PEMERINTAH KABUPATEN XY

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT X
Nogosari, Sidokarto, Godean, XY, Yogyakarta, 55564
Telepon (0274) 6496511
Email: puskgodeanloro@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT X

Nomor: 188.4/I/004/SK/Ka.Pusk/2015

TENTANG

PEMBENTUKAN TIM PENYUSUNAN PERENCANAAN TINGKAT

PUSKESMAS
DI PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT X

KEPALA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT X

Menimbang : a. bahwa dalam rangka penyusunan Perencanaan

Tingkat Puskesmas X Dinas Kesehatan Kabupaten
XY perlu dibentuk Tim;
b. bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut
point a, perlu ditetapkan Keputusan Kepala Pusat
Kesehatan Masyarakat X;

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 15 tahun 1950 tentang

Pembentukan Daerah Kabupaten dalam
Lingkungan Daerah Istimewa Yogyakarta Jo.
Peraturan Pemerintah Nomor 32 tahun 1950;
2. Undang-undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah;
3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun
2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan
Daerah;
4. Peraturan Daerah Kabupaten XY Nomor 8 Tahun
2008 tentang Urusan Pemerintahan yang menjadi
Kewenangan Pemerintah Kabupaten XY;
5. Peraturan Daerah Kabupaten XY Nomor 12 Tahun
2011 Tentang Perubahan Atas Peraturan Derah
Kabupaten XY Nomor 9 Tahun 2009 tentang
Organisasi Perangkat Daerah Pemerintah
Kabupaten XY;
6. Peraturan Bupati XY Nomor 31 Tahun 2009
tentang Struktur Organisasi, penjabaran Tugas
Pokok dan Fungsi, serta Tata Kerja Dinas
Kesehatan;
7. Keputusan Bupati XY Nomor 380/Kep.KDH/2010
Tentang Penerapan Pengelolaan Keuangan Badan
Layanan Umum Daerah pada UPT Puskesmas X;
 8. Keputusan Bupati Nomor
36/1.02.01/Kep.Ka.DPKKD/DPPA-SKPD/2015
Tentang DPA Satker Kab. XY tahun 2015.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Kesatu : Keputusan Kepala Pusat Kesehatan Masyarakat X
tentang pembentukan tim penyusunan perencanaan
tingkat Puskesmas.
Kedua : Kebijakan seperti dimaksud diktum kesatu terlampir
dan menjadi satu kesatuan yang tidak terpisahkan
dalam keputusan ini.
Ketiga : Tim bertugas melaksanakan penyusunan
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Puskesmas X
Dinas Kesehatan Kabupaten XY, dengan
menggunakan Buku Pedoman Perencanaan Tingkat
Puskesmas dari Direktorat Jendral Bina Kesehatan
Masyarakat Departemen Kesehatan RI tahun 2006.
Keempat : Segala biaya yang dikeluarkan sebagai akibat
pelaksanaan surat keputusan ini dibebankan pada
anggaran Pusat Kesehatan Masyarakat X.
Kelima : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Keenam : Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan
dalam penetapan surat keputusan ini, akan
dilakukan perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Godean
Pada tanggal : 5 Oktober 2015
Revisi : 01

KEPALA UPT PUSAT KESEHATAN

MASYARAKAT X,

dr. .........
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSAT
KESEHATAN MASYARAKAT X
NOMOR : 188.4/I/004/SK/Ka.Pusk/2015
TANGGAL : 5 Oktober 2015

SUSUNAN PERSONALIA
TIM PENYUSUNAN PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS
DI PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT X

KEDUDUKAN
NO NAMA JABATAN
DALAM TIM
dr. Desi Arijadi Kepala Puskesmas Penanggung
1
Jawab
Siti Amini, A.Md Kepala Sub Bag.Tata Ketua
2
Usaha
dr. Sri Hastuti Barata Penanggung jawab Koordinator
3
UKP pelaksana
drg. Rini Astuti, Sp.KGA Penanggung jawab Pelaksana
Unit Pelayanan BPG Teknis
4
dan Upaya Kesehatan
Gilut
Ani Widiastuti Penanggung jawab Pelaksana
5 Unit Pelayanan KIA & Teknis
KB
Suharni, AMG Penanggung jawab Pelaksana
6 Upaya Perbaikan Gizi Teknis
Masyarakat
Wuryas Mulatsih, Penanggung jawab Pelaksana
7 A.Md.Keb Upaya Pencegahan Teknis
Penyakit
Alb. Setyo Nugroho, Penanggung jawab Pelaksana
8 A.Md.Kep Upaya Pemberantasan Teknis
Penyakit
Rebyuk, AMKL Penanggung jawab Pelaksana
9 Upaya Penyehatan Teknis
Lingkungan
Alfian Destiadi, AMG Penanggung jawab Pelaksana
10 Upaya Promosi Teknis
Kesehatan
drg. Endang Tri Retno Penanggung jawab Pelaksana
11 W Upaya Pengobatan Teknis
Rawat Jalan
 Hudi Sutiyasmi, AMKG Penanggung jawab Pelaksana
12 Upaya Kesehatan Teknis
Sekolah
Risa Putri Widiasari, Penanggung jawab Pelaksana
A.Md Upaya Pencatatan dan Teknis
14
Pelaporan Tinggkat
Puskesmas
Sumaryanto Pengelola Barang Pelaksana
15
Teknis
Suratini Bendahara Pelaksana
16
Pengeluaran Teknis
Jarwo Suranto Bendahara Pelaksana
17
Pendapatan Teknis
Rosmita Tenaga Pembuku Pelaksana
18
Teknis

KEPALA UPT PUSAT KESEHATAN

MASYARAKAT X,

dr. .......