Singkawang, 09 April 2012

Kepada
Nomor: Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Sifat:Penting Kabupaten Barito Utara
Lampiran:satu berkas Di
Hal:Usulan Penghapusan Barang Milik Negara MUARA TEWEH

Pontianak Berdasarkan Keputusan Menteri Agama RI Nomor : 520 Tahun 2003 tentangpetunjuk
pelaksanaan penghapusan, pemanfaatan dan tukar menukar BarangMilik/Kekayaan Negara di
lingkungan Kementerian Agama dan Peraturan MenteriKeuangan Nomor : 96/PMK.06/2007
tentang Tata Cara Pelaksanaan Pemanfaatan,Penghapusan dan Pemindah Tanganan Barang
Milik Negara, maka dengan ini kamisampaikan usul penghapusan Barang Milik Negara pada
Madrasah Ibtidayah NegeriSedau, dengan pertimbangan bahwa Barang Milik Negara sudah
rusak berat tidak dapatdipergunakan.Kami mohon dengan hormat, kepada Bapak berkenan
menerbitkan SuratKeputusan Penghapusan Barang Milik Negara dimaksud, sebagai bahan
pertimbanganterlampir kami sampaikan sebagai berikut:1.

Surat Perintah tentang pembentukan Panitia Penghapusan Barang Milik Negara olehKepala
Madrasah Ibtidaiyah Negeri Sedau Nomor : Mi.14.16/KU.01.1/...../2012tanggal : 02 April
2012.2.

SK Panitia Penghapusan Barang Milik Negara oleh Kepala Madrasah Ibtidaiyah NegeriSedau
Nomor : Mi.14.16/KS.01.1/...../2012 tanggal : 02 April 2012 beserta lampiran.3.

Berita Acara Hasil penelitian/penilaian barang yang dihapus Nomor :Mi.14.16/KS.01.1/...../2012

tanggal : 09 April 2012.4.

Laporan Kondisi Barang Milik Negara.5.

Berita Acara Penelitian dan Penilaian Barang yang akan dihapuskan besertalampirannya, yaitu:-

Tahun pembuatan;-

Tahun perolehan;-

Harga perolehan;-

Harga/nilai limit terendah;-

Harga wajar (hasil inventarisasi)6.

DBR (Daftar Barang Ruangan).7.

Foto barang yang akan dihapuskan.8.

Surat Pernyataan Rusak Berat.9.

Surat Pernyataan Keterangan Harga Limit.Demikian disampaikan, atas perhatian Bapak kami
ucapkan terima kasih.Kepala,
AJAT SUDRAJAT, S.Ag
NIP. 19730602 200312 1 004