Dokumen Penawaran Puskesmas Akle & Oekabiti PDF

PEMERINTAH KABUPATEN KUPANG
DINAS KESEHATAN
JL. TIMOR RAYA - KM. 36 - OELAMASI - KUPANG TIMUR
geometry pratamaCV
Engineering & Management Consultant
Jln.Bougenville Oesapa Barat - Kupang
Kupang, 12 Juni 2017

Nomor : 21/SP/CV.GP/VIII/2017
Lampiran : -
Kepada Yth.
Pokja Konsultansi VII Bagian Pengadaan Barang Dan Jasa
Pemerintah Kabupaten Kupang.
di
Oelamasi Kupang Timur
Perihal : Penawaran Pekerjaan Perencanaan Pembangunan Puskesmas Rawat Jalan Akle dan
Oekabiti
Sehubungan dengan Pengumuman seleksi sederhana dengan Pascakualifikasi dan Dokumen

Pengadaan Nomor : 1.05. PERENCANAAN/POKJA KONS_VI_BPBJ/VI/2017,
Tanggal : 08 Juni 2017 dan setelah kami pelajari dengan saksama Dokumen Pengadaan,
Berita Acara Pemberian Penjelasan [dan Adendum Dokumen Pengadaan], dengan ini kami
mengajukan penawaran Administrasi untuk Pekerjaan Perencanaan Teknis Pembangunan Pagar
Keliling Arena Pacuan Kuda, dengan Total Penawaran Biaya sebesar Rp. 95.900.000 (Sembilan
Puluh Lima Juta Sembilan Ratus Ribu Rupiah).
Penawaran Administrasi ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam
Dokumen Pengadaan untuk melaksanakan pekerjaan tersebut.
Penawaran ini berlaku sejak tanggal 12 Juni 2017 sampai dengan tanggal 11 Juli 2017. Sesuai
dengan persyaratan, bersama Surat Penawaran ini kami lampirkan :
1) [Surat Perjanjian Kemitraan / Kerja Sama Operasi, apabila ada]
2) Dokumen penawaran teknis, terdiri dari :
a. Data Pengalaman Perusahaan, terdiri dari :
1) Data Organisasi Perusahaan;
2) Daftar Pengalaman Kerja Sejenis 10 (sepuluh) tahun terakhir;
3) Uraian Pengalaman Kerja Sejenis 10 (sepuluh) tahun terakhir;
b. Pendekatan dan Metodologi, terdiri dari:
1) Tanggapan dan saran terhadap Kerangka Acuan Kerja;
2) Uraian pendekatan, metodologi, dan program kerja;
3) Jadwal pelaksanaan pekerjaan;
4) Komposisi tim dan penugasan;
5) Jadwal penugasan tenaga ahli;
c. Kualifikasi Tenaga Ahli, terdiri dari:
1) Daftar Riwayat Hidup personil yang diusulkan;
2) Surat pernyataan kesediaan untuk ditugaskan dari personil yang diusulkan;
d. [Dokumen lain yang dipersyaratkan]
3) Dokumen Penawaran Biaya yang terdiri dari :
a. Rekapitulasi Penawaran Biaya
b. Rincian Biaya Langsung Personil (remuneration)
c. Rincian Biaya Langsung Non-Personil (direct reimburseable cost)
4). [Dokumen lain yang dipersyaratkan]
geometry pratamaCV
Jln.Bougenville Oesapa Barat - Kupang
Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk
pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan.
CV. Geometry Pratama
FRIDOLIN ETWILSON KOLI, ST

Kuasa Direktur
REKAPITULASI RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)
INSTANSI : DINAS KESEHATAN KABUPATEN KUPANG
PEKERJAAN : PERENCANAAN PEMBANGUNAN PUSKESMAS RAWAT JALAN
AKLE DAN OEKABITI
LOKASI : KABUPATEN KUPANG
TAHUN ANGGARAN : 2017
JUMLAH HARGA
NO. URAIAN BIAYA
(Rp)
a b c
I. BIAYA LANGSUNG PERSONIL
1. Tenaga Ahli Rp 34.320.000,00
2. Tenaga Pendukung Rp 33.904.000,00
JUMLAH I Rp 68.224.000,00
II. BIAYA LANGSUNG NON PERSONIL
1. Transportasi / Survey Rp 16.000.000,00
2. Laporan Rp 3.000.000,00
JUMLAH II Rp 19.000.000,00
JUMLAH I + JUMLAH II Rp 87.224.000,00
PPN 10 % Rp 8.722.400,00
JUMLAH TOTAL Rp 95.946.400,00
DIBULATKAN Rp 95.900.000,00
TERBILANG : SEMBILAN PULUH LIMA JUTA SEMBILAN RATUS RIBU RUPIAH,-
Mengetahui
Kepala Dinas Kupang , 12 Juni 2017
Dinas Pekerjaan Umum Dan Perumahan CV. Geometry Pratama
Kabupaten Belu,

Dra. M.K. Eda Fahik,MM Kuasa Direktur
Pembina Utama Muda
RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)
PEKERJAAN : PERENCANAAN PEMBANGUNAN PUSKESMAS RAWAT JALAN
AKLE DAN OEKABITI
I. BIAYA LANGSUNG PERSONIL

JUMLAH
JUMLAH BILLING RATE
NO. URAIAN HARI BULAN SATUAN KUANTITAS BIAYA
ORANG (Rp)
(Rp)
1. TENAGA AHLI
a Team Leader (Ahli Sipil) 1,00 30,00 1,00 OB 1,00 Rp 18.720.000,00 Rp 18.720.000,00
b Ahli Landscaping 1,00 30,00 1,00 OB 1,00 Rp 15.600.000,00 Rp 15.600.000,00
JUMLAH Rp 34.320.000,00
2. TENAGA PENDUKUNG
a Estimator 1,00 30,00 1,00 OB 1,00 Rp 9.360.000,00 Rp 9.360.000,00
b Surveyor 1,00 30,00 1,00 OB 1,00 Rp 7.280.000,00 Rp 7.280.000,00
c Draftman 1,00 30,00 1,00 OB 1,00 Rp 9.360.000,00 Rp 9.360.000,00
d Operator 1,00 30,00 1,00 OB 1,00 Rp 7.904.000,00 Rp 7.904.000,00
Komputer JUMLAH Rp 33.904.000,00
II. BIAYA LANGSUNG NON PERSONIL

JUMLAH
BILLING RATE
NO URAIAN BIAYA SATUAN KUANTITAS HARGA
(Rp)
(Rp)
1. TRANSPORTASI / SURVEY
a Biaya ATK Bahan Pakai Habis Ls 1,00 Rp 5.000.000 Rp 5.000.000,00
b Sewa Komputer Lengkap Unit 1,00 Rp 10.500.000 Rp 10.500.000,00
c Biaya Komunikasi Ls 1,00 Rp 100.000 Rp 100.000,00
d Dokumentasi Ls 1,00 Rp 400.000 Rp 400.000,00
JUMLAH 1 Rp 16.000.000,00
2. LAPORAN
a Gambar Desian (Ukuran A3) Exp 10,00 Rp 100.000 Rp 1.000.000,00
b Spesifikasi Teknis (RKS) Exp 10,00 Rp 80.000 Rp 800.000,00
c Rencana Anggaran dan Biaya (RAB) / EE Exp 10,00 Rp 80.000 Rp 800.000,00
d Soft Copy Gambar Perencanaan & Dokumen lain (CD) keping 10,00 Rp 40.000 Rp 400.000,00
JUMLAH 2 Rp 3.000.000,00
Kupang , 12 Juni 2017


Kuasa Direktur
DAFTAR BILLING RATE

PEKERJAAN : PERENCANAAN PEMBANGUNAN PUSKESMAS RAWAT JALAN AKLE DAN OEKABITI
BEBAN BIAYA TUNJANGAN JUMLAH BIAYA

GAJI DASAR SUB JUMLAH IMBALAN JASA (
SOSIAL UMUM (Rp) Rp. ) PROYEK PER BULAN
NO POSISI PERSONIL (GD)
(Rp) (Rp) (Rp.) (Rp.)
(Rp)
(0,3-0,4) x GD (0,5-1,3) x GD (3+4+5) (10% x 6) (0,1-0,3) x GD 9 = (6+7+8)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
A TENAGA AHLI :
1 Team Leader (Ahli Sipil) S1 19 Tahun 9.000.000,00 2.700.000,00 4.500.000,00 16.200.000,00 1.620.000,00 900.000,00 18.720.000,00
2 Ahli Landscaping S1 14 Tahun 7.500.000,00 2.250.000,00 3.750.000,00 13.500.000,00 1.350.000,00 750.000,00 15.600.000,00
B TENAGA PENDUKUNG
1 Estimator S1 8 Tahun 4.500.000,00 1.350.000,00 2.250.000,00 8.100.000,00 810.000,00 450.000,00 9.360.000,00
2 Surveyor S1 11 Tahun 3.500.000,00 1.050.000,00 1.750.000,00 6.300.000,00 630.000,00 350.000,00 7.280.000,00
3 Draftman S1 8 Tahun 4.500.000,00 1.350.000,00 2.250.000,00 8.100.000,00 810.000,00 450.000,00 9.360.000,00
4 Operator Komputer SMK 7 Tahun 3.800.000,00 1.140.000,00 1.900.000,00 6.840.000,00 684.000,00 380.000,00 7.904.000,00


Kuasa Direktur
SURAT PERNYATAAN
MEMILIKI KINERJA BAIK DAN TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : FRIDOLIN ETWILSON KOLI, ST

Jabatan : Kuasa Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. Geometry Pratama
Alamat : Jln. Sitarda Kelurahan Lasiana - Kupang
Telepon/fax : 0821 4486 5869
E-mail : cv.geometry_pratama@yahoo.co.id
Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa salah satu dan / atau semua pengurus dan badan usaha tidak
masuk dalam daftar hitam disuatu instansi.
Apabila dikemudian hari ditemui bahwa surat pernyataan yang telah kami buat ini tidak benar, maka kami
bersedia dikenai sanksi Administrasi yaitu dimasukkan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu 2
(dua) tahun berikutnya, serta diancam dituntut secara perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan dan
perundang-undangan yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan penuh tanggung jawab.


Kuasa Direktur
SURAT PERNYATAAN
PERUSAHAN DAN MANAJEMEN DAN TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN
DAN TIDAK PAILIT KEGIATAN USAHANYA

Telepon/fax : 0821 4486 5869
Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Perusahaan dan manajemen kami tidak dalam pengawasan pengadilan dan
tidak pailit kegiatan usaha tidak sedang dihentikan dan/atau direksi yang bertindak untuk dan atas nama perusahaan
tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana.
Apabila dikemudian hari ditemui bahwa surat pernyataan yang telah kami buat ini tidak benar, maka kami bersedia
dikenai sanksi Administrasi yaitu dimasukkan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu 2 (dua) tahun
berikutnya, serta diancam dituntut secara perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan dan perundang-undangan
yang berlaku.


Kuasa Direktur
SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG DALAM MENJALANI SANKSI PIDANA

Telepon/fax : 0821 4486 5869
Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa salah satu dan/ atau semua pengurus dan badan usaha tidak
sedang dalam menjalani sanksi pidana.
Apabila dikemudian hari ditemui bahwa surat pernyataan yang telah kami buat ini tidak benar, maka kami
bersedia dikenai sanksi Administrasi yaitu dimasukkan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu 2
(dua) tahun berikutnya, serta diancam dituntut secara perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan dan
perundang-undangan yang berlaku.


Kuasa Direktur
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
PEKERJAAN :
PERENCANAAN PEMBANGUNAN PUSKESMAS RAWAT JALAN
AKLE DAN OEKABITI
TAHUN ANGGARAN 2017
LOKASI :
KABUPATEN KUPANG
Sumber Dana :
APBN
PAKTA INTEGRITAS

No. Identitas : 5371031702900000
Bertindak untuk
dan atas nama : CV. Geometry Pratama
Dalam rangka pengadaan Jasa Konsultansi Pekerjaan : Perencanaan Pembangunan Puskesmas Rawat Jalan Akle dan Oekabiti
Tahun Anggaran 2017 dengan ini menyatakan bahwa:
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);
2. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan;
3 Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi administratif, menerima
sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.


Kuasa Direktur
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
Paket Pekerjaan :
PERENCANAAN PEMBANGUNAN PUSKESMAS RAWAT JALAN AKLE DAN OEKABITI
Tahun Anggaran 2017
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Bertindak untuk
dan atas nama : CV. Geometry Pratama
Telpon/Fax : 082144865869
Email : -
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat Pendirian Nomor 54 tanggal 22 Maret
2005 oleh Notaris Emmanuel Mali, SH; dan Akta Perubahan Nomor 47 tanggal 23 Februari 2017 oleh notaris Emmanuel Mali, SH.
MH.
2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut :
Saya merupakan pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I];
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana ;

Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak
4.
langsung dalam proses pengadaan ini ;
5. Badan Usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit dan kegiatan
usahanya tidak sedang dihentikan ;
6. Salah satu dan/atau semua pengurus Badan Usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam ;
7. Data-data saya/Badan Usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :
DATA PERUSAHAAN
A. DATA ADMINISTRASI
1. Nama : GEOMETRY PRATAMA CV
2. Status : Pusat Cabang
3. Alamat : Jln. Bougenvile Kel. Oesapa Barat - Kupang
No.Telepon : (0380) 8553722

No.Fax : (0380) 8553722
E-mail : cv.geometry_pratama@yahooo.co.id
4. Alamat Kantor Pusat : Jln. Bougenvile Kel. Oesapa Barat - Kupang
No.Telepon : (0380) 8553722

No.Fax : (0380) 8553722
E-mail : cv.geometry_pratama@yahooo.co.id
B. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN BADAN USAHA
1. Akta Pendirian
a. Nomor : 54
b. Tanggal : 22 Maret 2005
c. Nama Notaris : Emmanuel Mali, SH
2 Akta Perubahan Terakhir
a. Nomor : 47
b. Tanggal : 23 Februari 2017
c. Nama Notaris : Emmanuel Mali, SH. MH
C. PENGURUS BADAN USAHA
No. Nama No.KTP Jabatan dalam Perusahaan
1 Noldy D. P. Mumu, SE 5371031612670002 Direktur
2 Ni Ketut Seriasih Mumu,SH 5371034405690005 Persero Diam
2 Fridolin Etwilson Koli, ST 5371031702900000 Kuasa Direktur

D. IZIN USAHA
- Sertifikat Badan Usaha (SBU)

1 Nomor Surat : 0245220
2 Masa berlaku Izin Usaha : 01 April 2018
3 Instansi pemberi Izin Usaha : Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi (LPJK)
4 Kualifikasi Bidang Usaha : Kecil (K1)
5 Klasifikasi Bidang Usaha : Perencanaan Arsitektur
6 Sub Klasifikasi : - Jasa Desain Arsitektural (AR 102)
E. IZIN USAHA LAINNYA
- SIUJKN
1 Nomor Surat Izin : 1-006328-2413-4-00739
2 Masa berlaku Izin Usaha : 26 Mei 2020
3 Instansi pemberi Izin Usaha : BPPT Kota Kupang
: 1-006328-2413-4-00740
- SITU : 26 Mei 2021
1 Nomor Surat Izin : BPPT Kota Kupang
: 1-006328-2413-4-00741
- Tanda Daftar Perusahaan (TDP) : 26 Mei 2022
1 Nomor Surat Izin : BPPT Kota Kupang
2 Masa berlaku Izin Usaha : 1-006328-2413-4-00742
3 Instansi pemberi Izin Usaha : 26 Mei 2023
- Tanda Anggota Ikatan Nasional Konsultan Indonesia (INKINDO)

1 Nomor Surat Izin : 13048/P/0159.NTT
2 Masa berlaku Izin Usaha : 31 Desember 2017
3 Instansi pemberi Izin Usaha : Dewan Pengurus Provinsi INKINDO NTT
- SIUP
1 Nomor Surat Izin : 316-1/BPPT.510/PK/007/01/V/2014
2 Masa berlaku Izin Usaha : 10 Mei 2019
3 Instansi pemberi Izin Usaha : BPPT Kota Kupang
F. DATA KEUANGAN
1. Susunan Kepemilikan Saham
No. Nama No.KTP Alamat Persentasi
Jln. Bougenvile Kel. Oesapa 50%

1 Noldy D. P. Mumu, SE 5371031612670002 Barat - Kupang
Jln. Bougenvile Kel. Oesapa 25%
2 Ni Ketut Seriasih Mumu, SH 5371034405690005
Barat - Kupang
Kpg Baru Tanah Merah
3 Yusak Bara 5304120208600002 25%
Atambua
1 Nomor Pokok Wajib Pajak : 02.427.632.1-922.000

2 Bukti Pelunasan Pajak Tahunan : S24PKP/WPJ.31/KP.0403/2017
terakhir Nomor/Tanggal : 30 Januari 2017
G. DATA PERSONALIA (TENAGA AHLI TETAP BADAN USAHA)
Jabatan Dalam Pengalaman

No Nama Tgl/Bln/Thn Lahir Pendidikan Profesi/Keahlian Sertifikat/ Ijazah
Proyek Kerja (Tahun)
1 2 3 4 5 6 7 8
A TENAGA AHLI
Ahli Teknik Bangunan Gedung - No Ijasah : 720559,
1 Dite Wikandono, ST. 28/07/1971 S1 Teknik Sipil Team Leader 20
Muda No. Sertifikat : 0100498
No Ijasah : 021.TA/2009
2 Merlyn Funay 01/05/1986 S1 Teknik Arsitektur Ahli Landscape 8 Arsitek Muda
No.Sertifikat : 0316408
B TENAGA PENDUKUNG
1 Kandidus Siki, ST 11/12/1978 S1 Teknik Sipil Estimator 12 Tenaga Teknik Sipil B.09,2005,TSS,408
2 Elvis D. Pedroso, ST. 10/03/1981 S1 Teknik Sipil Surveyor 13 Tenaga Teknik Sipil 00584,1-S1/KUMDIKNAS/III/2004
3 Handy Ch. Mumu, ST. 25/12/1989 S1 Arsitektur Draftman 3 Tenaga Teknik Arsitek 2710/UN15.1/PP/FST/S1/2014
4 Yovandro E. Liunome, S.Kom 01/01/1992 S1 Informatika Operator Komputer 3 Adm/Komputer 1421032/09
H DATA PERALATAN / PERLENGKAPAN
BUKTI
JENIS PERALATAN/ KAPASITAS TAHUN
NO. JUMLAH MERK PERALATAN KONDISI KEPEMILIKA
PERLENGKAPAN PAKAI PEMBUATAN
N
1 2 3 4 5 6 8 10
A Peralatan Kantor
1 Meja Biro 2 Buah Olympic 2011 Baik Milik Sendiri
2 Kursi 7 Buah Napoli 2011 Baik Milik Sendiri
3 Rak Simpan Gambar 1 Buah Olympic 2011 Baik Milik Sendiri
B Komputer
1 Komputer 2 Unit 180 Gb Pentium IV Celeron 2011 Baik Milik Sendiri
2 Laptop 2 Unit 500 Gb HDD Acer 4738 2012 Baik Milik Sendiri
3 Printer A3 1 Bh Canon Pixma iX6560 2012 Baik Milik Sendiri
4 Printer A4 1 Bh Canon 2012 Baik Milik Sendiri
5 Meja Komputer 2 Bh Ligna 2012 Baik Milik Sendiri
C Kendaraan
1 Sepeda Motor 1 Bh 2 Orang Honda Versa 2014 Baik Milik Sendiri
2 Sepeda Motor 1 Bh 2 Orang Honda Supra 2002 Baik Milik Sendiri
3 Sepeda Motor 1 Bh 2 Orang Honda Beat 2012 Baik Milik Sendiri
4 Kendaraan Roda 4 1 Bh 8 Orang Susuki APV 2014 Baik Milik Sendiri
D Peralatan Khusus
1 Roll Meter 2 Bh 100 Meter 2012 Baik Milik Sendiri
2 Theodolit 1 Bh Nikon 2005 Baik Milik Sendiri
3 GPS 1 Bh Garmin 2011 Baik Milik Sendiri
I. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN YANG SAMA/SEJENIS DALAM KURUN WAKTU 10 TAHUN TERAKHIR
BIDANG/SUB NOMOR &

LOKASI PENGGUNA JASA / NOMOR & TANGGAL
No NAMA PAKET BIDANG NILAI KONTRAK (Rp) TANGGAL BA
PEKERJAAN PEMBERI PROYEK KONTRAK
PEKERJAAN SERAH TERIMA
1 2 3 4 5 6 7 9
1 PERENCANAAN DAN PENGAWASAN SIPIL - JASA KABUPATEN DINAS PERHUBUNGAN 48/SPK/II/2008, Rp.142.273.000 48/SPK/IX/2008
PEMBANGUNAN TERMINAL INSPEKSI BELU KABUPATEN BELU TGL 28 - 02 - 2008 TGL. 08 - 09 -
WANIBESAK TEKNIS 2008
2 PERENCANAAN DAN PENGAWASAN SIPIL - JASA KABUPATEN DINAS PERHUBUNGAN 48/SPK/II/2008, Rp.142.273.000 48/SPK/IX/2008
PEMBANGUNAN TERMINAL INSPEKSI BELU KABUPATEN BELU TGL 28 - 02 - 2008 TGL. 08 - 09 -
WANIBESAK TEKNIS 2008
3 PERENCANAAN TEKNIK PROGRAM ARSITEKTUR KABUPATEN DINAS PERHUBUNGAN 47.b/SPK/II/2008 Rp. 151.275.000 47.b/SPK/IX/200
BELANJA MODAL DINAS BELU KABUPATEN BELU TGL 8 - 9 - 2008 8
PERHUBUNGAN KAB. BELU T.A 2008 TGL. 28 - 02-
2008
4 PERENCANAAN TEKNIS SARANA DAN ARSITEKTUR ATAMBUA - DINAS KESEHATAN KONTRAK/PPBM/SPPJ/II/200 Rp. 260.000.000 KONTRAK/PPB
PRASARANA KESEHATAN PD DINAS KABUPATEN KAB. BELU 8 TGL. 12-02-2008 M/SPPJ/II/2008
KESEHATAN KAB. BELU BELU TGL. 15-03-2008
5 PERENCANAAN SARANA AIR BERSIH SIPIL KAB. TIMOR DINAS TENAGA KERJA KONTRAK.01/RT- Rp. 99.800.000 KONTRAK.01/RT-
DESA MUPOIN TENGAH DAN TRANSMIGRASI UPT/PA/V/2009 TGL 28-05- UPT/PA/V/2009
SELATAN PROPINSI NTT 2009 TGL 29-08-2009
6 PEMBUATAN DOKUMEN UKL - UPL TATA KODYA KUPANG DINAS PU KOTA 09/KONTRAK/PPK/VI/2011 Rp. 125.000.000 KONTRAK/PPB
JALAN PESISIR KOTA KUPANG LINGKUNGAN KUPANG 11 - 07 - 2011 M/SPPJ/II/2011
TGL. 15-12-2011
7 PERENCANAAN MASTER PLAN TATA KABUPATEN DINAS TENAGA KERJA 07/KONTRAK/PPK/VI/2011 Rp. 270.000.000 KONTRAK/PPB
PERMUKIMAN TRANSMIGRASI KAB. LINGKUNGAN BELU DAN TRANSMIGRASI 10 - 06 - 2011 M/SPPJ/II/2011
BELU KABUPATEN BELU TGL. 10-12-2011
8 PERENCANAAN MASTER PLAN TATA KABUPATEN DINAS TENAGA KERJA SPK.03/PPK/DPA- Rp 199.000.000,00 TGL 21
PERMUKIMAN TRANSMIGRASI DAN LINGKUNGAN BELU DAN TRANSMIGRASI SKPD/VI/2012 TGL.'23 JUNI SEPTEMBER
RENCANA TEKNIS JALAN (RTJ) KAB. KABUPATEN BELU 2012 2012
BELU
9 PERENCANAAN PEMBANGUNAN RUAS ARSITEKTUR KABUPATEN BADAN PENGELOLA SATKER 600/20/PPK - Rp 98.147.000,00 TGL. 16
JALAN LOOKEU - FATUBESI BELU PERBATASAN KAB. TP/X/2012 TGL. 19 OKTOBER NOPEMBER
BELU 2012 2012
10 PERENCANAAN PEMBANGUNAN ARSITEKTUR KEC. LASIOLAT - BADAN PENGELOLA \SATKER.600/21/PPK- Rp 49.320.000,00 TGL. 28
/PEMBUKAAN JALAN RUAS KAB. BELU PERBATASAN KAB. TP/X/2012 TGAL.19 AGUSTUS 2012
MAUKADOMUK - ASUMANU BELU OKTOBER 2012
11 PERENCANAAN TEKNIS ARSITEKTUR TERSEBAR DI DINAS PENDIDIKAN 013.a/PPK/PPO/TTU/1X/2012 25.194.000,00 TGL. 21
PEMBANGUNAN GEDUNG KABUPATEN PEMUDA DAN Tgl. 21 September 2012 SEPTEMBER
PERPUSTAKAAN TTU OLAHRAGA 2012
12 PERENCANAAN TEKNIS PEMUGARAN ARSITEKTUR KAB. BELU DINAS SOSIAL KUPANG DINSOS.460/ 112.1 / Rp 29.600.000,00 TGL 19 MEI 2012
TAMAN MAKAM PAHLAWAN ( TMPN ) BPKKS.3/ NTT/ IV/2012
SEROJA HALIWEN - ATAMBUA TGL. 30 APRIL 2012
13 PERENCANAAN PEMBANGUNAN ARSITEKTUR KAB. BELU BAGIAN 02/PPK-PEM/VII/2012 Rp. 49.500.000 TGL 30 JULI
GEDUNG SERBA GUNA PEMERINTAHAN UMUM TGL.10 JULI 2012 2012
SETDA BELU
14 PERENCANAAN TEKNIS PEMBUATAN ARSITEKTUR KAB.TTU BADAN LINGKUNGAN BLHD.660.PPK/165/VIII/2012 Rp. 21.650.000 TGL 04
EMBUNG MINI RUN OFF (Tersebar) HIDUP DAERAH TGL 08 AGUSTUS 2012 SEPTEMBER
2012
15 PERENCANAAN TEKNIS AIR BERSIH ARSITEKTUR KAB. BELU DINAS PEKERJAAN 02/PPK-CK-PU/I/2012 Rp 49.900.000,00 TGL 15 MARET
UMUM & PERUMAHAN TGL. 31 JANUARI 2012 2012
BIDANG CIPTA KARYA
16 PERENCANAAN TEKNIS JALAN ARSITEKTUR KAB. BELU ( DINAS PEKERJAAN 04/PPK-CK-PU/I/2012 Rp 29.900.000,00 TGL. 15 MARET
LINGKUNGAN TERSEBAR ) UMUM & PERUMAHAN TGL. 31 JANUARI 2012 2012
BIDANG CIPTA KARYA
17 PEMBUATAN AMDAL RSUD ATAMBUA ARSITEKTUR KAB. BELU RUMAH SAKIT UMUM 03/PPK.AMDAL/RSUD/XI/2012 Rp 239.000.000,00 TGL. 31 DES
ATB TGL 12 NOV 2012 2012
18 PERENCANAAN TEKNIS ARSITEKTUR KABUPATEN BADAN 03/PPK-PPKB/II/2012 Rp 15.890.000,00 TGL. 20 MARET

PEMBANGUNAN GEDUNG KANTOR BELU PEMBERDAYAAN TGL. 20 FEBRUARI 2012 2012
BALAI PENYELUHAN KB TERSEBAR PEREMPUAN DAN
KELUARGA
19 PERENCAAN TEKNIS PEMBANGUNAN ARSITEKTUR KAB.BELU BADAN PENGELOLA Satker 600/02.2d/PPK- Rp. 17.500.000 TGL.28 -08-2012
UNIT PRODUKSI KOMODITI LOKAL (Tersebar) PERBATASAN TP/VII/2012 TGL.30 JULI 2012
20 PERENC. BALAI PENYULUH ARSITEKTUR KAB. TTU BADAN KETAHANAN BPK3/puk.601/358/VIII/2013 Rp 35.000.000,00 TGL'04
PERTANIAN PENGAN KAB.TTU TGL '06 JULI 2013 AGUSTUS 2013
21 BELANJA PERENCANAAN ARSITEKTUR KAB. BELU BADAN PENGELOLA PPK,BPP.Belu/04.a/ll/2014, Rp 35.000.000,00 PPK-
PEMBANGUNAN GEDUNG KANTOR PERBATASAN TGL.7 FEB 2014 BPP.Belu/25.a/20
KAB.BELU 14, TGL.7 Maret
2014
22 PERENCANAAN TEKNIS ARSITEKTUR KAB. BELU SEKRETARIAT DAERAH SATKER.TP.PUM/10.b/Srt/III/2 Rp 30.690.000,00 TGL 13 APRIL
PEMBANGUNAN GEDUNG KANTOR KAB.BELU 014, TGL 14 MARET 2014 2014
CAMAT
BIDANG/SUB NOMOR &
LOKASI PENGGUNA JASA / NOMOR & TANGGAL
No NAMA PAKET BIDANG NILAI KONTRAK (Rp) TANGGAL BA
PEKERJAAN PEMBERI PROYEK KONTRAK
1 2 3 4 5 6 7 9
23 BELANJA PERENCANAAN ARSITEKTUR KAB. BELU BADAN PPK.BPBD/Perenc/01/IV/2015, Rp 48.000.000,00 TGL 12 MEI 2015
PEMBANGUNAN GEDUNG KANTOR PENANGGULANGAN TGL 13 APRIL 2015
BPBD KAB.BELU BENCANA DAERAH
KAB.BELU
24 BELANJA JASA KONSULTASI ARSITEKTUR KAB. BELU DINAS KESEHATAN DlNKES.60l1/02.A/PPK/Kontra Rp 82.000.000,00 TGL 15 JULI
PERENCANAAN KONSTRUKSI RUMAH KAB.BELU k-Percnc./IV/2015,TGL 16 2015
PAMMEDIS PUSKESMAS JUNI 2015
25 PERENCANAAN BANGUNAN GEDUNG ARSITEKTUR KAB. BELU BPKP KAB BELU BPKP.007/270/PPK/APBD/VIII Rp 72.400.000,00 27 SEPTEMBER
KANTOR BPKP KAB. BELU /2016 TGL 29 AGUSTUS 2016 2016
28 PERENCANAAN PEMBANGUNAN ARSITEKTUR KAB. MALAKA DINAS SOSIAL TENAGA PPK.DINSOSTRANS/JASA.K Rp 118.900.000,00 26 JULI 2016
RUMAH BAGI KORBAN BENCANA ALAM KERJA DAN P/02/VI/2016 TGL 27 JUNI
TRANSMIGRASI KAB. 2016
MALAKA
29 PERENCANAAN PEMBANGUNAN SIPIL KAB. BELU BADAN PUSAT B.071/BPS/53067/PPK- Rp 12.096.000,00 18 FEBRUARI
RUMAH DINAS BADAN PUSAT STATISTIK KAB. BELU RPRD/SPK/02/2016 TGL01 2016
STATISTIK (B.P.S.) KAB. BELU FEBRUARI 2016
30 PEMETAAN KAWASAN KUMUH SURVEY DAN KOTA KUPANG DINAS PEKERJAAN PU.050/381.1/KNTR/PLP- Rp 86.680.000,00 PU.050/470/PHO
PEMETAAN UMUM KOTA KUPANG AB/KK/X/2016 TGL 20 /PERENC/PLP-
KAWASAN OKTOBER 2016 AB/KK/XII/2016
KUMUH
31 JASA PERENCANAAN TAMAN PEMANTAUAN KOTA KUPANG BADAN PENGENDALIAN BPLHD.660/43/SPK/Prnc- Rp 7.600.000,00 BPLHD.660/31/B
(PEMBUATAN TAMAN HIJAU) KUALITAS LINGKUNGAN HIDUP TmnABT/PL/XI/2016 ASerah/PPK-
LINGKUNGAN DAERAH (BPLHD) KOTA PJ/XI/2016
KUPANG
32 PEKERJAAN PERENCANAAN SIPIL KABUPATEN BADAN LINGKUNGAN BLH.660.1/95/SPK/PPK/BLH/II Rp 18.700.000,00
PEMBANGUNAN EMBUNG DI DESA SUMBA TIMUR HIDUP /2016 TGL 09 FEBRUARI 2016
LAINDEHA
33 PERENCANAAN PEMBANGUNAN ARSITEKTUR KABUPATEN DINAS KEBUDAYAAN 555/435/VI/DISBUDPAR/2016 Rp 10.800.000,00
PAGAR SUMBA TIMUR DAN PARIWISATA TGL 02 JUNI 2016
34 PEKERJAAN PERENCANAAN ARSITEKTUR KABUPATEN DINAS KEBUDAYAAN 556/435/VI/DISBUDPAR/2016 Rp 12.200.000,00

PEMBANGUNAN 4 (EMPAT) UNIT LOPO SUMBA TIMUR DAN PARIWISATA TGL 02 JUNI 2016
DI KECAMATAN KAMBERA DAN KEC.
WULLA WAIJELU
J. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DIKERJAKAN
Pengguna Jasa Kontrak Progres terakhir

Sub.Bid
No Bid.Pekerjaan Lokasi Alamat/ No. Nomor/Tang Nilai Prestasi
Pekerjaan Nama Tanggal
Telpon gal (Rp) Kerja
1 2 3 4 5 6 7 8 9 (%)
10
Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika
dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya
bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara
perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan perundang-
undangan


Kuasa Direktur
NOTAFR IS
DAN
PEJABAT PEMBUAT AKTA TANAH
i#l
E-*orrnf Zl(ofr, 3. J{
H
l-E--,/-.
ForuPj
K. MENKEH NO. C-1688.HT.03.0r-TH.,t999 Tanggat 16 Agustus 1999
sK. KEp. BpN. NO. 5-tX-2001 TANGGAL 22-02_2001
AKTA
-li. i. :Ui,1d11ii !i:L{1.!,LL^-
TANGGAL i 22 y\ar:er 2aat . NOMOR: !1"
KANTOR : RUMAH:
Jl. A. Yani No. 53 Jl. Jhon Amalo No. 24
Kupang - NTT Kupang - NTT
Telp, (0380) 825769 HP : 08123976190
PE}JEIHI4N PEESEEEAN K'TP'ANSITER
[V, EENHETRY FFATAHA
I'hi r{::r' :t 54,,
.!.d,:i li,rrj :i!.iti., t-l::ij. ji SEla5a, .i:,j!n

rl q a:J. dr.r+ Fr.!:l.Lrh rtrLn _.
irlri:lrrn l,l,,r r.{i t t.-atjlli! dLr;i..ii j t1t,r {?!_6:l_?OOj), ''.-..

,:ri.L :1.
I(AITICR NO'IARJS E. PPAT
EI4i{A'. i'!L i:1,1!, Sil. F1r!:i.i1 Lt"t{} irjic'f4:l.l.rh} irl..i l,, t:!.t :l:fi,1{lnl.i,*:i..r .I,!niJ,nh,, ,..-.._.,-
IiUi,AIJG
l'!rr..r.rqiiad.iF li!:jl:r,t{:!:i !i..4rn,, E*llA}dJEL l,tAL:
! Sarjane _.-_,_
Hu*lun,, ;.;s.1,0".1.,'r d:i. I{rtfari.l,, da:rBq;iri di.j.lir.:i
{r:li.ill !ri\r..,r
J:i,tl,:li:i. y{11q li;ay.;\! ft iJ ,:i t lii
L Ll,.rn /rtr}!l .:r I,_:*ri ...-_.---._.
.L .
:i. 1,.:4,r.1,.t
ri :i:iiatl: .r'!: i],rii.t trai :i nri i.tLh j l. .:1,.:{.:n

:i.t.t :i..
3.,, f{i,iir NOLDY DAHNY FAUL |,flJt IJ. Serjana

Eko.!oin!. _.-._.
:1.,iIif Alt.'rftljra,, [i;d+ t:,iii1a:!r:id1 {j_r-!.]]:til h,:r:l iirji, *._.-.__-
{:}:i.
Dilr!:ai:raihiir ii;r..rr-i ,:r t:i al I :i. i,i t.t r,:i.{:t,l:ir

lit;riu pl.rl uh trrjir!li*.
r." :1.
(1*" 1:l- 1t6l),, kli. r.-.:tiil,J,i* l-.r,, i]r...rr, t{+ li:r,;!

{: t:inq{ia:l Lli .'
I1.,.!-t.rar li{liilti !:i.t:i. .!r i,r:t.rl,i A lar?. t1tt.,,,l::::,, Frl!,,+{}ti,, *_'..
lii..r.l r.i r'..r h.ro ,...:i :l:i lJi,.t ! liiir{:,ilar,ti ir+fi iJeholr{j! hla) {:.:r l{u&lit0!
Iri:inni-4J.i!:4:l ll-iit-.1t.1 T,.all!i,,t,::,ii!1ilr.1iJ{ri,r. I,i{ut*r I ,.-.-.'',--__--_._.
" l':Cr+::],,I,tl i'ti,::,,, ifi:J ti,, kt,rrr:l,r

::l,r]
r-,r :fn ,r:in++i,i ii -'._-
i,t{,_.q,::
i''l!:,ii 1r !,'i.i i: i.;i.r.tt{:i i-,:,.1i.J afi fi /,it d;tl",flu hal. i.fii l!,i}r- li:ind.r!.:t
t
+., 1.1fi tr1l.: d:i.J..i ii..r.id:i.y,i r!
l],,, Lr'.: r 4..r nie i- i,.:err rjirrilt I{1tn.i.r y*ftt di.h{.t,r.!: d:i hir,r,irh
1:*lrailin i:](il.fir..!.ti:f.,ii (:111.].ilt t{r: r..!:.rt {j
{,r:l rJL.1.r _.-.-._.
l1L.(.1 !.th ,.ii,:!.Lt.i l.l.rr.t]t
.l"rhl,lI ijt.r,rr.ti hi.t l.:i
la _.'',._.,.*-.
(:l:l-{ri:l''"1{l+lit,, :r',niiq d i.Jji4r.:l:i. ha.l:[ai.l l,ii..:p,i.,d.r
-._._.
iiiiti,:t., I'l{:i'it"!r.j.:r, r r!+r.i d;r.r.- xi1rliarJ.:i. doflt:i.lti..1tr _..-
l,$f L:iriJ.:!!i llri.tLlli d,rri .:i1..riii {,!r$r.il 1ii{..}r.h;! l,nh --.-_
' 'I{.!ill YUSAK EARA,, tJflrl.tr 4:i {shrn,,

[i j r n*l6.r* {.:i,, t
ir+.:-.t l..|'4ii:]i! t :i nq{,i :t d i. L,.tflli:i J,]q
'tiF-jr
J 1.'a,h l"kr.',rh AL,!fth,.,r, IiE,,nL,,|{ir1 '(i..t!.(
I
I Fri,ni.,L.lfl',1,_ ,\',1di0r' i: rr,l.Or',O7 .,1]04,j {i,. OOO?, ..-',
I
I r,la 'J , lt.r{.,irrr 'r''i{oFfl!.}.r.cLri
I
l'llJriry,r ilI I{ETUT SERIASIH Hulru, :l."rh:i r d:i. fi.!"?rnh{ar
& PPAT
p;r.l,T t*nrlq,ll. r:rnrFat lrli! i i*rfli.hu lrrji$kil."I1 r-.r lij!:i .-.--
KANTOR NO'IARIS
EMfiAi!UiL tlall'sH. .+r,::! Ft.t.L lt ri(:iflrhi:l4fi {*4..{)li-1.?1i.t),, f'qir-l.rua:L l.le.fJeri.
KUPANG
$li!:ill.., b.i.] l{r'ntr*'f. '!::i.fii!.:\ll. di [:'er'!ufl tltjli 1...j.] j.h+ B'l..rl,r
n 14!', EL,+::lil]. Fi{r,,Oa:li" l{r:1.Lrr;rlr,rrr,..-i.1:i.!:r.r! '.-'*'...--.
r l{{r1;-r l{{tF,,1rt{i,, ftin{lq, lr.t Kart .-.-
I{r:}f::,,i,]* i:,i:11 i:;,-.,rhrha}
':.tnd"i f:i.-ftdIr!LLl,i I'l{}n'rr ;j ,, ::i(}{}7 ,, q,{O549"OO*jj, -*--.-
;:] 1+
l^l,r r'{.r l.l(.,1- r'.i :[ 1 , .i 1. , fl ,., r ." ,i
[:'ara I'r,ifiL]hid,rI leJ]l ah l.lfii.rrii!! i1l+ .11.,, -----.*-.-.

'ai"1s
Fara Fi:!flalhad4l] h6rrt:in{lala di!1.*nt l,iq+al(ld{.!ki,\rirtts;r.-------
ri{."-r'!n}l}r.r'[ {:is'l,ir fienib ri.li.,,rfi!.t]{at.l ilarri fltofi r.: !,.nn ladft -.-.
{
il,,t:l.ilih a 1,.:t,i i.ari. h,:r,11!,r! nt4rrij!,.,t tr:al.seh( L tn+.ar'.r -----.^-
hf'- r-;iifia'' $aaia t,:rl,"rlt $p'tt.r-i11 d;ln nif.lnt{.r'f.r l,i.t'L 1.tn l:Lrlr. -.--.
malrd:j.r- j.1.;*$ i:r:rbrjrli'i,:r.rrr.::{rr'*a!1 l{ctroar!{, j. tlnr ilir.r-rirlan ----

Afiiil!:l;iriri,l Dai:ia. d.!rr't l:.at:1:{,}rt tL.l;!rl - !,ifit{i,-fitLr.i[ !iL-ba{iai
It+r r l.ri!drr.j tj l,i,ilr d:i l(ota t{upanq,, ,:larr ur t,-LF:. ppr"L::lfl11 .'-'--
I,r;:1.:i.r'i,i i:r..: rl.:,ri\ {ljr' !Ji. Ji!J.,nr }+D{e !:i :1. :[fi4"1hr --*--**---
li4!:lrri'*!-iriri lltia!;tp;r,, l{r,i(;.iar,it,rn f"r l..ian.i. l<{:rl:!\ -.''.-*-. k {'- ll,,r
!{ri,l"'.r'iq ,, F'i'iJ!:i.l,l:ii:i hl|Jia I{iJr,]q.rra '1iflr4r1 ;r{a{r '-'---*----,-
F{i,r''rr,iilriillrLri.. f ri[r"111{:lr]y;r alj. lj.a-rnlF;r't-.t{+mir"it l.ai''r yanq -

di,i!r1{,tr,rf Irrn r':1. L.r a:rll.eh Flairiir:.r rl.] F{itt!Jr.1ru1ii" ----__..'.--*--------
*. MATSUD T'AN ALJUAN
r :1. , lirin.'i.r:1.1r'I..iri rLii*h.t :J:i tr:id;rn! ;iasa Hfrrl$,t:Lia!.r*:i --'--
hii.dan{ p(1rq* {:.trta.rn clall] tlltfi i{tnrtr+,:1rt ! !}ernl}afi ql,l*rlt1

rrl1..!:l.iFr.L1i. l:{nr1,L.r1 Li++:i. lir:i,aja q fnrii!1rltn.t;rr d.ill
--*.-
I(ANiOR NOTARIS & PPAI !$irili1Haiiifi lrrrnh{r ti.!.ij:!r,.j{!!..t,t l,:.i,,,-{:l :i lr.L:an Ltsiiltlt'.___.
EMI{AIIIUEI FIALI, SH,
I(U PA NG l4rrl:ii:i t,
,;,' F'::|1..i. L I rr, 1....,1r r li.iil,.r jJ, t1.i.,i-r-I J,.,- i k{lnair.r:l Lanfi -..--.
Li,{j,i!rir1 'f,iirl,ir1i !.: E:::i. n (J a:rn ii.1i:r r,.:i.1.: il a!.i t,iirii :Liri n - -*---^.*
;-.:.!l! :i.t t.n|'} r iii rd li,rlJ,.r Eit {l,rri l{.i l.:|r i.,,.r
"
lrEln.j +:1,ifi I,,..1n L.l.}r{11..:! d:i l.r:i {J,:ifi rJ J;rs,,r! Kflfi1;$l.tal]1;i. _._.
hiid,ifi{:; i:tLrJ, te,-{i.r|] fl..rr}ri11 filrj:l j.F*t:i l:(nq:is.f.an --.--,

j:ri..!,'l{tri.lr'r.t1+{tl fii:}ri.ti :ifi*n (,lni,ir lt,,r., Ir.."_-i j.fiv*:::iit,itl;i.. ._-.*-.
:l: r,.r1!l!!'i;i::i. {rir11 Iiirld ]. li+1 dyal.ai,,
fl,, ji ,l:L,in l.i,lfi hli !l:;. lrid;inll ,:Iaji,.r
l'1!-.r,'r i.hrr.r l{r}r.1,:.r{r:L tar.j i ..--
!ri.iJ.rJtLJ nr.,-rJr r:tiinnlr.,rri rJari n.lnl:i.n:iri.liraaij. [::i.r]{srn{i,.eii-:ii.rq
I "
I'L:]li.:i,,tIrifil.i.fl r.tliallii di ilj.,l+nq J.,iti;;t l{j:in.jir1l tanrj::L __.
h'id;inil fii$tt:16,,,*nr.1..ir.,.ofi$ iJiln ;!ilni;!n i i.tr.,ilr;:i .-,-,.._-.
fllqrll.iFr{::; {.ti:ah,1 Fti:bj..irj..i,'ta.t ii;r!,...,111 iJ.r_rr h{fit{j;tn -.*._.-

".I.,..,r,' - r.r1fi jr'l I,-r., .,,.t, t,i i r l:.i :it..i,::,,
frlfir:i;i:1,.'inla*rr r!*,ill;! aj:j. lrjd+J.tq J.:itiia,r l{+r.tst.l I {:,r.Jtni:i __-
!:i:!.{!;rii n'ri_i11!r..if..: jt,.rfi liji.r$hrn,r iJ;ry.r aititrrL,t,ji:i.rtr {txi,.:LiF t:i _

.iiii,,: tr:rI't iii.t:1. t..111iiiti. m.-n_n iiL.i Exia.:, l,r {.rr tL{1,], t:1lirrlLlri+riJay,},,I.1 .-
j:nE i:laJt li.;n i!a.t,i l,i{nr,.j.r,, -'.-----.-*,-
':! ,, Fien-i i:1.,ln l-.:.nfi {.i];iih..r {:ii. hi.daeil J,itE.i ({rnriul tarnri --.-
h:i{:!;!ii{J tr1at:j.h;!11 ij"-rtl t.:$: *n'rafiFi 1.,.ra a0+j.ipll.t:i ]ii!jja
l,:. n .il.t*rjrii l]r_:r:L4.Lih,:{fi i:|,:ln l.tn{:rjraanpi:1,?.ri trsai;iqrt -
liinr. j+,, nr+.;.',,r.ilti rii:iL i:xjlih lr{i.r r d aylr].t rr SFl,l , -..-'---..-*-*,--,
;i., l'k'$.j a:1.;ifi !,i.i!r r,L]-!i:ili.r d:i. bj.{,la$ J,r:j,ii Ki}r li,r.t:1. tiLr * i. ,__
i:r:i.114.[rq !i'i.il].,:j,ll:': .i:*l,.rn;rr:i (r]ar{ri{i.* d*l.] me:]. a l.;lt l,].,. r!
k*q :i .r|li:..t-i ,irjrilLi:Ll:-:il;i iJFrqr't.fi.ri d.tr a.n.i:Li:iij; ---
I
d'rL,t l:i. lij!.!i'.?{:rii'ler'onitr:i.;i:1., Fr,:$qrtl,.:rrrrn.:lan
fi1}:1. il. F!.r
i:{.iin{::j t i d ii L iri fi tr.,tr :i. 1.;.:i rian.Th, q{i!+:1,4r!i. di:,'l qr}fx*+*i.,,

i:tiili:r f :i. :;:i. l'r,ii ,, {r:ru!,i:iirr:irn., ,:::i. l:.r;i i.rtil.'-r-.jr:i.,1 da -.---,''-.,...-
Flrfilrtr'{}ta!1 1.ld*r';r J:]$ f'.l]!'r {::1i!11-.tiil,] d*n l:ri.r-flr.lirit{nii,in -.',.-

-H;,flllil'if'iif' !ia||''t,1 !i LLrd'r' I,,ra l ,txi1 l1,r $ {:lai|I ]1.j.ni:i1,.:l.1.'r{:l.t|] !if:irtrr -..--.,..
hI]PANG
!.:i.rq i.n ln{'r r.!i!i\[r.r 'L]Eir'!.r4i 1,,
I'll'.,.-r.:i:1.":ti1irr:rfi $i:+:1"r *::. h:i. daii a:, ;Id*ra l{flrjiiir.a:1. tan+i. -*-
[] j. d,ifi ,J .t riii :i t!,.i !.:,,,:i {,.} r:r i. iii fi il
"iii :i it i'.i f.r:i.drr rrli:l.i.pr.!ti ",.-
..id;;i lii:rr:iiL.Llt"ial1;::i. ,t r-r!:i. i:rnL 4ri trir'{ .1..r:i.Il l,,'1?,Ji.;!1En -'
{!,.rl.:fi i.l.: ,tr'1ii. i:t.il:,, iir.,ri'l'i.I ilri :i Li:ir':i. r' ].sni:l!r(:*pt+ -

ir:rr:i li:i inir .iin :li:ir,-1dir-
:1.{i,, l,laiifr.:ia:l.anl1ar1 1l:i.'rh* {ii. h:i{J,.tr1r:l i],i$,] Kr:r''riii{l:}.t.irsj..---
\'ir'':r:i:- / rr.'l -L.t|1,:,'i ./ "i.11'j.I q1r1.'i L1.L'1.i. r,::'rrilr: .. -.-
I ,." .' .' {{n{lfifiq!

lr,rirrlrri.r,fi r:.'b, rr... .i;r:1.ifi
,1{,{.r'r,,Lr, F!.rbril,;,, ,t.,r .:iLr'-
..,.r.t..l,r d;t,'] L],*t.tft., .*--
.r.rrrb-.t
I
." rtrrl !':."
ql+t
-.,
trl.!r:{!!.1!r{:laLr r. . *t+r''!.r*}nlt!:1.r'r
i,.r,tdL!11., ..,rr, pf,rr
rE.-.rnri,11r, {lri!n r..i
+rn1Ll..:i{rsr ---
I ri,,,.. "
+. ,tar1r
rr'l'1 rtarlr.r r tt i. .,t lrII ir['/:]
fl'.rr, i'rt'r.J
t/rrr..,r, in|' ./:i r'rri'
,,r,i.r ra l.'rr,.,'ir+rn
r fa t.. ,.,.i
"I
l'"'"
I
l.Jri'h(lr: fidl.':ia,iii1 il.rrr ii.i.:it.r{rr'iri,.ir'riiihL{'1. d:i.iit'.lr':ir nial.:.r
l:rtj]r'i::1ii-r'r:].3i'l :i.i]:i. I:r{..irh+1,r. r.rl,1'l.Lll,: fl]{..rq.'iall a,r l,j+!l liir.r.irL!-a t:i.firJ,Tl.nr,
.ufr!1{jl hiiirllr.thr.L,lrl;t ,i.,r}.frii';r.iiiai ,11*i.r 'li*.:lll :1.*ni:i3{.r.l1q d{:nq,,ur

,,1.r1.,.r, I ii*, l,L'rL-.,. ! 'r'-.,l,L.rt ,.i,.. 1,.,.i {.i'.1i.., *::r.":l d,tl.r.1.{:
iiififiiFaiJr'al:1.(.:l'r l.:*r.r$ tr.lil q a y,::r.n a:l 13h d!!o t!.1:l.i.rl. "
I{ULAI DAN LAI"IANYA BERDIRI
l::!..i i'i:r{..: i'*;,iir i.$i. i:lir.l4h h!:,rr-il:i r'ri d.rn tli..rfiq .:1fi h!,.i r'-:i,1:1. *,1 --__
-(' i l'\ Ll .i' ir:r,' . .. ,'(: .. .r I : 1..,1. : ,. ,, l,,ri', ,E---i, r,"-. ,1-rr,
jir iiiL,i;i IILL^kr.r l,] ht.r "!

l.i!r!'l4i 1- n y,r'l+ {..1:l i:1flr lxri.la!.!'.i){rl.d.rriI::
4inili :i. l':.i.,rr1 {:rr.L:l.r .i r.rflr l.,r l! h+.:J :i.,:in i. fi i:l - fl ]{tiii :i. 11 ill {.r:ic-; r'fi
'il::liir
i:i;i ].,rfi !i'.i r'riri..r r- i:i di'l ,,
'; ,. r'* c! i.i,.:r'.n!]:i.'l:i.:' iJ,i::1. i:1fi l:r!.i1..:!r'-hr!|lL.! F,+r'$qrr'ar,itr'l

(ANiOR NOiAEIS & PPAT ...,.. r,.. {-l r,. i-.,,..,,, ,.r.1j /r1.trrf./,i ,nqrnt
Ei{irAutl i'{Ar-1,Sll,
KUT'ANG {rii'r. Fr+nliri l:a:1''+r_-Ir.:!fi}r4'Lrrr',:trr !.1,_arl!l .i;fi//;ttaLt
;riiiiilii il;r.i-lririri.iii.dii (:i.fillri..]ri;.ij Llri d.,r d*:l.,,rnl
.r tr, ,.l,, ,. l-,. .1..'. r1...,1...,,,. ,.:-1. ':r 'ir, /.r' cl.rr1
' ' L,,., r,i,,r,,, -,,1.;.. i, '" ' i,i,'. + a
Lr,, r .lr hr""r '
| .i,.,.. ..1 .i. r .,, ,, 1 ,. ' l' i ,r {,,' ,r l-'., l'r.',a.."','.
.,...1..',, lii,i.'...r. /-1.{:, l..,,rr'... rrri,.,l I lrr{inld.r ) ''"urJ -.-' ---

. .... 1.. ,r.,1..,.. i|1,,, -t,, l.r, i r,,,,
,r,,1.! 11.'rr'..1r'r.,,-IIII'1r t,-.r-.'., 'r'i
| 'i .rr, rl rr,
,. ..t... 1
r. i ,. .: ,,..|1 d,:iir l.iliria.:i1.1;r] -- *- -'
PENEUHU. I)qN TANEEUNE JAlrtAE --"'-..--',-",-

'" F=sEEA PE}IGURUS
'1 Ir{i'-1.4 -,.'rrr i".:i 1.J., I ir,il..;,,. :i .,. .' ;., h,. 1..." ,l i.i.r,, i:l.i.ra"i 1....1..:
.'1,.i, .l-,, ,,1-.. l,-,,h'i 1.1r,r11n 1n "r'r,r al

, II I I
'. N T,IOLDY DANNY FAUL -, -
l'lUHlJ, Serjana Eh.i6 i., i:l{..!! r {l.,rI i.I,.r. h,,t'!:,iifi lirj:l.rl!.! -.-.
DInEXTUR.. 1.j,.rt fi"+rr','.,r'!; :.rL,r;.'1 n: ::i).'{'rnl ,,;'.:' ''-'

- r-'1, 1.":'n:l,r.t t t:r. ri::'1.:r!: ,.,.j. l,,jt."1,,r,,::,,rrr
F.i,aI:i I:! lr..-1i'l i::rair'l{lr.i;ti:i,tfi ) p f.:r l'niir.r i_{} afi ., nisri{i llr.ihrtnfJ l,.:,tn
flri.rr'1!rlir"4r;rr! rilri.rr+ i'*11 F:i.h*!i :1.!r{r' ai,tfi n)4,\ r:ifi da*r:!riitir.r:i.

!iL.ll.nt _ :i:i1r.,',r'!: Lri L:i.il.1 dii ii lir..: fii.na Ferr'!i4r' iifi 1 .--.
alinraJa!'r l,.t.utl.r!.r.lrl!.rJl L}irhrr,r Ljl'i-Lr,tri r --'--.-._.'-.-__.--_..---....-.-_-.
!t,, m(jnrFi.nrt}il.{:,*,, flt{+:1.fiF,?ti,l,r+it.itair {iftnrin(l;h!:an.
hal._,
a'Ld$ hr.rr d rr - L!{.fi il,r .t$ltap lt&!: fre r.{:t!:,, ra\ l. j l)aq:i -.
,.,rt.i\t1 Le Fr.it T;r,iui rric r,o!r t
flft ;,i
b" ihtiflt:it.i"1it .1.t:dl! ,n p,.r] :i. r.i..i iiri l,j,arl !.1;tnt ttn.Lrrl,r. dtdr.t
(ANirR i'JO-lARlS fz PP I
EMtriAriirfl MAtl,sH,
KUPAN G I
{]"fl|l.,,,]h,,,,.:|1,.|,,:,i1.i),,r,rn
d,, xlin-,]q i l.rr3.f. FJ;]r'J.i{j.+t.J:rrili:;eh"t{..ti p{..}ll *xli t1 d.tfii ._.,-
-.i
rn" inrr.+ri cJ iri q l.i.* t ii{:-rit!,.itn.l lil.lal:;i ,r.tl: tr jl+hj.* d,nfi --.''.
r.F,nh.., t.i. t..,.(.r.,.,i lr:j
I 'I-r,:nhlr1. ., .......
i:lrj.-*+rf'!:j irajr!qur!.1$ finrtl$ }!.ri r, .L

i. n.l n l,i fJ i:i!.1t:i,t!r nx+fiil.rF.t1.
pi'..r r'.:ira,.... t{.r.i r..*ri tr*r.:lrjrhti. h ilahL!l.Lt i-i,.,r r.j fif:rri# r.al l{omi_n *.
{li ter .rri,i J., ',.'.-.-.--__--
i F{.i1;r+rr:r
::,. li{,-}iil,-'.iit t.:.3r} I,ly{:r!ri.,-,! trlt rETUT SEEIASIH
I,tUHu dan - -,
l
it.Ld.tl YUSAN FARA h+fi ),,,r lii.,lhr-tljrr.i. I,ri;{*r.i:r
l{ftnt;rndi.lFrr.
,it+i.L pi*i:it: ral {J:i.i'.ft iJn l.d.rl] pfirii*i.l}+n tr:i.,, -__-'._,.-*._..-
r']:r:rqirr Fi..,-t]!!.lf.qn! hij',t-iqri:-n.irnrJ {J.ifi i*- !,.1.,:ri,i4.r.i :i. h ar *_-',_
{.Lri i:lari fil:a-llq"itl.lr hL{liLr'.;:r ,{r {;rJl h,i\1
t,,l i,.: fltJi.,rfiRia11q _-
hn:L :1.,t:i.ri 'J:trit inri_iat f .,r 11i:1 l.L.i .L {r.(!:::rha'.t.lr!!,rh,:r}

prj.J- r'arit r-J:rril] iJrn hrj.rri{rir.i{1.!{ I1r:,..t n trl. ,xjin fi +n { I,:j\ t
,1,,1fi fii,.iii hri:r-hinit t:i.l,i.r]i il,ttPa Ir:*r"yarr*rj
lBtirta _.-.*_.
rrlii..{l i+ 1.:t ljl l...:ll.fi !1.:i.j i flii}r.rj.rl,j.i!.,
DIAH -----------,- -
:1.,, P'a..rtiit,,'!:j dj.;r t itisarjit pr,.iljr:}di. ]:1ti!r.{ i l. r.r i $r.;}rli:J r...r:1.
i. l.{!.1ii!!d,_.r (]1.Fhr]].,.r. ltaJIL{,.:rnnl"ti:t

lri}.t;l.lFt-'-'.
j. $i-il,ii!r-+nij.r,.]-.p4rlrrri,i.[rr]{r.r.l!
UindunlJ-.q4,{llro{:t.
ritf.rr,:!l.t:i !i*i1'a{:I'' - la,!!J,i1:i]r. d,in hanit{.t,']arl
i:l::rri tJ l..rjar,, i.,rLl,]f:j d ji.I]e]r.qr_lli"1l,:.,rrt ,:l t+1l yani
l.1ii.:'i.l
d i.flii L j. l,ij. *1.r:li
I*,.1if:rr.ar.;Ilt {14fi hln,.!iJjrr,ilrq l}r.tlii
1.r!r irlil.r ,11Irll.,i liri l'r1n tr".n ldrtq hrrlt!.l _hr!'ilr ',
.L: {i.\tir;1,.:r-
t.;:r'rt d.ifi lr,'i ! li,r:l li.rrr,.*,.i.i ft l.;1.1
I
r.r j:i;i,::t ! i:rir.i r'1rr !'t:JtIi "
Ir'itr::,rjt!-,r:i iri,r'r!:tL.ir1rj:, bljr l.ri.il{!,,!.:ij. i:i,,1i1 {.!i l:i.rlr. illi'1ft bii r- li ii.ar
NOTARIS L PPAT
' TT]-iO8
X
intsr,r'rti ntlLt, Sti' l.rli". L:[,it'irri;.'trr _ lt{-'] ttii'r','ii]1.:1,,111 }r,:r{ d:ia!!li.n Lil tirl''r e -
KUPANG l j.l$,."'
n!L, t. :i. 1..11,,,1,n ri :r,1n{ ,::: :i :i ,ii i,:.L.i iir !r .:rl. t:: !'l n'-i ita." r'r) {1:i.r
rE;iIEUNDUSAN EIR! }'IEI']]NGG*L DUNIA -''"'''-'

'
i:liii::r'';,t!1q i:rH1)l'!l-i::::urr'll.l': llniiil':11.i:iidllttl-'l{iil':l:r'i l'iti'] I tl;l'

;i:q:i i::l].ri'irii"r' {ldi: ,. iir.-.1 l..:.ri lr'.r h,'-ifi il,i !':r f "\ :i !:ll lra ! irri:l
ij:{..rI i L:i .l L:i.i.!,ti Lr!ij.iiit r:,$lii..i:li.rarrni; !ii.hl,:r':i.'l,thulr.;!!r il!irr1r':1.T,\
;irirni" l*!'i.i.iil lr{ii ]r t'1nq li$l'rl.rr

ilil'-r'l'Lrlrri t}8l1rarii ,:' l:r.ii 13li. :l
i.l:Lr ilri::.:{'.rr'i:: !i:ilii:l!!i1lii,, all,il;r :i.,i t'.r,: i i' ll l rill:,li li ri;rh{llr

rornl:rir.r'tniril'r.,,1]'1 d.iri nrHii/.'r:ll,:ii;:i.la,\rl tii+tllit'1 ila6fir'an ^-'
ti..iai l::rnjl l.:...rdil.r,ril l:a,.rr..!'trl(;rr'l d.rlr h.iil. _fral l.rl n l+l1til
iiii;,._:l';:'n{ lii i t a lr!r.,ili:'_t.tiii,:i*,.t I p.+I'1i:(!:''rliln,
r*i i:r -r !:) i ,,1 1r!.:!:l.,lll

.1. a,{'.ril r_,r'rl ai Fln1iir'r!i'il flr{iilillr'iltila:i
Iri.r-j-l:ri-! .rdr]'L i.il.i11 h,nrlial rl i. i:t.!bnr lairr' l:qr'l',:!F:;'
;'i],:fl ini;':i,h ,iii:|"] li ii: l' :i: ',1

flr .T :!ani,t lli'rfiq'i!l ahll j
{,'r,r:i. F.r11!rii:i'.r 'rn{riil i!!i'.-'ir:i. i"!,.ilcl *:1. rlLLri,r :i tL.1
{.Lr!tril:. arll...:lri:jit.1Ll.j,il: lr!r*liii,i!'-!1ii,.ilii,l Oi'.ir'li:alr'.:rrt

{:iir:!'r.t,ir lii.? ttilrl i:i.irr ijalic'lr i j.l':.! .ill j !,r:tr:i lli }'tinil
hr..^{ Jjr;il{!,.:Lrt;ii 'Llri f i::i.:':i l.a::h:ili drr':i. 1r'jrll, aril ttal':it
,rli:1.;. r.i;i t :i.:r, i:,rI.:! inii$:i 1.i.;':j iler':i!'tfio - !:irnf i ! i trl
!r,ir_r!::! rrr{irrii.ii't.:i111":. |n t liL.f iliiii' r.tr {lll:' +l'.'-{r 1li

'rlliual'r'j
$.:rii.:id:1.;tBl,:.,1fi lltrI{- fl;l.: d,irt li{'rrira.:ii. Lrnfi -'l':llrlll;r.:i:i'barl
!fl r_i:i li..',,. :ir.r LJ,.!{:t Fri+1i;iii* ,:1.t:li\al !i ir.i r':i!i rril l,l -',- _
"i:i. '
L4,.,:r.i,, i "'.,.: ' r. r'i .,ri-"'iiL'''|t''''r -
--.--..--.....-..
nlinrl:ir!qa:i. n).a I'i:.r1:rt",!". y,tnq lte r$afi a,l l,1l tar -
Ji.,r,r d,rll.,i,n .'i,rtrfi l.i..,t,rj,ntrtl( t j.fJ"iL hL1:Lan i-L!.1 fi{:r{.1,i"1
LrjLr {ii.r:li!l.i rr's}fi*n,iLih aia*{rri{!1rJ l.;r.t;r+a ---
ir'1,,11.1
-tl,ii:.)111il-tELi' ,:! ti(L ti.dll.i a4ljr ijl}rl!)/,1tt,r,tfi tj,rtlHa ,&+]y.r,rl.,E. $,!, -.-'
'tr-r.ir.i i.r,1tl.ll,j ,nr+:1.
"iln.J
1l t I,.:"r,.1 I r.r!4lt*.-t.t$a ha l per:ier,.n.1I1
i.r'r:i.,, ft+1.r..',r in$i.iitl'r.,r {!j.;ifirtrt.rlJ {:iiliilt ,,{}tr.r..irt d*r ,--.-
d:i.ri).ilt{1.*rr'aiil..i\h lifil.l.r,1!- dar:i. F{..ry.1;{.jrr,$,:tlr l:aat- ----,-.
h:i.'f.Ltnr..l iii:.irl,:. h,rrj. j-,1 F,rnl!e!-{l 7,an{ ,..-
fit,t n j.n{:iU,r}!r
hn rl;in l.t!.t i:nit tl+!'t da:l.,lttr lt;i l. d{.irmiiatian p*36irn

i:,r
y+,1{:t ,rr.nrj.h "-:d!r lreirh,,ih rr}tl.ii.: nr{ir:l. r .i.j l] fl,],i1n *-.

{ rii,r h.r -*li.11r;t j I':. r'+f:ir.o*l'|,
.-.-.-.-.-. Fesal ?. --- -,'-----.-..
AJl,ih:i..1..il ,;:.i:1. i: li !:.i1ot, +r1q p{ir::i(::1.{l Jjifiya.l+1,:afi p,ii:i. :1.

j. i: ,, --
flT :r{il'';.i_,ili,'Litrn itlr-..r,l,rfl+ F. mh-ir,..,.in Il,.lt:1fi11..1'rr.1.anqny.1-
{'::!!! !''::ir.riifi i:r.,: ?+n Lriiital. i,I{j } iitillt
djry;:it,rl,rrrr,Jlt},nl{l.rh -
Felr i:l a,11FLL4 !'t {flfidi:r r]rLr..1ti+1.{_.r (:lar$tl+1.d } ,, atjrl.:a Fl,:+,erfi -
y;r q *!..:r':r;:ifirtlar..1:,irr: {J:i.itr!{iil.1p {:r,r:l.,rh l.io:i.u,.tr r,{ari. -.---.-.*

F,-Tr','il] "'D.t,' qir.,1t-.. ....:h.,1.r.,1 l.r,"r L,at.i.r.1 .i. I,Lj +e/._Jarl j.. .._
:1." *;,r{ j.,:ri: F rtl!''ai;ri:irli:i !r.ll:1, l.ii! r' at.,}i.( y":1fl.J d:i;inqitt.:ip
'L:arill. ah liii 1. Lr,,r p+!,E-srfiafi "il.r.iin di.h&ynrl.:aE
!.' d':tri
dcrqi.r, LLin'1rj +r'n.'r:; I.i.f,",dt,:, .,i.r'."1 l.lHrl, ali -..-- -
rir$iiari.nl.jii:,ar 7..a:i ii.l riq:.:l.rar:1..:,1 hiq:i-iltl|1]/,-1 d,rL,am
Fer*t*r'c,*i, rr+l.]r.Lrr.il r*:i.ic;r {1.r!'l fiij:i-hi. tufi atat .LaJ i
l.;'la tf1:';rLhi.r it.jiLr ;/,.tfiq di.blr,rl Fada Hal,it[ ldri -.-

:1.r.{ir',n1:,,:1.r ai:i.,}riq{ap li:{il.ir,irfii?} tr,.-1iiiuy.$ y;rfirl L}q:r .--.
t+r:r]L,'l.rl;ri d,rlarn l..ttlr ti{:!
h(l.tan. t;!nFa tru'.lq*"-
!r,ii
pPo{,i1r': jri..nrrih,iyrr'.iul'liiriiehl.t1] Fai..:!*l !-$ f.tfiq flti.ritj, h
,ial,i h+.'r'hal.r 1;t+ i]li.tl'j Lr hfi ?4 r-ar'l {:Lll,i ntF,l.an;i(tl,:.iirn {Liniah;i-

r.rsi;ii,rj pq:.r!''rir{rr'!:,iri,i ili,"n.l;n :i:i.;;r t..:+li*.r.a.ir. il,xn
------ F5!']L]TUPAI.I EUT{U DAN FEHBU*TA}I NERAEA ----'.''
ll,, 1i,:!!J'_'Lr:!.itt !:-:lir.ir'r lji"1d.r ,ii,ih:i.r' hr.!ll..tr.'l i,...ji!rjj m ll {,.1r- lD ,,
XAN]OR I\OTARIS 3' PPAT

hL.rl,.r! ! ''l:[r!.]r.i l:r:-1!''!:ir,]rc.::!i'r il+r'!.ri! d:i.'i:i.{ti.it d,ifi il,i:iair
FFIHANUII lllall sH'
KUPANG
.r l'.1'. ..... l...rn.,,1
".,1...i1,i". ,'r..'1.. ;l.lr.;.,
.i
' 1,,... 1,," ..., ,.", r irrL:: : lt:r ,iiL,.L.rL.

il.r-:rarr;! rirln i:rj.ii.ii:i trafi{:J1.1!i I-LL(ti.:i..iiirt\ !,tj !, jlrl.j r'o.:rf! ,. --
lIi..rr',r{:,r d,iir [iii-,'i]i 1r.!rrr4::ii1 :-i.i{:i:i. :l.rhi lrfrra!trl1i.'
.'a.''.'i.l ': ...r, ,, -+.',:,.r',.t 'i at,fir';l,, l."I.rr,,"r
i:rri.rf i:::::i'r}+r'l ir.:r';.i::: ':j i.iri.j.nrl:i,irr iJ:!. L;rn t.rr piir,llil,ilr'4r,i\r]
rji-ii,i:i. rf:irlr r,'!i j:r;:! i :j:{:..:li:iriqii d,1i:r+l ,ll.L:l lt.r'l: dalr dri.
Fri'-i':; i,.:iii.!i.J:i.'1,:::1.:i. i. *:l.ti:ii !:iririii!''4r {ij.afi d,.ilnfi .iariiil.:,i

lr.
!.t-.11.,'!r!.i ,.,.iril i:r,ii I i:r{!.lili l_:ar:;. :,r,r1i.:1,!ih Liilr{!*'L|ii.,,i -.---..-'.
!'!qr1'',r,:::i iJrr'r trr:.lri LLLrir-trfi t-ltal:i. iil:rLi i.1L.l,, --.-,- --'-- :1.
rai i],i! i:r :i. ll. + i:r{]::ri." i r:, ii:i.ar! 'Lt i:. {j,:L }.: ij,i i:rtr L nlL r} }. {r.r tr.L.', i.r :i.l.l .rr.:l
lniI.:n ri,r lrei,'ii,iiir tiil !:t I1,.: rilf::iti:J.i.i Lll,i.t.r t:!.i h{i". r.,r.l,:in fi fir
iii,rI,ri,i i:ii"-:;i..i rii: fri!fi(lL1I-L.lii: lJtfiri a-j i.ni i d:i r!{.rt'!r tit,.'r {ail
i:ri,'- !- h:! Lr!i:a:iiifi t.lL.:l:t ll,rl:n .1,i,1,i.r liilt.! llnt:ri:jr.{jr L.tttlLtr"ln
'lr.i.,i.,,,rl
i\f!.1ir:i :L.i! d! l :lri: i{.ili1:ir {,:- rpa'it Lrqi:l i:ii fl.-i r i :i. L:l.l -- - --
i:iin:;;r.;-r i:r iltii'!rl]'!:::.iJ,,!l:. iiti..ri:n,ir.it.r1,.:!1$ la,.!Lrilr,r't,rr:t't r,i,, nml,...r
iiirii';ii:rii i:i.trrrl lari,h:i 'tr!$ti,iiit i-i.ir.l:;. i.dl:,r d.rl].r a'l;Il

.l..r.j:r.)r-,:!.r': l;lli(iiari ta.."r'$qrLi.!t dj..r$q,ut,!! 1i.i!k d,rn
ti: ir.:- ;:r i j.it
ii :i. trr!.Jr:! f!ir-fiiji:il]irtli,rrr11ya <rierfl!!.1 i:r{t:,iiitr'{r lix .r.tni
tnf.:riiiiitli, L,:!r'!lijr:!r't i!1,""*, / na:t Ir!:,,!.,irt:i l hl"rit Ii.isr,_.:i''()
:i.nn) iii.?,il l:rLii !'' r!. !'i+r] t:r:.:-i 1n a,..ri.'i! 11.,r !'r ]:.* ilnti ir..r'lr[]{ilt:tlir:ril
....' rJ,rr', .': : r. :'i .., 1r,,11 ,'.- '-' (.1.:.,,,rr ,nr,t-,ri1,rl
!1:,/.i |:i:i:d:id i:rrrs{rr'{:r Fefirti.ri_t.r1r ..fli1r :iit:lrt.i.: t:i.ridirl{*{r

irl,i:l,ril .i4l:i.ii.!t,r!.lriI,i:j.tL.l ,i.i:!,inr t,1h!.!ri _.*.,..-_,'_,'.
:1.,r:lLr"
G A N -.*------,-----.-
:1.,, l{a-,-!!ill:1]ir{ l1 :r'lrli.l {i j. piji r

h i:l;ir.:i. ;]iirri.,rr *n :i.rii L]:L,,:r
KA.IiNR IIOIA]?IS & PPAI
UvilrAllid. lil,,lLl, S], .jij':,r t, :l,tih dj i,r.rriLn.j.i ri....ri.l+fi
I{UPANG j
hii*ti1-.tr:iai,r! r,, t.:ii f):l :: ',.
'i:,:iiiij ll,r!i- !:ii 3/,.r - h:i.,:i
i.:,.1 :l ,,111ilirrjlJ :1.+ji.nnia ,lr:|firJarl
::in r'ri.i i: r.. t
.i
ij-i r ! :t:tjfr.lit.l;.1 lt{:iljil+r{r r-la.l {nt
L.l
[](:., r.Jiil+ ro+n i nl4l.;,]
dj Lldrlili.,r!1 l'r.ijFa*,t! .l rijIL;r. ir{,j:jtj.rJ-r:} !t.ii:Lrjat!*
l,iri:;:iiir:l
l .ilii.r!']i.rr'11't ijjrhl!!fi.i.i rl+fi d:r:!iifll firrlrdnll.
i11,.?i1lLi,l,:J i.,rr! l.:i irr! ti.iriiii..rfi
d.,l l. .:,r:rl
!ja..: !,.1]i e !,.1r,ifi ,. _.'_
i l,;a di:trl{a1..}n ,J;:lrl1l -._--.._

, l1r il,rl.] t!;iil,Li.]:1.,i h r.i:r {::i,t i:ini]
11 l:,-
i:i.r!..1.i:i { ftaJ,.
I
r,, I, ,, i ,i ,,,, :1.,r':ia i-,i\r.i {J il :i nl,:! l.:i .rd d,r}a r j].r r;.:! l.
I :i.:l
1 " "' '

',, "'''
"-,}TEEUBIAN
_., FesaI 13
l{{ilrrt.J ri *n -.1,r.r,., r. r.,{j i.411 :.dr.i,:l iri[n{l..i.n ,l:i.j.]r.:L{n {:i1I!1h
frir.ir.:ir;-rrririfi.:!!..:.tl.t .:!i. ti:iJlata.JLrJ.trJ lr{irr sriinra l::l_(_rh :!iafin!,La
J]sili;i:r-[iJ i].tr']{j lj{:'i,r1r1r:r,,r i:ni,i-1jri! r:r :i. drr,.llJr:1r.} pl? rlii.!:llrliJArl
!j,t {r't! IrlJiitlti:i.Jj;in L+i.lr,.L:i.n.i,]iln,, t{i.: {:.:t
ll,
ll:i rlBlrq.tn ...-.^.
,.,. {,.,r-,.1.. t. .! rLr.., .r,-ri,h.L, .t l,fr,r.,r.rri f.,r .fii , 1l_/.i..,.tr.
..Inl,r:-r. p.rel,]ri] tl j anl f,.tfiy.,a tl.l!,1.11
h{.r rlii-ft.1t_t{.tr.l a:, ,i,,!r.r:1ll
...i,,,,.1- i. -'i,.,..ii., f.rir.r,

r,,,.,r.r., | :,,,i..r,r,.i1 rr,.l.r6. ,., _-._..
DANA CADANGA}I
:1.,, Aij.1!i:r:i.:i,:r;:iri.,:il.it:tijl{rp fil.rr:l.Lr ,}:l!l.r t-jr p41j,i3,-*r

Fiji
ai.'ri:r{-lI uli] i_l!:;:iL f)ii.l,.n. nr*LlL! l,:.,ri_rn l:r-rJ.lq;tr :i {:Lr *___-__..-
.j :; h,iit i l.,i,i ,, ,:-:.rii;igri,:iil ,:l,r!-.t i._:*1..n t{jfl {.ifi ,liiF"1t
J i ;:r :i iit,aii i,ijl:l LU.l.{:ll1.: an{1-i|rr! r1,1 ;..,rnfi hiilii{r.[ ].,1
{ti:i. t+ {:,t! l l.:,i ojl.ejli d.in ,rlar- Jjr,:r r..!,,rj 1].1_i t.tjrji
t:ii"l ;'1 r".'.. """""'
t
:u,, D,jlr'].1 a:ir ,triq,tra'l {:iir'ficihrjt i +1,*h l,inlln.Lr_rn{rirr ,irg
ho:l.r.tn d:i l:r,til :i. l:.:ir, l.*i:iad.1,ral1t.r,-+ ll,tri pt+liFra darn
:,-.,r,r{ itl':.rn d:i.+{..irl i.,r F-:;rn i.tn [L.rh ]{..I'i {r'l;t-t p l.:lnr1]r_li;!n:
XA}+ICR NOTARIS & PPAT a:r}.h j.:l,tr p"nflil ii;;t11{ lrrhrr.ai hr.i l..:L.r ni{r.rfi l.n r.i u l,l'r.en
tMrrrAqlii ftlaLt, sil,
I{UPANA l-Ji l1tn.i F!:r r re r{ti-,iii iii.:-iJjr,iir':i.'l* !,ji.n r1.t rl i.,.rl\ hii.fl{q"1
di:;rli-',in'dlrrlral.:i..'iil ilira F,ijiri!.!1r'$'!.:idal,r. tlrrlr.t
nx.rlit,nll+lr a'L,il.r iJ:i. r+lir!1.!'ty,} {rrlt*ifi0 ---.*-
$rr-r1{ir.( r-.'tlr
it. 1i:ii.r,,tt ,t,i,.irr llrt--lr.r.-:dri ,rr'.1.((1.. ,rl..nlqrfl c1 -:.....,

l,.er1r.ri.ail :i. LL.L,, 1,.!...: ctrji : .'i:i.li.! r]:,rd,i\n,J*r't i'til
:1. tidlal,.:
r_:1,n-LI ql,.tI a'f.:iiiii Ff+r'ri{..,rtriL.'ilL,rat }{nnrr.ta
iJ$::ierdrr [ri]r.\
priiiii:.i r.i: l:]{+r'1.!r t]f.i{*inL};h it!i!L.l fltri.rit i:i{t r..:i t rJ :i or:jd,il.nIa
fl]'r,rr:i.firj."fia!i,.i.,1{:J 1.1i'r 1i.r.LL: ni{.iaiit{tifi l-.:i. Ia*rrr.rt.lti.a ittl" ---
:]i,, D,'lr!,:i ,::,:iil;rilrJro j t{.1 iiiiji:l,ji i. !l:Lrne l..:liurj !.ln'1.1I1.r. .****-
f ,ririr,,,L,,f. ':r.:r'.r':t r".rr i,,rj,.t d.rp.".,r .1i p(.r.lr:naL.l"rn
I
I 1i{.'1.' l:i.r'i. itl{ir:lB.l rr." tl. rrlr'r.' nr-'nLrr-t.tt 1..{;ht.t1.1Ilr.rn m(,da]
| ,.., ,. ,,,.'-=ar"-1r.r al+rc;;r:.1 lt':,.1.{!n.tLj-.t, t.dhu,A f errrrA
I
I ri1.,ir...,,...,.:,,' ,:rrri1, l.tcr' ii:i.*,, )',1,,,1 r'rt p,.'t o.t.rih dri,{

I
I ,t i.,t..,.. ' ,.-, 'tirrir,.r tr..,-.,rr: (t:i .nt!:.L.rl..l..rr, !...., o*1lA{r
I
I r ,..r. l,.r t.r.,,rqrn 'ti. ;,rh". |J,i./.r.qrr':rr,.
I
PENEALTHAH BAN I ATAIJ PESEESANAN .*-.,*-"
ilil.i.-'h*.1 :ranq t:i.ri;il.:,r',rar l,:rir'r |l,f .:l.tl.r t] di.,*tr(r d;i:l.nr0

;ir i iJ iJ rtr,..+it ,:J,:irlr*r. i]rllrrillr-rit ,tl,r.!:lr j..r i ila{n
r:i ri ,r!{{!r..d,in *:i 'L:
a"- 1:,i ir ir..,t Jr cr:lli-ll I:rrr!,".t rrri.ii;qt-l] hi,}r.!ii!ma _.-
'- "^-" .. -'...-- --'- ---' n AH SI L I

'
PBsil 17.
-Ia."-n'iari{:1
F{r.,1fi d i. f .:i ar.it j:rrj1r.ri:jr.+r.j:r!.r :i ji {te
11 \lt,. 11
;! l.::i !1.-i'l:i'r)i.i F4ia pri..r.ll+r.$ lli.:rrri.1:ih t:,:j,n [a.i:

i!r.r,,r.r.lfir id*rI:iur:i:l:i j y.rriiJ tjfii.n! {rrt .lij"-
ta ii L'ti l{ain1,jr
PBnitera Fq.rgadilan Neeeri di (rjpe'lq.
, "- $EHt!{IAN *t{TA !}JI
D:! ht.!dt d4ri (l:i. r.ij..iijia0:i l.idr.l a:jti kr.tFrlj f_1., faL:{,.,i j1;irj. d*
'l:."1]1aJLi;i:l :!J:i[r.]_.r
L:j i:!..ii..a*i.l.i: |i<td,: i]ri- r,.,i, _.1.;rifi jli:i,,
! _.11..: i,,!
iirirJ'r rt,irJ r (i:i h,iiii.r.:i. 11:l.rlt .l.t!:lr lrrt r..llrt fl:rt\r::,tiiI] | ri;iit ---_,_.
lAlii:li,ll,, l!:rr:i,r\r.i.r i,ir!l,rrI]L, d.!ti.r litrxii,, ir:xi.lt.
:!t.if:i i:ti:ll_l l: Ilflr,:.
{::,rl'.i.,rra IIllii.1fir,,l];r.i,rliia-,iJtrrii!.ri..1 i, ,,!l"j,'.rrj.
Jtr{:, i.itir t{:r ri:!,;1r_.i!,1
i:i..- i' l.u:.rn iti.li |. f::.a:!rJ;rli {li lirr:.:*r.:11 11;1"- 115.,,,,.,; ft,1r.i! nie|t::ii,, -_
,:rl.:'t,t j :1. ,:fi11i..j:1,:!1 :1,i...{, r .i.
,i hj
r.i |J I !, 1l i:r,.,r l.,:,?fi 1.,.i.,:j:da:I,:i ''*,-
:::{r'+ !::'I..ir'1t I! iJ.,til ajj ir).ji:i -n,i:il.:ji,ji ,. $,..rl.rii ll.qd.'r i.i..r lti !i.1
lt,tljtj,i
::.'. ,r...i .l ,,.:, - , . i i . .:r .. , , :. ,.l,., 1 r.rtr! il _ t. .J , a d ,r r . ,, .,.',

.,
.
,
]]:i :1.,:'1i: I i,irJ1,J l,':.i!r.i .t c.iri ai!,r!r.: ltnJil:r,.r .:{jj; l]ur.i.1j:j,tlt1ifi "
l"l:irrl'l ,!.iit.,! :r.rri Lr.:: ,ir l! dri {,ir{j.rttrn.1i1n:L d{ilr{iul -.-*-----.-.
\ :i:r !,ra: iLj;i!-l,iait !:!i:.i !:! +g i-L.i nin:i i {.1;tr.i ij:inq *:tni!.r t!!.rity:ir_1ts}:. _.-.
\tll\
{ \e
s
fl
v.li 3
I
.I c
I
I I
,,fni
o
t t&
9[;eX
5
e
El\lMr',i{lEt irAIL Sfl'
!+ :;fr i. NOTARIS -/ PPAT
a
Es134
)

,lf
KEMENTERIAN KEUAh]GAN REPUBLIK II,IDONESIA
DIREKTOMT JENDERAL PAJAK
#.N'J"OR YJTLAYAH DJP NUSA TENGGA.P-I.
KPO PRATAMA KTJPANC
JL- FAT,APA 3. KL,PANG
'LLiFC'Jo"llJ,!/.9:j.J.-6i.r;\i4KjtMrL-tr:;!e1-i::aI:r.rrt,.uJn^nr.J
L4\.'+.r! !ranrra! r D.:{ /t : FrA\ ! qNE nAJrt o)' . 1o2tr '
SURAT PENGUKUHAN PENGUSAHA KENA PAJAK

liorrlor S-24pKpftlPi 31iKp.O4O3t20l5
Sesuai dengai Pasal 2 ay?i (1)iPasat 2 ayat (4) UU No. 6 Tahun 1993 ientnng Keie[tuan Unlunr
dan Tata Cara Ferpajakan sebagairnana ieiah diubah ierakhir {jerrgarr UU N; i6 Tahun 2009,
Peraturan Mentei Keuanqan Nomor 73IPMK/2012, dan peraturan Direktur Jenderel pajak Nomor
PER'20iPJ/2013, ilenga. ini dilerangkan bahlra i
l. N(]ino,' Pok6k Wajib PBjak

2. i,lana CV. GEOI4ETRY PRATAIJA
3 Kias,iikasi Lapaigs Usaha : iidak Terdefritisi-
] JiBOUGENVILE, OESAPA NO, RT. RW,

KEL. OESAPA KEC. KELAPA LiMA
KOTA KUPAi.IG NUSA TENGGAM T'MUR .
5. ivler k Dagartglusaha
6. Xeujatiban Pajak i.(l r-r'{
Te,ah dikuk!hkai sebegai Peirgusaha Kerra paiak terhitung sejak 26 Ja[lari20.1i;.
Krpang. 30 ia,tui1ri 20f5

E.n. Kepala KaFtor
,t :-, :\.,,
.{c.. nJr '\epara seKsl r.eravafa'1.
-*-itr:\
"1 'lr', \\'
Johai Djelni
NiP 195907061S853si00.1
CURICULUM VITAE
Nama : DITE WIKANDONO, ST

Tempat/ Tanggal Lahir : Surabaya, 28 Juli 1971
Pendidikan Terakhir : S1 Teknik Sipil
Kebangsaan : Indonesia
Pengalaman Kerja
I. Periode Februari 2012 s/d Maret 2012 :
Nama Proyek : Perencanaan Rehabilitasi Gedung Kantor Kejaksaan Negeri Kalabahi

Pemilik Proyek : Kejaksaan Negeri Kalabahi
Perusahaan : CV Saba Consult
Posisi Dalam Proyek : Team Leader
Uraian Tugas :
1. Mengikuti petunjuk teknis dan Instruksi dari persyaratan yang telah
di tentukan.
2. Koordinator Perencanaan dalam mengkoordinir dan mengarahkan
anggota Tim konsultan dilapangan agar bekerja secara maksimal.
3. Melakukan pemantauan atas prestasi Kontraktor serta melaporkan
jika ada Pekerjaan fisik mengalami Keterlambatan.
4. Melakukan koordinasi secara aktif bersama pemilik pekerjaan.
5. Melakukan koordinasi secara aktif bersama pemilik
pekerjaan,kontraktor dan Pejabat yang Berkompeten.
6. Menyerahkan himpunan data data laporan
7. Bertanggung jawab terhadap seluruh produk serta pekerjaan
Perencanaan.
II. Periode Oktober 2011 :
Nama Proyek : Perencanaan Pembangunan Atap Gedung Instalasi Bedah Sentral

Pemilik Proyek : RSUD Prof Dr. W.Z. Johanes
Uraian Tugas :
di tentukan.
Perencanaan.
III. Periode Maret s/d April 2010 :
Nama Proyek : Perencanaan Pembangunan Rumah Dinas pada Kejaksanaan Negeri Labuan
Bajo
Pemilik Proyek : Kejaksaan Negeri Labuan Bajo
Uraian Tugas :
di tentukan.
Perencanaan.
IV. Periode Februari 2011 s/d April 2011 :
Nama Proyek : Perencanaan Master Plan Permukiman Transmigrasi dan Rencana Teknis
Jalan (RTJ) lokasi : Weoe Uluklubuk, Kab. Belu. T.A 2011
Pemilik Proyek : Dinas Sosial Tenaga Kerja Dan Transmigrasi Kab.Belu
Perusahaan : CV Geometry Pratama
Uraian Tugas :
di tentukan.
Perencanaan.
V. Periode Oktober 2013 s/d Desember 2013 :
Jalan (RTJ) lokasi : Desa Dafala & Desa Alkani, Kab. Belu T.A 2012
Uraian Tugas :
di tentukan.
Perencanaan..
VI. Periode Oktober 2013 s/d Desember 2013 :
Jalan (RTJ) lokasi : Desa Dafala & Desa Alkani, Kab. Belu T.A 2012
Uraian Tugas :
di tentukan.
Perencanaan..
VII. Periode Juni 2015 s/d Juli 2015 :
Nama Proyek : Belanja Jasa Konsultasi Perencanaan Konstruksi Rumah Paramedis

Puskesmas
Pemilik Proyek : Dinas Kesehatan Kab.Belu
Uraian Tugas :
di tentukan.
Perencanaan.
VIII. Periode Oktober 2009 s/d Desember 2009 :
Nama Proyek : Perencanaan Sarana Air Bersih Lokasi ; UPT Weian Kec. Rinhat Kab. Belu
Pemilik Proyek : Dinas Sosnakertrans Kab. Belu Prop. NTT
Uraian Tugas :
1. Menyusun rencana kerja.
2. Melakukan analisa
3. Memberikan rekomendasi rekomendasi penataan ruang dan
menyusun dalam bentuk laporan akhir (final report).
IX. Periode Juni 2009 s/d Juli 2009 :
Nama Proyek :Perencanaan Rehabilitasi Teknis Embung/Bendung dan Bangunan,

Penampung Air Lainnya
Pemilik Proyek : Dinas Pertanian dan Perkebunan Kab. TTU Prop. NTT
Uraian Tugas :
2. Melakukan analisa kawasan
3. Menyusun pelaporan akhir.
X. Periode Mei 2010 s/d Nopember 2010 :
Nama Proyek : Perencanaan Teknis Unit Permukiman Transmigrasi,

Pemilik Proyek : Dinas Nakertrans Kab. Sikka Prop. NTT
Uraian Tugas :
2. Memimpin tim untuk melakukan survey dan analisa kawasan.
3. Menyusun pelaporan Akhir.
Mengetahui
CV. Geometry Pratama Kupang, 12 Juni 2017
Dibuat
FRIDOLIN ETWILSON KOLI, ST DITE WIKANDONO, ST

Kuasa Direktur Team Leader
CURICULUM VITAE
Nama : MERLYN FUNAY, ST

Tempat/Tanggal Lahir : Kupang, 01 Maret 1986
PendidikanTerakhir : S1 Teknik Arsitektur
Kebangsaan : Indonesia
Pengalaman Kerja :
Periode April 2012 s/d Oktober 2012 :
NamaProyek : Pengawasan / Supervisi Pembangunan Pemukiman Dan Infrastruktur Kawasan

Transmigrasi di Lokasi Halituku Desa Naekasa Kecamatan Tasifeto Barat
PemilikProyek : Dinas Sosial Tenaga Kerja Dan Transmigrasi Kab. Belu

Posisi Dalam Proyek : Ahli Landscaping
UraianTugas :
1. Mengikuti petunjuk teknis dan Instruksi dari persyaratan yang telah di tentukan.
Koordinator pengawas dalam mengkoordinir dan mengarahkan anggota Tim konsultan di
lapangan agar bekerja secara maksimal.
2. Melakukan pemantauan atas prestasi Kontraktor serta melaporkan jika ada
Pekerjaan fisik mengalami Keterlambatan.
4. Melakukan koordinasi secara aktif bersama pemilik pekerjaan, dan kontraktor
5. Menyerahkan himpunan Bertanggungjawab terhadap seluruh produk serta
pekerjaan pengawasan.
6. data- data laporan
II. PeriodeMaret 2013 s/d Oktober 2013 :
Nama Proyek : Pengawasan / Supervisi Pembangunan Pemukiman Dan Infrastruktur

Kawasan Transmigrasi Di Lokasi Uluk lubuk Desa Weoe Kecamatan
Wewiku
Pemilik Proyek : Dinas Sosial Tenaga Kerja Dan Transmigrasi Kab. Belu
Posisi Dalam Proyek : Ahli Sipil
UraianTugas :
1. Mengikuti petunjuk teknis dan Instruksi dari persyaratan yang telah ditentukan.
2. Koordinator pengawas dalam mengkoordinir dan mengarahkan anggota Tim konsultan di
lapangan agar bekerja secara maksimal.
5. Melakukan koordinasi secara aktif bersama pemilikpekerjaan,
kontraktor dan Pejabat yang berkompeten.
6. Menyerahkan himpunan data- data laporan
7. Bertanggungjawab terhadap seluruh produk serta pekerjaan pengawasan.
III. Periode Mei 2013 s/d Oktober 2013 :
Nama Proyek : Pengawasan Teknik belanja modal Dinas Perhubungan, Komunikasi

dan Informatika
Pemilik Proyek : Dinas Perhubungan, Komunikasi dan Informatika Kab. Belu
Uraian Tugas :
1. Mengikuti petunjuk teknis dan Instruksi dari persyaratan
yang telah di tentukan.
2. Koordinator pengawas dalam mengkoordinir dan
Mengarahkan anggota Tim konsultan dilapangan agar bekerja
secara maksimal.
3. Melakukan pemantauan atas prestasi Kontraktor serta
Melaporkan jika ada Pekerjaan fisik mengalami
Keterlambatan.
pekerjaan.
7. Bertanggungjawab terhadap seluruh produk serta pekerjaan
pengawasan.
IV. PeriodeJuli 2013 s/d November 2013:
Nama Proyek : Pengaw. Peningkatan Jalan Ruas Dilumil - Grugul

PemilikProyek : Badan Pengelola Perbatasan Daerah Kab.Belu
PosisiDalamProyek : Team Leader
UraianTugas :
secara maksimal.
melaporkan jika ada Pekerjaan fisik mengalami
Keterlambatan.
pekerjaan.
pekerjaan, kontraktor dan Pejabat yang Berkompeten.
pengawasan.
V. PeriodeJuni 2012 s/d Desember 2012:
Nama Proyek : Pengawasan Pembangunan Gedung Terminal, LanscapeTermasuk

Parkir Dan Jalan Lingkungan I (Satu) Paket
Pemilik Proyek :Kementrian Perhubungan Dirjen Perhubungan Udara Bandar Udara
Haliwen Atambua
Posisi Dalam Proyek : Ahli Landscaping
Uraian Tugas :
secara maksimal.
Melaporkan jika ada Pekerjaan fisik mengalami
Keterlambatan.
pekerjaan.
pekerjaan, kontraktor dan Pejabat yang Berkompeten.
pengawasan.
Mengetahui,
Dibuat oleh,
FRIDOLIN ETWILSON KOLI, ST MERLYN FUNAY, ST

Kuasa Direktur Ahli Landscape
SURAT REFERENSI KERJA
Nama : Dite Wikandono, ST.
Jabatan : Direktur
Alamat : Jalan Hati Mulia IV No. 1 Oebobo Kupang
Menerangkan bahwa :
Nama : Dite Wikandono, ST
Tempat dan tanggal lahir : Surabaya, 28 Juli 1971
Alamat Tempat Tinggal : BTN Kolhua Blok. W1
Keahlian : Ahli Madya Sipil
Bahwa Personil tersebut diatas benar-benar tersedia dan bekerja penuh waktu sebagai TEAM LEADER
pada paket Pekerjaan :
PERENCANAAN PEMBANGUNAN ATAP GEDUNG INSTALASI BEDAH SENTRAL, LOKASI
KOTA KUPANG TA 2010
PERENCANAAN REHABILITASI GEDUNG KANTOR KEJAKSAAN NEGERI LOKASI KAB. ALOR
TA 2012
PERENCANAAN PEMBANGUNAN RUMAH DINAS PADA KEJAKSAAN NEGERI LABUAN BAJO,
LOKASI LABUAN BAJO TA 2010
PERENCANAAN SARANA AIR BERSIH LOKASI ; UPT WEIAN, LOKASI KEC. RINHAT KAB. BELU
TA 2009
PERENCANAAN REHABILITASI TEKNIS EMBUNG/BENDUNG DAN BANGUNAN, PENAMPUNG
AIR LAINNYA, LOKASI KAB. TTU - TA 2009
PERENCANAAN TEKNIS UNIT PERMUKIMAN TRANSMIGRASI, LOKASI KAB. SIKKA T.A. 2010
Demikian Surat Referensi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kupang, 20 Agustus 2016
Mengetahui
CV. Saba Consult
DITE WIKANDONO,ST.
Direktur
PEMERINTAH KABUPATEN BELU
DINAS SOSIAL TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI
Jalan Petronela de Ornai Tini Telp.0389-21218 Atambua

Nama : Embang Bella,SE
Nip : 1960 0106 198603 1 015
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Alamat : Kantor Dinas Sosial Tenaga Kerja dan Transmigrasi Kabupaten Belu
Jl. Petronela de Ornai Tini Telp (0389) 21218 Atambua.
Menerangkan bahwa :
Nama : Dite Wikandono, ST
Alamat Tempat Tinggal : Jln. Hati Mulia No.01-Kupang
Keahlian : Ahli Madya Sipil
Bahwa Personil tersebut diatas benar-benar tersedia dan bekerja penuh waktu sebagai TEAM LEADER
pada paket Pekerjaan :
PERENCANAAN MASTER PLAN PERMUKIMAN TRANSMIGRASI DAN RENCANA TEKNIS
JALAN (RTJ) LOKASI : WEOE ULUKLUBUK, KAB. BELU. T.A 2011
PERENCANAAN MASTER PLAN PERMUKIMAN TRANSMIGRASI DAN RENCANA TEKNIS
JALAN (RTJ) LOKASI : DESA DAFALA & DESA ALKANI, KAB. BELU T.A 2012
Kupang, 20 Agustus 2016

DINAS SOSIAL TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI
Jalan Petronela de Ornai Tini Telp.0389-21218 Atambua

Nama : Embang Bella,SE
Nip : 1960 0106 198603 1 015
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Alamat : Kantor Dinas Sosial Tenaga Kerja dan Transmigrasi Kabupaten Belu
Jl. Petronela de Ornai Tini Telp (0389) 21218 Atambua.
Menerangkan bahwa :
Nama : Merlyn Funay, ST
Tempat dan tanggal lahir : Kupang, 01 Maret 1986
Alamat Tempat Tinggal : Jln. H.R. Koroh, Kel. Oepura - Kota Kupang
Pendidikan Terakhir : S1 Teknik Arsitektur
Keahlian : Arsitek Muda
Bahwa Personil tersebut diatas benar-benar tersedia dan bekerja penuh waktu sebagai Arsitek Muda pada
paket Pekerjaan :
Pengawasan / Supervisi Pembangunan Pemukiman Dan Infrastruktur Kawasan Transmigrasi Di
Lokasi Halituku Desa Naekasa Kecamatan Tasifeto Barat Kab. Belu Tahun Anggaran 2012.
Pengawasan / Supervisi Pembangunan Pemukiman Dan Infrastruktur Kawasan Transmigrasi Di
Lokasi Uluklubuk Desa Weoe Kecamatan Wewiku Tahun Anggaran 2013.
Kupang, 21 September 2016

geometry pratama CV

Jln. Bougenville-Oesapa Barat-Kupang
PERNYATAAN PERSONIL

Nama : DITE WIKANDONO, ST
Alamat Tempat Tinggal : Jln. Hati Mulia VI No.01-Kupang
Keahlian : Ahli Teknik Bangunan Gedung Muda
Menyatakan bahwa saya adalah benar benar Tenaga Inti/Ahli dan saya bekerja penuh waktu pada
perusahaan :
Nama Perusahaan : CV. GEOMETRY PRATAMA

Alamat Perusahaan : Jl. Bougenville Kel. Oesapa Barat - Kupang
Telepon : 085 253 700 636
Dan saya bersedia dan sanggup melaksanakan Pekerjaan Perencanaan Pembangunan Puskesmas
Rawat Jalan Akle dan Oekabiti Tahun Anggaran 2017.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui
Dibuat
FRIDOLIN ETWILSON KOLI, ST DITE WIKANDONO, ST

Kuasa Direktur Team Leader
geometry pratama CV

PERNYATAAN PERSONIL

Nama : MERLYN FUNAY, ST
Tempat dan tanggal lahir : Kupang, 01 Maret 1986
Alamat Tempat Tinggal : Jln. H. R. Koroh Kel. Oepura - Kota Kupang
Keahlian : Arsitek Muda
perusahaan :

Telepon : 082 144 865 869
Dan saya bersedia dan sanggup melaksanakan Pekerjaan Perencanaan Teknis Perencanaan
Pembangunan Puskesmas Rawat Jalan Akle dan Oekabiti Tahun Anggaran 2017.
Mengetahui,
Dibuat
FRIDOLIN ETWILSON KOLI, ST MERLYN FUNAY, ST

Kuasa Direktur Ahli Landscape
geometry pratama CV

PERNYATAAN PERSONIL

Nama : KANDIDUS SIKI, ST
Tempat dan tanggal lahir : Tes, 11 Desember 1978
Alamat Tempat Tinggal : Manumutin Kota Atambua - Belu
Keahlian : Estimator
perusahaan :

Telepon : 082 144 865 869
Mengetahui,
Dibuat
FRIDOLIN ETWILSON KOLI, ST KANDIDUS SIKI, ST

Kuasa Direktur Estimator
geometry pratama CV

PERNYATAAN PERSONIL

Nama : ELVIS D. PEDROSO, ST
Tempat dan tanggal lahir : Liiquisa, 10 Maret 1981
Alamat Tempat Tinggal : Boronubaen Biboki Utara - TTU
Keahlian : Surveyor
perusahaan :

Telepon : 082 144 865 869
Mengetahui,
Dibuat
FRIDOLIN ETWILSON KOLI, ST ELVIS D. PEDROSO, ST

Kuasa Direktur Surveyor
geometry pratama CV

PERNYATAAN PERSONIL

Nama : HANDY CH. MUMU, ST
Tempat dan tanggal lahir : Atambua, 25 Desember 1989
Alamat Tempat Tinggal : Jl. Bougenville - Kel. Oesapa Barat - Kupang
Keahlian : Drafter
perusahaan :

Telepon : 082 144 865 869
Mengetahui,
Dibuat
FRIDOLIN ETWILSON KOLI, ST HANDY CH. MUMU, ST

Kuasa Direktur Drafter
geometry pratama CV

PERNYATAAN PERSONIL

Nama : YOVANDREO E. LIUNOME, S.Kom
Tempat dan tanggal lahir : Kupang, 01 Januari 1992
Alamat Tempat Tinggal : Jl. Perintis Kemerdekaan - Kelapa Lima Kota Kupang
Pendidikan Terakhir : S1 Teknik Informatika
Keahlian : Operator Komputer
perusahaan :

Telepon : 082 144 865 869
Mengetahui,
Dibuat
FRIDOLIN ETWILSON KOLI, ST YOVANDRO E. LIUNOME, S.Kom

Kuasa Direktur Operator Komputer
PERNYATAAN PERUSAHAAN

Telepon : 082 144 865 869
Menyatakan bahwa semua personil yang ditugaskan benar-benar tersedia dan bekerja penuh waktu
pada perusahaan kami.Dan saya sanggup dituntut dimuka pengadilan apabila semua keterangan yang
diberikan tidak benar.


Kuasa Direktur
CV
geometry pratama
A . Data Pengalaman Perusahaan

A.1. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN
Dengan melihat tantangan pengembangan dimasa mendatang yang semakin ketat sejalan
dengan pesatnya perkembangan ilmu Pengetahuan dan teknologi. Tuntutan terhadap kualitas
sumberdaya manusia menjadi lebih kompetitif mengharuskan pelayanan yang dihasilkan oleh
aparatur pemerintah menjadi lebih berkualitas. Pelayanan yang berkualitas berkaitan erat dengan
ketersediaan gedung kantor yang baik.
CV. GEOMETRY PRATAMA adalah salah satu badan usaha Jasa konsultan yang
bergerak di propinsi Nusa Tenggara Timur yang berdomisili di Jl. Bougenvile, Kelurahan Oesapa
Barat Kupang yang berpusat di Kota Kupang telah memutuskan untuk merespon undangan
tersebut dengan serius untuk mengikuti Pelelangan ini.
Kami merupakan bagian generasi muda NTT, kami adalah para tenaga ahli Madya dan
Muda yang telah mempersiapkan diri sejak awal agar mampu menunaikan kewajiban menciptakan
laju pembangunan di daerah ini dan bertolak dari kesamaan idealisme dan perasaan ingin
memberikan sumbangan yang terbaik, bagi perkembangan infrastruktur di Nusa Tenggara Timur.
CV. GEOMETRY PRATAMA, sebagai salah satu perusahaan swasta murni, didalam
melaksanakan tugas yang dipercayakan selalu diselesaikan secara profesional dengan hasil yang
memuaskan, berkat layanan para tenaga ahli yang berdedikasi, serta berpengalaman dibidangnya
masing-masing.
Dukungan tenaga ahli dengan berbagai tingkat dan bidang keahlian, memungkinkan
menyediakan tim multi disiplin untuk berbagai tingkatan proyek. Lingkup jasa konsultan yang dapat
dilayani oleh CV. GEOMETRY PRATAMA meliputi bidang :
Studi Kelayakan
Konstruksi Teknis
Konstruksi Umum
Pengawasan Tenik
Survei dan Investigasi
Manajemen Proyek
Konstruksi Kota/Wilayah (Planologi)
Tanggapan KAK Perencanaan Pembangunan Puskesmas Rawat Jalan Akle dan Oekabiti, Kabupaten Kupang 2017
CV
geometry pratama
Dengan spesialisasi pekerjaan pada bidang :

A.1.1. Bidang Pengairan, Sungai, Pertanian dan Pengembangan Sumber Daya Air.
Meliputi lingkup pelayanan pada studi kelayakan, Konstruksi dan pengawasan untuk pekerjaan-
pekerjaan :
Konstruksi Jaringan Irigasi Baru
Konstruksi Rehabilitasi, Up Dating
Studi Pengendalian Banjir dan Penanganan Sungai
Studi/Konstruksi Pengembangan Sumber Daya Air
Konstruksi Bangunan Air (Bendungan-bendungan, dll)
Studi Analisa Dampak Lingkungan
A.1.2. Bidang Management Konstruksi
Meliputi lingkup usaha pelayanan manajemen konstruksi pada Konstruksi dan
pengawasan pekerjaan konstruksi
A.1.3. Bidang Pengembangan Wilayah, Penataan Ruang, Pembangunan Daerah,
Prasarana Kota dan Transmigrasi.
Meliputi lingkup usaha pelayanan konsultan untuk pekerjaan, studi kelayakan, Konstruksi dan
pengawasan untuk pekerjaan :
Persampahan, drainase dan air limbah
Air minum
Analisa mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL)
Pembuatan Master Plan Pengembangan Wilayah
Pengembangan Wilayah Pesisir / Pantai
Pengembangan Wilayah untuk Pariwisata
Pengembangan Wilayah untuk Program Transmigrasi
Pengembangan Wilayah Pertanian, Peternakan dan Perikanan
Konstruksi Kota dan Wilayah
A.1.4. Bidang Jalan dan Jembatan
Meliputi lingkup usaha pelayanan pada studi kelayakan, Konstruksi dan pengawasan pekerjaan
yang mencakup :
Studi kelayakan/Konstruksi/pengawasan jalan dan jembatan baru
Konstruksi/Pengawasan jalan dan jembatan perkotaan
Studi analisa dampak lingkungan
CV
geometry pratama
A.1.5. Bidang Perhubungan dan Energi

Meliputi lingkup usaha pelayanan pada studi kelayakan, Konstruksi dan pengawasan pekerjaan :
Konstruksi/pengawasan pembangunan pelabuhan laut dan udara
Konstruksi/pengawasan pembangunan pusat listrik tenaga air
Konstruksi/pengawasan pembangunan pusat listrik tenaga mikro hidro
A.1.6. Bidang Struktur

Meliputi lingkup usaha konsultan untuk pekerjaan Konstruksi ataupun pengawasan.
Bangunan-bangunan kantor.
Hotel.
Perumahan.
Lansekap/pertamanan.
A.1.7. Lingkup Jasa Konsultan Non Konstruksi
Kualifikasi Bidang/Lingkup Layanan Jasa Konsultan Non Konstruksi yang dapat dilayani oleh CV.
GEOMETRY PRATAMA adalah :
Jasa Survey
Studi Kelayakan
Konstruksi Umum
Jasa Bantuan dan Nasehat Teknis
Jasa Penelitian
Teknologi dan Sistem Informasi
Pelatihan dan Pengembangan Sumber Daya Manusia (SDM)
Konsultansi Manajemen
Jasa Penilai Appraisal/Value
Jasa Surveyor Independen
Jasa Sertifikasi
Jasa Inspeksi Teknik
Dengan klasifikasi sub bidang pekerjaan pada:
1. Bidang Transportasi
Meliputi lingkup pekerjaan untuk jasa ini adalah :
Pengembangan sarana transportasi
Legislasi / Peraturan bidang transportasi
Usaha Jasa Angkutan
CV
geometry pratama
2. Bidang Kapariwisataan
Meliputi lingkup pekerjaan :
Aspek transportasi dan studi dampak pariwisata
Penyiapan dan implementasi proyek wisata
Pengelolaan fasilitas wisata
Museum, benda-benda sejarah, margasatwa, kerajinan dll.
3. Bidang Pengembangan Pertanian dan Pedesaan
Yang meliputi lingkup pekerjaan :
Prasarana sosial dan pengembangan partisipasi masyarakat
Kredit dan kelembagaan pertanian
Perkebunan dan mekanisasi pertanian
Pembibitan
Pengendalian hama/penyakit tanaman
Peternakan
Kehutanan
Perikanan
Tanaman keras & Pangan dan produk tanaman lain
Konservasi dan penghijauan
4. Bidang Pendidikan
Sistem dan evaluasi pendidikan
Pengembangan kurikulum dan peralatan pendidikan
Bahan, Media dan Teknik Pendidikan
5. Bidang Energi
Ekonomi dan konservasi energi
Minyak dan gas
Batubara, lignite dan anthracite

6. Bidang Kesehatan
Lingkup pekerjaan yang dilayani adalah :
Sistem / organisasi kesehatan
CV
geometry pratama
Pelayanan medik, kesehatan kerja, nutrisi dan farmasi

Pengembangan tenaga Paramedis
Kesehatan masyarakat dan penelitian kesehatan

7. Bidang Kependudukan
Lingkup pekerjaan yang dapat dilayani adalah :
Program kependudukan dan program pengembangan peran wanita
Orgasnisasi program kependudukan
Sistem pelayanan keluarga berencana
Penyuluhan, pendidikan dan komunikasi
Pemantauan, evaluasi dan penelitian
Pada pekerjaan ini CV. GEOMETRY PRATAMA di Organisir oleh Kuasa Direktur CV. GEOMETRY
PRATAMA di Kupang yang di bantu oleh tenaga tenaga ahli perusahaan yang qualified dan berkapasitas
di bidangnya masing masing.
CV
geometry pratama
B. PENDEKATAN DAN METODOLOGI

B.1. TANGGAPAN DAN SARAN TERHADAP KAK
Kerangka Acuan Kerja (KAK) untuk pekerjaan Perencanaan Pembangunan

Puskesmas Rawat Jalan Akle dan Oekabiti, pada hakikatnya merupakan patokan dasar
dalam pelaksanaan pekerjaan tersebut yang didalamnya telah dijelaskan secara rinci dan
cukup jelas.
Penjelasan ringkas Kerangka Acuan Kerja (KAK) telah dapat memberikan gambaran
yang cukup jelas sejauh mana pekerjaan ini harus dilakukan. Oleh karena itu, pihak
konsultan akan mengikuti semua ketentuan yang tercantum dalam KAK dan ketentuan
lainnya mulai dari tahapan mengikuti pelelangan ini sampai dengan tahapan pelaksanaan
pekerjaan apabila kami mendapat kepercayaan untuk melaksanakan pekerjaan tersebut.
Untuk mendapatkan hasil yang optimal diperlukan kejelasan/kesepahaman pada

setiap aspek yang tertuang dalam Kerangka Acuan Kerja (KAK) tersebut diantara kedua
belah pihak dalam hal ini pihak Pemberi Pekerjaan dan pihak Konsultan, terutama
kesepahaman dalam penjabaran dari maksud dan tujuan serta sasaran pekerjaan, dan
penjabaran dari ruang lingkup pekerjaan; sehingga diharapkan tidak ada lagi pertanyaan-
pertanyaan yang menyebabkan hambatan pada pelaksanaan pekerjaan.
Disamping itu dengan maksud untuk dapat memberikan masukan atau pertimbangan
bagi pihak panitia/direksi pekerjaan sehingga akan lebih menyempurnakan Kerangka
Acuan Kerja (KAK) yang ada, maka dengan ini Konsultan menyampaikan beberapa
tanggapan terhadap Kerangka Acuan Kerja tersebut, sebagai berikut :
B.1.1. Tanggapan Terhadap KAK
1. Pendahuluan
Uraian Latar Belakang seperti yang tercantum dalam Kerangka Acuan Kerja
menurut hemat kami cukup singkat dan jelas, karena uraian yang terkandung
didalamnya sudah mencakup latar belakang adanya permasalahan sehingga
diperlukan adanya pekerjaan Perencanaan Pembangunan Puskesmas Rawat Jalan
Akle dan Oekabiti, sehingga bisa menjawab kebutuhan akan Infrastruktur dalam hal
keamanan yang baik dan layak.
CV
geometry pratama
Adapun beberapa permasalahan yang terjadi di sebagai dasar dari pelaksanaan

pekerjaan ini adalah kondisi existing yang tidak efisien, sesuai dengan kebutuhan
Puskesmas Rawat Jalan yang masih memerlukan infrastruktur yang layak dan
memadai serta diterima menurut kaidah.
2. Maksud dan Tujuan Pekerjaan
Tujuan pekerjaan yang dijelaskan dalam Kerangka Acuan Kerja untuk pekerjaan
ini kami anggap sudah cukup jelas sehingga dapat memberikan gambaran kepada
kami, bahwa berbagai aspek dan indikator apa saja yang harus dianalisa, dikaji dan
dievaluasi sehubungan dengan pekerjaan Perencanaan Pembangunan Puskesmas
Rawat Jalan Akle dan Oekabiti tersebut. Jadi sesuai pemahaman kami, secara garis
besar maksud dan tujuan pekerjaan ini adalah :
Menyiapkan Gambar detail dan pekerjaan penyusunan pengembangan rencana,
antara lain membuat : Rencana arsitektur,Rencana struktur, dan Rencana Utilitas
3. Lingkup Kegiatan
Tanggapan terhadap Lokasi Pekerjaan seperti yang diuraikan dalam Kerangka

Acuan Kerja, menurut hemat kami secara garis besar sudah cukup jelas, yaitu: bahwa
lokasi pekerjaan terletak Desa Akle - Kecamatan Semau Selatan - Kabupaten Kupang
dan di Desa Nonbes Oekabiti - Kecamatan Amarasi Tengah - Kabupaten Kupang.
Ruang lingkup pekerjaan Perencanaan Pembangunan Puskesmas Rawat Jalan

Akle dan Oekabiti seperti yang tercantum dalam Kerangka Acuan Kerja (KAK) kami
anggap sudah cukup jelas dan lengkap. Kami telah dapat memahaminya, sehingga
kami dapat menginterprestasikan dan menganalisanya pada rencana kerja yang kami
tawarkan dalam pelelangan ini. Untuk pekerjaan Detail Desain, kami akan berusaha
menggunakan metode-metode sebagaimana telah dijelaskan dalam KAK.
Untuk menghindari keterlambatan dalam penyelesaian pekerjaan, maka pihak

Konsultan mengharapkan adanya dukungan yang baik dari semua pihak terutama
dari pihak Pemberi Pekerjaan/Direksi Pekerjaan dalam hal membantu dalam upaya
menyiapkan dan menyediakan data-data awal proyek yang berkaitan pekerjaan
tersebut yang akan digunakan sebagai data dasar (pedoman) untuk melakukan survei
dan penyusunan program kerja secara menyeluruh, sehingga berdasarkan data-data
awal tersebut diharapkan kami dapat mengetahui dan menetapkan berbagai aspek
dan indikator tinjauan yang diperlukan dalam pekerjaan ini.
CV
geometry pratama
4. Kegiatan Konstruksi
Setelah memperhatikan dengan seksama isi dari Kerangka Acuan Kerja (KAK)
pekerjaan ini, Konsultan memahami waktu yang disediakan untuk menyelesaikan
pekerjaan ini adalah 30 (Tiga Puluh) hari kalender. Waktu yang telah disediakan
tersebut relative cukup untuk menyelesaikan pekerjaan perencanaan ini dengan
cakupan wilayah survei (studi) yang tercantum dalam KAK.
Disamping akan berusaha dengan bekerja sebaik-baiknya dan seefektif mungkin,

untuk mengatasi semua permasalahan yang mungkin terjadi, pihak Konsultan
mengharapkan adanya dukungan yang sangat baik dari semua pihak terutama dari
pihak Direksi Pekerjaan dalam hal menyediakan waktunya untuk memberi
kesempatan kepada Konsultan untuk melakukan koordinasi, konsultasi, aistensi dan
diskusi sehingga semua permasalahan dapat diatasi dan pekerjaan ini dapat
diselesaikan tepat waktu dan tepat sasaran.
5. Tanggung Jawab Konstruksi

Cakupan tanggung jawab konsultan perencana pada kerangka acuan kerja
cukup jelas menjelaskan porsi dan tugas dari konsultan dalam menghasilkan
standard Konstruksi gedung kantor yang sesuai dengan standard bangunan Negara
berdasarkan. Hasil karya Konstruksi yang dihasilkan harus telah memenuhi
peraturan, standar, dan pedoman teknis Perencanaan bangunan dan perencanaan
fisik bangunan yang berlaku untuk pada umumnya dan yang khusus Pedoman
Teknis Pembangunan Bangunan Gedung Negara.
6. Biaya
Sumber pembiayaan kegiatan konsultansi ini dibiayai melalui dana DPA Dinas
Kesehatan Kabupaten Kupang Tahun Anggaran 2017.
7. Keluaran
Keluaran yang dihasilkan oleh Konsultan Perencana berdasarkan Lingkup
Kegiatan yang telah ditetapkan dalam Kerangka Acuan Kerja meliputi :
Tahap Pra- rencana Teknis
1. Gambar- gambar pra - rencana lay- out dan Perkiraan biaya pembangunan.
2. Garis besar rencana kerja dan syarat - syarat (RKS) /Spesifikasi Teknik .
a. Tahap Pengembangan Rencana
1. Gambar pengembangan rencana arsitektur, struktur utilitas.
2. Uraian konsep rencana dan perhitungan - perhitungan yang diperlukan.
CV
geometry pratama
3. Draft rencana anggaran biaya.

4. Draft rencana kerja dan syarat - syarat (RKS) / Spesifikasi Teknik .
b. Tahap Rencana Detail
1. Gambar rencana teknis bangunan lengkap, sesuai lingkup kegiatan yang
diuraikan diatas.
2. Rencana Kerja dan Syarat- Syarat (RKS).
3. Rencana Kegiatan dan Volume Pekerjaan (BQ).
4. Rencana Anggaran Biaya (RAB).
8. Kriteria
1. Kriteria Umum
Kriteria umum dimaksudkan untuk memberikan syarat-syarat yang umum pada
perencanaan yang disesuaikan berdasarkan fungsi dan kompleksitas bangunan,
yaitu:
1) Mandiri dan produktif dalam banyak aspek, namun terletak pada tempat yang
perlu dibenahi.
2) Keadaan fisik hunian minim dan perkembangannya lambat. Meskipun terbatas,
namun masih dapat ditingkatkan.
3) Pada umumnya penghuni mengalami kemacetan mobilitas pada tingkat yang
paling bawah, meskipun tidak miskin serta tidak menunggu bantuan pemerintah,
kecuali dibuka peluang untuk mendorong mobilitas tersebut.
4) Ada kemungkinan dilayani oleh berbagai fasilitas kota dalam kesatuan program
pembangunan kota pada umumnya.
5) Kehadirannya perlu dilihat dan diperlukan sebagai bagian sistem kota yang satu,
tetapi tidak semua begitu saja dapat dianggap permanen.
2. Kriteria Khusus
Kriteria khusus dimaksudkan untuk memberikan syarat-syarat yang khusus, spesifik
berkaitan dengan bangunan gedung yang akan direncanakan, baik dari segi fungsi
khusus bangunan, segi teknis lainnya, misalnya:
1) Kesatuan perencanaan bangunan dengan lingkungan yang ada disekitar, seperti
dalam rangka implementasi penataan kawasan dan lingkungan.
2) Solusi dan batasan-batasan kontekstual, seperti faktor sosial budaya setempat,
geografi klimatologi, dan lain-lain.
CV
geometry pratama
9. Azas azas
Azas - azas yang dimuat dalam KAK cukup jelas menjelaskan prinsip
Pembangunan Bangunan Gedung Negara.
10. Masukan
Dalam melaksanakan tugasnya konsultan perencana akan berkonsultasi dan
mengambil data data awal dari pemilik kegiatan yaitu : Dinas Kesehatan Kabupaten
Kupang.
11. Program Kerja

Dalam melaksanakan pekerjaan ini konsultan perencana telah membuat program
kerja dan jadwal pelaksanaan yang sesuai dengan jangka waktu yang diberikan.
Dengan pedoman dan standar yang berlaku yakni Peraturan Presiden No. 54 Tahun
2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah dan beserta perubahan dan
aturan turunannya.
12. Penutup
Setelah membaca Kerangka Acuan Kerja di atas maka, konsultan perencana akan
berusaha dengan bekerja sebaik-baiknya dan seefektif mungkin, untuk mengatasi
semua permasalahan yang mungkin terjadi selama proses pelaksanaan Perencanaan
Konstruksi.
B.2. URAIAN PENDEKATAN, METODOLOGI DAN PROGRAM KERJA

Sesuai dengan yang diuraikan didalam Kerangka Acuan Kerja (Term of Reference)
dan Penjelasan dalam Aanwijzing bahwa lingkup pekerjaan Perencanaan Pembangunan
Puskesmas Rawat Jalan Akle dan Oekabiti, adalah:
Tahap Pra- rencana Teknis
1. Gambar- gambar pra - rencana lay- out dan Perkiraan biaya pembangunan.
2. Garis besar rencana kerja dan syarat - syarat (RKS) /Spesifikasi Teknik .
a. Tahap Pengembangan Rencana

1. Gambar pengembangan rencana arsitektur, struktur utilitas.
2. Uraian konsep rencana dan perhitungan - perhitungan yang diperlukan.
CV
geometry pratama
3. Draft rencana anggaran biaya.

4. Draft rencana kerja dan syarat - syarat (RKS) / Spesifikasi Teknik .
b. Tahap Rencana Detail

1. Gambar rencana teknis bangunan lengkap, sesuai lingkup kegiatan yang
diuraikan diatas.
2. Rencana Kerja dan Syarat- Syarat (RKS).
3. Rencana Kegiatan dan Volume Pekerjaan (BQ).
4. Rencana Anggaran Biaya (RAB).
Lingkup tugas tersebut di atas yang dilaksanakan oleh konsultan Perencana harus
berpedoman pa da ketentuan yang berlaku, khususnya Pedoman Teknis Pembangunan
Bangunan Gedung Negara. Menteri Pekerjaan Umum Nomor : 45/PRT/M/2007 tanggal 27
Desember 2007, yang dapat meliputi tugas - tugas perencanaan bangunan, dan
perencanaan fisik bangunan Negara.
Struktur organisasi Konsultan Perencana akan terdiri dari 1(satu) orang Ketua Tim yang
bertindak sebagai Team Leader yang sekaligus sebagai Ahli Madya Sipil (S1 Teknik Sipil
berpengalaman 20 tahun) dan akan dibantu oleh : 1(satu) orang ahli Arsitektur Landscape (S1
berpengalaman 15 Tahun), 1(dua) orang estimator (S1 Teknik sipil berpengalaman 12 Tahun),
1 (satu) orang Surveyor (S1 Teknik Sipil), 1 (satu) orang draftman (S1 Arsitektur
berpengalaman 3 tahun), dan 1 (satu) Operator Komputer (S1 Informatika berpengalaman 3
tahun).
Secara garis besar Team Leader bertugas untuk mengkoordinir kegiatan proses
perencanaan konstruksi seluruh tim dan membantu tim dalam Konstruksi teknis, penyusunan
dokumen teknis serta melakukan koordinasi dengan pihak Dinas Kesehatan Kabupaten
Kupang.
B.2.1. Uraian Pendekatan & Metodologi

Tugas pokok Konsultan Perencana pada Kegiatan ini adalah melakukan
Perencanaan Pembangunan Puskesmas Rawat Jalan Akle dan Oekabiti dan estimasi
hasil perencanaan dan seluruh kegiatan pekerjaan perencanaan yang dilaksanakan mulai
dari rencana kerja, Survey lokasi, Penghayatan site, Pembuatan Konsep Pra rencana
teknis, Pengembangan rencana dan detail, Perhitungan Rencana Anggaran Biaya atau
CV
geometry pratama
pembuatan BOQ dan EE, spesifikasi teknis dan metode pelaksanaan konstruksi sampai
pada proses Pengawasan Teknis berkala pada saat pelaksanaan konstruksi.\
Maksud dan tujuan dari Perencanaan Teknis tersebut pada prinsipnya adalah
menyiapkan Pedoman serta gambar rencana bagi seluruh kegiatan yang berhubungan
dengan pelaksanaan Kegiatan seoptimal mungkin dengan cara yang efisien (waktu dan
biaya) yang nantinya akan mendapatkan hasil kerja sesuai dengan target yang diinginkan.
Dengan demikian konsultan dituntut untuk dapat mengusahakan pemenuhan segala

kelengkapan dalam Kegiatan tersebut, dengan mengacu kepada semua persyaratan
teknis yang ada dan mengingat dana yang disediakan serta waktu yang direncanakan.
Untuk dapat mencapai tujuan tersebut, dituntut suatu peran aktif dari konsultan dan
adanya suatu kerjasama yang harmonis antara konsultan perencana sebagai pihak yang
melaksanakan pekerjaan, pihak Pengelola Kegiatan yang mengawasi jalannya
pelaksanaan pekerjaan tersebut dan pemimpin Kegiatan yang ditunjuk selaku kuasa
pekerjaan / Kegiatan.
Disamping itu konsultan diharapkan dapat membantu memecahkan segala masalah

yang timbul, baik itu menyangkut data-data infrastruktur, biaya, sistem maupun metode
pelaksanaan yang tepat dan ekonomis sesuai dengan kondisi Kegiatan yang ada.
Dalam penyajian hasil perencanaan menggunakan gambar-gambar : Pengembangan

rencana, serta detail-detail standar dari prasarana yang direncanakan, konsultan harus
membuat gambar detail yang diperlukan untuk pekerjaan ditempat-tempat dimana
potongan melintang dan memanjang tidak dapat terlihat dengan jelas.
Pekerjaan Perencanaan Pembangunan Puskesmas Rawat Jalan Akle dan Oekabiti,

Pada dasarnya uraian serta rincian keterangan dalam Kerangka Acuan Tugas yang telah
diberikan, secara keseluruhan sudah jelas dan Konsultan sudah memahami, sehingga
uraian-uraian perencanaan Teknik yang di inginkan dapat dipahami dengan jelas.
CV
geometry pratama
Dengan demikian Team Konsultan berkeyakinan mampu mengemban tugas-tugas

dan kepercayaan yang diberikan oleh Kuasa Pengguna Anggaran dalam hal ini Pekerjaan
Perencanaan Pembangunan Puskesmas Rawat Jalan Akle dan Oekabiti.
Adapun dari pihak Konsultan Perencana setelah membaca dan memahami isi
Kerangka Acuan Kerja, Konsultan Perencana ingin memberikan masukan-masukan yang
kiranya dapat lebih memaksimalkan hasil rancangan atau disain juga didalam
pemanfaatannya. Konsultan Perencana berpendapat bahwa sebagai salah satu program
kerja Pemerintah, oleh karenanya Konsultan berkeyakinan kalau Desain dari Pekerjaan
Perencanaan ini haruslah Efisien dan Efektif, jadi didalam membuat desain Bangunan
Puskesmas Rawat Jalan ini diharapkan akan menghasilkan 2 target sekaligus yang dapat
dicapai yakni Efisiensi dan Efektifitas.
Selain dari pada itu untuk mencapai hasil disain seperti yang diinginkan, Konsultan
Perencana juga menyarankan perlunya menggunakan Kontraktor Pelaksana untuk
pekerjaan bangunan pendukung yang bisa meminimalkan dan menghilangkan
kemungkinan terjadinya kesalahan didalam pelaksanaan kegiatan pembangunan karena
tidak teratur ataupun tidak efisien dan efektifnya pelaksanaan kegiatan pembangunan
prasarana pendukung.
1. Jangka Waktu Pelaksanaan

Jangka waktu pelaksanaan Pekerjaan Perencanaan Pembangunan Puskesmas
Rawat Jalan Akle dan Oekabiti yang disediakan oleh Penggunan Anggaran selama
30 (Tiga Puluh) hari kalender, sesuai dengan dokumen lelang, pada intinya Konsultan
akan mengoptimalkan jangka waktu yang disediakan, dan juga Konsultan sangat yakin
bahwa waktu tersebut cukup untuk menyelesaikan pekerjaan tepat waktu, dengan
koordinasi pelaksanaan yang terarah.
2. Jumlah dan Klasifikasi Personil

Jumlah dan klasifikasi/kualitas personil yang dibutuhkan sesuai yang ditentukan
dalam dokumen lelang dan Kerangka Acuan Kerja sangat jelas dan dapat disediakan
oleh Konsultan. Pada dasarnya Konsultan yakin dapat menyelesaikan pekerjaan
dengan baik, tepat waktu dan pencapaian kualitas yang diisyaratkan dengan
mematuhi/memobilisasi personil sesuai persyaratan yang antara lain:
CV
geometry pratama
Pimpinan Team/Team Leader, Seorang Ahli Madya Sipil yang berpengalaman

yang sekaligus akan bertugas untuk mengkoordinir kegiatan Perencanaan dan
berkoodinasi dengan pihak pengguna anggaran.
Ahli Landscape, Seorang sarjana Arsitektur yang berkompeten dan
berpengalaman di bidangnya serta mampu menselaraskan pikiran team leader dan
lingkungan perencanaan.
Estimator : Seorang sarjana sipil yang berkompeten dan berpengalaman di
bidang Konstruksi struktur mampu mengestimasi biaya pembangunan secara tepat dan
akurat.
B.3. PROGRAM KERJA

Sesuai dengan sasaran umum Pekerjaan Perencanaan Pembangunan Puskesmas
Rawat Jalan Akle dan Oekabiti, maka jasa konsultan yang disediakan/diadakan adalah
untuk menyediakan suatu pola perencanaan yang sesuai dengan standar Bangunan
Gedung Negara, agar hasil Konstruksinya nanti dapat memenuhi persyaratan yang
diharapkan dan ditetapkan dalam spesifikasi teknik serta keinginan pihak pengelola
Kegiatan.
B.3.1. Konsep Dasar Pelaksanaan

Fungsi dan Falsafah
Seperti diketahui bahwa Perencanaan Pembangunan Puskesmas Rawat
Jalan Akle dan Oekabiti, adalah dalam rangka pelayanan yang maksimal kepada
masyarakat, seiring dengan bertambahnya jumlah masyarakat (pasien) yang
membutuhkan fasilitas, maka dibutuhkan pembenahan fasilitas lewat
pembangunan puskesmas rawat jalan ini sehingga baik pasien maupun pengelola
atau tenaga medis lebih nyaman dalam menerima dan terlebih di dalam
memaksimalkan Pelayanan kepada masyarakat di Lokasi pembangunan di
maksud.
Berangkat dari pemikiran tersebut maka Perencanaan Pembangunan
Puskesmas Rawat Jalan Akle dan Oekabiti, Tahun Anggaran 2017 adalah
diharapkan dapat melengkapi fasilitas pendukung serta pengaturan kawasan
untuk kenyamanan dan keamanan semua pihak khususnya masyarakat
Kabupaten Kupang.
CV
geometry pratama
B.3.2. PROSES PEKERJAAN KONSTRUKSI

Di dalam melakukan suatu proses Konstruksi yang bersifat teknis, Konsultan
Perencana CV. GEOMETRY PRATAMA selalu bekerja berdasarkan tahap-
tahapan pelaksanaannya. Untuk pelaksanaan Pekerjaan Perencanaan
Pembangunan Puskesmas Rawat Jalan Akle dan Oekabiti adalah sebagai berikut
:
a) Persiapan perencanaan seperti mengumpulkan data dan informasi
lapangan dan membuat interpretasi secara garis besar terhadap KAK.
b) Penyusunan pra- rencana ruang dalam bangunan termasuk program dan
konsep ruang dan perkiraan biaya.
c) Penyusunan pengembangan rencana, antara lain membuat :
1. Rencana arsitektur
2. Rencana struktur
3. Rencana utilitas
d) Penyusunan rencana detail antara lain membuat :
1. Gambar- gambar detail arsitektur, detail struktur, detail utilitas yang
sesuai dengan gambar rencana yan g telah disetujui.
2. Rencana Kerja dan Syarat- syarat (RKS) /Spesifikasi Teknik.
3. Rincian volume pelaksanaan pekerjaan, rencana anggaran biaya
pekerjaan konstruksi.
e) Mengadakan persiapan pelelangan, seperti membantu Pejabat Pembuat
Komitmen di dalam menyusun dokumen pelelangan dan membantu panitia
pelelangan menyusun program dan pelaksanaan pelelangan.
f) Membantu panitia pelelangan pada waktu penjelasan pekerjaan,
termasuk menyusun berita acara penjelasan pekerjaan, evaluasi
penawaran, menyusun kembali dokumen pelelangan, dan melaksanakan
tugas- tugas yang sama apabila terjadi lelang ulang.
g) Mengadakan pengawasan berkala selama pelaksanaan konstruksi fisik
dan melaksanakan kegiatan seperti :
1. Melakukan penyesuaian gambar dan spesifikasi teknis pelaksanaan bila
ada perubahan.
2. Memberikan penjelasan terhadap persoalan- persoalan yang timbul
selama masa pelaksanaan konstruksi.
CV
geometry pratama
3. Memberikan saran- saran, pertimbangan dan rekomendasi tentang

penggunaan bahan.
h) Menyusun buku petunjuk penggunaan peralatan bangunan dan
perawatannya termasuk petunjuk yang menyangkut peralatan dan
perlengkapan mekanikal - elektrikal bangunan (jika diperlukan).


Kuasa Direktur
DATA ORGANISASI PERUSAHAAN

Team Leader
Dite Wikandono, ST.
Ahli Landscape
Merlyn Funay, ST
Draftman Surveyor Estimator

Handy Ch. Mumu, ST. Elvis D. Pedroso, ST. Kandidus Siki, ST
Operator Komputer
Yovandro E. Liunome, S.Kom


Kuasa Direktur
JADWAL PELAKSANAAN PEKERJAAN

BULAN
NO KEGIATAN I
MINGGU 1 MINGGU 2 MINGGU 3 MINGGU 4
I SURVEY & IDENTIFIKASI
II PENGGAMBARAN PRA DESIGN
III PENGGAMBARAN DETAIL-DETAIL
IV PENYUSUNAN RAB/RKS
V TAHAP PENYUSUNAN LAPORAN
Asumsi :
1 Minggu = 7 Hari Kalender Kupang , 12 Juni 2017
Minggu 1 - 4 = 30 Hari Kalender CV. Geometry Pratama

Kuasa Direktur
JADWAL PENUGASAN TENAGA / PERSONIL

BULAN
NO POSISI NAMA PERSONIL I
MINGGU 1 MINGGU 2 MINGGU 3 MINGGU 4
I TENAGA AHLI
1 Team Leader Dite Wikandono, ST.
2 Ahli Landscape Merlyn Funay, ST
II TENAGA PENDUKUNG
1 Estimator Kandidus Siki, ST
2 Surveyor Elvis D. Pedroso, ST.
3 Draftman Handy Ch. Mumu, ST.
4 Operator Komputer Yovandro E. Liunome, S.Kom
Asumsi : Kupang , 12 Juni 2017

1 Minggu = 7 Hari Kalender CV. Geometry Pratama
Minggu 1 - 4 = 30 Hari Kalender

Kuasa Direktur
KOMPOSISI TIM DAN PENUGASAN

Jabatan Dalam Pengalaman

No Nama Tgl/Bln/Thn Lahir Pendidikan Profesi/Keahlian Sertifikat/ Ijazah
Proyek Kerja (Tahun)
1 2 3 4 5 6 7 8
A TENAGA AHLI
Ahli Teknik Bangunan Gedung - No Ijasah : 720559,

1 Dite Wikandono, ST. 28/07/1971 S1 Teknik Sipil Team Leader 20
Muda No. Sertifikat : 0100498
No Ijasah : 021.TA/2009
2 Merlyn Funay, ST 01/05/1986 S1 Teknik Arsitektur Ahli Landscape 8 Arsitek Muda
No.Sertifikat : 0316408
B TENAGA PENDUKUNG
1 Kandidus Siki, ST 11/12/1978 S1 Teknik Sipil Estimator 12 Teknik Sipil B.09,2005,TSS,408

2 Elvis D. Pedroso, ST. 10/03/1981 S1 Teknik Sipil Surveyor 13 Teknik Sipil 00584,1-S1/KUMDIKNAS/III/2004
3 Handy Ch. Mumu, ST. 25/12/1989 S1 Arsitektur Draftman 3 Draftman 2710/UN15.1/PP/FST/S1/2014
4 Yovandro E. Liunome, S.Kom 01/01/1992 S1 Informatika Operator Komputer 3 Adm/Komputer 1421032/09


Kuasa Direktur
I. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN YANG SAMA/SEJENIS DALAM KURUN WAKTU 10 TAHUN TERAKHIR
BIDANG/SUB NOMOR &

LOKASI PENGGUNA JASA /
No NAMA PAKET BIDANG NOMOR & TANGGAL KONTRAK NILAI KONTRAK (Rp) TANGGAL BA
PEKERJAAN PEMBERI PROYEK
1 2 3 4 5 6 7 9
PERENCANAAN DAN PENGAWASAN SIPIL - JASA
DINAS PERHUBUNGAN 48/SPK/II/2008, 48/SPK/IX/2008
1 PEMBANGUNAN TERMINAL WANIBESAK INSPEKSI KABUPATEN BELU Rp.142.273.000
KABUPATEN BELU TGL 28 - 02 - 2008 TGL. 08 - 09 - 2008
TEKNIS
DINAS PERHUBUNGAN 48/SPK/II/2008, 48/SPK/IX/2008
2 PEMBANGUNAN TERMINAL WANIBESAK INSPEKSI KABUPATEN BELU Rp.142.273.000
KABUPATEN BELU TGL 28 - 02 - 2008 TGL. 08 - 09 - 2008
TEKNIS
PERENCANAAN TEKNIK PROGRAM BELANJA
DINAS PERHUBUNGAN 47.b/SPK/II/2008 47.b/SPK/IX/2008
3 MODAL DINAS PERHUBUNGAN KAB. BELU T.A ARSITEKTUR KABUPATEN BELU Rp. 151.275.000
KABUPATEN BELU TGL 8 - 9 - 2008 TGL. 28 - 02- 2008
2008
PERENCANAAN TEKNIS SARANA DAN KONTRAK/PPBM/SP
ATAMBUA - DINAS KESEHATAN KAB. KONTRAK/PPBM/SPPJ/II/2008
4 PRASARANA KESEHATAN PD DINAS ARSITEKTUR Rp. 260.000.000 PJ/II/2008 TGL. 15-
KABUPATEN BELU BELU TGL. 12-02-2008
KESEHATAN KAB. BELU 03-2008
PERENCANAAN SARANA AIR BERSIH DESA DINAS TENAGA KERJA KONTRAK.01/RT-
KAB. TIMOR KONTRAK.01/RT-UPT/PA/V/2009
5 MUPOIN SIPIL DAN TRANSMIGRASI Rp. 99.800.000 UPT/PA/V/2009 TGL
TENGAH SELATAN TGL 28-05-2009
PROPINSI NTT 29-08-2009
PEMBUATAN DOKUMEN UKL - UPL JALAN KONTRAK/PPBM/SP
TATA 09/KONTRAK/PPK/VI/2011 11 -
6 PESISIR KOTA KUPANG KODYA KUPANG DINAS PU KOTA KUPANG Rp. 125.000.000 PJ/II/2011 TGL. 15-
LINGKUNGAN 07 - 2011
12-2011
PERENCANAAN MASTER PLAN PERMUKIMAN DINAS TENAGA KERJA KONTRAK/PPBM/SP
TATA KABUPATEN 07/KONTRAK/PPK/VI/2011 10 -
7 TRANSMIGRASI KAB. BELU DAN TRANSMIGRASI Rp. 270.000.000 PJ/II/2011 TGL. 10-
LINGKUNGAN BELU 06 - 2011
KABUPATEN BELU 12-2011
PERENCANAAN MASTER PLAN PERMUKIMAN DINAS TENAGA KERJA
TATA KABUPATEN SPK.03/PPK/DPA-SKPD/VI/2012 TGL 21
8 TRANSMIGRASI DAN RENCANA TEKNIS JALAN DAN TRANSMIGRASI Rp 199.000.000,00
LINGKUNGAN BELU TGL.'23 JUNI 2012 SEPTEMBER 2012
(RTJ) KAB. BELU KABUPATEN BELU
PERENCANAAN PEMBANGUNAN RUAS JALAN
BADAN PENGELOLA SATKER 600/20/PPK - TP/X/2012 TGL. 16
9 LOOKEU - FATUBESI ARSITEKTUR KABUPATEN BELU Rp 98.147.000,00
PERBATASAN KAB. BELU TGL. 19 OKTOBER 2012 NOPEMBER 2012
PERENCANAAN PEMBANGUNAN /PEMBUKAAN

KEC. LASIOLAT - BADAN PENGELOLA \SATKER.600/21/PPK-TP/X/2012 TGL. 28 AGUSTUS
10 JALAN RUAS MAUKADOMUK - ASUMANU ARSITEKTUR Rp 49.320.000,00
KAB. BELU PERBATASAN KAB. BELU TGAL.19 OKTOBER 2012 2012
PERENCANAAN TEKNIS PEMBANGUNAN

TERSEBAR DI DINAS PENDIDIKAN 013.a/PPK/PPO/TTU/1X/2012 Tgl. TGL. 21
11 GEDUNG PERPUSTAKAAN ARSITEKTUR 25.194.000,00
KABUPATEN TTU PEMUDA DAN OLAHRAGA 21 September 2012 SEPTEMBER 2012
PERENCANAAN TEKNIS PEMUGARAN TAMAN DINSOS.460/ 112.1 / BPKKS.3/

12 MAKAM PAHLAWAN ( TMPN ) SEROJA HALIWEN ARSITEKTUR KAB. BELU DINAS SOSIAL KUPANG NTT/ IV/2012 Rp 29.600.000,00 TGL 19 MEI 2012
- ATAMBUA TGL. 30 APRIL 2012
PERENCANAAN PEMBANGUNAN GEDUNG
BAGIAN PEMERINTAHAN 02/PPK-PEM/VII/2012
13 SERBA GUNA ARSITEKTUR KAB. BELU Rp. 49.500.000 TGL 30 JULI 2012
UMUM SETDA BELU TGL.10 JULI 2012
PERENCANAAN TEKNIS PEMBUATAN EMBUNG

KAB.TTU BADAN LINGKUNGAN BLHD.660.PPK/165/VIII/2012 TGL TGL 04
14 MINI RUN OFF ARSITEKTUR Rp. 21.650.000
(Tersebar) HIDUP DAERAH 08 AGUSTUS 2012 SEPTEMBER 2012
PERENCANAAN TEKNIS AIR BERSIH DINAS PEKERJAAN UMUM

02/PPK-CK-PU/I/2012 TGL 15 MARET
15 ARSITEKTUR KAB. BELU & PERUMAHAN BIDANG Rp 49.900.000,00
TGL. 31 JANUARI 2012 2012
CIPTA KARYA
PERENCANAAN TEKNIS JALAN LINGKUNGAN DINAS PEKERJAAN UMUM
KAB. BELU ( 04/PPK-CK-PU/I/2012 TGL. 15 MARET
16 ARSITEKTUR & PERUMAHAN BIDANG Rp 29.900.000,00
TERSEBAR ) TGL. 31 JANUARI 2012 2012
CIPTA KARYA
PEMBUATAN AMDAL RSUD ATAMBUA
03/PPK.AMDAL/RSUD/XI/2012
17 ARSITEKTUR KAB. BELU RUMAH SAKIT UMUM ATB Rp 239.000.000,00 TGL. 31 DES 2012
TGL 12 NOV 2012
PERENCANAAN TEKNIS PEMBANGUNAN BADAN PEMBERDAYAAN

KABUPATEN BELU 03/PPK-PPKB/II/2012 TGL. 20 MARET
18 GEDUNG KANTOR BALAI PENYELUHAN KB ARSITEKTUR PEREMPUAN DAN Rp 15.890.000,00
TERSEBAR TGL. 20 FEBRUARI 2012 2012
KELUARGA BERENCANA
PERENCAAN TEKNIS PEMBANGUNAN UNIT
KAB.BELU BADAN PENGELOLA Satker 600/02.2d/PPK-TP/VII/2012
19 PRODUKSI KOMODITI LOKAL ARSITEKTUR Rp. 17.500.000 TGL.28 -08-2012
(Tersebar) PERBATASAN TGL.30 JULI 2012
PERENC. BALAI PENYULUH PERTANIAN

BADAN KETAHANAN BPK3/puk.601/358/VIII/2013 TGL TGL'04 AGUSTUS
20 ARSITEKTUR KAB. TTU Rp 35.000.000,00
PENGAN KAB.TTU '06 JULI 2013 2013
BELANJA PERENCANAAN PEMBANGUNAN PPK-

BADAN PENGELOLA PPK,BPP.Belu/04.a/ll/2014, TGL.7
21 GEDUNG KANTOR ARSITEKTUR KAB. BELU Rp 35.000.000,00 BPP.Belu/25.a/2014,
PERBATASAN KAB.BELU FEB 2014
TGL.7 Maret 2014
PERENCANAAN TEKNIS PEMBANGUNAN
SEKRETARIAT DAERAH SATKER.TP.PUM/10.b/Srt/III/2014
22 GEDUNG KANTOR CAMAT ARSITEKTUR KAB. BELU Rp 30.690.000,00 TGL 13 APRIL 2014
KAB.BELU , TGL 14 MARET 2014
BELANJA PERENCANAAN PEMBANGUNAN BADAN

PPK.BPBD/Perenc/01/IV/2015,
23 GEDUNG KANTOR BPBD KAB.BELU ARSITEKTUR KAB. BELU PENANGGULANGAN Rp 48.000.000,00 TGL 12 MEI 2015
TGL 13 APRIL 2015
BENCANA DAERAH
BELANJA JASA KONSULTASI PERENCANAAN KAB.BELU DlNKES.60l1/02.A/PPK/Kontrak-
DINAS KESEHATAN
24 KONSTRUKSI RUMAH PAMMEDIS PUSKESMAS ARSITEKTUR KAB. BELU Percnc./IV/2015,TGL 16 JUNI Rp 82.000.000,00 TGL 15 JULI 2015
KAB.BELU
2015
PERENCANAAN BANGUNAN GEDUNG KANTOR
BPKP.007/270/PPK/APBD/VIII/201 27 SEPTEMBER
25 BPKP KAB. BELU ARSITEKTUR KAB. BELU BPKP KAB BELU Rp 72.400.000,00
6 TGL 29 AGUSTUS 2016 2016
PERENCANAAN KONSTRUKSI PEMBANGUNAN DINAS PEK. UMUM DAN PU.640/43.a/PPK-

26 KANTOR DAERAH ARSITEKTUR KAB. BELU PERUMAHAN (BID. CIPTA CK/GDG/IX/2016 TGL 02 Rp 498.500.000,00 31 DESEMBER 2016
KARYA) SEPTEMBER 2016
PERENCANAAN TEKNIS JALAN LINGKUNGAN DINAS PEK. UMUM DAN PU.640/122/PPK-
27 T.A. 2017 KAB. BELU PERUMAHAN (BID. CIPTA CK/JALING/XI/2016 TGL 14 Rp 40.000.000,00 14 DESEMBER 2016
KARYA) NOVEMBER 2016
PERENCANAAN PEMBANGUNAN RUMAH BAGI DINAS SOSIAL TENAGA
PPK.DINSOSTRANS/JASA.KP/02/
28 KORBAN BENCANA ALAM ARSITEKTUR KAB. MALAKA KERJA DAN Rp 118.900.000,00 26 JULI 2016
VI/2016 TGL 27 JUNI 2016
TRANSMIGRASI KAB.
PERENCANAAN PEMBANGUNAN RUMAH DINAS MALAKA B.071/BPS/53067/PPK-
BADAN PUSAT STATISTIK
29 BADAN PUSAT STATISTIK (B.P.S.) KAB. BELU SIPIL KAB. BELU RPRD/SPK/02/2016 TGL01 Rp 12.096.000,00 18 FEBRUARI 2016
KAB. BELU
FEBRUARI 2016
PEMETAAN KAWASAN KUMUH SURVEY DAN PU.050/381.1/KNTR/PLP- PU.050/470/PHO/PE
DINAS PEKERJAAN UMUM
30 PEMETAAN KOTA KUPANG AB/KK/X/2016 TGL 20 OKTOBER Rp 86.680.000,00 RENC/PLP-
KOTA KUPANG
KAWASAN 2016 AB/KK/XII/2016
JASA PERENCANAAN TAMAN (PEMBUATAN KUMUH
PEMANTAUAN BADAN PENGENDALIAN
BPLHD.660/43/SPK/Prnc- BPLHD.660/31/BASe
31 TAMAN HIJAU) KUALITAS KOTA KUPANG LINGKUNGAN HIDUP Rp 7.600.000,00
TmnABT/PL/XI/2016 rah/PPK-PJ/XI/2016
LINGKUNGAN DAERAH (BPLHD) KOTA
PEKERJAAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN KUPANG
KABUPATEN BADAN LINGKUNGAN BLH.660.1/95/SPK/PPK/BLH/II/20
32 EMBUNG DI DESA LAINDEHA SIPIL Rp 18.700.000,00
SUMBA TIMUR HIDUP 16 TGL 09 FEBRUARI 2016
PERENCANAAN PEMBANGUNAN PAGAR

KABUPATEN DINAS KEBUDAYAAN DAN 555/435/VI/DISBUDPAR/2016
33 ARSITEKTUR Rp 10.800.000,00
SUMBA TIMUR PARIWISATA TGL 02 JUNI 2016
PEKERJAAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN 4

KABUPATEN DINAS KEBUDAYAAN DAN 556/435/VI/DISBUDPAR/2016
34 (EMPAT) UNIT LOPO DI KECAMATAN KAMBERA ARSITEKTUR Rp 12.200.000,00
SUMBA TIMUR PARIWISATA TGL 02 JUNI 2016
DAN KEC. WULLA WAIJELU


Kuasa Direktur
URAIAN PENGALAMAN KERJA SEJENIS 10 (SEPULUH) TAHUN TERAKHIR
BIDANG/SUB NOMOR &
LOKASI PENGGUNA JASA /
No NAMA PAKET BIDANG NOMOR & TANGGAL KONTRAK NILAI KONTRAK (Rp) TANGGAL BA
PEKERJAAN PEMBERI PROYEK
1 2 3 4 5 6 7 9
PERENCANAAN KONSTRUKSI PEMBANGUNAN DINAS PEK. UMUM DAN PU.640/43.a/PPK-
31 DESEMBER
1 KANTOR DAERAH ARSITEKTUR KAB. BELU PERUMAHAN (BID. CIPTA CK/GDG/IX/2016 TGL 02 Rp 498.500.000,00
2016
KARYA) SEPTEMBER 2016
KABUPATEN DINAS PERHUBUNGAN 48/SPK/II/2008, 48/SPK/IX/2008
2 PEMBANGUNAN TERMINAL WANIBESAK INSPEKSI Rp.142.273.000
BELU KABUPATEN BELU TGL 28 - 02 - 2008 TGL. 08 - 09 - 2008
TEKNIS
KABUPATEN DINAS PERHUBUNGAN 48/SPK/II/2008, 48/SPK/IX/2008
3 PEMBANGUNAN TERMINAL WANIBESAK INSPEKSI Rp.142.273.000
BELU KABUPATEN BELU TGL 28 - 02 - 2008 TGL. 08 - 09 - 2008
TEKNIS
PERENCANAAN TEKNIK PROGRAM BELANJA
KABUPATEN DINAS PERHUBUNGAN 47.b/SPK/II/2008 47.b/SPK/IX/2008
4 MODAL DINAS PERHUBUNGAN KAB. BELU T.A ARSITEKTUR Rp. 151.275.000
BELU KABUPATEN BELU TGL 8 - 9 - 2008 TGL. 28 - 02- 2008
2008
PERENCANAAN TEKNIS SARANA DAN ATAMBUA - KONTRAK/PPBM/S
DINAS KESEHATAN KAB. KONTRAK/PPBM/SPPJ/II/2008
5 PRASARANA KESEHATAN PD DINAS ARSITEKTUR KABUPATEN Rp. 260.000.000 PPJ/II/2008 TGL.
BELU TGL. 12-02-2008
KESEHATAN KAB. BELU BELU 15-03-2008
PERENCANAAN SARANA AIR BERSIH DESA KAB. TIMOR DINAS TENAGA KERJA KONTRAK.01/RT-
KONTRAK.01/RT-UPT/PA/V/2009
6 MUPOIN SIPIL TENGAH DAN TRANSMIGRASI Rp. 99.800.000 UPT/PA/V/2009 TGL
TGL 28-05-2009
SELATAN PROPINSI NTT 29-08-2009
PEMBUATAN DOKUMEN UKL - UPL JALAN KONTRAK/PPBM/S
TATA 09/KONTRAK/PPK/VI/2011 11 -
7 PESISIR KOTA KUPANG KODYA KUPANG DINAS PU KOTA KUPANG Rp. 125.000.000 PPJ/II/2011 TGL. 15-
LINGKUNGAN 07 - 2011
12-2011
PERENCANAAN MASTER PLAN PERMUKIMAN DINAS TENAGA KERJA KONTRAK/PPBM/S
TATA KABUPATEN 07/KONTRAK/PPK/VI/2011 10 -
8 TRANSMIGRASI KAB. BELU DAN TRANSMIGRASI Rp. 270.000.000 PPJ/II/2011 TGL. 10-
LINGKUNGAN BELU 06 - 2011
KABUPATEN BELU 12-2011
PERENCANAAN MASTER PLAN PERMUKIMAN DINAS TENAGA KERJA
TATA KABUPATEN SPK.03/PPK/DPA-SKPD/VI/2012 TGL 21
9 TRANSMIGRASI DAN RENCANA TEKNIS JALAN DAN TRANSMIGRASI Rp 199.000.000,00
LINGKUNGAN BELU TGL.'23 JUNI 2012 SEPTEMBER 2012
(RTJ) KAB. BELU KABUPATEN BELU
PEMBUATAN AMDAL RSUD ATAMBUA
03/PPK.AMDAL/RSUD/XI/2012
10 ARSITEKTUR KAB. BELU RUMAH SAKIT UMUM ATB Rp 239.000.000,00 TGL. 31 DES 2012
TGL 12 NOV 2012
KONTRAK/PPBM/S
PEMBUATAN DOKUMEN UKL - UPL JALAN TATA 09/KONTRAK/PPK/VI/2011 11 -
11 KODYA KUPANG DINAS PU KOTA KUPANG Rp. 125.000.000 PPJ/II/2011 TGL. 15-
PESISIR KOTA KUPANG LINGKUNGAN 07 - 2011
12-2011


Kuasa Direktur
PEMERINTAH $.ABIIPATEN BELU
DINAS KtrStrhlATAN
JL. ELTARI NO. 09. Telp (0389) 22763 -21524 - Fax. 22763
ATAMBUA
Kode Pos: 85711
SURAT PERJANJIAN KERJA ( KONTRAK )

Nomor: DlNKES.60l lo2-NPPK lKontrak-P ercnc.Nll2o1 5
TANGGAL : 16 JUNI 2015
:'- l,3iJAM : PENINGKATAN SARANA DAN PRASARANA

PUSKESMAS
: I.T PEKERJAAN : BELANJA JASA KONSULTASI PERENCANAAN

KONSTRUKSI RUMAH PAMMEDIS PUSKESMAS
: PUSKESMAS SILAWAN, ATAPUPU DAN RAFAE
\ -A] KONTMK : RP. 82,0OO.OOO.. (DELAPAN PULUH DUA JUTA RUPIAH)
-d-]UN ANGGARAN '. 2015
SJI,IBER DANA : DAU
i'MTU PELAKSANMN : 30 ( TIGA PULUH ) HARI KALENDER
. TANGGAI MULAI :16JUNI2O15

. TANGGAL SELESAI : 15 JULI 2015
PELAKSANA.
El,. GEOilIETW PRATAMA

DINAS KESEHATAN
lln. E Tan tb. 09, Tdp. (0389) 21524
ATAMBUA
SURAT PERJAN'IAN KERJA (KO[{TRAK)
Untuk Melaksanakan Paket Pekerjaan lasa Konsulbnsi:
Perencanaan Konstruksi Rumah Paramedis Puskesmas

No ror; Dinks,501/02.A/PPK/l6ntrak-Percnc. Paramedis/Vll2of
gJRAT PER ANJIAN ini berikut semua lampimnya (selanjutnya disebut "Kontrak')
dibuat dan ditandatangani di Abmbua pada hari Jumat bnggal Dua Belas bulan
trtei bhun Dua Ribu Uma Belas antara:
1. Nama : Yustina IrPlda Seu, S.Kll

lababn : Pejabat Pembuat Komitmen
Ahmat : Jl. El Eri No. 09 Atambua
Yang bertindak untuk dan atas nama Dinas Kesehatan Kabupaten Belu,
Hasarkan Surat Keputusan Pejabat Pengguna Anggaran/ Pengguna Barang
Dinas Kesehatan Kabupaten Belu Nomor: Dinkes 601/Sek./23lSVII/2015,
Tanggal 15 Februari 2015
(Selanjutnya disebut sebagai "PPK'J dan
2- Nama : Sipfianus Atok

labatan : Kepala. Perwakilan, CV. Geometry Pratama
Alamat : Jln. Yos Srdarso, Kel. Umanen- Abmbua
Menjalankan jabatan tersebut di atas berdasarkan surat Akta Notarit Nomor 6,
tanggal 19 Maret 20U, oleh Notaris Bemadetta Retno Dewanti, SH di Kupang
(Selanjuhya disebut sbagai'PENYEDIA')
MENGINGAT BAHWA:
(a) PPK telah meminta penyedia untuk menyediakan Jasa

Konsultansi sebagaimana diterangkan dalam Syarat-Sydrdt Umum Konkak
yang terlampir da,am Kontrak ini;
(b) Penyedia, sebagaimana dinyatakan kepada PPK, memiliki
keahlian profesional, personil, dan sumber daya teknis, dan telah
menyetujui untuk menyediakan Jasa Konsultansi sesuai dengan
persyaratan dan ketentuan dalam Kontrak ini;
(c) PPK dan penyedia menyahkan memiliki kewenangan untuk
menandatangani Kontrak ini, dan yang menandatangani mempunyai
kevyenangan untuk mengikat pihak yang diwakili;
,ffiffiH'ffi
advolaq
Stffiffirffiuntuk duamdrpi ordl
2) menandatanqani Kontrak ini setelah mqneliti secara

patut;
::i t run ,r"ruuL orn rnemahami secarc ienuh qpnhl9rl Kontral-
ini;
ii E-r,iir' .l"aroauon r<esem#an vand memadai untuk.memeriksa dan
-ketenfuan- ini
;"ffd#il;iffi- ;;; dalam Kontrak beserta
semria fakta dan kondisi yang terkait'
l{Al(A OLEH KARENA ITU, PPK dan Pen@ia dengan ini berspakat
dan
rEryt ui hal-hal sebagai berikut:
i- '{,iar traroa ront-ar atau Nilai Kontrak termasuk Pajak Pertafibahan
' rui[iieF"r'ir"*-il;ipad"h o6roasartan rincian biava satuan pekerjaan
."Griai*in'u-t"i*nlum dalam Berita Acara Hasil Klarifikasi dan.
ir"o-olit sifemis dan Biaya adalah sebesar Rp' 82'OO0'0O0'-
(o6lapan Puluh Dua ,uta Rupiah);
memiliki. arti dan
z
.. Pedstilahan dan ungkapan dalam Surat Perjanjian ini
Sumt Perjanjian
,"["" v""g *rnu tip"itl yang tercantum dalam lampiran
ini;
bagian yang
3. Dokumen{okumen bertkut merupakan satu-kesatuan dan
tidak terPisahkan dari Kontrak ini:
a) Aderdum Surat Perjanjian (apabila ada)

b) Bentuk Perjaniian, Syarat-Syarat Khusus
Kontrak, Syarat-Syamt
Umum Kontrak;
c) Brita Acara Hasil Klarifikasi dan Negosiasi;
d) Surat penawaran berikut Data Penar,mran Baya;
e) Kerangka Acuan Kerja;
0 daftar kuantitas (apabila ada);Acuan Kerja;
s) oata fetnis setaiir'ferangka yaitu surat Jaminan'. surat
h) oorr."nlJor,rr"n kelengkapan seleksi,
t'ffij;jH-Fildij'earaiisljasa, dan tieha-Berib Acara seleksi'
sama lain' dan
4- Dokumen Kontrak dibuat untuk saling menjelaskan satu.
ketentuan dalam suau dokumen dengan
iit, t"Oki p"rtentangan antara lain maka yang berlaku adalah ketentuan
l"tunt iun dilam dokurnen yang-ungigi hierdrki pada
;;;;"d;", vang lebih berdisa*an urutan
angka 3 di atas.
5.
" PPK mempunyai hak dan ker'vajiban untuk:
;) ;;sr;; dan memeriksa pekerjaan vang.dilaksanakan oleh Penvedia;
'secaii pbririilit mengenai pelaksanaan
h) meminta laooran-laporan
pekerjaan yang dilakukan oleh pihak Penyedia;
c) membavar oeKenaan touii'ilng;tt 6arga yang tercantum dalam
ke@a Penyedia;
Konb?k yang telah dittapkan'sar5na
o ii,iiiioe*ritari ablitas berlpa dan irrasirana vang . dibutuhkan
" irr"n pit"t penyedia untuk kelancaran pelaksanaan
pekerjaan sesuai
ketentuan lGntrak;
"' o".iabn dan bahan yang disediakan oleh PPK untuk
"r'iiJ"niiin ir"Gnuun pekerjaan oieh eenyedia' Pada saat berdkhimrd
;;ilt"; sesuai
f.onttat penyeOiu harus menyerahkan peralatan dan bahan sisa
dengan instruksi PPK
6. Penyedia mempunyai hak dan kewa'iiban untuk:

-petutsanaan pekerjaan sesuai dengan
a)' menerima oembayaran unii,i
harqa vang ielah ditentukan dalam Kontrak;
dari phd( PPK untuk kebrEran pehksnaan pelcrlran se$ai
kebnt an Kontrak
c) mehportan pelaksanaan pekerjaan secara periodik kepada pihak PPK;
d) melaksanakan dan rnenyelesaikan pekerjaan sesuai dengan
jadual pelaksanaan pekerjaan yang telbh ditetapkan dalam Kontrak;
e)memberikanketerangan-keteranganfang diperlukan untuk
pemeriksaan pelaksanaan yang dilakukan pihak PPK;
f) menyerahkan hasil pekerjaan sesuai dengan jadual penyerahan
pekerjaan yang tlah ditebPkan dalam Konb-ak;
g) Penyadia harus mengambil langkah-langkah yang memadai
- unhjk melindungi lingkungan tempat kerja dan membatasi
perusakan dan gangguan kepada maslarakat maupun miliknya,
akibat kegiatan Penyedia;
h) melaksanakan perjanjian dan kewajiban-kelYajiban yang dibebankan
kepadanya dengan penuh bngggung-iawab, ketekunan. efisien, dan
ekonomis serh memenuhi criteria teknik professional dan melindungi
secara efeKif peralatan-peralatan, mesin. material yang berkaitan
dengan pekerjaan dalam Kontrak.
i) melaksanakan jasa konsultansi sesuai dengan hukum yang berlaku di
Indonesia. PPK secara tertulis akan memberitahukan kepada Penyedia
mengenai kebiasaan-kebiasaan setempat.
, untuk biafd langsung non personil (Direct reimbursable cosvout of
pocket expenses), Penyedia tidak akan menerima keuntungan untuk
mereka sendiri dari komisi usaha (bade commision), rdbat (discount)
atau pembayaran-pembayardn lain yang berhubungan dengan
kegiabn pelaksanaan jasa konsulbnsi.
k) Penyedia setuju bahwa selama pelaksanaan kontralq
Penyedia dinyatakan Udak berwenang unhJk melaksanakan jasa
konsultansi maupun mengadakan barang yang tidak sesuai dengan
Kontrak.
l) Penyedia dilaGng baik secara langsung atau tidak langsung melakukan
kegiatan yang akan menimbulkan prtentangan kepentingan (conflict
of interest) dengan kegiatan yang merupakan tugas Penyedia.
m)bnggung jawab Penyedia adalah ketentuan mengenai
hal-hal pertanggung-jawaban Penyedia sesuai dengan hukum yang
berlaku di Indonesla.
n) Pemeriksaan keuangan adalah ketentuan mengenai kewajiban Penyedia
untuk
merincisetiap biafa-biaya yang berhubungan dengan
pelaksanaanperjanjian, sehingga dapat dilakukan pemeriksaan
keuangan. Selain itu, dengan sepengetahuan Penyedia atau kuasanya,
PPK dapat memeriksa dan menggandakan dokumen pengeluaran yang
telah diaudit sampai 1 (sahr) tahun setelah berakiimfa Kontrak'
o) Ketentuan mengi:nai tindakan yang perlu merdapat persetujuan PPK
meliputi:
i. memobilisasi personil yang terdapat dalam dafl3ri
ii. membuat subkonb?k dengan pengaturan : (i) cara Seleksi, waktu,
dan kualifikasi dari subkonsultan harus mendapat persetuiuan
tertulis sebelum pelaksanaan, (ii) Penyedia bertanggung-iawab
penuh terhadap pelaksanaan pekerjaan }.dng dilakukan oleh
subkonsultan dan personilnya.
p) Ketentuan mengenai dokumen-dokumen yang disiapkan oleh Penyedia
dan menjadi hak milik PPK: mengatur bahwa semua rancangan/
gambargambar, spesifikasi, disain, laporan dan dokumen{okumen
lain serta piranti lunak dan source cde yang disiapkan oleh Penyedia
jasa menjadi hak milik PPK. Penyedia, segera setelah pekerjaan selesai
atau berakhimya Kontrak harus menyerahkan seluruh dokumen dan
data pendukung lainnya kepada PPK. Penyedia dapat menylmpan
salinan dari dokumendokumen tersebut.
7 . Kstw,. hi m-&i berl*, rudif Hfhrtg seFk BEgd yarE dl#n
dengan bflggal tnuhi danpeqdesaian keseluruhan peleriran
sebagEirnana diatur dalam Syarat-Syarat Umum/Khu$s Kortrak.
DENGAN DEMIKIAN, PPK dan PENYEDIA telah bersepakat untuk

menandabngani Kontrak ini pada tangEE tersebut di atas dan melaksanakan
Kontrak sesuai dengan ketentuan perafuran
nama D nas KesdEtan Untuk dan atas nama Penyedia

lasa KonsulEnsi
ATAMBUA
KM
NIP. 19770505 199903 2 007 Kepala Perwakilan
:
le\tr' er'or .
PEMERINTAH KABUPATEN BELI]

BADAN PENANGGULANGAN BENCANA DAERAII
Jalan Adisucipro No. 6 Telp. (0389) - 21265 Atambua
ATAMBUA
NOMOR : PPK.BPBDlPerenc/0l,lIVD015
Tanggal 13 April 2015
PROGRAM PENINGKATAN KESIAGAAN DAN PENCEGAHAN

BAIIAYA KEBAKARAN
PENGADAAN SARANA DAN PRASARANA PEMADAM
KEGIATAN
KEBAKARAN
PEKER.IAAN
BELANJA JASA KONSULTANSI PERENCANAAN
LOK{SI TULAMALAE, KEC. ATAMBUA BARAT KAB.BELU
SIANBER DANA APBD II
TAEUN ANGGARAN 2015
\IL{I KONTRAK Rp. 48.000.000,-
(EMPAT PULI]H DELAP,{N JUTA RUPIAIT)
E-{XTu 30 (TIGA PULUIO IL4,RI KALENDER
E.{TSANA,AN MULAI : 13 APRIL 2015
SELESAI | 12 MEI2015
EO'SULTAN CV.GEOMETRYPRATAMA
Jl. Yos Sudarso, Kel. Umanen Atambua
-
BADAN PENANGGI]LANGAN Bf,NCANA DAERAII
Jalan Adisuciplo No.6 Telp. r0189)- 21265 Alambua
ATAMBUA
Nomor: PPK.BPBD/Perenc I OZ lM 20 I 5
EFd Belaaja Jasa Konsultansi Perencanaan

Pengadaan Sarana dan Prasarana Pemadam Kebakann
fuffitangan di bawah ini:

h Petrus Bere Mauk,S.Kep
1962r23t t9880t I 020
-h Pelaksana pada Badan Penanggulangan Bencana Dae.ah Kab. Belu
-.h Badan Penanggulangan Bencana Daerai Kabupaten Belu
disebut sebagai Pejabat Pembuat Komitmen;

-FJ,a
H{ Surat Perintah Kerja (SPK) Nomor PPK.BPBD/Perenc/01/lV/2015 tanggal l1 Ap l2015,
h hi memedntahlan:
h : CV. Ceometry Pratarna
h : Jln. Yos SudaNo-Keluahan Umanen-Atambua
14rh hal ini diwakili oleh : Siprianus Atok
It-ta disebut sebagai Petryedi. Jase KoDsultaNi;

eemulai pelaksanaan pekerjaan dengan memperhaiikan keGntuan-ketentuaD sebagai berikut:
-rlats
L km oekerjaan : Sesuai Rencana Anggann Bia)ts (RAB)
2 T-qal mulai keria : 13 April2015
l- SFrdGsvarat rekeiaan : sesuai dengan persyaratan dan ktentuat Kontrak;
l- Y& lenyelesaian ; selarna 30 (tiga puluh) hari kalender daa pekerjaaa harus
sudah slesai pada tanggal 12 Mei 2015
f- HPekedaan i Disah Konslruksi Gedung lGntor,Gerasi Mobil dan Tandon Air

berupa:
a. Garnbar Rencana Konstruksi I-engkap;
b. Rercam Kerja datr Syarat-Syarat (Spesifikasi Tekds);
c. Bill ofQuantity (BQ) dan;
d. Ronoana Anggaran Biaya (RAB).
PEMERINTAII KABUPATEN BELU
BADAN PENANGGULANGAN BENCANA I'AERAH
Jalan Adisuciplo No.6 Telp. (018S) 21265 Arambua
ATAMBUA
e yAq, : Terhadap keterlambatan penyerahan hasil keda dan laporan akhir, Konaak pengadaan Jasa
Konsultansi dal pembayarao kepada penyedia dapat dihentikan sesuai dengan tekntuan dalam Syarat_
Syarat Ul]lum Kontrak.
-iltu rbua, 13 Aptil 2015
[htuk dan atas nana

Bdan Penanggulangal Bencana Daerah Kabupaten Belu
Fejabat Pembuat Komitrnen
e Mauk S.Ke
231 198801 1 020
Eieriltra dsD menyetujui:
r]<
lo
l5
$a;
PEMERINTAHKABUPATENBELU
-
BADAN PENANGGULANGAN
BENCANA DAERAII
Jalan Adisucipro No. 6 Telp. (0389) _ 21265 Atambua
ATAMBUA
sarual reru,+
STIRAT PERINTAIT KERJA
BADAN PENANGGULANGAN
BENCANA DAERAH
(sPrg KABUPATEN BELU
llouonoaNr,Affilpr,
PPK.BPBD/perenc/0 t,[V/20] 5, Tanggal I 3 April 2015
Halanran 1 daril
rvouonoaN@
: {K.EI PEKERIAAN: Betanja pp.BpBD,?ere nc/o1
Jasa l:yi?11,{-rlfgsrrNci /ty 1201s,
\ :r:uhansi perencanaan pengsdaan Tanggal 0t April20t5
:.L-ru dan prasarana periadam
GEfararj
N_ouonoar@
p?.BpBD/pere nc/os
l:y1?3r{.f1lgsl_rNc:
Ianggal 09 April 2015
/lv /201s,
: \fBFR DN,t^JiBDii HwifutcA RANi / s L1'I?U K T,IATA ANG G4R/i Kic L|.NEEIDNJA
r!:D 1r
I r ( R^pFLAt<sANAA\TFKrx]M\-.i
r_"(ll :015 siD l 2 fE-A PULUH ) HART GENT'ER ( iAN-CGALI
MEI 2015 ) 3
!i{TE[I(sI KEPADA pf,t{yEDIA JASA KONSULTANSI!
'-=.EiDat hanya dapar dilakukan setelah or pekerjaan

E--z- rq\ebut d;pa;;;;; ,":; l"""esaian t'*tk-
vaag diperintalkan dalam sPK ini dan hasil
En I6iE,,. JiLa pe(erjaan ,idrk d"ou. oleh Pejabat Pembual Komihen dengan Berita
Acara
r#;rml#*ir$H:r"fl itx-.":mimrt*;xmfu
E
.
Grforuan dalam SpK ini, penve
Jasa Konsultansi berkewajiban
X.*:r
a"o svu*t u.,rri-il;;rr*, urtuk mematuhi sraldar
-
BADA}{ PENANGGULA}IGAN BENCANA DAERAH
Jalan AdisuciptoNo.6 Telp. (0389) -21265 Atambua
ATAMBUA
o{-et? 6y
_ . -PEMERI}ITAH KABUPATEN BELU

,^"pf p"tH,:"r"#s"r_1?,kt,Ip_*,".*il+:.1x,,",
em.it : perb.tasad.betu@8tuit..om
SURAT PERINTAH KERJA

(KoNTRAK)
NOMOR PPKPSp4,/03/pX.3/Ko ns.
IANGGAL ,16 Maret
1,/ iV 2)as
2015
PROGRAM
: PENINGMTAN SAMNA DAN
PRASAMNA APAMTUR
PAKET PEXERJMN
'E^'H[',kf,T_1xt:'î,#,:.i5ff
]"#xx"ffi I#,xxyil
s1,,MBER DAM APBD MBUPATEN BELU
LOX,ast
MBTJPATEN BELU
_'AHUNANGGARAN
20!5
:i,LAI KONTRAK
ln'Xi'31fr3"-l;,j'Jt"#riuLu, L,MA rurA .EMBTLAN RArus
WAKTU PELAKSANMN
30 OIGA PULUH) l.l,ARI KALENDER
MULAI
1A MAREI2015
SELESAI
16APR|L 201s
KONSULTAN PERENCANA :
CV. GEOMETRY PRATAMA
.PERWAKILAN ATAMBUA
.,L. IU5 5UOARSO KEL. IJMANEN
- ATAMBUA
BADAN PEGELOLA PERBATASAN
JALAN HAYAMWURUK NO. l ATAMBUA85713 TELEpON/FAKSIrillLt (0383)
22261
SURAT PERINIAH MUI.A.I |(ERJA (SPMK)

Nomor : ppK_pspA/03/pK.3/Kons. I /tvl20 I s
Tonggol : tB Morel 2Ol5
:.,: oertondo tongon dibowoh ini :

'.:-: : WILLIBRORDUS A. LUMIS, S.KOM
.
=: trn I Kosubbid. Fosiliiosi pemonlouon don Evoluosi
r.r-.: : JALAN HAYAM WURUK NO_ I ATAMBUA 85713 IELEPON/FAKS|MILj {03e9) 2226l
:+,:-,-i.yo disebui sebogoi peiobot pembuot Komitmen;
Surot perjntoh
Kerjo (SPKJ nomor ppK,pSpA/03/pK.3/Kons.I
:::=.4:9n
::-':-o lni memerinlohkoni /tV/20 i 5 tonggot tB Moret 20t5,
r-: I CV_ Geometry prolomo perwokilon Atombuo

.
- .-.:_ : Jl yos Sudo6o Kelurohon Umonen ,

Aiombuo
:_: r: 3m hot ini diwokiti oteh : StpRtANUS ATOK
: r-. __-. o disebui sebogoi penyedisj
memuloi peloksonoon pekerjoon dengon memperhotikon
.;:._:=-,. ketenluon_ketentuon sebogoi
Mocom pekerjoon: sesuoiRencono Anggoron $oyo

{RABI;
Tonggoi muloi kerjo: t8 Moret 20t5j
Syorol-syorot pekedoon: sesuoi dengon persyoroton
don keteniuon Konjrak;
'rcl'iu.penveresoion: seomo 30 (tigo puruh) horikorender don pekedoon horus sudon setesoi
ccdo longgot I6 Aprit 20t5.
Sosil Pekerjoon : Produk perenconoon (sesuoi
konkok);
50nlsi: Terhodop r.eJeriombolon penverohon hosil kerio
Pengodoon Joso ionsu onsi don pemboyoron kepodo penyedio
don roporon okhir, Konlrok
dengon ketentuon dotom
dopot diheniikon sesuoi
SpK
l8 Morel20l5
Menerirno don menyeiLrjui j

Unluk don olos nomo
TASAN KAEUPA]EN BELU
Kepolo Perwokilon
. PEMERINTAII XABUPATEN BELU
-
BADAN PEGELOLA PERBATASAN
JAr,q HAyAir wuRux t{0. 1 AIA[{8UA Ss713 TELEPON/FAXS|U|LI (0389) 22261
sURAI PERINTAH KERJA SAIUAN XERJA :

(s PK) SADAN PEGEI.OLA PIiBATASAN KABUPATEN BEIU
tonggotSPI:.......-.--
ttono, Oo'
Nomor : ppKpspA/03/pK_3/Kons.l/iv/2015
Holomsn I dori 2 ronggol : lSMoret 2Ol5
Poket pekerjoon: 'iomo, PJPpspa/o,,/nr.J/ko1\t/t1l20,5
ronggol 2ol5
07 Moret
JASA (ONSUI.TANSI PERENCANAAN tonggotsAH.l-
,.tomo' Oon
PEMBANGUNAN PAGAR KA}ITOR BPP Nomo, : pJppspA/lo/pK.3/Konr_t/ltl2015
ronggol : 14 Moret 2Ot5
ur\ ru^ MArA ANGGARAN t -20.1 6.02.09.5.2.3.2I
_Oi
TAHUN ANGGARAN 20I5
WAKIU PELAKSANAAN PEKF ]AAN :30 ITIGA PIII IIHI H
NILAI PEKERJAAi.:-=_-__.-
RPul5,9l4,0o0
Empol Pu,uh Umo Juro Sembrlton Rotus Empol Belos
Ribir Rupioh.
I l.seNrl{REMUNER.AIION)
8,r 90,000 8. r 90,qlo

Sipil
8. r 90.000 8_ 190.000
IENAGASIIB PFOFF\I'NII I6,380.000
L.L 5,570,000 5.570.000

c 5,570,000
- I 2.890,000 2.890.000
2,890,000
I {l.A+t.E+t.c) 24,8,0.@O
9]Î^ T'XALîAN UAN J'<ANSPORTASI
sewo Kendoroon Rodo 2 (duoJ
I 1,750,000 1.7s0,000
l I 3. r 00.0m 3.I00.000
4,850.000
600-000 2,4m,000
250,000 r,000.000
3.500,000 3,5@,000
r,500,000 1,500,000
1,500,000 1.500,000
450-000 450,q10
380,000 3a0,0oo
I0,730,000
I]ANG HARIAN
1 2 50,000 200,000
2 2 l00,mo 400,000
b IENAG\ SUB AHU
Konlor - Lotoll
Bohon Bokor dll 40.m r60,m
osA 2 m0m 560.m
lu[LAH {-C 1.120,00
JlislaH fll-lr[-l+[.c
0 la-m0.0m
JuttAtllol t l.toft/\8I r Ju l/lll [] al.zto,@
tfl{ to,i a.t7a,@
JUIi'AI' IOIAI as,fla,m
Dtll,lalxati it5,rt{,60
If,ruITANG E pd Arirr l}?b Jrfr ter$&r, adu. Empd tetrr rbu &rprqt.
lllrtu$t xE?aDA pslytDrA JAs^ (ollsutraxtr F@
dipeinlohlon dolom SPK ini don hosil pksricon r6r5ebut dopoi dildmo recom memrr$kon ot6h peiot)ot prnbuo
Komflrnen. &ioyo lorgsuno peaoott dhllt og berdosdtoi Orcmg BUon deaEon kelenn on I (soful Olong Bulon,ofitc
dengon 30 ll'o puluh) trod don I itotul ho,l !6mo dengon 7 (ht'uhl iom. Setdh tunduk kepodo tetsntuon ddom SpK in
Perryedlo .Jojo Konrutlonli ba,iw.:jibon untut memotuhi Siondor Xotgntuon don Syoroi Umum Spr bnomplr,
lJnlul Don Aios N6mo

BADAN A'IEN BELU
4
rl
67 .
^p1tY

PROGRAI PENINGKATAN SARANA DAN PMSARANA APARATUR
BADAN PENGELOLA PERBATASAN
JTX. HAYAM WURUK NOMOR 1 ATAMBUA S5Tl3IELEPONFAKSIMILI (0389) 22261
E-MAIL : pebatasan_belo@gmait.com
BERITA ACARA
SERAH TERIMA PEKERJAAN
l{omor : PP(-PS?A/06/PK3/Kons-l ltv 12015

Tanggali 30 April 2(115
PEKERJAAN :
BELANJA JASA KONSULTANSI

PERENCANAAN PEMBANGUNAN PAGAR KANTOR
BPP KAB, BELU
Antara
PEJABAT PEiIBUAT KOUITIIEN

PROGRAII PE'TIITGKATAI{ SARAITA DAN PRASITRAITIA APARATUR
Dengan
CV. GEOMETRY PRATAI,IA

(PERWAKILAITI ATAMBUA)
TAHUN AT{GGARAil 2015

PROGMM PENINGKATAN SAMNA DAN PPASARANA APARATUR BADAN
PENGELOLA PERBATASAN
JLN. HAYA[,,|WURUK NOMoR 1 ATA|\,{BUA 85713 TELEPON/FAKS\.,1|L| (0389) 22261
E-ltiAlL : perbatasan.belu@gmail.com
BERITA ACARA
SERAH TERIMA PEKER.,lAAN
NOMOR : PPK-PSPA/06/PK.3/KonS.1/lV/20I5
TANGGAL : 30 Apdl20l5
te<erjoon : Belonjo Joso Konsultonsi Perenconoon Pembongunon

Pogor Konlor BPP Kob. Belu
:::: hofi ini, Komis tonggol Tigo Putuh bulon April iohun Duo Ribu Limo Betos, kqmi yong
:---:1do tongqn dibowoh ini :
Nomo : Willlbrordur Adriqnui [uml., S.Kom

Jobolon : Pejobot Pembuol Komiimen Progrom Peningkqlon Sorono dqn
Prosorono Aporolur Bodon Pengelolo Perboioson Kob. Belu
Alomol Konlor : .Jl. Hoyom Wuruk No. I Atombuo
Yong selonjulnyo disebut sebogoi PIHAK PERTA 4A
: Nomo : Siprlonus Alok

Jobolon : Ko. Perwokilon CV. ceomelry prolomo
Alomoi Konlor : Jl. Yos Sudorso Kel. Umonen - Alombuo
Yong selonjulonyo disebut sebogoi pIHAK KEDUA
, -:ro beloh pihok berdosorkon:

Surot Perintoh Kedo Nomor: PPK-PSPA/03/PK.3/KonS.I / tl20]5 tqnggql t8 Moret
2115, dengon Nilqi Konirok Rp. 45,914,000,- lempoi puluh limo juto Sembiton roius
empoi belos bu rupioh) lermosuk PPN sebesor 10%.
: SLrrot Pednloh Muiqi Kerjo (SPMK), Nomor: PPK-PSpA/04/pK.3/Kons.t / Il2015 tonggot
l8 Moret 2015-
j aeriio Acoro Pemedkoqn Dokumen dolom rongko Seroh Terjmo pekedoon Belonjo
-cso Konsultonsi Perencqnoon Pembongunon Pogor Konlor BPP Kob. Eelu Nomor:
,on.PHO-PSPA/o2IPK.l/Kons.l/lV/2015 ionggol 29 Apdt 2015.
: Srrol Ketuo Ponilio Penelili don Penerimoon pekerjoon Pekerjoon Belonjo Belonjo
-cso Konsullonsi Perenconoon Pembqngunon Pogor Konioa BPP Kob. Belu Nomor;
ion.PHO-PSPA/03/pK. t /Kons. t /tV/20i 5, tonggol 29 Aprjt 20t5 pedhoj penyompoion
3e.lo Acoro don Loporon Hosil pemeriksqon Dokumen peke4oon Belonjo Joso
<onsuJtonsi Perenconoon Pembongunon Pogor Konlor Bpp Kob. Belu, dqlom rongko
S3.oh Terimo Pekerjqon.
:---:on ielqh setuju don sepokoi untuk melokukon Seroh Terimo Hosil pekerjoqn
::.-ooniniBelonio Joso Konsultonsi Perenconqqn pembongunon pogqr Kontor Bpp
. :.. 3elu ketenluon-ketentuon sebogoi bedkut :
I HAK KEDUA menyerohkon kepodo PIHAK PERTAMA, don PIHAK PERTAMA menerimo
Jcri PIHAK KEDUA seluruh hosii pekeioon peloksonoon {100%), untuk :
Pekerjoon : Beonjo Jqso Konsultonsi Perenconoon Pembongunon Poqor

Konlor BPP Kob. Belu lohun Anggoron 2015;
lnstonsi/tembogo : Bodon Pengelolq Perbolqson Kobupoten Belu;
DPA : DPA SKPD Bodon Pengelolo Perbotoson Kob. Belu Tohun
Anggoron 2015 Nomor: PPKAD.9l2IDPA/15n112015 tdnggol l4
Febrirori20l5.
Posol 2
'=nyerohon sebogoimono yong dimoksud poso, I diolos meliputi dokumen-dokumen

_
asi perenconoon sebogoi bedkut :
'
. GAMBAR KER.JA LENGKAP, beiumloh 5 (limo) buoh buku;
:. RENCANA KERJA DAN SYARAT SYARAT/SPESIFIKASI TEKNIS, berjumloh 5 (1imo) buoh buku;
: :NGINEERING ESTIMATE {EE)/RENCANA ANGGARAN BIAYA {RABJ, beiumloh 5 (limo)
buoh buku;
r SOFI COPY SEMUA DOKUMEN, berjumloh I lsotu) keping CD.
Posql 3
::iroi dengon ketenluon Nomor 6 don Nomor l7 dolom Syorol umum Surot Perintoh
<::o tentong Perboikon Cocol Mulu don lominon Bebos Cocoi Mutu moko PIHAK
.:llA ieiop bertonggung jowob unluk memperboiki dengon bioyo sendirj oios segolo
,:--sokon don cocol-cocol lersembunl selomo 6 (enom) bulon ierhilung sejok
-: - ggol 30 April 2015 sompd dengon tonggol 30 OKober 2015.
:.-rikion keduo beloh pihok teloh sepokot menondolongoni Berito Acoro Seroh Terimo
::<5oon podo tonggol tersebul diolos, yong dibuot rongkop 4 {empot) dengon 2
:-f,) rongkop osli unluk dipergunokon seperiunyo.
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
CV.
: .r')"
Kffi
/.s/
A-I KOMITMEN
*l
Ko. Perwokilon
LA PEREATASAN
SEKRETARIAT DAERAH
JL.EL TARI NOMOR 1 Telp. (0389) 21002
ATAMBUA
SURAT PERINTAH KERJA (SPK)

NOMOR : PEM.DAK.o11/ 1O.C/SRT/tII/ 20"ti
TANGGAL 23 MARET 201 5
: PENINGKATAN SARANA DAN PMSARANA APAMTI]R

=s:Rd\{
:EiI.I\\ : PERENCANAAN PENGADAAN GEDUNG KANTOR CAMAT
NANAETDUABESI ..'
^-Lr-i : NANAET.IGCAMATAN NANAET DUABESI
s"-lE=D.d\A :APBD II
:t:_:\.l.\GGA.R.AN 2015
I:.I- (ONTRAK Rp. 21.300.000,- (DUA zuLUH SATUJUTA TIGA

RAruS RIBU RUPI,A}I)
r-t.i:"-.:EAKSANAAN 30 (TIGA PIJI,UH) HARI KALENDER

MUI-{I : 23 MARET 2o1s
SELESAI :21 I'PRJL 2075
f-'lti--_111 CV. GEOMETRY PMTAMA

PEMKILANATAMBUA
JL.YOS SUDARSO-KEL.UMANEN-ATAMBUA
PE}IERINTAH I({BUPATEN BELU
SEKRETARIAT DAERAH
JL.EL TARINOMOR 1 Telp (0389) 21002
ATAMBUA
SATUAN KIRJA:
SEKRETARIAT DAXRAH
S.R{T PERINTAH KERJA
BAGLAN PEMERINTATIAN UMUM SEKRETARIAT DAERAH
KqBUPATEN BELU
(SPK)
NOl,rol p,LN teNccet sPK:
P[N{. Dr\K.0I1/ i 0.c/Sn/lfi/ 2a15,1^n83a123 Marei 2015
!
NoNtoR-AN TANGaAT suMt uNDANc+il PINGADAAN LANGSUNG;

PEN,I. DAK.O11l01/Srt/lII/2o15, Tanggal 11
N'tarei 2015
irjtl,LAN: Perencanaan Ie Sad,rn
,:::i. canrat Nanact Duabesi NoMoR-AN TANc{Al Bim ACAI]-A. s[ ?ENGAD'd'\N LANGSITNC:
FEM. DAK.O 11/08/BAIIIIl2015, Tanggal 18 Meret 201 5
gEUNJA i,oDAl'
- 15 s/D 2l APRIL 2oI
-]:j .1\n- :Rp. 21.3OO.OOO,- (DUA PULUS SATU JLNA TIGA MTUS
RIDU RUPLAII)
!11'!J IXNCANA ANGGAXAN BTAYA (RAB) TXRI-AMPTR-
kan setelah
teffebut dapat
, .gan pekerlaan yang dipedntahkan dalam SPK iiri dan hasil pekerjaa{
Acara Serah Terima'
, : se.al? ,o"^ruri.u. oleh Pejabat Penrbuat Komit en detgall Berita
.L.ruun tidak dapai diselesaikan dalam jangka waktu pelakanaar y::ii
.-';;; r."'r"rri"" p""l'"air, maka penyedia berkewajibafl untLrk "*"],]-11
embiyar.deidl
\el'11i
:i:=srr 1/1000 (satu per seribu) d*i nilui Sff sebehrm PPN setiap hari
kalender'
.'.: :.rtan. selain tmduk kepada ketentuail dalam sPK ini, Penyedia 'Jasa Konsultansi
: i. :':.;1n u11tuk nematuhi Standar Ketentuan dan Syarat Umu SPK terlaftpir'
Untuk dan atas nama nam nyedia lasa Konsultansi
- :rJilerintahar1 Unlu11l Seida Kab. Belu
tOsL:/AR|\OLD M. BERE. S.lP

197000310 200012 1 Kepala Pefluakilel|
Mengeiahui
Kepala BaSian Pe1llerintahall Umum Setda Kab Belu/
Kuasa PeitSSuna AnSSaran
,A,\,DL,S
EO-\,E L1U. S.IP
PE}IERINTAH KABUPATEN BELU
SEKRETARIAT DAERAII
JL.EL TARI NOMOR i Telp. (0389) 21002
ATAMBUA
SUMT PERINTAH MT'LAI KNRIA (SPMK)

Nonor: PEM.DAK.o1 1/ 11,c/Srt/lll/ 20"15
a-.iet Peke4a4n: Perencanaan Pengadaan Gedung Kantor Camat Nanaet Duabesi
- : :i:_j:ila iangan di bawah ini:

:Josef Arnold M. Bere, S.IP
:19700310 200012 1 004
*r - - : Pelakana pada Bagian Pemerintahan Umum setda Belu
: Bagian Pemerintahan Umun1 Setda Kabupateil Belu
.*-.jr Sulai Pefintah Kerja (SPK) Nomor PEM.DAK.oI1 / 7}.c/Stt/Ill/2075 tanSgal 23 Maret
' ,!r:!I1la ini memerifltahkan:
: CY. Geo etry Pratanu
:Jln. Yos Sudarso- Kelurahan Umanen-Aiambua
.. -- - --' . -,. disebut sebagai Penyedia Jasa KolNultansi;
.. -.: \::era memulai pelaksanaan pekerjaan deilgafl memperhatikan ketentuan'keientuail

. - -: ..il:ut:
.::.carr pqkg!:j4411 Sesuai Rencana Anggaran Biaya (MB)
- l..r:Sgaluulai keria 23 Maret 2015
: . -?rat-qraraf pqk!i44!1 sesuai dengan persyaratan dan ketent'an Kontrak;
- .i,',..ktupenyelesaian selanu 30 (tiga pul*h) hari kalender dan pekerjaan harus

sudah selesai pada tarsgal 27 Aptll2015
: :.'.sil Pekeriaan Disain Konstruksi Gedung Ka[tor Camat Nanaet Duabesi

berupal
a. Gambar Rencana Konstruksi Le[Bkap;
b. Rellcana I(erja darl Syarat-Syarat (Spesifikasi Teknis);
c. Bill of Quantiff (80 dan;
d. Rencana Anggaran Biaya (RAB).
6- !q!S_ Terhadap ketellambaran penyerahan hasil herja dar lz:pr:lr akhir, Kontrak
P:ryada?n Jasa Konsultansi dan peml'ayaran kepada pnyenia dapat dihenti[an sesuai
dengan ketentuan dalam Syarat-Syarat Umum Kontrak.
-h@bu4 23 Matet2OlS
rt*.,k dan atas nama Bagian pemerintahan Umum Setda Kab.Belu
+f Pembuat Korhi
UAnold M Bere. SJP

*- 19700310 200012 1 004
herima dan menyetujui:

Xfta
PEMERINTAE KABUPATEN BELU
SEKRETARIAT DAERAE
ATAMBUA
BERITA ACAXA
Nouon : ppr.r.oardvrzEmVZor s
TANGGAI2I APRIL 2OI5
D.a Puluh satu bulan Apdl tahun Dua Ribu Lima

i:l:ff##'tri:Ttral Belas, kami yeng
1. Na-ma : Josef Amold M. Bere, S.Ip

Ja_baran : pejabat pembuat
Komirrnen
AlaEat : Jl. Eluri No. l_Atambua
Selarljuhya disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama :Sip atrus Atok

J a b a ta n : Kepala perwakilan CV. Ceometi pratama
/t r amat :Jh,yos Sudarso_Kel.Umanen- ALambua
Selanjuhya disebut PIHAK KEDUA
Berdasarkau Surat perianiian Keria ( SpK)

No_mot : ?em.DAK.0l 1/l 0.c/SMIV20l5,
tanggal 23 Maret
201s detrsa! ini menyatakaa bahwa'prrur<.*oua;;l"r;;;;;il#'ilruo, ,rHor
Pekerjaaa.Jasa Konsu.transi perencaaan
r.n ua'grrun ceori; iG;?;;ianaer 'ERTAMA
Dmbesi berupa
3l lamUar lengana Konshrrki LenSknp;

b) Re-ncana Kerja dan Syarat_Svaratisp'esiJikasi Teknis);
c) BiU of euantity (BOi dan: '
d) Rencana Arggaxan Biaya '(RAB).
Demikian Berita Acara ini dibuat derrgaa sebelamya dengan penuh tanggung,awab
diperguaakan sebagaimana untuk dapat
mestinva.
Atanbw,2l Aptil ZO"ls
PIIIAK ]GDUA
PITTAK PERTAMA
ri
,:i
Kepala Pen /akilan IosefArnold M. Bere. S,lp
MPi 19700310 2OOOtZ I OO4
Anggaran
Lau- S.IP
-.l
su RAT PtrRir{Tdrr{_KEAJ4 (SpK}
NOMOR : SPK.O{/pPK/pK3S.O3n/ tlU2O'i 5
TANGGAL r 15 AGUSTUS 2015
TEhITANG
PELAKSANAAN PAKET PEKERJAAN PEREhISAhIAAhI
RE}IABILITASI KONSTRUK$I FISIK TAMAN MAKA$I' PAHi.AWAN
SEROJTI t{ALll4rEN TA${UN 2015
ANTARA
DINA$ SO$II[I- TENAGA KEIIJA

DAN TRANSMIGRASI KABUPATEN tsEL{,!
ITENGASI
CV" GEOMET'R.Y PRATAM}T
LOXAST ; SEROJA - H&l-lWElJ

KABUPATET.I : tsELI"J
FROPIIi{SI ! NT'T
tllLAl KONTRA,${ : Rp. 48-700.0O0,-
PEMERINTAH KAE[.!P'TTHS'! EELU

D I NAS SOST A!- TENAGA Kfr Et.tA SlqF.I'iR,6,hi$ffr t $ffi.&$ E
Jl. Petronela De Snmai * Tini - rAtaffibsta

TAHUN A$IGA'{AI\I 2S"I 5
j1r L.\ L)1'L L
DINAS SOSI.AL TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI
Jslan. Petronel6 De OrnaiTini- Kode Pos 85715
Telp. (0389 ) 21218,2'1518

Nomor. SPK.01 iPPKlPK3S.03/Vlty201 s
Pada harl ini SafrtuTanggal Lima Belas Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Lima Belas,
(an ya'lg b^rLanda tangan di Dawah,ni .
1 Nama / Nip David Dami / 195912061982031008

Jabatan Pejabat Pemtluat Komitmen Satker Dinas Sosial Tenaga l<c!a
dan Transmigrasi Kailupaten Belu yang diangkat berdasarkan
Sural Keputusan Kepala Dinas Sosial Tenaga Kefja dan
Transmigrasi Kab. Belu Nomor: Dinsostrans.1BB.5.58l29NllU2A1 (t
fanggal 03 Agustus 2015.
Alamat Kantor Dinas Sosial Tenaga Kerja dan Transnigrasi Kab. Belu
Jalan Petronela De Ornai - Tini, Telp. (0389) 21218 Atambua.
Dalam hal ini bertindak unlul( dan atas nama Kementerian Sosial
RI pada Dinas Sosial Tenaga Kerja dan Transmigrasi Kabupate
Belu, yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2. Nama . $iprianus Atok

NPWP : 02.427.632]| -922.OOO
Jabatan : Ka. PeMakilan CV. Geomelry Pratama
Alamat : Jalan Yos Sudarso Kel Umanen Kec. Atambua Barat
Dalam hal ini sesuai Anggaran Dasar CV. Geometry Pratama
yang dibuat dalam akta Noiaris B. Retno Dewanty, Sarjana
Hulium Nomor Enam Tanggai Sembilan belas Bulan lvlaret "fahun
Dua Ribu Sebelas, yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Berdasarkan
1. Peraturan Presiden Republik lndonesia Nomor: 70 tahun 2012 tentang perubahan
Atas Peraturan Presiden Republik lndonesia Nomor:54 lahun 20'10 tentang
Pedoman Pelaksanaan Pengadan Barang / Jasa Pernerinlah.
2. Peraturan Presiden Repqblik Indonesia Nomo[:04 tahun 20'15 tentang perubahan
Keempat Aias Peraturan Presiden Republik lndonesia Nomor ; 54 I'ahun 2010
tentang Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa pemerintah
3. DIPA Dana Tugas Pembantuan Saiker Dinas Sosial Tenaga Kerja dan Transmigrasi
Kabupaten Belu (03) Tahun Anggaran 2015 Nomor : Sp DtpA. 027.
03.4.240275112015f anggal 14 Nopember 2014.
1 S/CV-GPiPNWR/VI /20.1 5.
5 Berita Acara Klarifikasi dan Negosiasi Tanggal 12 Agustus 20.15 Nomor

BA 10i PPi PK3S 03A/ y2015
6. Penetapan Penyedia Pelaksana Pekerjaan Perencanaan Rehabilitasi Konstruksi
Fisik Taman lvlakam Pahlawan Nasional Seroja Haliwen tanggal 13 Agustus 201S
Nomor : Pen 01i PP/PK3S.03A/lll/2015
-. Menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah memerintahkan kepada pll lAK KEDUA
dan PIHAK KEDUA menyatakan menerima perintah dari plHAl< PERTAMA untuk
melaksanakan pekedaaan Perencanaan Rehabilitasi Konstrul(si Fisik Taman
iylakam Pahlawan Nasional Seroja Haliwen Tahun Anggaran 2015 berclasarkan
{etentuan - l(etentuan yang telah ditetapkan dalam pasal - pasal sebagaimana
iersebut di bawah ini.
Pasal 1
PEMBERIAN DAN PENERIMAAN PEKERJAAN
PIHAK PERTAMA memberi perintah kerja kepada PTHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menerimanya.
Pasal 2
JENIS PEKERJAAN
'1 Pekerjaan yang wajib dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA untuk ptHAK pERl At\,1A
adalal.r Perencanaan Rehabilitasi Konstruksi Fisik Taman Makam pahlawan
Nasional Sero.ia Haliwen Pekerjaan tersebut pada ayat 1 (satu) pasal ini adalah
sebagai beril(ut :
MAK. 2236.001.0'1 1 .522131 Belanja Jasa Konsultan 48.700.000 -
Perencanaan Rehabilitasi Konstruksi Fis,k TMPN

Seroja l-laliwen :
1. Biaya Langsung Personil (Remuneration) : 29.436.000,-
2. Biaya Langsung Non Personil : 19.264.000,-
JUMLAH
Terbilang : Empat Puluh delapan Juta Tujuh Ratus Ribu Rupiah
Pasal 3
BIAYA PELAKSANAAN PEKERJAAN
Biaya pelaksanaan pekerjaan pada pasal 2 adalah sellesar Rp.48.700.000 (empat
puluh delapan juta tujuh ratus ribu rupiah) dan biaya tersebLrt dib,ebanl(an
kepada DIPA Dana Tugas Pembantuan Satker Dinas Sosial Tenaga Kerja dan
Transmigrasi Kabupaten Belu (03) Tahun Anggaran 20j5 Nornor Sp
DIP 4.427 .A3.4 24027 512015 Tanggal 14 Nopember 20.14.
Harga borongan tersebut ayat (1) diatas sudah termasul( keuntungan biaya tidak
iangsung (overhead) dan pajak-pajak yang berlaku tennasuk ppN 1O o/o terhutang
ditanggung oleh Pemerintah.
Harga satuan pekerjaan (unit Price) tersebut dalam ayat (.1) adalah harQa pasti
'flxed price) dan tidak mengalami eskalasj selama jangka waktu pelaksanaan pada
casal 6l(ecuaJi ditetapkan oleh Pemerintah.
Pasal 4
CARA PEMBAYARAN
Pe.nbayaran harga borongan tersebut dalam pasal 3 ayat (1) dari PIHAK PERTAMA
.::aada PIHAK KEDUA dilaksanallan melalui Kantor pelayanan perbendaharaan
\egara Atambua di Atambua kepada CV. Geometry pratama perwakilan Atambua
-eialui Bank BNI Cabang Atambua dengan Rel(ening Giro Nomor: eZZ6ggBd44.
Pasal 5
JANGKA WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN
-a^gka waktu pelaksanaan pekerjaan ditotapkan selama 15 (iima belas) hari kalender
::'-ritung sejak tanggal 1 5 Agustus s/d 29 Agustus 2015
Pasal 6
SANKSI DAN DENDA
icabila PIHAK KEDUA tidak dapat menyelesaikan pekerjaan dalam jangka waktu
.ang telah ditentukan seperti tersebut dalam pasal (5) Surat perintah ini, maka
PIHAK KEDUA dikenakan denda sebesar.l/1 000 (satu per seribu) untuk setiap l.lari
keterlambatan dan maksimal 5% (lima persen) dari jumlah harga borongan
!.\e.iaan tersebut paoa pasal 3 perjanjian rni.
2 PIHAK PERTAIMA berhak membatalkan secara sepihak pe.janjian ini tanpa
persetujuan PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA iidak dapat melaksanakan dan
atau menyelesaikan pekerjaan seperti pada pasai 2 perjanjian ini.
3. Segala biaya akibat pembatalan perjanjian ini menjadi beban PIHAK KEDUA
4. Pekerjaan yang telah dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA dalam hal diputuskannya
hubungan kerja maka diperhitungkan dan dibayar oleh PIHAK PERTAMA menurut
prestasi kerja yang telah dicapai oleh PIHAK KEDUA.
5 PIHAK KEDUA tidak berhak menuniut ganti rugi apapun sebagai akibat pembatalan
perjanjian ini kepada PIHAK PERTAMA.
Den,ikjan Surat Perintah Kerja (SPK) ini dibuat dalam rangkap 6 (enam) dan
ditandatangani oleh kedua beiah pihak dengan dibubuhi meterai secukupnya pada
embar asli dan lembar kedua
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Pejabat Pembuat Komitmen Saiker
metrv Pratama Dinas Sosnakertrans Kab. Belu (03)
SIPRIANUS A
Ka. Perwakilan Penata Tk I
Nip. 1 95912061982031 008
Mengetahui :
la Dinas I Tenaga Kerja dan Transmigrasi
ff9'o'5nu."
C i! AL
D lAS
Salinan Keputusan ini disampaikan keDada :

- Menieri Sosial Rl di Jakarta;
: Sekretaris Jendral Kementerian Sosial Rl. Di Jakarta;
3 lnpektur Jendral Kementerian Sosial RL Di Jakarta;
.1 Kepala Badan Pemeriksa Keuangan di Jakarta;
a Dirlen PK3S Kementerian Sosial Rl. Di Jakarta;
a Kepaja Dinas Sosjal Prov. NTT dj Kupang;
- Bupati Belu di Atambua;
3 Kepala KPPN Aiambua di Atambua;
g Ka PeMakilan Cv.Geometry Pratama di Atambua;
rr:, vr a/ rr/r - l\ooe To5. oc/ tc
Te.c 1 C389 ) 21218. 21518
SURAT PERINTAH MULAI KERJA (SPMK)

Nomor: SPMK.01/PPl(PK3S.03 /lll/201 5
ta(et Pekerjaan : Perencanaan Rehabilitasi Konstruksi Fisik Taman Makam Pahlawan

Nasional Seroja Haliwen
Yang benanda tangan di bawah ini:
Narna : David Dami
)abatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Alamat : Dinas Sosial Tenaga Kerja dan Transmigrasi Kabupaien Belu
Jl. Petronela de Ornai Tini Atambua
seianjutnya disebut sebagai Pejabat Pembuat Komitmen.
::'dasarkan Surat Periniah Kerja (SPK) nomor : SPK.0'1lPPKPK3S.03A/llli2015

::"rggal 15 Agustus 20'15, bersama ini memerintahkan :
\ana : Siprianus Atok

"aoatan : Ka. Perwakilan CV. Geometry Pratama
i amai : Jl. Yos Sudarso Kel. Umanen - Atambua
se anjutnya disebut sebagai Penyedia.
--iuk segera memulai pelaksanaan pekerjaan dengan mernperhatikan ketentuan-

<:ientuan sebagai berikut:
- Pekerjaan : Perencanaan Rehabilitasi Konstruksi Fisik Taman Makam Pahlawan
Nasional Seroja Haliwen Tanggal mulai kerja : 15 Agustus 2015
sampai dengan 29 Agustus 2015
2 Syarai-syarat pekerjaan: sesuai dengan percyaralan dan ketentuan Kontrak;
3 Waktu penyelesaian: selama 15 (lima belas) hari kalender dan pekerjaan harus
sudah selesai pada tanggal 29 Agustus 2015;
,1 Terhadap setiap hai keterlambatan pelaksanaanlpenyelesaian pekerjaan Penyedia
akan dikenakan Denda Keterlambatan sebesar 1i1000 (satu per seribu) dari Nilai
Kontrak atau bagian tertentu dari Nilai Kontrak sebelum Pajak sesuai dengan SyaraG
Syarat Umurn Kontrak.
Atambua, 15 Agustus 2015

Satuan Kerja Dinas SosialTenaga Kerja
dan Transmigrasi Kabupaten Belu (03)
t Pembuat Komitmen,
I
2061982031008
Mene ma dan menyetujui:
Untuk an atas nama CV. Geometry Pratama
rl,-r,LA-.rL{ I Ai\ }L{l-{t(A I L}ll, I(
BOAS
SURAT PERINTAH KERJA {SPK)

NOMOR : PPK.Kc.MTm/Perenclol Nll2015
Tanggal 01 Juni 2015
KEGIATAN PEMBANGUNAN GEDUNG KANTOR
PEKERJAAN JASA KONSULTANSI PERENCANAAN PEMBANGUNAN

AULA PERTEMUAN
LOKASI BOAS, KECAMATAN MALAKA TIMUR
SUHBER DANA APBD
TAHUN ANGGARAN 2015

NILAI KONTRAK Rp. 14.'135.000,-
(EMPAT BELAS JUTA SERATUS TIGA PULUH LIMA
RIBU RUPIAH)
WAKTU 30 (TIGA PULUH) HARI KALENDER

PELAKSANAAN MULAI : 0'l JuNl 2015
SELESAI r 30 JUNI 20ls
XOIISULTAN CV.GEOMETRY PRATAMA

Perwakilan Malaka
geometry pratama *
Eng i neeri n g & M a n a gefttent Co n su I ta n t
Perwakilan Malaka
Bet n - Kabupaten Ma,aka
KE CA\L{T.{\' }fTLAKA TIMUR
BOAS
SATUAN KERJA:
SURAT PERINTAH KERJA KECAMATAN MALAKA TIMUR, KAB, MALAKA
(sPK) NOMOR OAN TANGGAL SPK:

PPK.Kc.MTm/Peren do'l Nl DU 5, f anggal 01 Juni 20 1 5
NOMOR DAN TANGGAL SURAT UNDANGAN

PENGADAAN LANGSUNG: PP.Kc.MTm/Perenc/o1
::.{i PEKERJAAN:
N12015, ranggal 20 Mei 2015
::.iEanaan Pembangunan
!- a Pertemuan NOMOR DAN TANGGAL BERITA ACARA HASIL
PENGADAAN LANGSUNG: : PP.KC.MTm. 074//2015,
Tanggal 29 Mei 2015
3-MBER DANA: APBD TAHUN ANGGARAN 2015 UNTUK MATA ANGGARAN KEGIATAN
..-ANJA MODAL
:' juNr 2015 s/D 30 JUNt 20'15 )
RjBU RUPIAH}
HSTRUKSI KEPADA PENYEDIA JASA KONSULTANSI:

ri-agihan hanya dapat dilakukan setelah penyelesaian pekerjaan yang diperintahkan dalam
::< ini dan hasil pekerjaan tersebut dapat diterima secara memuaskan oleh Pejabat
:=-ouat Komitrnen dengan Berita Acara Serah Terima. Jika pekerjaan tidak dapat
: seiesaikan dalam jangka waKu pelaksanaan pekerjaan karena kesalahan atau kelalaian
:E -.,dia, maka penyedia berkewajiban untuk membayar denda kepada PPK sebesar 1/1000
per seribu) dari nilai SPK sebelum PPN setiap hari kalender keterlambatan. Selain
=-..']
---{.rk kepada ketentuan dalam SPK ini, Penyedia Jasa Konsultansi berkewajiban untuk
-,e-ratuhi Standar Ketentuan dan Syarat Umum SPK terlampir.
l\lLLAlvtA I Atll lvtAI/tIlA I ttvtul(
BOAS
Untuk dan atas nama Uniuk dan atas nama
lGcanatan Malaka Timur Kab. Malaka Penyedia Jasa Konsuftansi
Pefibuat Komitmen
NtP.19740 16 200212't 004
Mengetahui
Kepala Pelaksana
Camat Malaka Timur Kabupaten Malaka/
Kuasa Pengguna Anggaran
rGARLOS.iiO rs.Sffl
NtP. 19650911 199403 1 007
PEM ERIII.TAH KABUPATET{ BELU
JLN. EL TARI NO.2 , ATAMBUA.857,11
NOMOR : PPK,BPP.Belu/04.allllzol4
TANGGAL : 7 Februari 2014
ram Peningkatan Sarana dan Prasarana Aparatur
n Belanja Perencanaan Pembangunan Gedung Kantor
Kec. Atambua Barat /Belu/NTT
r Dana DAU
Anggaran 2014
i Kontrak Rp 35.000.000,00
( Tiga puluh Lima juta rupiah )
Pelaksanaan 30 ( Tiga puluh ) Hari Kalender

Mulai : 07 Februari 20{4
Selesai : 08 Maret 20'14
ana CV. GeometryDratama

Penvakilan Atambua
Jl. Yos Suda6o, Kel. Umanen -Atambua
JLN, ELTARINO,2 , ATAIVBUA.85711
SUMT PERINTAH KERJA BADAN PENGELOLA PERBATASAi'I KABUPATEN BELU

(sPK)
NOMOR DAN TANGGAL SPK:
Ha aman 1 dad 7 PPK.BPP.Blu/04.a/llI20'14. Tanqqal 7 Februari 2014
NO, OAN TANGOqL SURAT UNDANGAN PENGAOAAN LANGSUNG:

*.ta Peftllcanean Pembangunan Gedung ZPAN,BPP.KONSUUI/20I4
Xantot 'lanoaat:27 Janua 2014
NO, DAN TANGGAL BERITAACAM HASIL PENGADMN LANGSUNG:

8/PAN.BPP.KONSUUII/20I4
Tanqqal:05 Februad 2014
SUMBER DANA : DAU
WAKTU PELAKSANMN PEKERJMN :30 (TIGA PULUH ) HARI KALENDER

35.000.000,00
\:-.TS KEPADA ihan haflya dapat dilakukan setelah penyelesaian pekeiaan yang diperintah
,a.a- S:< !n dan dibuktikan dengan Be ta Acara Terima. Jika pekerjaan tidak dapat disetesaikan datam jan
!'.r1 :e;<*naan pekerjaan karcna keEalahan alauSerah
kelalaian penyedia maka penyedia berkewajiban untuk mem
l':Et= ...24a PPK sebesar 1/1000 (salu per seribu) dai nilai SPK sebolum PPN setiap hari kalender keterlambatan
i-r :-_..k kepada ketentuan dalam SPK ini, penyedia berkewajiban unluk mematuhi Standar Ketentuan dan
,-u- -:: ( ledampk.
la Perbatasan Kab Belu CV
I2003121008
JLN, EL TARI NO,2 , ATAMBUA - 85711
SURAT PERINTAH MULAI KERJA ( SPMK )

Nomor : PPK,BPP.Belrlo4.almol4
::, = t.kerjaan : Belanja Perencanaan Pembangunan Gedung Kantor

-:.:: : Kec. Atambua Barat /Belu/NTT
',:-: :.labat Pembuat Komitmen : wlLLIBRODIJS A. LUMIS, S"KOM

-=;=- ?ejabat Pembuat Komitmen : Ka6ubid. Faailitasl Pemantauan dan Evalua6i
-a-:: Satlan Ke.ja Pejabat Pembuat Komitmen : Jl' El Tari No. 2 - Atambua
:na-.-:'/a disebut sebagai Pelabat Pembuat Komltmen;
:-- =-: ,ri memerintahkan:

":-a
:e'lyedia Pekeiaan Konsultansi I Gv. Geometry Pratama
.a-=: Penyedia Pekerjaan Konsultansi : Jl. Yos SudaEo, Kel.Umanen -Atambua
-=- -:'ia disebut sebagai Penyedia;
---. s<era memulai pelaksanaan pekerjaan dengan memperhatikan ketentuan-keteatuan sebagaiberikut:
' !,:aai pekerjaan sesuai Rencana Anggaran Biaya ( RAB )
-e-:galrnulaikerja : 7 Februari 20'14
3..a?t-syarat pekerjaan: sesuai dengan persyaratan dan ketentuan Konkaki
,', a{J penyelesaian: selama : 30 (t;ga puluh ) Hari Kalender
:9<erjaan harus sudah selesai pada tanggal i 8 Maret 2014
i -:-a Penawaran Terkoreksi : Rp 35.000.000,00
6 ati 2014
Pengelola Perbatasan Kabupaten Belu
-:_:r-a dan menyetujui:

- -_-r iaa atas nama
I' Gometry
eometn(P2 Pratama
<tury
PEMERINTAH TABI,]PATTN BELU
,\, U fd M 2 t < Or@ ) 22410.212@
ATADItrUA
BERITA ACARA
SERAH TERIMA PEKERJAAN PERENCANAAN
Nomqr.: PPK-BPP.Belvl?5.alllll2o14
Tanggal : 07 Maret 2014
NO. KONTRAK PPK.BPP.Belu/04.allll201 4

TANGGAL 07 FEBRUARI 2014
PEKERJAAN BELANJA PERENCANAAN
PEMBANGUNAN GEDUNG KANTOR
LOKASI ATAMBUA KAB. BELU
SUMBER DANA DAU
THN. 2014
ANGGARAN Rp. 35.000.000,- (Tiga Puluh Lima Juta
NILAI KONTRAK Rupiah)
Konsuftan ?erencana :
CV. Geomet?y Protomo

Perwakilan Atambua
Jl. Yos Sudarso, Kel. Umanen - Atambua
PEMERINTAH XABI'PAIEN BELU
Jl,VlIatNo.2, a ( AtBq ) 224ro,212(t
ATAMBUA
BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN

NOMOR : PPK-BPP.Be|[/25.a'qw201 4
TANGGAL : 07 Maret 2014
?ije hari ini Jumat, tanggal Tujuh, bulan Maret, tahun Dua Rib! Empat Belas, kami yang bertanda
r:+-: jiba\Yah ini :
\i,-: : WILLIBRODUS A. LUMIS, S.Kom

- I::r:.:ji : Pejabat Pembuat Komitmen ( PPK )
1 E-:i I Jlr. El Tari No. 2 - Atambua
:{ r-."Jlrr-a disebut PIHAK KESATU

- a:-: : SIPNANUS ATOK
:-r,r:.:: : Kepala Perwakilan CV. Geometry Pratama
- ,r_::i : Jln. Yos Sudarso. Kel.Umanen - Atambua
:t r--t :jm] a disebut PIHAK KEDUA
3erdasarkan Berita Acam Pemeriksaan Bamng Nomor : PAN.PHO-KP/I 5.4./[Y2014
- telah mengadakan Serah Terima Barang, dengan ketetrtuan
=;-1l 07 Muet 2014 dengaa ini menyatakan
1s::i berikut :
Ii KIDUA telah menyerahkan kepada PmAK KISATU sebagai yang menerima
=
-i. -(eiaao yaitu :
Belanja Perencanaan Pembaogxnan Gedung Kantor

Atambua Kabupaten Belu
.-:, : Kontrak PPK.BPP.Belu/04.alll2014, Tanggal
7 Februari 2014
.i; {-.ntral Nomor
- ItrLrx KnSATU telah menerima pekerjaan dari PIIAK KEDUA yaug telah
r:.elaikan dengan baik dan sesuai dengan :
'':-!ir Kontrak : PPK.BPP.Belu./0,1.a,{V2014

-!:42a1 :7 Fehruari 2014
.:i Kontrak Nomor
'. . Kontrak : Rp.35.000.000,-
:i--:{ian Berita Acam Serah Terirna Barang ini dibuat dalafr rangkap 5 (Lima) untuk digunakan
.--;==imana mestinva.
PI}IAK KEDUA PIHAK KESATT]

.-\ GEOMETRY PRATAMA
*T*.p* engelola Pe$atasan Kab. Belu
t,- 0
SEKRETARIAT DAERAH
ATAMBUA

NOMOR : PEM.DAK.0I 1/57/SRT/X20{ 5
TANGGAL 12 OKTOBER 2OI5
ROGRAH : PENINGKATAN SARANA DAN PRASARANA APARATUR
?EIGRJAAN : PERENCANAAN PEMBANGUNAN RUANG PELAYANAN

E-KTP KEC. KOTA ATAMBUA & KAKULUK MESAK
LOT(ASt : TENUBOT,KEC. KOTA ATAMBUA & UMARESE, KEC.

KAKULUK MESAK
SIIBER DANA :APBD-P ll KAB. BELU
IA}IUN ANGGARAN : 2015
I.AI KONTRAK : Rp. 7.15'1.550,- (TUJUH JUTA SERATUS LIMA PULUH

SATU RIBU LIMA RATUS LIMA PULUH RUPIAH)
PELAKSANAAN : 14 (EMPAT BELAS) HARI KALENDER

MULAI : 12 OKTOBER 2015
SELESAI :24 OKTOBER 2015
IIiSULTAN : CV. GEOMETRY PRATAMA

PERAKILAN ATAMBUA
JL.YOS SUDARSO.KEL.UMANEN.ATAMBUA
_ SEKRETARIAT DAERAI{
ATAMBUA
SATUAN KERJA:
SEKRETARIAT DAERAH BAGIAN

IURAT PERINTAH KERJA PEMTRINTAHAN UMUM SEKRETARIAT DAERAHKABUPATEN
BF,I,I I
(SPK)
NO\,IOR DA\ TANGGAL SPK:
PEI/.DAK.)1'|/57 /Sn/X/ 2015, Tanggal 12 Oktober 2015
NOI\'IOR DAN TANGGAL SURAT UNDANGAN PENGAD,dAN

LANGSUNG: PENI.DAK.oD / 48 / Stt/ x/ 2a E, LesBal 5 Oktober 2015
.r: - PEKERJAAN: Perencanaan
:-:i::-jnan Ruang Pelayanan E KTP NOMOR DAN TANGGAL BERITA ACARA. HASIL
Kota Atambua dan PENGADAAN LANGSUNG: PEM.DAK.011/54 / Stt/ X / 2075,
,:: -:=r Kakuluk Nlesak Tanggal9 Oktober 2015
' :.. l-\{: A|BDP LAHLIN ANGG, RAN 2015 UNTII( ,\'IAIA nl\CCAllAN ftGl4TAN EEIANIA MODAT
] ]] IONS?RU(S'?EMBTAN GEDUNG (ANIOR
- -.::'',lXSAl.lAAN PEKERIAAN: 14 (EMPAT BELAS ) HARI KALENDER (TANGGAL 12 OKTOBER 2015 S/D 24
_
::-. :l1r)
: ::::--.lN :Rp. 7.151.550,- (TUJUH.IUTA SERATUS LIMA PULUH SATI RIBU LIMA RATUS LIMA PULUH
::5LAI RENCANA ANGGAR-A.N BIAYA (RAB) TERLAMPIR.
:- -1:. KEPADA PENYEDIA JASA KONSULTANSI: Penagihan hanya dapat dilakukan setelah Penyelesaian
- -..' ::: i,peiintahkan dalam SPK ini dan hasil peke4aan tersebut dapat ditedma secara memuaskan oleh Pejabai
- j i :r.:ren dengan Berita Acara Serah Teiim. I*a pekedaan tidak daPat diselesaikan dalam jangka wakhl
.-':. :.ierjaan kaLena kesalah atau kelalaian PenIedia, maka Penyedia berkewajiban untuk membayar denda
:-. ii\ rrsar 1/1000 (satu per seribu) dad nilai SPK sebelum PPN setiap hdi kalnder keterlambatan Selain
- .::r:: leientuan dalam SPK ini, Penyedia Jasa Konsultansi berkewajibm untuk mematuhi Standar Ketentuan
-,: :rn SPK terlampir.
Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama Penyedia Jasa
:leiintahan Umum Setda Kab. Konsultansi
Belu
a.'abat Pembuat Komi Pelwald,lan Atambua
@o0
. ..:,A R N/OI D M, BERE,.5.IPi
:; ?.19704810 200412 1 004
Mengetahui
Kepala Bagian Pemerintahan Umum Setda Kab. ur"r\
Kuasa Penggur-La Anggara
PROGRA}T BINA ADMINISTRASI KEWILAYAIIAN
SATUAI{ KERJA SEKRETARIAT DAERAII
- ATAMBUA
SURAT PERINTAH MULAI KERIA (SPMK)

Nomor: Pem.DAK.O71, / 58 / Stt/ X/ ?015
h.- tl;.riaar: Perencanaan Pembangunan Ruang Pelayanan E KT? Kecamatan Kota

Atambua dan Kec. Kakuluk Mesak
bg -=::Ja taagan di bawah ini:
h Josef Amold M. Bere, S.IP
lIF 19700310 200012 1 004
FE Pelaksana pada Bagian Pemerintahan Umum setda Belu
Iilr: Bagian Pemedntahan Umum Setda KabuPaten Belu
disebut sebagai Peiabat Pembuat Komitmen;

-''--F
h'r--t:n $ur61 Perintah Kerja (SPK) Nomor Pem DAK.O11./57/SII/X/2015 tanggal
12
trletr= I15, bersarna ini memerintahkan:
lE : CV. Geometry Pratama
.&l! ir : Jln. Yos Sudarso-Kelurahan Umanen-Atambua
FFf ::- :il hal id diwalili oleh : Siprianus Atok
s-ru---::.a disebut sebagai Penyedia JaEa Konsultansi;
dni -gsa memulai pelaksanaan pekerjaan dengan mempelhatikan ketentuan-ketentuan

Gr-' Eikut.
!. l{:'={t pekeqaan Ssuai Rmcana Anggaran Biaya (RAB)
t lcpal mulai keria 12 Oktober 2015
I. i:-t-svarat Pekeriaan sesuai dengan persyaratan dan ketentuan Kontra&;
a i'inl<:l Eenvelesaian selama 14(empat belas) hari kalender dan pekerjaan

harus sudah selesai Pada tanggal 24 Oktobet 2015
5, --,as, Pekeriaan Disain Konsbuksi Ruang Pelayanar E-KT? Kec. Kota

Atambua dan Kec. Kakuluk Mesak Kab.Belu berupa:
a. Gambar Rencana Konstruksi Lengkap;
b. Rencana Kerja dall Syarat-Syarat (SPesifitasi Teknis);
c, Bill of Quantity (BQ) dan;
d Rpnr:n: Anooaran Biava /RAB\
Sanksi: Terhadap keterlarnbatan Penyerahar hasil kerja dan laporan
akhir' Konhak
ffigrO""" l*"'r.nsultaiBi dan pembuya'utt kepada penyedia dapat dihentiJcan
seu"ai dengin ketentuan dalam Syarat-Syarat Umum Kontrak'
Atambua 12 Oktaber 2015
Untuk dan atas nama Bagian Pemedntahan Umum Setda Kab Belu
PEabat Pembuat Komitmen
toseJ Amold M. Bere. SJP

NIP: 19700310 200012 1 004
Menerima dan menyetuiui:
Untuk.dan atas nama CV, Geomehy Pratama
Kepala Penuakilan
PEMERINTAH KABUPATEN BELI]
SEKRETARIAT DAERAH
JLN. ELTAR|, No.01Telp (03S9) 21002
ATAMBUA
SURAT PERTNTAH KERJA (SPK)

1
NOMOR : SATKER Tp.pUM/10.b/SrUm/20i4

t
t TANGGAL i 14 Maret 2014
t
I
Pprogram Penguatan Penyelenggaraan pemedntahan Umum
kerjaan Perencanaan Teknis pembangunan Gedung Ka[tor

Camat
Lokasi Desa Fatulotu, Kec, Lasiolat Kabupaten Belu
Sumber Dana APBN
ahun Anggaran 2014
ilai Kontak Rp 30.690.000,00

( Tiga puluh juta enam ratus sembilan puluh
ribu
rupiah )
Pelaksanaan 30 ( Tiga puluh ) Ha Kalender

Mulai : l4uaiet 2014
Selesai : '12 Aptil 2014
CV. GeometryDratama
Pen rakilan Atambua
Jl. Yos Sudarso, Kel, Umanen - Atambua
IU
SEKRETARIAT DAERAH
Jl"N. El- TARI, No.01Telp (0389)21002
ATAMBUA

(SPK)
SEKRETARIAT DAERAH
BAGIAN PE ERINTAHAN UUUM KAB, BELU
SATKER TP.PUW10.US|1/I no14. T, 14 Marct 2014
NO, DAN TANGGAL SURAT UNDANGAN PENGADMN LANGSUNG:

Perencanaan Tekn is Pembangun an S ATKER TP. PU Mn2. aBtlll U201 4
Gedung Kantor Camat Tanaoal : 11 Februai 2014
NO, DAN TANGGAL BER|TAACARA HASIL PENGADMN LANGSUNG:

SATKER TP. PU M/03 a/Sn/l I lDol 4
Tanooal : 03 Marot 2014
SUMBER
,|,AKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN : 30 (flGA PULUH ) HARI MLENDER
14 Maret s/d 12 Apdl2014)
\ .AI PEKERJAAN : 30.690.000,00
= 'cran : Sesuai Rencana Anggaran Biaya ( RAB ) tedampir
sabelum PPN setiap hari kalendor ketedambatan. Selain tunduk kepada ketentuan dalam SpK ini,
-.kewajiban unluk mematuhi Standa. Ketentuan dan Syarat Umum SpK terlampir.
Untuk dan atas Nama Untuk dan atas nama penyedia

CV. Gometry Pratama
JOSEF A. i]IANEK BERE.S.IP

N|P.19701003 200012 1 004 Kepala Perwakilan
Mengelahui
Kepala Bagian Pemerintahan Umum Kab. Belu
Kuasa Pengguna Anggaran,
I
NIP.19700113 199103 1 003
PENIERIN TA]'I KABUPATEN
I'lN1OR TENGAI I UTARA '
BA}AN KETA}IANAN PANGAN DAN PEIAKSANA

FINYU LUIIAN (BrQ3)
. PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
Alamat : Jl. Mavjen El Tari. KM.06 Jurusan KuDang - KeimenanLr
SURAT PERJANJIAN KERJA (SPK)

Nomor : BKP3/puk.601 /358/vttt 12013
Tonggol : 05 Juli 2013
Anloro
PE]ABAT PEMBUAT KOMLTMEN
Konior Bodon Keiohonon Pongon don Pe oksono Penyuluhon {BKP3)

Dengon
CV. GEOMEIRY PRATAMA
Unluk Meloksonqkon
Perenconoon Teknls Pembongunon Gedung Boloi PenyLrluh Perionion
. Tohun Anggoron 2013
".c]o hori ini Jumot Tonggoi Limo Bulon Juli Tohun Duo Ribu Tigq Belos, komi yong
aanondo iongon dibowoh ini :
Nomo Rudolfu3 Kobesi,ST

Peiobol Pembuoi Komilmen
Konlor Bodon Kelohqnon Pongon don Peloksono Penyuluhon
(BKP3)
Berdosorkon Surot Kepuiuson Kepolo Bodon Keiohonon Pongon

don Peloksono Penyuluhon (BKP3) Nomor i
BKP3 .U'n.A6A.1 /27 4 /vl/2413

.ll. Moyjen E Tod, KM.06 Juruson Kupong - Kefomenonu
Se onjuinyo disebut PTHAK PERTAMA
:- Nomo siprionus Alok

Kepo o Perwokilon CV. Geornelry Prolomo
,r. Yos ' .dono, I el. Ljmonen . Aro-buo
Se onlutnyo disebut PIHAK KEDUA
PE NIER]NT,\H KABLBATEI! TINIOR TENGT\H U:{'ARA
S+LDA-\ KETAIIAN,{r\ PANCAN DAl,[ P{I-AKSANA
, PEIiYULLE{AN {AKP3)
PEJABAT PE}IBU-A.T KOMITMEN
Alamal : J1. lvlayier:r Ei Tari- KM.06 Jumsan Kupars - Kefamenann
--ar:.engan ini Kedua belah pihak menyeiujuisemua keteniuan yang tercantum dalam pasal - pasal
PASAL 1
PERNYATMN - PERNYATMN
Tujuan Sural Perjanjian Keia ini adalah uniurk membuat perjanjian bersama anlara PIHAK
PERTAMA selaku PENGGUNA BAMNG sebagai Pembed Tugas dengan PIHAK KEDUA
selaku PENYEDIA BAMNG sebagai Penedma Tugas yang akan melaksanakan pekedaan
sebagaimana disebutkan pada pasal 2-
Surat Perjanjian initermasuk dokumen dokumen dan lampirannya yang disebutkan pada pasal*
pasaldibawah menjadisaiu kesatuan dengafi Surat Pedanjian ini.
Para pihak beftndak atas azas saling percaya yang disesuaikan dengan hak - hak para pihak
yang terdapat dalam Surat Perjanjian ini dan para pihak setuju untuk melaksanakan perjanjian
dengan jujurtanpa menonjolkan kepentingan masing - masing pihak.
Pala pihak seiuju untuk melaksanakan peianjian ini sesuai dengan undang - undang dan
peratuEn - peraturan yang berlaku di lndonesia.
Para pihak setuju untuk melaksafiakan kewajiban yang dipeianjikan dalam Surat Perjanjian ini.
PASAL 2
LINGKUP PEKERJMN
Pekedaan : Perencanaan Teknis Pembangunan Gedung Balai Penyuluh Pertanian pada Kantor
Badan Keiahanan Pangan dan Pelaksana Penyuluhan (BKP3)
Sumberdana pekerjaan iniadalah DAU Tahun Angga.an 2013.
PASAL 3
JANGKA WAKIU PELAKSANMN
,:jgka wakiu pelaksanaan pekerjaan ditetapkan selama 30 (Tiga puluh) had kalender terhitung tanggal
::< dilanda tangani yakni tanggal 05 Juli20l3 sampai dengan 04Agustus 2013.
PElt IER11 \-T,{ll rqe UPr\tE^" ttUOR'tgt icee lII aR a
. BADAN KXTATIAI{AN ?ANC-{N DAN ?EL,{KSANA
:.i
, PTNYULU}IAN {BKP3)
PEJABAT P{}IBUAT KOMITMEN
Alamar : J1. Mayien Ei Tad. KlrI.06.Turusan Kupans - Kelameoanu
PASAL 4
NILAI KONTRAK
Nilai SPK pekeiaan pada pasal 2 diletapkan sebesar Rp, 35,000,000,- (Tiga Puluh Lima Jula
Rupiah). Jumlah tersebut di atas temasuk Pajak Pedambahan Nilai (PPN) dan pungubn pajak
lainnya sesuai ketentuan/peralurar yang bedakL.
Jumlah nilai pada ayat (a) pasal ini tidak dapat diubah (rxe4 kecuali ada pekerjaan
tambah,&urang yaflg sebelumnya telah mendapat perceiujuan dad PENGGUNA BAMNG atau
PIHAK PERTAI/A secara teriutis.
PASAL 5
TATA CARA PEMBAYAMN
Pembayaran untuk hasil pelaksanaan pekerjaan tersebut pada pasal 2, didasarlan pennintaan
pernbayaran oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAITA disertai Bedta Acara hasil
pemeiksaan p.estasi pekerjaar.
Potongan - potongan lain berupa denda dan lain - lain sesuai ketentuan yang berlaku.
PASAL 6
H.AK DAN KEWAJIBAN
Hak dan kewajiban pihak PEMGUNA BAMNG atau PIHAK PERTAMA adalah sebagai berikut
PENGGUNA BAMNG atau PIHAK PERTAMA pada saat penyerahan barang melakukan
penetitian atas spesiiikasi, mutu, kelengkapan dan kondisi nyata (acluai condd,on) sesuai
ketentuan;
Hasil penelitian dituangkan dalam bedta acara serah terima yang ditanda - tarcani oleh
Penyedia Barang dan Pengguna Barang;
3. Berita acara serah tedma merupakan dokumen yang harus dilampi*an dalam sulat
permintaan pembayaran;
Pengguna Barang dapat r.enunjuk wakil untuk memeiksa barang yang akan diserahkan
sebagaipetugas penerima/pemeriksa dan menanda-tangani be ta acaE;

1,_ENIER]--TAH IL{tsU|ATEN TItioR TENGAH UTAF-{
BAD-AIi KllTAHAIIAN PANG,4.N DAN PEL.A.KSANA
PEN'I1]LUHAN (BKP3) ,
PEJABAT PE}IBUAT KOMITMSN

Alanr,al : 11. Mavien Ei Tari. KM.06 JuBsan KuilaDq - Kefaminanu
5. Apabila hasil pemeriksaan barang tidak sesuai dengan jenis dan mutu barang yang
ditetapkan dalam Surat Per,anjian Kerja, Pengguna BaEng berhak menolak barang
ieEebut dan Penyedia Ba.ang harus mengganti barang yang tidak sesuai tersebut dengan
biaya sepenuhnya ditanggung Penyedia Barang;
Hak dan kewaliban pihak Penyedia Barang atau Pilak Kedua sebagai bed(ut:
1. Menedma pembayaran untuk rnelaksanakan kegiatan sesuai dengan harga yang telah
dhenrukan dalam Su.at Pedanjian (eia.

2. l\,,lelaksanakan dan menyelesaikan kegiatan sesuai dengan jadwal pelaksanaan yang telah
ditetapkan dalarn Surat Perjanjian Kerja;
3. l,4embedkan peringatan dini bila tedadi peistiwa - peristwa tertentu yang dapat berakibai
buruk terhadap pekerjaan dan mernbedkan keterangan - keterangan yang dipedukan untuk
pemeriksaan pelaksanaan yang dilakukan pihak Pengguna Barang atau Pihak Pertama;
4- Menyehkan hasil kegiatan sesuai dengan iadwal penyerahan kegiatan yang telah
diietapkan dalam Surat Perjanjian Keia;
PASAL 7
SANKSl
llabila terbukti bahwa pelaksanaan pekedaan tdak sesuai deflgan ketentuan - ketentuan Surai
:eianjian Keia maka Pihak Pertama dapat melakukan i
a. Pemberian teguEn-teguran dan peringatan - peringatan secara iertulis
b. Penangguhanpembayaran
c. Pemberian pedntah pengganlian
d. Pemutusan Surat Peranjian Kera
e. l.,{emasukan Pihak Kedua ke dalam Daftar Hitam Rekanan
i Dikenakan denda ketedambatan pelaksanaan pekerjaan apabila melebihiwakiu yang ditentukan
pada pasal 3 di alas.

PEMERINTIiH KABUPA.IEN TIMOR TENGAH UTARA
BADAN KET,dHIINAN PII.NGAN DAN PELAKSANA
PENYULIJIIA]\ (I]IG3)
PEJABAT PEMB IjAT KONIITMEN
Alamat : Jl. l\lavien El 'l ari. KM.06 lurusan Kuoanq - Kefamenanu
g. Surat Perjanjian Ke ia ini berlaku sejak tanggalditaida -tanganioleh kedua belah pihak, dibuat
dalam 5 (lima) ranlkap, 2 (dua) rangkap bemraterai Rp. 6.000,- dan yang lain sebagaisalinan
sesuai aslinya.
rIHAK PERTAI\,IA,
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
KuuulFt S KOBESI.ST
Ka-Perwakilan NlP. 19800423 201001 1 026
Mengetahui I
Kepala Badan Ketahanan Pangan
dan Pelaksana Penyuluhan (BKP3) Kab. TTU
6?rrnt-/
Drs. EMANI.IEL ANtINU
NtP. 1957062519{J603 1 010
PEMERINTAH KABUPATEN TIMOR TENGAH UTAM
DINAS PERINDAGKOP
Jln.Basuki Rachmad Telp. (0388) 31026/31867 Fax. 31026 - Ketamenanu
(#'ff}
ANTARA
PEIAEAT PEMBT'AT KOMITMEN DINAS PERINDAGKOP KAB. TTU
DEI{GAN
CV. GEOMETRY PRATAMA PERI AKILAN ATAMBUA
TENTANG
PENGADAAN'ASA KONSULTANSI PERENCANAAN TEKNIS
NOMOR : DPPK875.1/19/vll2013
1) Kegiatan : Pengembangan Pasar dar Distribusi Barang /

Produk
2',) Pekerjaan : Perencanaan Teknis PembangurEr Los Pasar
3) I-okasi : Pasar Baru Kota Kefa, Pasar Maubesi, Pasar
Kaubele dan Pasar Haekto
) Mlai Kontrak : Rp. 48.500.000,- (Empat Puluh Delapan Juta Lima
Ratus Ribu Rupiah)
Jaogka Waktu Pelaks. : 30 (Tiga Puluh) IIari Kalender
Srmtrer Dana Dana Alokasi Khusus (DAK) datr Dana Alokasi

Umum @At) Kabupateo TTU TA 2013
dibebankaE pada Dokumen Pelaksanaan Anggaran

(DPA) Dinas Perindagkop Kabupaten Timor
Tengah Utara
*tu:
Qvprotamo,*
a --r- s.lNir
n-
.hfrrbtb-^dr
PEMERINTAH I{ABUPATEN TIMOR TEhICAH UTARA
IIIilA$ PINffOU$IIIAN, PERDAGANOAJ{ DilI i(OPDRA$I
-' ,Jln.tsasuki Rachmad Telp. (0A88) 31026/3j867 Fax. 31026 _ Kefamenanu
9U MEB.IA!J!AN-GB]4I!!]!)
NCMoR :Dppx.875.7ltglvuzALg
Padahdri ini, Senih Tanggal D ra pulu h Empat bulan Juni Tahun Dua Ribu Tiga Belas, Ka mi yang
eertanda tangan di bawah ini :
1. Nama PRIMUS A, NABEN, ST

NIP 19690807 1.99903 1 007
labatan PeJabat Pembuat Komitmen lppK) pada Dina5 perindagkop Kabupaten TTU
-aIu4 Aitsgaran 20' 3.
Alamat lin. BasL,ki flahmat - Ke{amenanu.
Dalnn'r mnjalanl(an Jabatar tersebut dan oleh k?rena
itu d?lam hal ini bertindak untuk dan
atas narna P-.merintah Republik lndonesia/Daerah K,lbupaten Timor Tengah Utara, yang
dituni k bedasarl(an Nomor : DppK.875.1/04/tV/2A:3 Iangggal 03 April 2013, selaku
Pejabat Pembuat (omitmen (ppK) pada Dinas perindagkop Kabupaten TTU Tahun Anggaran
2013, Satuar Kerja Pcrangkat Daerah (SKID) Dinas peri,.,dagkop Kabupaten TTLI Tahun
+nggaran 2013.
r:ng selanjLrtnya dplarn perjanjian ini
disebut ptHAK pEFt,lAMA.
- ',:- . SrpRtAt{t,,$ aTOK

-:5aran : Kepala Pen^/akilarl Atambua GEOMETRY PRATAMA cv.
: :.aat r Jl. Yos Sudarso - Kelurahnn Urnanen - Atambua

02.42"1.6:12_t-922.OO0
"ri\P
':.; didirikan dengan Al:te f,lotaris Nomor tj tanggal .t9 Maret 2011 oleh Notaris
3ERNCDETIA RETN0 DEWAI]T|, SH di Kupan8, dalarn hal ini sesuai dengan ketentuan
r-.naran Dasar, bertindak untuk dan atas nanra I GEoMITRY pRATAMA cv se]aku
. - -:.ritan Perencana,
.-: selanjutnya dalirm perj?njian inidisebut ptHAK KEDUA.
:. : ::-gan ini disetujr.ri oieh dan diantara pihak,pihak tersehut berlaku ketentuan,l(etentuan
, : :._: -:na tercantum dalam pasal-pasal di bawah ini i
PASAT 1
TI.'GAIi PEI(ER'AAN
- i-:K PERTAMA memberikarr tLl8as kepaja rllHAK kEDt,A dan PIHAK KEDUA menerima
_-..: ::-::.,:. yai:u untuk melaksanaka - p :kerjaan :
- 2?tenconodn Teknis pembdngunon Los posdt Botu Kefamenonu _ Kec. KotE Kefq
- 2..?t,condon Teknls pernhongonon Los pcsdr Mdubesi Kec. h,sano Tengdh
- >... F -o-oi. 'lzx.;: o.i.bi19!rc. ..t posot Hoekto Kec. Noemuti Timur ddrl
- ::.:------- _ --.- _a: 4::. t..)a?:z qea. Biboki Moenleu
,::. .:...:,,. .- .-i..
-: --..'l:.:-::::
2. PIHAI( tiHDUl\ mempLrrryai kewajiban Kep:da ptHAK pERTAMA unluk melal(sanakan
pel(erlaan anta ra iain:
a. Tirhap Pengembr!1$an Rencana meliputi :
1. 0:ffbar lengemhangan Rencana Arsitektur
2. l..lraian KDnsep Reniana dan perhitungan yang diperlul.an
3. Draft Re cana Ang8aran Biaya
4. Drllt Relcana Kerja dan Syarat - syarat
b. Iahap Ren{ana Detcil :
1. GarI]bar Rfltcana l e (nis
?- Rencana Kerja r.lan Syarat-syarat
3. Rencilna KeBiatar dan Volume pel(erjaan
4. Rencana Anggaran BiaVa
c. Tahap Pelehnga.t I
1. Dokumen l'arnLrahan Hasil penjelasar pekerja;n

2. Laporan bantuan teknis dan adrninisirasi pada walftu pelelangan
PASAL 2
Di\SAR PERJAN tlAN DAN ptLi:rKS/\Nt\AN pHXERJAAN PEIIENCANAAN
::'::ur.! Presiden t{epublik nd,rIr,$in [-n]or 70 'l-irhun 2012 Tentang penBaclaan/ lasa
'.::Ji!srn Menteri P,]rur.iman dan prasarana Wilayah RepLrblik lndonesi! Nonlor I

:i: iFII;/M/2003, tanllg;r :J1 []esernber 2003 Tentang petunjuk pengadaan lasa t(onstruksi
: :- ':IaIii P-.nlerinlah
I -- 'tr Pelaksanaan Anggaran (DPA) Drnas perir d,r8kop kabupatp I Timor Tengah Utara
. -:' KU.9.t,.3/9Il1"ILt12013, tanggal 5 April 2013 IL.ntang penjabaran Anggnran
:: - r::a:an Dan tlelilnja Daerah KabupatenTlrnor-lengah L.ltaratahun 2013.
-,-1: ieputusan Pengguna Anggaran DinJs perindagkop Kahupaten Timor Tengah Utara
- r : DPPK.875.1/tl4 /lV /2013 tanglal3 April 2013 tentang penLrnj_rkan pejabat pembuar
- --.. {PPK) pada
Dirits Perindagkop Kabupaten TirnorTengah Utara TA.2013_
' .r!:usan PenB6una Ang8aran Djnas perindap,kop Kabupaten Timor Tengah Utara
.' )pPK.a15.7/t5/l'Jl2O13 tanggal 3 April 2013tentang penunjukan panitia pengadaan
: -:sa iada Dinas Perindagkop Kabupaten Tin,or Tengah Utara T,\. 2013_
-:' -ifjukan Penvedia Baranglasa (SppB]) pejabat pembuat Komitmen ( ppK ) Nomor:
,-: -:t78lV
12013 titng8al 22 Juni 2013, tentang .)enunjukan Konsultan peren.ana
: .. .')aer . perehLqnddn Teknis pembdngundn
Los pdsat Bqru Keldmengnu Kec, Koto
)a'.bonqtundn ios Pasdr Moubesi Kec. lnsdna Tenggh, perrbdngundn
Los pgs{r
': . .' Noeniuti finiut dan pembangunon Las p.tsor Keubele Kec, gihoki Moenleu.
PASAL 3
-T\CCU\G ]AWAB DAN KEWAJIAAN
:.i:_:.:_ al:h PIHAK KED(rA harus mengil<uti

: .. :...-::r!, ]r]
: --, ,::_- ::: a .:-:-1ia., keahlian dan
-' .: '..'a'aa-a-=-::s a !,-nqar-l
PIHAk KEDUA ildak d Fe.<e:,-.::- -a-aa- <:- !a::urn!a aiau sebagian tugas yang
: ::.ima dari pIHAK PERTpMA ....::. . -.< .:, kec\_ta,i dengan perseiujuan tertulis dari
rIHA( PERTAMA.
,lHA( KEDUA harus bersedia r.emberikan cetakan cetakan yang merupakan hasjl dari
::.ian yang lelerh dilaksanakan kepada plHAf PERTAMA apabija sewaktu-waktu
r :-:!rhkan dengan bia/a deri PIHAK KEDUA.
'::.caran peiaksanaal] proyek yang berhubungan dengan perencanaan sepenuhnya
' -arggunB
= ad ja!,,ao PtHA( |(EDUA.
, rHAK KEDUA bertanggunB jawab sesuai delgan
ketentuln pasal 1609 KUH perdata.
PASIIT 4
JANGKA WAKTIJ PEI-AKSANAAN
''.':t:uPe,laksanaanpekeja.nperer(ana;tsampii.lengan100%disebutdalampasal
:::5,d3SuratPerjanjiant(erja(SpK) ir id terapkan 5elarna 30 (Tiga puluh)hari kalender
: --: re ik Surit Perintah Kerja ini clitaIda rangani oleh Keclua
Belah pihak.
PI\SAL 5
BIAYA PEKERJAAN PERENCANAAN
: = reker.jaan pirencnraai rebagaimana dirnaksud (lalant pasaj 1 Surat perjanjian Kerja

- r dltetapk.l sebesar Bp. 48,500.000,00.- (Empqt putuh Deldpon Jutd Lima Rdtus
.'J Rupiah) sudah temdsuk ppN 7O%.
-.''r biaya pekerjaan p/encanaan seb.gaima a dimal(sud dalarn ayat l pasal ini sudah
--:s,,r( segala pengelLraran beserta pajak-pajak, bea rneterai dan
biaya-biaya lainnya
'_. r:rlrs dibayar oleh PIHAK KEDU.q sesuai dengan
ki:tentuan perundang-undangan
.. ,/a ng berlaku.
PASAL 6
CARA PEMBAYARAN
_ aayaran
r biaya Pr:l<erjaan Ferencanaan dalam pasal 5 surat Perjanjian ini dilaksanakan
:.. qli srllelah pekerrjaan Perencanaan selesai 1.00 % (seiatu. persen) yang telah
:i:irui lleh kqdua br-'lah nihak.
:--:r:!;T.n tersebui diatas dilakukan melal!i b.,gian Keuangan Sekretarlal Daerah
.:,:;ien Timor Tengah lJtara melalui Rekenillg pihak Kedua I 027601021630501 An.
; :.l.nus AtDk. (L,Rl fiabang Atambua)
PASAL 7
BEBAN BIAYA DAN PAJAI(
..:.. ,engelua.an biayil sehubungan dengan pembuaian S,ltat pe:"janjian Kerja (SpK) ini
i'-::rk []iayd materar te,npel Bp.6000,- {enam ribu rLrpiah) dibebankan kepada pIHAK
.:3UA.
i... t.la. pajlk sehubungan dengan pekerjaan ini (litan8gufig oleh PIHAK KEDUA, dan
,_,:,'.erua deng;1n ketentuan perundang-undangan y:ng berlaku_
Pasal8
TENAGA KERJA DAN UPAI ]
:'a,iea aEr aereaa: raaa ber a!:r .liiF-:nl,rn Dlrlat{ rEn

Pasal 15
TEI\iIPAT KEDUDUKAN
-1iuk pelaksanaan Surai Pe4anjian Kerja perencanaan ini, Lreserta se6ala akibat hukumnya,
'.Cra Belah Pihak telah nlenlilrh tempat kedudukan ( rlomisili ) yang tetap dan sal.t di kantor
:.:]gadila Negeri Kefarnenanu
Pasal 16
PENUTUP
legala sesuatu yang belum diatur dalam Surat perjanjian Kerja (SpK) ini atau perubahan _
:erubal,an yang dipandang perlu oleh kedua belah pihak, akan di atur lebih lanjut dalam
!urat P.rrianjjan Kerja tambahan (Addendum )dan rnerupakan bagian yang tidak
:.l.o'(ahksn dari )urijt PnrJanjinn r(erja tn..
SJrat Perjanjian Kerja ini dibuat dalam rangkap a (tiga bermeterai cukup, dan
) mernpunyai
<ekuatan hukum yangsama masimg- masing untuk PIHAK PERIAMA dan ptHAK
KEDUA
:..ta kerada pihak - pihak lain yang berkepentingan dan ada hubungannya dengan
.=kerja a n perencanaan ini
:-.=: )erjanJian Kerja (spK) ini dibuat di Kefamenanu dan critandatangani oreh kedua belah
:-:. iDinas Periftdustrirn, perdagangan dan Koperasi Kabupaten Timor Tengah Ljtaia pada
'.- ra. tanggal tersebut diatas, dan dinyatakan berlaku sejak {literbitkannya Surat perintah
'' -: <..ja (SP[4K)daripnAX PIRTAMA kepada ptHAK TEDUA.
P)HAK KEDLIA PIHAl( PERTAMA

(on iultan Petencitna Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
g[op KaDupaten tu
rwa kila n
I{ENGETAHUI/MENYETUJUI :
(Epala Jin.! Perindustrian, perdagangan dan Koperasi
.:::Joaten TimorTengah Utara
:. :., -:.2::L,, AnSga an
FEMENINTAH I(ABUPATEN TIMOR TENCAH UTARA
DINA$ PIilI{OUSIRIIN, PINDAGII{OAN DAN IOPMA$I
Jln.Basuki Rachmad Telp. (0388) 31026/31867 Fax. 31026
- Kefamenanu
NOMOR : DppK.g7S. 2olvllz'lz
Pada hari ini, Senin-fahggal Dua puluh Empat bulan JuniTahrrn Dua Ribu Tiga Belas,
Kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
1- Nama PRIMUS A. NABEN, ST

NIP 19590807 199903 1 007
Jabatan pejabat Pemouat Komitmen (ppK) pada
Dinas perindagkop Kabupaten TTU
-fnhun
Anggaran 2013.
Ala mat lln. Basuki Rahmat - Kefamenanu.
Dalam rnenjalankan Jahatan terseb,rt dan oreh r(arena itu daram har ini bertindak untuk
dan
atas narna Pemerintah Republir lndonelia/Daerah Kabupaten Timor Tengah Utara, yang
ditunjuk berdasarkar Nonlof: DppK..t75.1 /O4lV /20t3 Tangg8al 03 April 2013, selaku
Pejabat Pentbuat Komitrren {ppK) pada Dinas perindagkop Kabupaten TTU, Satuan Kerja
Pei-anBkat Daerah (Sl(PD) )ina5 terindagkop Kab rpaten Timor Tengah Utara Tahun
Anggaran 2013.
Yang selanjutnya dalarn perianjian inidrsebut ptHA( PERIAMA,
Na mil SIPRIANUS ATOK

Jabatan Kepala Perwakilan GEOMETRY pRATAIMA 'v
Ala mat lln. Yos Sudarso Kelurahan Umanen Atambua
N PWP 0).427 .632.1-i22.OOO
vang didirii(an dengan Akte Notaris Nr,mor

tanggal j,9 Maret 2011 oleh Notaris
6
BERNADETTA RETNO DEWANT|, SH di Kupang, dalam hal ini sesuai dengan ketentuan
Anggaran Dasarnya, beftirdak untuk dan Atas Nama I GEOMETRY pRATAMA cv
selaku
{onsultan Perencana.
v.ng selanlutnya dalam perjanji:r ini
disebut PIHAK KEDUA.
aHAX PERTAMA memberikan perintah kepada ptHAK KEDUA

dan ptHAK KEDUA menyatakan
-E-.'.:'r. Derintah dari ptHAK PERTAMA untuk melaksanakan pekerjaan perencanaan Teknis :
: -_::s pekerjaan :
3- Pe.encdndon Tekt,is pembdngunon Los pds Baru Ke.fomenqn ._ Kec, Kotd Kefo
t- Petencanddn Teknis pembongunon Los posdr Moubesi Lec. lnsond Tengdh
L tu ncdnoan Teknis pemhongunon Los pasdr Hqekto Kec, Noemuti Timur ddn
L Peren:onoon ,-ekois pembongunon Los posdt Koubele Kec. Biboki Moenleu
:?:: l _=s )a.'.,iag<:a .::_:::a. Ti,.to!,T.ngah Utara Tahun Anggaran 2013.
: 5a.: +:,=:-::-
le.! :i.:.-_,=.:_ :-_E :.E---- --sL: _+-.:-- Rp. /l8.5O0.O@,00._ (Empat puluh
E5|ri _1a tir. kh_ qH :E* -s-=.a,_:::-.:: - ( ??. --0 % dibebankar pada
3. Jangka Waktu pelaksanaan:
Jangka v/aktu pelaksanaan pekeriaan tersebut
selama 30 (Tiga puluh) hari kalender
terhitung sejak ditanda tangani Surat perianjian
Kerja (SpK).
Demikian surat perintah Mulai Kerja (spMK)

ini dibuat dan ditandatangani untuk dilaksanakan
sebagaimana mestinya.
PIHAK KEDUA
PII{Al( PERTAMA
Konsultan perencana
Pejabat Pembuat Krmitmen (ppK)
Kabupaten TTU
fl
NrP : 19696807 199903 1007
MENGETAHUI/MENYETUJUI :
Kepala Dinas Perindustrian, perdagangan
dan Koperasi
K1blpaten TimorTengah Ljtara
Selaku
ffigguna Anggaran
Nip. 19680609 199403 1 010

PEMERIIITAH KABUPATEil TIMOR TEI{GAH UTARA
DINAS PERINDUSTRIAN, PERDAGANGAN DAN KOPERASI
Jln Basuki -
Rachmat Kefamenanu fetp.(0388) -31026
SURAT PERINTAH KERJA (SPK}

NOMOR : 05/PPK-DPPK/X/2015
: 07 OKTOBER 2o15
KEGIATAN PENGEMBAI'IGAN PASAR DAN

DISTRIBUSI BARANG / PRODUK
PEKERJAAN PERENCANAAN PASAR TRADISIONAL

MAMSENA KEC. INSANA BARAT, PASAR
TRADISIONAL FATUMTASA KEC. INSANA
UTARA, PASAR ?RADISIONAL NONA MANIS
KEC. BIBOKI ANLEU.
LOKASI XABUPATEN TIMOR TENGAI{ UTARA
NILAI KON?RAK RP. 19,326,000,- ( SEMBILAN BELAS

JUTA TIGA RATUS DUA PULUH ENAM
RIBU RUPIAH)
WAKTU PELAKSANAAi{ 25 (DUA PULUH LIMA )HARI XALENDER

TERHITUNG MULAI TANGGAL 07
OKTOBER 2015 SAMPAI DENGAN 31
OKTOBER 2()15
SUMBER DANA DAU
TA}IUN ANGGARAN 20ts
PELAKSANA
geotnetry pratama cv
E fi g i neeri ng & Ma nag e ment Con s u lta fi t
Perwakilan Atambua
Jln.Yos Sudarso Kelurahan Umane Atatubua
D]NAS PDRINDUSTRIAN.
PDRDAGANGAN DAN
SURAT PERINTAH KERJA KOPI]RASI KARI]PATEN'ITI'
(sPK) NOMOR DAN 05 / PPK DPPK/X/20r5

TANGGAL SPK 07 Okrober 20I5
Halaft.. 0l d.ri l
02. Perc/PP DPPK/lx/2015
PAKET PEKERJA-AN :
Tdggal 22 September 2015

.:.d.ran Pmbangunan Pasar Tradisional Mamena,
' : lnsana tsarat, Pcmbansunan Pasar Tradisional
:.:-:rasa (ec, Insana Uta.a, Pembdguno Pasd 013. Perc/PP DPPK/lx/2015
':rsronal Nona Manis Kec. Biboh Anleu.
01 Oktober 2015
-r.r Dda : DAU p.da Dinas Perindustia., Perdagangan dan Kope.asi Kab. TTU Tanun Anggdd 2015 un
.: \nggaran K--giatan Percncandn Pembmgund Pasa Tradisional Mmsena Ke.. insda Bara1, Pembangunan
,.-'-_ Tradisional Falumlasa Ke.. lnsana Utara, Pemban,{unan Pasd Tradisional Nona Mdis I{ec. Biboki Anleu.
:.''a PEI-\KSANT!\N PEKER.IA,{N : 25 I Dua Puluh Lima ) riari Kalendc.

NlI,Ai PEKERJAAN
1<OMPONEN RIAYA
-elAYA LANSUNG PERSONI]- lo.2aa.000.oo

{remuneralion)
BLq.YA L"{NGSUNG NON PERSONIL (dire.t reimburseable .osl) 7.28r.500,00
.IIJMI,AH 17_569.500,00
PPN IO% 1.756.950,00
JUMLAH TOTAL 19.326.450,00
NII,AI DIBUI,ATKAN 19.326.OOO,00
-j r.\G: SEMBILAN BELAS .IUTA']'IGA R4.TUS DUA PULUH ENAM R]BU RUPIAH
. : \S] KEPADA PDI{YED]A JASA KONSULTANS] :
.- :: ranya dapat dilalukm Setelah Penlelesaian Pekedaa, yans dipcri,tahkan dalam SP]l ini dan hasil
.:: r..s.but da.af rliterim. s..ar. m.mu.sk.n oich Pei.bat Pembuat Komifmen dlbuktik.n dendan
:_:.n Terima. Jika Pekerjad tidak dapat disclcsaikm dalm tmgka walitu pelaksa.aan pekertaan k.rena
:-: kelalaid pent edia, maka penyedia berkewajibd untuk mcmbaya dcnda kepada PPK sebesar I/ 1000
. :.-. i.nbu) ddi bagid tertentu nilaj SPK sebelum PPN setiap ha.i kalender keterlambatan. tsiaya langsu
. ::aitu.g bcrdas ke ordg bule dengm ketentud 1 ormg / bulan sana dengan 30 (Tlga tuuh) ha
.-- sama dcngd 8 {Dclapd) Jm- Sclain tunduk kepada kctentud dalm SPK ini, penyedia berkevajiban
-:-4uhi Sya.at Umum SPK Te.lampir.
Untuk dan atas nama Untuk dan a(as nama

:: :.:ndusbian, Perdagangan dan Kop--rasi Kab. flU
PEUAEAT PEMBUA'I' (OMTTMEN
i:/
6000 ttimus A. N.ben. ST
, P tr)6301107 tqqqo3 I oo7
:.:::-. -.'
PEMERINTAH KABUPATEN TIMOR TENGAH UTARA
DINAS PERINDUSTRIAN, PERDAGANGAN DAN KOPERASI
-
Jln. Basuki Rachmat Kefamenanu Telp.(0388) 31026
SURAT PERINTAH MT]I-AI KE

NOMOR I 06 /PPK-DPPK/X/2O1s
TANGGAL i 07 oKTOBER 2015
.-.:-;ekerjaan.'
' - -::-
-;xaan Pembangunan Pasar Tradisional N{amsena kec. Insana Barat,
- -::.:jrgunan Pasar Tradisional Fatumtasa kec. Insana Utara, Pembangunan Pasar Tradisional
.. -. l,lanis kec. Biboki Anleu Kab. TTU, Tahun Anggaran 2015.
r-: ::landa tangan di ba$'ah ini :
: Pdmus A. Naben, ST
: Pcjabat Pcmbuat Komitmen
: Dinas Perindustrian, Perdagangan dan Koperasi Kabupatcn
TTU, Jl. Basuki Rachmat Kefameranu, Tclp (0388)31026
'4-_ jin) a disebut sebagai Pejat at Pembuat Komitmen
berdasarkan Surat Perintah Kerja (SPK) Pekerjaan : Perencanaan

Pembangulan Pasar Tradisional Mamsena kec. Insana Barat, Pembangunan
Pasar Tradisional latumtasa kec. Insana Utara, Pembangunar Pasar
tradisional Nona Manis kec. Biboki Anleu, Nomor : 05/PPK-DPPK/X/2015
Tanggal : 07 Oktober 2015
_- _:.::a
ini memedntahkan:
: Sip anus Atok
: Kepala Peruakilan CV. Geometry Pratama
.-.:::: : Jl.Yos Sudarso Kel. Umanen Atambua
- {:. -]1\ a disebut sebagai Penyedia Barang;
-:: --. ::gera memulai pclaksanaan pekerjaan dengan memperhatikan ketentuan-ketentuar
-'::.: :lerikut :
: :-n Pekerj aarl : Perencanaan Pembangunan Pasar Tradisional tr{amsena kec.

Insana Barat, Pembangunan Pasar Tradisional Fatumtasa kec.
Insana Utara, Pembangunan Pasar Tradisional Nona marfs
kec. Biboki Arlcu
- :j <al mulai Kcrja : 07 Oktober 2015
: -:t s1-arat pekerjaan : Sesuai dengan persyaratan dan kctentuan SPK
- -.::J Pen),elesaian : selama 25 ( Dua Puluh Lima ) hitri kalcnder dan pekerjaan
harus sudah selesai pada tanggal 31 Oktober 2015
a. Rencanq Anggqran Bicrya (RAB)/Fngineerinq Estimarc (EE)
b. Spesifikasi l eknk/RKS
I (-rt<i : Terhadap Keterlambatan penyerahan .hasil Pekerjaan, SPK
Pengadaan Jasa Konsultansi dar pembayaran kepada
penyedia dapat dihentikan sesuai dengan ketentuan dalam
SPK
07 Oktober 2015
PI}IAK KEDUA PIIIAK PERTAMA
,Ve[erima dan menyetujui Untuk dan atas nama
I ntuk Dinas Pe ndustrian, Perdagangan dan
Koperasi Kabupaten TTU
Pejabat Pembuat Komitmen
NrP. r 9690807 199903 1 007

PEMERINTAH KABUPATEN TIMOR TENGAH UTAM
BADAN PENGELOLA PERBATASAN DAEMH
Jalan Basuki Rachmat
KEFAMENANU
Kode Pos 85613
DOKUMEN KONTRAK
NOMOR ST]RAT PERJANJIAN :
6 O2/PP K-TP/B PPD. TT A/O 2/VA2 U 3
Tanggal 7 Juni 2013
PEKERJAAN PENGADAAN
JASAKONSULTANSI
INSTANSI BADAN PENGELOLA PERBATASAN DAERAII

KABUPATEN TTU
NAMA PAKET PENGADAAII JASA KONSULTANSI
PERENCANAAN TEKMS PEMBANGUNAN
GEDUNG KANTOR BADAN PENGELOLA
PERBATASAN DAERAH KAB.TTU
NILAI KONTRAK RP, 73.000.000,-
( TUJUH PULUH TIGA JTITA RUPIAH)
JANGKAWAKTU
PELAKSANAAN 30 (TIGA PULUII) HARI KALENDER
SI]MBER DANA TUGASPEMBANTUAN DIREKTORAT

JEI\DERAL PEMERINTAIIAN UMUM
KEMENTERIAN DALAM NEGERI RI
TAIII'N AIIGGARAN 2013
PEMERINTAH KABUPATEN TII\,IOR TENGAH UTAM
BADAN PENGELOLA PERBATASAN DAERAH
lalan Basuki Rachmat
KEFAMENANU
Kode Pos 85613
SURAT PE\IANJIAN
UNTUK MEI.AKSANAKAN PAIGT PEKE&JAAN JASA KONSULTANSI

PERENCANAAN TEKMS PEMBANGIJ'I{AN GEDUNG KANTOR BADAN
PENGELOIA PERBATASAN DAEMH KABUPATEN Tru
Nomor : 6O2IPPK-TP IBPPD-T ru / 02/Vl/ 2073
SIIMT PERJANJIAN ini bedkut semua lampirannya (selanjutflya disebut "Kontrak")

dibuat dan ditandatangani di Kefamenasu pade, hati Jvlr,at targgal Tujuh bldan Juni
tahun Dua Ribu Tiga Belas alltara SOPHIA LIM,SE, selaku Pejabat Penibuat KomitmcDr
].ang bertindak untuk dan aias nana Bo/.arr Per.gelola Perbatasarr Daerah Kablapater,
Timor Tengah Utata, yang berkedudukar di Kelamenanu, bcrdasarkan Surat
Keputlsan Kepala Badan Pengelola Pcrbatasan Daerah Kabupaten l'imor Tengah Utara
Noftor : l.i / BPPD-Tru / I/ 20"13 tarL]f;al19 Januari 2013 selanjuhya disebut "PPK'
dan SIPRIANUS ATOK yang bertindak untuk dan atas nama CV. GEOME'IRY PMTAMA
Perwakilan Atarfibua, yanr beralamat di Jalan Yos Sudarso Kelurahan Unanen-
Afambua selanjut(ya disebut "Penyedia'.
MXNGINGAT BAHWA:
(a) PPK telah meminta penyedia untuk menyediakan Jasa Konsult4nsi sebagalmana
dilerunl;kan dalam Syarat-Syarat Umu11l Kontrak yang ierlampir dalam Kortrak
ini;
(b) Penyedia, sebagai ana dinyatakan kepada PPK, rlemiliki keahlian profesional,
personil, dar sumber daya tekrds, dan telah menyetujui untuk menyediakan Jasa
Konsullansi sesuai den:ian persyaratan darl ketcntuan dalam Kontrak ini;
(c) PPK dan Penyedia menyatakan nendliki kewenangan untuk merandatangani

Kontrak ini, dan yang metandatangani menpunyai kewenangan untuk
mengikat pihak yang diwakili;
:i PF( du penv.dia nlengakui d..u1 menvarali.en Llah\\.a seh[bllngan de[garl
penandatanganan Konh'ak ini rrasing ntasing pihak:
1) telah darr senantiasa diberik4n kesempatan urtuk didanpingi oleh advokat;
:) menandatangani Kontrak ini setelah meneliti secara patut;
3) telah membaca dan memahanri secara pe11uh kelentuall Kontrak ini;
1.) telah rncndapatkan kesentpaian yang mcmadai unhik nrnleriksa dan
mellgkonfirmasikan semua kctcrtuall dalam Konlrak ini besclta senua t'aktr
dan kondisi yang terkait.
.\hka oleh karena itu, PPK dan Pcflyedia de{9a11 ini bersepakat dan nlenyetujui hal-
i .l sebagai berikui :
:. Total harga Konirak aialr Nilai Kontrak tcrmasuk Pajak Periambahan Nilai (PPN)
scbagaimana telcantul1l dalam Berita Acara Hasil nadfilalsi dan Negosiasi
Teknis dar, Biaya adalah sebesar Rp 73.000.000,- (Tujuh Puluh Tiga Jufa
nupiah)
i. Peristilahan dan ungkapan dalanr Surat Peijanjiair ini meiniliki afti dan makna
yant sanra seperti yang tercantum dalam lampiran Surat Perja[jian iid;
3. Dokumen-dokumen bedkuf mempakan safu-kesatuan dan bagrat ya11g iidak

terpisahkan dari Kont.ak ini:
a) Pokok Pcrjanjian;
b) Surai Penawaran berikut Data Penawal.an Biaya;
c) SyaEt-Syarat Khusus Kontuki
d) Svarrl.Syrrer I rrlll]r Kontrdk;
e) Kerangk4 Acuan Ke4a;
0 Data
g) Data'ltknis sclain Kerargka Acuatl Ke4a;
h) Dokumen-dokumen kelenBkapan seleksi. yaitu Surat Jarninan, Sllrat
Penunjukan t'enyedia Batang/Jasa, darl Betita-Bedta Acara Seleksi.
J. Dokumen Kontrak dibuat unfuk salins nenjelaskan salu sama lain, dan jika
terjadi pertentangan antaE keteiltuan dalam su4tu dokumen denlan ketertua[
dalam dokumen yans lain maka yasg berlaku adalah ketentuan dala dokumen
yang lebih tinggi berdasarkan urutan hierurki pada angka 3 di afas.
5. PPK ftre punyai hak dan kewajiban untuk:

a) mcngawasi dafl memeriksa pekerjaan yang dilaksanakan oleh Penyedia;
b) meminia laporan'laporan sccara periodik mengenai pelaksanaan pekerjaan
yang dilakukan oleh pihak l'enyedia;
c) membayar peke4aan sesrlai dengan harSa yang iercantun dala Kontrak
ya{g telah diteiapkan kepada Penyedia;
.l) memberikan fasilitas ber[pa sarana dar ptasatana ya$z; dibuiuhkan oleh
pihak Pe[yedia untuk kelancaran pelaksaraar pekerjaall sesuai ketentuan
Kontl ak;
r-) ketentuan peralatan dan bahan yang disediakan oleh PPK untuk kebuiuh4n
pelaksanaan pekerjaan oleh Perycdia. Pada saat beraklirnya kontrak,
Penyedia harus menye.ahkan peralatan dan bahan sisa sesuai denSan
instr.rksi PPK.
.:. Pellyedia mcmpunyai hak dar kewajiball ulttuk:

a) menerima pembayaran untuk peLaksafl4an pekeriaan sesuai dengan harga
yang telah ditefltuken dalan Kofltrak;
b) berhak eminta fasilitas-fasililas dala11l bentuk sarana dan prasarana dad
pihak PPK untuk kelarlcamn pelaksaitaan pekerjaan sesuai ketetltuan
Kontrak;
.) melaporkan pclaksanaan pekcrjaan secara pe odik kepada pihak PPK;
i1) melaksanakan dan menyelesaikan pekeriaan sesuai den8an jadual
pelaksanaan pckerjaal yafl8 telah ditetapkan da]am Kont.aki
e) membedkan keierangan-keterangan yang diperlukan untuk pemeriksaafl
pelaksar,aan yang diiakukan pihak PPK;
i menyemhk4ll hasil pekerjaan sesuai de4gan jadual penyerahan pekerjaan

yan8 telah ditctapkan dalam Kortraki
I Penycdia harrm mcngambil lan.gkahJarykah yang menladai unhrk

melindungi li gkungan tefipat ke4a dan rnembatasi perus4kat dan
gan*guan kcpada masyarakat maupun miliknya, akibat kegiatan Penyedia;
ir) rneiaksanakan perjanjian dan kewajiban-kewajiban yang dibeh'flk]rn
kepadanya dengan pennhtan8su118-jawab, ketekunan, cfisien dan ekonomis
serta memenuhi kriteria ieklik profesional da1'l i elindungi secara efektif
peralatan-peralata[, mesin, illaterial yang berkaiian dengan pekerjaan
dalam Kontrak.
:r lllelaksanakan jasa koosultansi sesuai denSan huk[m yang berlaku di
lndonesia. PPK secara iefiulis akan melrbcriiahuka{ kepada Penyedia
me[.genai kebiasaan-kebiasaan seiempat.
: r u11tnk biaya langsung lroi perso il (Ditect rcirtburiable cost/out ol pocket
expense,), Pe:r1yedta tidak akan menerima keutltu[8an uiltuk nereka sendiri
dari komisi vsahe (trude col lisio ), fibat (disco nt) atau penbayararl-
pc111ba)'alar lain yairg berhubungan de[3an kcgiafan pelaksaflaan jasa
konsultansi-
k) Penyedia setriu llahu.a selama Flaksanaan kontrak, pe1lyedia dinyatakan
iidak be11renang untuk rnelaksanalcln jasa konsultansi maupun
mengadakan barang yang tidak sesuai dengan Konh.ak.
Penyedia dilarang baik seca.a lan3sung atlir tidak Ia gsurg melakukan
kegiatan yang akan meflimbulkan pedentangan kepentingan (co tlict of
inlercsfl dengankegratan yang merupakan lugas Penyedia.
rn) ianggung jawab Penyedia adalah ketentran mengenai hal-hal pertansgltng-
jawaban Penyedia scsuai dengan hukum yang berlaku di Indonesia.
n) Pemeriksaan keuangan adalah ketentua mengenai kewajibaa penyedia
untuk merinci setiap biaya'biaya yang berhubungafl dengan pelaksanaan
perjarjian, sehin:aga dapat dilakukan pemeriksaax ke.langa11. Selain itu.
dengan sepengetahuan Penyedia atau kuasanya, PPK dapat menedksa dan
nenggandakan dokumen pengcluaran yang telah diaudit sampai 1 (safu)
tahun seteiah be.aklirnya Kontrak.
.) Ketentuan mengerai tindakan yang perlu mendapat persetuiuar.t I,pK
melipufi:
i. memobilisasi personil yang terdapat dalam dzftar;
ii. membuat subkonfrak dengan penlaturan: (i) cara Seleksi, waltu, dan
kualifikasi dari subkonsultan ha[N mendapat persetduan tcfiulis
sebelum pelaksanaan, (ii) Penyedia bertangqunl-jawab penuh ferhadap
pelaksanaan pekerjaan yars dilakukan oleh subkonsultan dan
personilnya.
p) Ketentuan mellgea4i dokumen-dokumen yang disiapkan oleh Penyedia dan
menjadi hak milik PPK: meflgatur bahwa semu2l rancangan, gambar,
gambar, spcsifikasi, disain, laporan dan dokumer, -dokumen lain serta
piranti lunak dan .roaLe cod4rang disiapkan oleh Penyediajasa mcnjadi hak
miiik PPK. Peryedia, scgcra setelah pekerjaan sclesai atau berakhirnya
Kontrak harus flenyerahkan seluruh dokumen da11 data pendukung lairutya
kepada PPK. Penyedia dapat menyimpan salinafl dari dokumen-dokumen
tersebut.
Kontlak ini mulai berlaku et'ellif terhitung sejak tanggal yan8 ditetapkan dengan
tailggal rnulai dan penyelesaian keseluirrhan pekerjaan sebagaimana diatur
dalam Syar-at-Syarat Umum/(ftusus Konfl.ak.
IiENG1,\ DL\,llKI.d\. PPK dan Pen\.edia telah bersepakat untlrk menandatangani
L-nnak ini pada t4nglial tersebut di atzs dan nelakMnakar Kontrak sesuai dergalr
;r.ntuan peratoran perundang-undargan di Republik Ifldonesia.
L'ntuk dan atas nama Badan Pe gelola tas l1ama Penyedia

Perbalasan Daerah PMTAA,IA.
J(1b.ry)ater Timor Tengah tllan
:E-FH'
,'a i
55=off \.:
SOPHA UMSE
fbja ba t Pefibua t Komi htle
PlT. KEPAL{ BADAN PENGELOLA
t.
NrP.19720E18 200003 1 009 NiP. 19601228 198603 1 023

PEMERINTAH KABTJPATEN TIMOR TENGAS TIIARA
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAIIRAGA
JL.JEND. St DIRMAN, No. Telp.( 0388) 31145

PEKERJAAN PERENCANAAN KONSTRUKSI
NOMOR: 01 3.a/PPK,f P0ffrl l8t20l2

TANGGAT: 21 SEPTEMBER 2012
PENGADAAN SARANA PRASARANA PEN'DIDIKAN
PERENCANAAN TEKNIS PEMBANG1INAN GEDUNG

PERPUSTAKAAN
TERSEBAR DI KABUPATEN TTU
2012
(DUA PULUH LIMA ruTA SEMTUS

RD. 25.194.000,00
SiMBILAN PI,LUH EMPAT RIBU RUPIAII)
30 (TIGA PWU}D HARI KALEryDER
03 SEPTEMBER OI2
21 SEPTEMBER 2012
PENYEDIAJASA:
qf" GE@NfiETRI PRATAftAA

E@w&WiMtrM
Fenryakfilan Atamnhua
!l"vw@KMtuw'Affi
PEMERhIAH KABIJPATEN TIMOR TENGAH I,JTARA
DINAS PEIIDIDIKAN, PEMUDA DA}I OLAH RAGA
Jln. Jend. Sudirman - Kefamenanu

PEKERJAAN JASA PERENCANAAN KONSTRUKS]
NOMOR : .01 3.a/PP}</PPOr|TWX|2o12
TANGGAL: 21 September 2012
Pada hari ini Jumat tanggal Dua Puluh Satu bulan September Tahun Dua Ribu Dua
belas, kamiyang bertandatangan di bawah ini:
l. Nama : Drs. Edmundus Fallo, MM
NIP : 19631231 1993311 1 003
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen pada Dinas Pendidikan Pemuda
dan Olahraga Kabupaten Timor Tengah Utara
Alamat : JL.Jend. Sudirman -Kefamenanu
Menjalankan jabatan tersebut di atas berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas

Pendidikan Pemuda dan Olahraga Nomor :220.'1lTU/2012 tanggal25 April 2012.
Selanjutnya disebut "Pihak Pertama"
ll. Nama : Siprianus.A,tok
Jabatan : Kepala PeMakilan CV. Geometry Pratama
AIamat : Sesekoe - Kel. Umanen, Kec. Atambua Barat
lvlenjalankan jabatan tersebut di atas berdasarkan Akta Pendirian Kantor Cabang
Nomor 6 Tanggal 19 Maret Tahun 2011 Notaris Bemadetta Retno Dewanti,SH,
M.Kn
Selanjutnya disebut'Pihak Kedua'
Kedua belah pihak berdasarkan:

1. Peraturan Presiden Rl No. tahun 2010 tentang Pedoman Pengadaan
Barang/Jasa Pemerintah dan Perubahan-perubahannya;
2. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Nomor 43/PRTiM/2007 tanggal 27 Desember
2007 tentang Standar dan Pedoman Pengadaan Jasa Konstruksi;
3. Dokumen Pelaksanaan Anggaran Nomor Ku.915.3/01fifUD012 tanggd 26 Maret
2012:
Surat Pejabat Pembuat Komitmen Nomor 013/PPt(/PPOl2012 langgal20
September 20'12 tentang Penunjukan Penyedia Jasa (SPPJ) Pekerjaan
Perenca naan Teknis Pembanounan Geduno Pe
No Nama Lokasi di Sekolah Kecamatan
1 SDN Kiumnaha Miomaffo Barat
2 SDN Kiuounu Bikomi Selatan
SDN Oebkin Bikomi Selatan
4 SDN PaDin Kota Kefamenanu
SDN Haubesi Biboki Feotleu
: Sehubungan dengan pekerjaan Perencanaan Teknis Pembangunan Gedung
Perpustakaan.
.."n9 lokasinya tersebar di Kab. TTU, dengan ini menyatakan setuju dan sepakat
-:Ttuk mengikatkan diri dalam suatu Perjaniian Kerja, dengan ketentuan-ketentuan
:3n syarat-syarat sebagaimana tercantum dalam pasal-pasal di bawah ini:
PASAL .I
TUGAS PEKERJAAN PENGADAAN JASA
)IHAK PERTAMA memberikan tugas kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
-lenerima tugas tersebut untuk melaksanakan pekerjaan Perencanaan Teknis
I -: PEMERINTAH KABUPATENTIMoRTENGAHUTARA
I {F$i DrNAsrEI\TDTDTKAN,rEMUDADANoLAERAGA
I 7" Jln. Jend. Sudirman - Kefamenanu
tI c.Tetah dikenakan denda S% dari biaya pelaksanaan pekerjaan, seperti

I termuat dalam pasal 9 di atas.
3. Pihak pertama melimpahkan sebagian atau seluruh pekeriaan kepada pihak
I
I tain tanpa sepengetahuan pihak pertama
4. Jlka.terladi pemutusan perjanjian ini, maka pIHAK PERTAMA dapat menunjuk
I
I pihak lain untuk menyelesaikan pekerjaan tersebut pada pasal 1 diatas.
5. Ketentuan-ketentuan lainnya mengenai penghentian dan pemutusan kontrak
I
I diatur lebih lanjut dalam Syarat-Syarat Kontrak yang merupakan bagian yang
'*-"1:::"J;ri'erjanjianini
I
t i. sesara sesuatu yans ,",".T':-,::,rm perjanjian ini atau penjerasan
f lainnya dari perjanjian ini mengacu pada ketentuan-ketentuan yang berlaku;
I 2. Dokumendokumen yang ditentukan di bawah ini harus dibaca dan merupakan
I bagian yang tidak terpisahkan dari kontrak. yaitu:
a.
I Surat Perintah Kerja;
I b. Surat Penunjukan Fenyedia Jasa:
II 3.
xSuratix!?L'#l"x3l"f"1:ffilyon"nn'"'
Perintah
Kerja ini dibuat dalam rangkap 7 (tujuh) dengan dua rangkap
I bermaterai dan rangkap lainnya mempunyai kekualan hukum yang sama.
I Untuk PIHAK PERTAMA dan PTHAK KEDUA bermaterai, setebihnya diberikan
I kepada pihak-pihak yang berhubungan dengan pekerjaan ini.
I 4. Surat Perintah Kerja ini ditandatangani oleh kedua belah pihak di Kefamenanu
pada hari dan tanggal sebagaimana tersebut dalam perjanjian ini.
I
I PIHAKKEDUA PIHAKPERTAMA
I a.J C.ometry Pratama Penrvakilan Atambua, Pejabat Pembuat Komitmen
I ,,*+ ffi#'ahrasa
I ,. -,*,:--,::
Mense,ahu
ffi Kepala Dinas Pendidikan
ffi:iT':il'#;i" fttllu![[cl{liilil
PEMERN\IAH KABUPATENTIMOR TENGAH I]TARA
DINAS PENDIDIKAN, PEMI]DA DAI\' OLAE RAGA
Jln. Jend. Sudirtnan - Kefanmamt
SURAT PERINTAH MULAI KERJA { SPMK

Nomor :
13,b/PPl(PPOtnUlXfZA2
PerBncanaan Tehis Pembangunan peDushkaan

Lok6i Pekeraan : Kabupaten TTU ( Tersebar )
Kdnitio Dls.Edmuodus Fa[o,MM

&d XfinitrEi Pojabat Pofibuat Komitnsn (ppl9
E Pt&b6t Peob{at Komilrnen Jln. El Tai No. 2 Telp. {0389)22430, - Abnbua
$qts Pejabat Pombuat Komifnen;
CV. Gomeh PraEma

E&irilKonstuksl Sesekoe - Kol. umanon Kec. Abmbua Bsrat
!.bqts Penyedra;
pe*sanaan pekgriaan dogan memMalikan kotonfuan*otenfud

sebagai borikut
se$ai Rtlcana Arggamn Biaya ( MB )
i raF :
22sepbmbor 2012
F*.riaar sesuaidengan peEyarakn dan kolenfuan Koalrak;
: 30 ( liga Puluh )BEd fcbndor
b iddl se{sai pada tanggat | 21 Soptember 2012
T,l(dE*si : R! 25,194,000.00
zs.4e,nt,2012
OlrhCanana : Menodma dan mnytujui:
Lffiat Psnuda dy'Otailaga Untuk dan abs hama
tIbrd CV. Geometi REhma
A
rt
_9-
I
Siiplhhus Abk
rrEuI ts93t I 1 m3 Kepala Pefi{akllan

Dokumen Penawaran Puskesmas Akle & Oekabiti PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dokumen Penawaran Puskesmas Akle & Oekabiti PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN KUPANG

Kupang, 12 Juni 2017

Sehubungan dengan Pengumuman seleksi sederhana dengan Pascakualifikasi dan Dokumen

CV. Geometry Pratama

FRIDOLIN ETWILSON KOLI, ST

FRIDOLIN ETWILSON KOLI, ST

I. BIAYA LANGSUNG PERSONIL

II. BIAYA LANGSUNG NON PERSONIL

Kupang , 12 Juni 2017

FRIDOLIN ETWILSON KOLI, ST

INSTANSI : DINAS KESEHATAN KABUPATEN KUPANG

BEBAN BIAYA TUNJANGAN JUMLAH BIAYA

Kupang , 12 Juni 2017

FRIDOLIN ETWILSON KOLI, ST

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : FRIDOLIN ETWILSON KOLI, ST

Kupang, 12 Juni 2017

FRIDOLIN ETWILSON KOLI, ST

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : FRIDOLIN ETWILSON KOLI, ST

Kupang, 12 Juni 2017

FRIDOLIN ETWILSON KOLI, ST

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : FRIDOLIN ETWILSON KOLI, ST

Kupang, 12 Juni 2017

FRIDOLIN ETWILSON KOLI, ST

TAHUN ANGGARAN 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : FRIDOLIN ETWILSON KOLI, ST

Kupang , 12 Juni 2017

FRIDOLIN ETWILSON KOLI, ST

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana ;

1. Nama : GEOMETRY PRATAMA CV

2. Status : Pusat Cabang

3. Alamat : Jln. Bougenvile Kel. Oesapa Barat - Kupang

No.Telepon : (0380) 8553722

4. Alamat Kantor Pusat : Jln. Bougenvile Kel. Oesapa Barat - Kupang

No.Telepon : (0380) 8553722

B. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN BADAN USAHA

2 Akta Perubahan Terakhir

No. Nama No.KTP Jabatan dalam Perusahaan

1 Noldy D. P. Mumu, SE 5371031612670002 Direktur

2 Ni Ketut Seriasih Mumu,SH 5371034405690005 Persero Diam

2 Fridolin Etwilson Koli, ST 5371031702900000 Kuasa Direktur

- Sertifikat Badan Usaha (SBU)

E. IZIN USAHA LAINNYA

- Tanda Anggota Ikatan Nasional Konsultan Indonesia (INKINDO)

No. Nama No.KTP Alamat Persentasi

Jln. Bougenvile Kel. Oesapa 50%

1 Nomor Pokok Wajib Pajak : 02.427.632.1-922.000

Jabatan Dalam Pengalaman

BIDANG/SUB NOMOR &

18 PERENCANAAN TEKNIS ARSITEKTUR KABUPATEN BADAN 03/PPK-PPKB/II/2012 Rp 15.890.000,00 TGL. 20 MARET

34 PEKERJAAN PERENCANAAN ARSITEKTUR KABUPATEN DINAS KEBUDAYAAN 556/435/VI/DISBUDPAR/2016 Rp 12.200.000,00

Pengguna Jasa Kontrak Progres terakhir

Kupang , 12 Juni 2017

FRIDOLIN ETWILSON KOLI, ST

-li. i. :Ui,1d11ii !i:L{1.!,LL^-

TANGGAL i 22 y\ar:er 2aat . NOMOR: !1"

I'hi r{::r' :t 54,,

(1" 1:l- 1t6l),, kli. r.-.:tiil,J,i l-.r,, i]r...rr, t{+ li:r,;!

malrd:j.r- j.1.;$ i:r:rbrjrli'i,:r.rrr.::{rr'a!1 l{ctroar!{, j. tlnr ilir.r-rirlan ----

li4!:lrri'!-iriri lltia!;tp;r,, l{r,i(;.iar,it,rn f"r l..ian.i. l<{:rl:!\ -.''.--. k {'- ll,,r

i:{.iin{::j t i d ii L iri fi tr.,tr :i. 1.;.:i rian.Th, q{i!+:1,4r!i. di:,'l qr}fx+i.,,

Flrfilrtr'{}ta!1 1.ldr';r J:]$ f'.l]!'r {::1i!11-.tiil,] dn l:ri.r-flr.lirit{nii,in -.',.-

.ufr!1{jl hiiirllr.thr.L,lrl;t ,i.,r}.frii';r.iiiai ,11i.r 'li.:lll :1.*ni:i3{.r.l1q d{:nq,,ur

flri.rr'1!rlir"4r;rr! rilri.rr+ i'11 F:i.h!i :1.!r{r' ai,tfi n)4,\ r:ifi da*r:!riitir.r:i.

y;r q !..:r':r;:ifirtlar..1:,irr: {J:i.itr!{iil.1p {:r,r:l.,rh l.io:i.u,.tr r,{ari. -.---.-.

Fertr'c,i, rr+l.]r.Lrr.il r:i.ic;r {1.r!'l fiij:i-hi. tufi atat .LaJ i