbuka. Kelompok kami lebih menyukai pendekatan selektif. Kami menangani
hematoma kecil dengan kompromi luminal minimal dengan penyedotan nasogastrik dan
jejunostomi tabung makanan distal, menyimpan insiden dan evakuasi untuk hematoma lebih
besar dengan efek massa dan komplek luminal (50%). Dalam situasi seperti itu, kami
melakukan hemostasis teliti dengan penutupan duodenum dengan penutupan yang mudah
diserap.

GAMBAR 32-8 Pancreatogram proksimal intraoperatif diperoleh melalui saluran pankreas tubuh
tengah yang terluka. Duktus proksimal residu normal dikonfirmasi sebelum melakukan
pankreatektomi distal.
Sekitar 75% laserasi duodenum terjadi sebagai akibat dari trauma tembus (Tabel 32-1).
Laparotomi eksplorasi dilakukan melalui insisi garis tengah. Seperti yang telah dijelaskan
sebelumnya, prinsip trauma standar digunakan untuk mengendalikan pendarahan dan
kebocoran enterik. Paparan pankreas dan duodenum dimulai dengan kinerja manuver Kocher,
yang memungkinkan evaluasi kepala pankreas dan juga loop C. Bagian distal CBD dan bagian
ketiga duodenum terpapar oleh pembedahan dari lapisan peritoneal di atasnya dan fasia.
Dengan memisahkan lentur hepar dari usus besar dari bagian kedua duodenum, evaluasi
potensi trauma pada pembuluh mesenterika dapat dinilai. Rotasi medial penuh pada kolon
kanan, sekum, dan ileum terminal akan memungkinkan evaluasi lengkap hepatosis atau
vaskular terkait luka di kanan atas dan tengah perut. Insisi di sisi kanan akar kolon transversal
akan memungkinkan refleksi usus kecil yang superior untuk pemaparan lebih lanjut dari bagian
ketiga duodenum. Setelah evaluasi kepala panekuk, leher, tubuh, dan ekor diperiksa dengan
membuka omentum gastrocolic dari kiri ke kanan. Adhesi ke perut diturunkan dan batas
inferior pankreas divisualisasikan dengan meramalkan pantulan anterior mesocolon melintang.
Bukti darah, empedu, atau udara di retroperitoneum memerlukan eksplorasi menyeluruh.
Laserasi duodenum sederhana dengan trauma terbatas atau kerusakan jaringan minimal sering
diakibatkan oleh luka tusukan atau luka tembak kecil. Sebagian besar dapat diperbaiki dengan
aman terutama dengan penutupan lapisan tunggal yang teliti jika suplai darah memadai
dipastikan. Duodenotomi dapat diperbaiki dengan jahitan yang berjalan atau terganggu;
perbaikan monofilamen telah dilakukan sebelumnya. Penghindaran ketegangan sangat penting.
Perbaikan dalam arah di mana trauma terbentuk umumnya direkomendasikan. Meskipun
laporan sebelumnya menganjurkan perbaikan melintang luka longitudinal pilih untuk
meminimalkan kompromi luminal, penggunaan penutupan monofilamen lapisan tunggal telah
menghilangkan kekhawatiran ini pada kebanyakan kasus. Pada situasi yang jarang terjadi
laserasi ke sisi pankreas duodenum, mobilisasi mungkin tidak dapat dilakukan. perbaikan.
Dalam situasi seperti itu, sebuah mekanisme interferensi antimesenterik dapat dilakukan,
dengan perbaikan luka dari dalam.
 GAMBAR 32-9 Algoritma I. Algoritma untuk trauma duodenum.

GAMBAR 32-10 Diagnosis hematoma duodenum pada pria berusia 30 tahun. (A) Radiografi
gastrointestinal bagian atas menunjukkan penyempitan bagian kedua dan ketiga duodenum. (B)
Computed tomography scan pada pasien yang sama, menunjukkan hematoma raksasa bagian
melintang duodenum.

Grade III

Beberapa laserasi grade III dapat diperbaiki dengan duodenor- rhaphy sederhana. Snyder et al
mengidentifikasi faktor keparahan yang dikaitkan dengan morbiditas dan mortalitas, dan
seringkali menghalangi duodenorrhaphy primer; trauma tumpul atau luka tembak; keterlibatan
75% dinding duodenum; trauma di D1 atau D2; sebuah interval dari trauma untuk memperbaiki
24 jam; dan trauma CBD. Pada mereka yang dinilai terlalu luas untuk perbaikan primer setelah
mobilisasi dan debridemen, pilihan lain harus dipertimbangkan. Jika segel dilepas dan
ujungnya bisa dimobilisasi tanpa sepersepuluh, duodenoduodenostomi end-to-end dapat
dilakukan. Perbaikan semacam itu jarang dilakukan di bagian kedua duositosa karena adanya
keterikatan intim pada pankreas dan dengan demikian sulit diobati dengan mobilisasi. Di
daerah ini, identifikasi ampula Vater yang cermat sangat penting untuk menghindari trauma
pada saat perbaikan. Luka pada bagian kedua duodenum distal ke ampula dapat diperbaiki
dengan pembagian duo denol dan duodenojejunostomi end-to-end menggunakan anggota
jejaring berkelompok Roux-en-y melewati mesocolon yang melintang. Dalam situasi ini,
tengkorak duodenum distal diliputi dan jejunojejunostomi distal dibuat untuk kontinuitas usus
(Gambar 32-11). Dalam pengaturan kehilangan jaringan yang luas namun tanpa kebutuhan
akan reseksi, duodenum mungkin juga dikonstruksi ulang dengan duodenojejunostomi Roux-
en-y. Meskipun bercak mukosa jejunum dan cangkokan interposisi berdasarkan pedikel vasular
mesenterium jejunum telah dijelaskan, jarang digunakan. Perbaikan luka pada bagian ketiga
dan keempat duodenum dapat dikompromikan oleh mesenterium pendek, yang menyebabkan
kesulitan dalam mobilisasi dan menyebabkan iskemia. Reseksi dan anastomosis
duodenoduodenal dalam setting ini dikaitkan dengan tingginya tingkat pembentukan fistula.
Ini adalah peran lain untuk reseksi dan duodenojejunostomi.
Ketika dihadapkan pada pasien dengan trauma duodenum tingkat menengah dan trauma
pankreas terkait, prosedur pengecualian pilorus seperti yang dijelaskan oleh Vaughan et al.
lebih disukai (Gambar 32-12). Prosedur ini lebih sederhana daripada teknik "divertikulisasi"
asli yang dijelaskan oleh Berne et al. Trauma duodenum diperbaiki dan "dilindungi" oleh
pengalihan lambung. Untuk mencapai hal ini, gastrotomi dibuat di sepanjang kurva lambung
yang lebih besar yang berdekatan pilorus; pilorus diliputi oleh bagian dalam dengan jahitan
monofilamen yang tidak dapat diserap; dan gastrojejunostomy dibuat dengan lingkaran
jejunum. Sebuah anggota badan jejunal yang panjang harus digunakan untuk mencegah refluks
isi enterik ke duodeum. Jika fistula berkembang, itu adalah fistula duodenum fungsional, yang
biasanya lebih mudah ditangani daripada fistula lateral keluaran yang lebih tinggi. Jaringan
jejunostomi kateter jarum digunakan dalam setting ini untuk memastikan rute nutrisi enteral,
dan kami telah menemukan ini sebagai metode yang lebih aman daripada jejunoterapi standar.
Bahkan dalam setting fistula akhir, pasien akan sering mentolerir diet oral setelah 10-14 hari.
Pilorus biasanya terbuka dalam waktu 6-12 minggu; Oleh karena itu, vagotomi biasanya tidak
dilakukan. Prosedur ini juga dapat digunakan sebagai tambahan pelindung untuk perbaikan
duodenum yang lemah. Teknik lain yang telah dijelaskan meliputi patch omental atau patch
jejunum dengan lingkaran jejunum, walaupun prosedur semacam itu tidak terbukti. Sebagai
alternatif pengucilan pilorus dan pengalihan lambung, Stone dan Fabian menganjurkan
duodenostomi lateral tabung lateral atau jejunostomi retrograde untuk dekompresi. Namun, ini
tidak lagi dipraktekkan. Teknik potensial yang menarik adalah perbaikan bioprostik dari
kerusakan kompleks yang kompleks. Terutama dipelajari pada model preklinis sampai saat ini,
ada keuntungan potensial untuk memberikan perbaikan yang tahan lama lebih tepat.
Meskipun tidak ada penelitian prospektif acak untuk membuktikan manfaat dari segala jenis
pengalihan dan pengurasan lambung pada luka parah, beberapa laporan mendukung
penggunaan pyloric exclusion dan gastrojejunostomy pada kasus tertentu, dan terutama untuk
trauma duodenum tingkat menengah sampai kelas tinggi yang dikombinasikan dengan luka
pankreas. Di sisi lain, seri baru-baru ini telah meminta pertanggungjawaban tambahan ini,
menunjukkan bahwa pasien mungkin dirawat dengan aman dengan perbaikan primer. Pada
akhirnya, ahli bedah harus melaksanakan penilaiannya berdasarkan kondisi keseluruhan pasien
dan jaringan duodenum, dan trauma yang terkait.

GAMBAR 32-11 Roux-en-Y duodenojejunostomy digunakan untuk mengobati luka duodenum antara
papila Vater dan bejana mesenterika superior saat kehilangan jaringan tidak termasuk perbaikan
primer. (Direproduksi dengan izin dari Brunicardi FC et al., Schwartz's Principles of Surgery, 8th ed.
McGraw-Hill, Inc., 2005. Gambar 6-52, hal 168. The McGraw-Hill Companies, Inc.).

Grade IV dan V

Trauma ini melibatkan gangguan besar atau devaskularisasi bagian kedua duodenum dengan
avulsion ampula Vater atau distal CBD (grade IV) atau gangguan besar pada kompleks
pankreatikoduodenal (grade V). Secara umum, luka-luka ini disebabkan oleh trauma tumpul
atau luka tembak kaliber / kecepatan tinggi yang besar, dan terkait dengan trauma signifikan
lainnya. Dalam menghadapi pendarahan yang signifikan, asidosis, hipotermia, dan
koagulopati, pendekatan pengendalian kerusakan diindikasikan. Ini memerlukan hemostasis,
debridement, dan drainase, dengan manajemen operasi definitif berikutnya setelah gangguan
fisiologis dikoreksi.

Pankreas
AAST OIS untuk trauma pankreas mencerminkan fakta bahwa faktor utama morbiditas berikut
trauma pankreas adalah integritas saluran pankreas utama (Tabel 32-8 dan Gambar 32-13).
Grades I dan II

Dengan aplikasi pencitraan MDCT yang sensitif, banyak luka kelas rendah didiagnosis pada
pasien yang tidak memiliki indikasi laparotomi lain. Menyadari bahwa sebagian besar
morbiditas terkait adalah karena gangguan duktal, manajemen nonoperatif telah disarankan
untuk trauma kelas rendah. Ini lebih banyak dipraktekkan pada anak-anak, dengan hasil yang
bagus. Tidak banyak literatur tentang orang dewasa, namun pendekatan ini tampaknya aman.
Duchesne et al. menyarankan bahwa pasien dengan luka bakar tingkat I atau II yang jelas dapat
dikelola secara nonoperatif jika disunt saluran ductal dikeluarkan oleh MRCP atau ERCP. Dari
35 pasien yang dirawat dengan cara ini, 5 (14%) gagal-tiga dengan abses pankreas, dan 2
dengan trauma usus yang tidak dialaminya. Dalam uji coba multisenter pusat trauma New
England, 69 (41%) dari 170 pasien dengan luka pankreas atau gabungan luka panilikoduodenal
dipekerjakan secara nonoperatif, dengan 7 (10%) mengalami kegagalan. Tema berulang dalam
laporan manajemen nonoperatif adalah bahwa (a) aman untuk mengelola pasien dengan luka
kelas I dan kelas II tanpa operasi; (b) penting untuk menyingkirkan gangguan duktus pankreas
utama; dan (c) gangguan duktal utama mungkin paling baik ditangani secara operatif, untuk
menghindari komplikasi saluran terkait pankreas (lihat di bawah). Diperlukan lebih banyak
data di bidang ini.

Ketika luka kelas I dan kelas II ditemukan secara intraoptatif, sebagian besar dapat diobati
tanpa hemostasis dan drainase bedah. Bahkan air mata kapsem yang tidak berdarah tidak
diperbaiki dan mungkin cukup dikeringkan dengan drainase hisap tertutup. Drainase
dipekerjakan secara bebas karena banyak luka ringan yang muncul akan habis selama beberapa
hari. Upaya yang tidak perlu untuk memperbaiki laserasi tanpa bukti adanya gangguan duktal
dapat menyebabkan pembentukan pseudokista yang terlambat, sedangkan sebagian besar
fistula pankreas terkontrol dan kecil terbatas pada diri sendiri dan mudah dikelola dengan
saluran hisap tertutup lunak. Saluran pembuangan biasanya dikeluarkan dalam beberapa hari,
selama konsentrasi amilase di saluran pembuangan kurang dari serum. Jika kadar amilase
meningkat, drainase dilanjutkan sampai tidak ada bukti lebih lanjut tentang kebocoran
pankreas. Ileus lambung yang berkepanjangan sering terjadi pada luka pankreas ringan
sekalipun, sehingga akses enteral distal dengan jejunostomi kateter jarum harus
dipertimbangkan dalam kasus tersebut. Karena komposisi makanan tabung standar yang paling
standar meningkatkan volume efluen pankreas dan konsentrasi amybase, diet rendah lemak dan
pH yang lebih tinggi (4,5) kurang merangsang ke pankreas dan sangat sesuai untuk digunakan
pada jejunostomi selet kateter.
 GAMBAR 32-12 (A) Pengucilan pilorus digunakan untuk mengobati luka gabungan duodenum dan
kepala pankreas, serta trauma duodenum terisolasi saat perbaikan duodenum kurang optimal. (B)
Pilorus dilewati melalui gastrotomi. Gastrotomi kemudian akan digunakan untuk membuat
gastrojejunostomi. (C) Penulis ini sering menggunakan jarum suntik jejunostomi jarum suntik untuk
pasien ini. (Direproduksi dengan izin dari Brunicardi FC, et al. Schwartz's Principles of Surgery, edisi
ke-8, McGraw-Hill, Inc., 2005. Gambar 6-53, hal 169. The McGraw-Hill Companies, Inc.).

Grade III

Distal transeksi atau trauma parenkim dengan gangguan saluran pankreas utama umumnya
memerlukan penanganan bedah untuk mencegah asites pankreas atau fistula utama. Sebagian
besar trauma duktal dapat diidentifikasi baik oleh penelitian pra operasi pada pasien stabil atau
intraoperatif, seperti yang dijelaskan sebelumnya. Itu Bagian anatomis antara kepala dan badan
pankreas adalah leher, di mana SMA dan SMV melintas di balik panekuk. Divisi anatomis ini
akan menyediakan sekitar 50% jaringan pankreas. Keputusan manajemen didasarkan pada
lokasi anatomi luka parenkim dan saluran (yaitu proksimal vs distal). Trauma duktus pada atau
distal ke leher diperlakukan secara definitif dengan pankreatektomi distal. Pada sebagian besar
pasien, reseksi distal seharusnya tidak meninggalkan fungsi endokrin pankreas atau eksokrin
belakangan. Jika ada kekhawatiran untuk trauma pada saluran Secara proksimal pada setting
ini (grade IV), pancreatogram proksimal dapat dilakukan melalui ujung saluran transek. Dalam
pengalaman kami, situasi seperti ini jarang ditemui. Pankreas terbagi di lokasi luka, dan
tunggul proksimal ditutup. Metode penutupan yang optimal diperdebatkan. Roux-en-y
pancreati- cojejunosotmy tampaknya tidak dibenarkan. Sebagai alternatif, parenkim dapat
ditutup dengan jahitan kasur nonabsorbable yang ditempatkan pada teknik nonkrushing dengan
ketebalan penuh. Preferensi dari banyak ahli bedah, bagaimanapun, adalah melakukan reseksi
stapler dengan menggunakan stapler tipe TA dengan stapel 4,8 mm, yang umumnya
menghindari kerusakan pada kelenjar secara berlebihan. Pada pasien trauma muda, saluran
pankreas berukuran kecil namun biasanya dapat diidentifikasi; itu harus diligasi secara
individual pada saat pembagian panik. Pada pasien hemodinamik yang stabil, pankreatektomi
distal seringkali dapat dilakukan tanpa splenektomi. Upaya harus dilakukan untuk menetapkan
akses enteral pada saat terjadinya celiotomi awal pada hampir semua pasien dengan luka kelas
III-V untuk menghindari penggunaan nutrisi parenteral, dengan risiko dan komplikasi yang
menyertainya.
Verifikasi trauma duktal akan memerlukan laparotomi pada kebanyakan kasus. Untuk lebih
menyempurnakan pengambilan keputusan, Takishima et al. mengajukan klasifikasi trauma
duktus pankreas berdasarkan pancreatografi. Mereka menyarankan agar kelas 1 (saluran
normal) dan 2a (luka cabang tanpa ekstravasasi ekstraparenkhim) trauma dapat dikelola secara
nonoperatif; kelas 2b (luka cabang dengan bocor ke retroperitoneum), 3a (trauma saluran utama
di tubuh atau ekor), dan trauma 3b (luka parah di kepala) memerlukan drainase bedah.
Meskipun Takishima dan rekan tidak mengatasinya, ada beberapa laporan yang menjelaskan
penerapan terapeutik ERCP untuk trauma akut. Secara teoritis, melakukan sphincterotomy dan
/ atau placent stent akan meningkatkan penyembuhan dan menghilangkan kebocoran dari
saluran yang mengalami trauma, sama seperti yang dilakukan pada gangguan lainnya.
Meskipun ini tampaknya merupakan alternatif invasif minimal yang menarik, hasilnya telah
dicampur. Ini belum menjadi obat mujarab, dan masih terkait dengan komplikasi. Percobaan
klinis acak prospektif akan membantu dalam menentukan peran ERCP terapeutik dalam
penanganan trauma pankreas akut. Pada saat ini, mungkin disarankan hanya untuk pasien
terpilih dengan gangguan.

GAMBAR 32-13 Algoritma II. Algoritma untuk trauma pankreas.

Grade IV

Trauma pada kepala dan leher pankreas merupakan luka pankreas yang paling menantang.
Pemeriksaan hati-hati pada jaringan pankreas yang tersisa dan pertimbangan fungsi masa depan
harus dipertimbangkan saat mempertimbangkan pankreatektomi distal yang diperpanjang.
Sebelum memulai prosedur semacam itu, seseorang harus menilai secara hati-hati status
saluran pankreas dan CBD (lihat di atas). Jika status duktus tidak dapat ditentukan, drainase
exteral yang luas dan evaluasi ERCP pasca operasi direkomendasikan; stenting masuk akal jika
terjadi gangguan duktal. Reseksi lebih besar dari 85-90% dikaitkan dengan risiko insufisiensi
pankreas yang signifikan.66 Dalam situasi yang jarang terjadi di mana reseksi akan
menghasilkan kurang dari 20% jaringan panekuan utuh, pankreas harus dibagi, segmen
proksimal tertutup, dan bagian distal yang diawetkan dengan drainase menjadi
pancreaticojejunostomy Roux-en-Y. Tren saat ini menekankan keefektifan drainase hisap
tertutup sendiri bahkan untuk luka kelenjar proksimal yang ekstensif. Namun, keefektifan
teknik ini dengan trauma duktal mayor tetap harus didirikan.

Grade V

Meskipun jarang dibenarkan, pengalaman baru-baru ini menunjukkan bahwa untuk

menghancurkan trauma pada kepala pankreas, pancreaticoduo- denectomy dapat dilakukan
dengan hasil akut yang serupa dengan penentuan elektif. Indikasi untuk prosedur ini mencakup
pendarahan pankreas atau retropagreatik besar; luka besar yang tidak dapat direkonstruksi pada
kepala pankreas, termasuk saluran empedu intrapancreatik dan saluran pankreas utama
proksimal; dan avulsion ampula Vater dari duodenum dengan penghancuran bagian kedua
duodenum. Seperti dijelaskan di atas, luka-luka ini biasanya ditemui dengan pasien dalam
kondisi fisiologis yang buruk, sehingga prinsip-prinsip pengendalian wabah berlaku (lihat di
atas). Seamons et al. baru-baru ini memperkuat konsep reseksi pankreas selama pengendalian
kerusakan tidak disarankan. Begitu kondisi pasien membaik, rekonstruksi dilakukan. Selain
status fisiologis yang membaik, ada perubahan jaringan yang memfasilitasi rekonstruksi.
Rekonstruksi pankreatogastrostomi mungkin lebih disukai pada pankreatikojejunostomi dalam
keadaan ini, karena alasan fisiologis dan anatomis.

Trauma Pankreas dan Duodenal Gabungan

Trauma pankreas dan duodenum gabungan sangat umum terjadi karena hubungan anatomi
intim mereka: 30% duodenum dan 16% trauma pankreas digabungkan (Tabel 32-3 dan 32-4).
Trauma tersebut lebih sering terjadi setelah trauma tembus. Kehadiran kedua luka tersebut
secara signifikan meningkatkan tingkat komplikasi, dengan morbiditas dan mortalitas akibat
trauma pancreatoduodenal biner dua kali yang diamati baik dari trauma saja (Tabel 32-5).
Grade I-II duodenal lacera- tions dengan kerusakan jaringan di sekitarnya yang terbatas,
dikombinasikan dengan luka pankreas kelas I-II, dapat diobati dengan perbaikan dan drainase
duodenal primer. Dengan trauma duodenum atau pankreas yang lebih tinggi, risiko deformasi
garis jahit duodenum meningkat dan pengucilan pilorus harus dipertimbangkan. Luka kelas
IV-V dibahas di atas. Prinsip dasar pengelolaan meliputi debridement dan drainase yang
memadai, pengalihan duodenum, dan dukungan nutrisi.

Komplikasi Trauma Pankreas dan Duodenal

Tiga perempat kematian terkait dengan luka pankreas dan duodus terjadi pada 48 jam pertama
(Tabel 32-6). Kematian lainnya pada umumnya disebabkan oleh sepsis terlambat dan
kegagalan beberapa organ, seringkali disebabkan setidaknya akibat trauma dan / atau perbaikan
panoramik atau duodenum. Morbiditas yang terkait dengan trauma duodenum bervariasi
dengan grade, berkisar antara 7 sampai 55%. Morbiditas yang terkait dengan trauma pankreas
secara konsisten lebih tinggi, berkisar antara 24 sampai 52%. Pasien dengan luka
pankreatoduodenal gabungan memiliki tingkat kesakitan dalam rentang 21-36%. Risiko
komplikasi dapat dipicu oleh tingkat trauma AAST, trauma terkait, luka pankreatoduodenal
gabungan, hipotermia, dan pengemasan tanpa drainase selama awal kerusakan kontrol
laparotomi.

Perdarahan

Exsanguination adalah penyebab paling umum kematian dini terkait dengan trauma pankreas
dan duodenum. Penerapan manuver kendali kerusakan awal diperlukan untuk manajemen
sukses. Teknik pengendalian kerusakan seperti pengepakan perdarahan dan stapel atau
drainase kebocoran usus akan memungkinkan debridemen dan rekonstruksi yang
ditangguhkan. Koreksi koagulopati dan hipotermia, dan optimalisasi penyampaian oksigen
mungkin menyelamatkan nyawa, diikuti dengan perawatan operasi definitif saat kembali ke
ruang operasi. Dalam pengalaman kami, ini biasanya dapat dilakukan dalam waktu 24-36 jam.

Perdarahan berulang (sekunder)

Perdarahan pasca operasi menjadi perhatian umum setelah laparitas untuk trauma pankreas dan
duodenum, terutama mengingat tingkat Pemeriksaan CT scan nekrosis pankreas dengan
aspirasi dan kultur akan memprediksi kebutuhan akan intervensi radiologis dan invasif
radiologis selanjutnya. Banyak pasien bisa terhindar rumit dan susah melakukan reoperasi
dengan teknik ini. Pankreatitis hemoragik adalah komplikasi langka, yang mungkin tidak dapat
dibedakan dari perdarahan pasca operasi, dan memiliki mortalitas 75% yang dilaporkan.

Fistula Pankreas

Fistula pankreas adalah komplikasi yang signifikan, dengan insiden pada rangkaian saat ini 11-
37%. Fistula pankreas dapat didiagnosis pada pasien dengan keluaran drainase terukur dengan
tingkat amilase lebih besar dari tiga kali serum level. Fistula pankreas "jinak" didefinisikan
sebagai keluaran kurang dari 200 mL / hari, dan sebagian besar akan sembuh secara spontan
jika drainase yang memadai tanpa penyumbatan dibentuk. Fistula laten keluaran tinggi (lebih
dari 700 mL / hari) jarang terjadi. Mereka adalah tantangan manajemen yang parah, dan banyak
akan membutuhkan drainase, dukungan nutrisi, atau intervensi bedah yang lama. ERCP dini
dengan sphincterotomy dan / atau stenting dapat mempercepat resolusi, namun diperlukan
lebih banyak data untuk mengklarifikasi perannya. Stoma Terapis dapat menawarkan solusi
kreatif untuk perlindungan kulit pada pasien ini. Mengingat frekuensi komplikasi ini, akses
enteral liberal disarankan pada saat operasi awal (lihat di atas). Analog oktaotida somatostatin
telah menunjukkan beberapa janji untuk merawat pasien dengan fistula output tinggi
berkepanjangan. Telah ditunjukkan untuk mengurangi volume drainase fistula, namun tidak
mengurangi durasi fistula atau meningkatkan laju spontan. penutupan. Ada kekurangan data
terkontrol dalam trauma, namun hasilnya tidak mendukung penggunaan yang baik. Dalam
tinjauan multisenter tentang pancreatektomi distal untuk trauma, tingkat fistula pasca operasi
adalah 14%; 89% ditutup dalam 8 minggu. Fistula pankreas yang persisten mungkin
memerlukan perawatan bedah jika tidak menyelesaikan. Dari catatan, tinjauan baru-baru ini
tentang fistula biliaris dan pankreas posttraumatic menghitung bahwa fistula pankreas
bertanggung jawab atas 27 hari rumah sakit tambahan dan $191.000 untuk biaya tambahan.

Fistula Duodenal dan Stricture

Fistula duodenum umumnya diakibatkan oleh kegagalan perbaikan bedah akibat garis jahitan
dehiscence, terkadang dengan penyumbatan duodenum distal dari striktur. Pasien dengan
obstruksi duodenum pada periode pasca operasi harus dievaluasi dengan CT scan untuk
menyingkirkan kompresi ekstrinsik dari flegmon atau abses yang diasosiasikan. Penghindaran
ketegangan pada saat perbaikan duodenum sangat penting untuk menghindari penyempitan
berikutnya. Dengan memperhatikan prinsip-prinsip ini dengan seksama, striktur duodenal
jarang terjadi. Kejadian fistula duodenum umumnya kurang dari 5%. Namun, masih disarankan
untuk melindungi perbaikan bedah dengan pengecualian pilorus pada trauma berisiko tinggi.
Jika fistula berkembang, pengalihan tersebut menghasilkan akhir yang kurang mantap
dibandingkan fistula lateral, dan jika terjadi penyempitan atau penyumbatan duodenum,
drainase terlindungi melalui gastroenterostomi. Kebanyakan penyembuhan seperti itu dalam
beberapa minggu. Sekali lagi, disarankan untuk membangun akses enteral pada saat perbaikan
awal pada trauma berisiko tinggi.

Abses Abdomen

Pembentukan Abses harus dipertimbangkan pada pasien yang mengalami sepsis setelah trauma
pankreas atau duodenum. Prediktor terbaik abses pascaoperasi adalah debrida atau drainase
yang tidak memadai selama manajemen operasi awal. Reexploration dalam pengaturan ini
membawa morbiditas dan mortalitas yang signifikan dan harus dihindari sebisa mungkin.
Drainase yang dipandu gambar lebih baik, dan sering dibutuhkan lebih dari satu kali.
Pengendalian infeksi adalah penting di atas menghindari perkembangan beberapa kegagalan
organ.
Pseudokista pankreas dan pankreatitis

Formasi pseudokista awal mungkin tidak dapat dibedakan dari abses; Aspirasi perkutan dapat
membantu baik dari sudut pandang diagnostik dan terapeutik. Pseudokista tertunda dapat
dikelola dengan operasi atau endoskopi. Dalam setting pseudokista, ERCP dapat digunakan
untuk mengevaluasi kelanjutan dari saluran pankreas. Jika duktusnya utuh, drainase perkutan
akan sering mengatasi masalah. Stenting endoskopik telah dijelaskan, namun ada kekurangan
data pada hasil akhiran. Kadang-kadang, formasi pseudocyst adalah gejala yang menyertai
trauma pankreas yang tidak menentu. Hipermilemia transien sering terjadi pada pasien setelah
laparotomi trauma pankreas; Pankreatitis akut sejati dengan nyeri abdomen klinis mungkin
kurang sering terjadi. CT scan harus dilakukan untuk menyingkirkan abses terkait, pseudokista,
atau komplikasi lainnya. Jika diagnosis dikonfirmasi, pengobatan termasuk hisapan
nasogastrik, istirahat usus, dan dukungan nutrisi. Formula enteral elemental nampaknya dapat
ditoleransi dengan baik dan harus digunakan dengan menghindari total nutrisi parenteral (TPN)
dan komplikasi yang terkait. Sebagian besar kasus akan sembuh secara spontan. Pankreatitis
kronis telah dilaporkan terjadi.

Insufisiensi pankreas

Ini adalah kekhawatiran saat melakukan reseksi> 80% pankreas, untuk luka kelas IV atau V
(lihat di atas). Dengan memperhatikan pola trauma seperti yang dijelaskan, kekurangan
eksokrin dan endokrin harus jarang terjadi setelah trauma pankreas. Dalam pengaturan trauma,
dapat diasumsikan bahwa reseksi distal pada pembuluh mesial akan mempertahankan pankreas
yang adekuat untuk fungsi normal.