Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP RAJAPOLAH
Jl. Raya Rajapolah No.1 Telp (0265) 420003 Kode Pos 46155

FORM KRITIK DAN SARAN


Tanggal :
Nama :
Alamat :
Kritik/Saran : ..

.
Bagaimana pendapat anda tentang pelayanan Puskesmas? *)
Buruk Cukup Baik Sangat Baik

*) Beri tanda silang (X) di lingkaran untuk pilihan anda


Dimohon untuk menuliskan identitas, kami menjamin kerahasiaan identitas penulis

Anda mungkin juga menyukai