LAMPIRAN SURAT EDARAN BERSAMA MENTERI KEUANGAN DAN KEPALA

BIDANG ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN

NOMOR : SE.1.38/DJ.A/1/0/7/80(SE/177/80)
NOMOR : 19-SE/1980 Tanggal : 7 Juli 1980

KETERANGAN MASIH KULIAH

Nomor : /UN27.09/KM/2015

1. Nama : Prof. Dr. Sugiyarto, M.Si

2. NIP : 19670430 199203 1 002
3. Pangkat/Golongan : Pembina Utama Muda / IVc
4. Jabatan : Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan dan Alumni
F.MIPA UNS
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa
5. Nama : Dyah Choiriyah
6. NIM : M0312017
7. Tempat, tanggal lahir : Klaten, 16 Mei 1994
Adalah benar-benar Mahasiswa Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam
Universitas Sebelas Maret
8. Jurusan : Kimia
9. Tingkat/Semester : 7 (Tujuh)
10. Pada tahun pelajaran : Agustus 2015 / Januari 2016
Dan bahwa orang tua / wali tersebut adalah:
11. Nama : Mulyani, A.Ma.Pd.
12. NIP/buku Pemb. Pensiun No. : 19650918 199111 2 001
13. Pangkat/Gol. Ruang Gaji : Pembina Tk. I / IVb
Pensiun dari
14. Instansi : SDN 2 Lembah Kec. Babadan
15. Keterangan : Mahasiswa tersebut di atas adalah benar-benar
menjadi tanggungan orang tua / wali dan belum
menikah.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari
surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian Negara Republik
Indonesia, maka yang bersangkutan bersedia menanggung kerugian.

Surakarta,

Universitas Sebelas Maret

Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam
A.n. Dekan
Wakil Dekan
Bidang Kemahasiswaan dan Alumni

Prof. Dr. Sugiyarto, M.Si

NIP. 19670430 199203 1 002