BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Kehamilan kembar mempengaruhi ibu dan janin, diantaranya adalah kebutuhan akan zat-zat
ibu bertambah sehingga dapat menyebabkan anemia dan defisiensi zat-zat lainnya, pengaruh
terhadap janin yaitu usia kehamilan tambah singkat dengan bertambahnya jumlah janin pada
kehamilan kembar : 25% pada gemelli, 50% pada triplet, 75% pada quadruplet, yang akan lahir 4
minggu sebelum cukup bulan. Jadi kemungkinan terjadinya bayi premature akan tinggi. Persalinan
dengan kehamilan kembar memiliki resiko lebih tinggi dari pada persalinan satu janin ( Tunggal ).
Semakin banyak jumlah janin yang dikandung ibu, semakin tinggi resiko yang akan ditanggung ibu.
Pada umumnya, kehamilan dan persalinan membawa resiko bagi janin. Bahaya bagi ibu tidak
sebegitu besar, tetapi wanita dengan kehamilan kembar memerlukan pengawasan dan perhatian
khusus bila diinginkan hasil yang memuaskan bagi ibu dan janin. Frekuensi kehamilan kembar juga
meningkat dengan paritas ibu. Dari angka 9,8 per 1000 persalinan untuk primipara frekuensi
kehamilan kembar naik sampai 18,9 per 1000 untuk oktipara. Keluarga tertentu mempunyai
kecenderungan untuk melahirkan bayi kembar, walaupun pemindahan sifat herediter kadang-
kadang berlangsung secara paternal, tetapi biasanya hal itu terjadi secara maternal dan pada
umumnya terbatas pada kehamilan dizigotik. (Ilmu Kebidanan, 2002)

2.1 Batasan Topik

1) Mahasiswa Mampu Menjelaskan Definisi Gemelli

2) Mahasiswa Mampu Menjelaskan Klasifiksai Gemelli
3) Mahasiswa Mampu Menjelaskan Epidemiologi Gemelli
4) Mahasiswa Mampu Menjelaskan Etiologi Gemelli
5) Mahasiswa Mampu Menjelaskan Patofisiologi Gemelli
6) Mahasiswa Mampu Menjelaskan Faktor Resiko Gemelli
7) Mahasiswa Mampu Menjelaskan Manifestasi Gemelli
8) Mahasiswa Mampu Menjelaskan Pemeriksaan diagnostik Gemlli
9) Mahasiswa Mampu Menjelaskan Penatalaksanaan dan Komplikasi Gemelli

1
 BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Definisi Gemelli

Kehamilan multifetus atau ganda atau kembar adalah suatu kehamilan dengan dua janin
atau embrio atau lebih dalam satu gestasi. Kehamilan dengan dua janin disebut kehamilan kembar,
tiga janin disebut triplet, empat janin disebut kuadriplet dan lima janin disebut quintuplet (Gondo,
2009).
Kehamilan kembar lebih sering terjadi sebagai akibat fertilisasi dua ovum yang terpisah, yang
dikenal dengan kembar dizigot. Walaupun beberapa ahli mengatakan bahwa kembar dizigot
bukanlah kembar sejati oleh karena berasal dari maturasi dan fertilisasi dua buah ovum selama
siklus ovulatoir tunggal. Sedangkan sekitar sepertiga diantara kehamilan kembar berasal dari ovum
tunggal yang dibuahi, dan selanjutnya membagi diri menjadi dua buah struktur serupa, masing-
masing dengan kemampuan untuk berkembang menjadi ovum tunggal tersendiri (kehamilan
monozigot atau kembar identik.

2.2 Klasifikasi Gemelli

1. Monozigotik
Kembar monozigotik/uniovular/identik terjadi akibat fertilisasi satu ovum oleh satu
spermatozoa yang kemudian membelah menjadi dua struktur yang identik; karenanya,
pasangan janin tersebut selalu berjenis kelamin sama. Kedua janin dapat berbagi satu
plasenta (monokorion) atau masingmasing memiliki satu plasenta (dikorion). Kira-kira
sepertiga kehamilan kembar adalah minozygotik. ( Tendean,Et, al ,2011)
Kembar monozigotik atau identik muncul dari ovum tunggal yang dibuahi kemudian
membagi menjadi dua struktur yang sama, masing-masing dengan potensi untuk
berkembang menjadi individu yang terpisah. Kembar ini adalah hasil pembelahan zigot pada
berbagai tingkat perkembangan. Pemisahan paling dini diyakini terjadi pada tingkat dua sel,
sehingga akan berkembang dua buah zigot yang berlainan. Kedua blaktokista berimplantasi
secara terpisah, dan masing-masing janin mempunyai plasenta dan kantong korionnya
sendiri. (Lailiyah, 2012)

2
(A) Blaktokista berimplantasi secara terpisah, dan masing-masing janin mempunyai plasenta
dan kantong korionnya sendiri; (B) Massa sel terpecah menjadi dua kelompok sel yang
terpisah di dalam rongga blaktokista yang sama; (C) Pemisahan terjadi pada tingkat cakram
janin berlapis dua tepat sebelum terbentuknya alur primitif. (Lailiyah, 2012)

Pada kebanyakan kasus, pemisahan zigot terjadi pada tingkat blaktokista dini. Massa sel
terpecah menjadi dua kelompok sel yang terpisah di dalam rongga blaktokista yang sama.
Kedua janin mempunyai satu plasenta dan rongga korion, tetapi rongga amnion terpisah.
beberapa kasus, pemisahan ini terjadi pada tingkat cakram janin berlapis dua tepat sebelum
terbentuknya alur primitif. Cara pemisahan ini mengakibatkan pembentukan dua janin dengan
satu plasenta, rongga korion, serta kantong amnion yang dipakai bersama-sama. Sekalipun
kembar ini mempunyai satu plasenta, pembagian darah kepada tiap-tiap janin biasanya
seimbang. (Lailiyah, 2012). Pembelahan ovum yang sudah dibuahi dapat terjadi akibat
tertundanya proses-proses perkembangan normal karena obat progestogen dan kontrasepsi
kombinasi mengurangi motilitas tuba. Diperkirakan bahwa tertundanya transportasi tuba dan
implantasi meningkatkan resiko terjadinya kembar pada kehamilan yang pembuahannya terjadi
dekat dengan pemakaian kontrasepsi. Trauma minor pada blastokista sewaktu tindakan
reproduksi dengan bantuan (assisted reproduction) juga berperan meningkatkan insiden
kembar monozigotik yang dijumpai pada kehamilan dengan cara ini. (Lailiyah, 2012).

3
 (A) kembar siam (conjoined twins); (B) Janin monoamnionik dan monokorionik; (C)
Janin diamnionik dan monokorionik; (D) Janin diamnionik dan dikorionik

Hasil akhir dari proses perkembangan monozigotik tergantung pada waktu

pembelahan terjadi dengan uraian sebagai berikut:
Apabila pembelahan terjadi di dalam 72 jam pertama setelah pembuahan maka
terdapat dua embrio, dua amnion serta dua korion akan terjadi kehamilan kembar
diamnionik dan dikorionik. Kemungkinan terdapat dua plasenta yang berbeda atau
suatu plasenta tunggal yang menyatu.
Apabila pembelahan terjadi antara hari ke-4 dan ke-8 maka terdapat dua embrio,
masing-masing dalam kantong yang terpisah dengan korion bersama sehingga
menimbulkan kehamilan kembar diamnionik dan monokorionik.
Apabila terjadi sekitar 8 hari setelah pembuahan yaitu saat amnion telah terbentuk,
maka pembelahan akan menimbulkan dua embrio dengan kantong amnion bersama
yang disebut kehamilan kembar monoamnionik dan monokorionik.
Apabila pembuahan terjadi setelah lempeng embrionik terbentuk, maka
pembelahannya tidak lengkap, sehingga terbentuk kembar yang menyatu atau
disebut kembar siam (conjoined twins). (Lailiyah, 2012)

2. Dizigotik
Kembar dizigotik/binovular/non-identi terjadi akibat fertilisasi dua ovum berbeda,
yang secara spontan dilepaskan secara bersamaan pada saat ovulasi, oleh dua spermatozoa.
Kira-kira dua pertiga kehamilan kembar dizygotik ( Tendean,Et, al ,2011). Dizigotik atau
fraternal merupakan pasangan kembar yang dibentuk dari dua ovum yang terpisah. Kembar

4
dizigotik terjadi dua kali lebih sering daripada kembar monozigotik dan insidennya
dipengaruhi oleh sejumlah faktor antara lain ras, riwayat keluarga, usia maternal, paritas,
nutrisi dan terapi ionfertilitas. Kembar dizigotik atau fraternal dari jenis kelamin yang sama
dapat tampak lebih identik saat lahir daripada kembar monozigotik, sementara
pertumbuhan janin kembar monozigotik mungkin tidak seimbang dan kadang-kadang
sedemikian dramatis. Mereka dapat memperlihatkan perbedaan dalam hal sifat yang
langsung dipengaruhi oleh lingkungan, misalnya ukuran serta berat tubuhnya sejak lahir dan
untuk seterusnya tidak sama. Perbedaan nutrisi misalnya merupakan salah satu sebab
perbedaan itu. (Lailiyah, 2012)
Sekitar dua pertiga dari gemelli adalah tipe gemelli dizigotik dengan insidennya 7-11
per 1000 kelahiran yang meningkat sesuai usia ibu. Tipe gemelli ini terjadi karena
pengeluaran dua oosit dan pembuahan oleh dua spermatozoa yang berlainan. Jenis kelamin
dari gemelli dizigotik bisa berbeda bisa juga sama. Masing-masing zigot berimplantasi sendiri
pada rahim, dan masing-masing membentuk plasenta, amnion, dan kantong korionnya
sendiri. Akan tetapi, terkadang kedua plasenta terletak sangat berdekatan satu dengan yang
lain sehingga terjadi penyatuan. Demikian pula dinding kantong korion dapat sangat
berdekatan dan menyatu. (Lailiyah, 2012).

(A) Normalnya masing-masing janin mempunyai amnion, korion, dan kantong plasenta
sendiri; (B) janin mempunyai kantong plasenta menyatu.

5
 Kembar dizigotik dalam arti sebenarnya bukanlah kembar sejati karena mereka berasal dari
pematangan dan pembuahan dua ovum selama satu siklus ovulatorik. Kembar monozigotik
atau identik juga biasanya tidak identik, proses pembelahan satu zigot yang sudah dibuahi
menjadi dua tidak selalu menghasilkan pembagian materi protoplasma yang setara. Proses
pembentukan kembar monozigotik sejatinya adalah suatu proses teratogenik dan kembar
monozigotik memperlihatkan peningkatan insiden malformasi struktural. (Lailiyah, 2012)

2.3 Epidemiologi Gemelli

Kejadian normal kembar 2 adalah 1 dalam 90 kehamilan (sekitar 1/3 yang monozigot) dan
kembar tiga 1 di 8.100 kehamilan. Namun, penggunaan fertilisasi in vitro (IVF) dan teknik induksi
ovulasi telah sangat meningkatkan kejadian kehamilan kembar 2. Angka dari Inggris Utara kembar 2
terdaftar tingkat kelahiran kembar dari 13,6-16,6 / 1.000 kehamilan (atau 1 dari 60 -74 kehamilan).
Sebuah analisis dari tiga dekade kelahiran kembar (data 2009 adalah tahun terakhir)
menemukan peningkatan besar dalam tingkat kelahiran kembar untuk semua kelompok usia, di
antara semua kelompok ras dan etnis dan di semua negara
bagian dan District of Columbia. Tingkat keseluruhan kelahiran
kembar AS meningkat 76%, dari 18,9 pada 1980-33,2 per 1.000
kelahiran pada tahun 2009.
Insiden kembar monozigot adalah konstan di seluruh dunia
(sekitar 4 per 1000 kelahiran). Sekitar dua pertiga dari kembar
dizigotik. Tingkat kelahiran kembar dizigot bervariasi menurut ras
(10-40 per 1000 pada orang kulit hitam, 7-10 per 1000 kelahiran
dalam putih, dan sekitar 3 per 1000 di Asia), usia ibu (yaitu,
meningkatkan frekuensi dengan bertambahnya usia ibu 40 y) ,
dan faktor-faktor lain seperti paritas dan cara pemupukan (yaitu,
kebanyakan kembar artifisial dikandung adalah dizigotik, namun
6-10% adalah monozigot). Alami kelahiran triplet terjadi pada
sekitar 1 dari 7000-10,000 kelahiran; alami kelahiran quadruplet
terjadi pada sekitar 1 per 600.000 kelahiran.

2.4 Etiologi
Kembar Monozigotik

6
 Kembar monozigotik atau identik, muncul dari suatu ovum tunggal yang dibuahi
yang kemudian membagi menjadi dua struktur yang sama, masing-masing dengan potensi
untuk berkembang menjadi suatu individu yang terpisah. Hasil akhir dari proses
pengembaran monozigotik tergantung pada kapan pembelahan terjadi, dengan uraian
sebagai berikut:
Apabila pembelahan terjadi didalam 72 jam pertama setelah pembuahan, maka dua
embrio, dua amnion serta dua chorion akan terjadi dan kehamilan diamnionik dan di
chorionik. Kemungkinan terdapat dua plasenta yang berbeda atau suatu plasenta
tunggal yang menyatu
Apabila pembelahan terjadi antara hari ke-4 dan ke-8 maka dua embrio akan terjadi,
masing-masing dalam kantong yang terpisah, dengan chorion bersama, dengan
demikian menimbulkan kehamilan kembar diamnionik, monochorionik.
Apabila terjadi sekitar 8 hari setelah pembuahan dimana amnion telah
terbentuk,maka pembelahan akan menimbulkan dua embrio dengan kantong amnion
bersama, atau kehamilan kembar monoamnionik, monochorionik.
Apabila pembuahan terjadi lebih belakang lagi, yaitu setelah lempeng
embrionik terbentuk, maka pembelahannya tidak lengkap dan terbentuk kembar
yang menyatu.

Kembar Dizigot
Dizigotik, atau fraternal, kembar yang ditimbulkan dari dua ovum yang
terpisah.Kembar dizigotik terjadi dua kali lebih sering daripada kembar monozigotik dan
insidennya dipengaruhi oleh sejumlah faktor antara lain yaitu ras, riwayat keluarga, usia

7
 maternal, paritas, nutrisi dan terapi infertilitas. Kembar Dizigotik, atau fraternal, kembar
yang ditimbulkan dari dua ovum yang terpisah. Kembar dizigotik terjadi dua kali lebih sering
daripada kembar monozigotik dan insidennya dipengaruhi oleh sejumlah faktor antara lain
yaitu ras, riwayat keluarga, usia maternal, paritas, nutrisi dan terapi infertilitas. Kira-kira 2/3
kehamilan kembar adalah dizigotik yang berasal dari 2 telur. Jenis kehamilan sama atau
berbeda, mereka berbeda seperti anak-anak lain dalam keluarga. Kembar dizigotik
mempunyai 2 plasenta, 2 korion, dan 2 amnion, kadang-kadang 2 plasenta menjadi satu

2.5 Patofisiologi
(Terlampir)

2.6 Etiologi dan Faktor Resiko

1) Faktor ras
Frekuensi kelahiran janin multiple memperlihatkan variasi yang nyata diantara
berbagai ras yang berbeda. Myrianthopoulos (1970) mengidentifikasi kelahiran ganda terjadi
1 diantara 100 kehamilan kehamilan pada orang kulit putih, sedangkan pada orang kulit
hitam 1 diantara 80 kehamilan.
Pada kawasan di Afrika, frekuensi terjadinya kehamilan ganda sangat tinggi. Knox
dan Morley (1960) dalam suatu survey pada salah satu masyarakat pedesaan di Nigeria,
mendapatkan bahwa kehamilan ganda terjadi sekali pada setiap 20 kelahiran, kehamilan
pada orang Timur atau Oriental tidak begitu sering terjadi. Perbedaan ras yang nyata ini

8
 merupakan akibat keragaman pada frekuensi terjadinya kehamilan kembar dizigot.
Perbedaan kehamilan ganda ini disebabkan oleh perbedaan tingkat Folikel Stimulating
Hormone yang akan mengakibatkan multiple ovulasi
2) Faktor keturunan
Sebagai penentu kehamilan ganda genotip ibu jauh lebih penting dari genotip ayah.
White dan Wyshak (1964) dalam suatu penelitian terhadap 4000 catatan mengenai jemaat
gereja kristus orang-orang kudus hari terakhir, menemukan bahwa para wanita yang dirinya
sendiri dizigot dengan frekuensi 1 per 58 kelahiran. Namun, wanita yang bukan kembar tapi
mempunyai suami kembar dizigot, melahirkan bayi kembar dengan frekuensi 1 per 116
kehamilan. Lebih lanjut, dalam analisis Bulmer (1960) terhadap anak-anak kembar, 1 dari 25
(4%) ibu mereka ternyata juga kembar, tetapi hanya 1 dari 60 (1,7%) ayah mereka yang
kembar, keterangan didapatkan bahwa salah satu sebabnya adalah multiple ovuasi yang
diturunkan.
3) Faktor umur dan paritas
Untuk peningkatan usia sampai sekitar 40 tahun atau paritas sampai dengan 7,
frekuensi kehamilan ganda akan meningkat. Kehamilan ganda dapat terjadi kurang dari
sepertiga pada wanita 20 tahun tanpa riwayat kelahiran anak sebleumnya, bila dibandingkan
dengan wanita yang berusia diantara 35 sampai 40 tahun dengan 4 anak atau lebih. Di
Swedia, Petterson dkk (1976), memastikan peningkatan yang nyata pada angka kehamilan
ganda yang berkaitan dengan meningkatnya paritas. Dalam kehamilan pertama, frekuensi
janin kembar adalah 1,3% dibandingkan dengan kehamilan keempat sebesar 2,7%.
4) Faktor nutrisi
Nylander (1971) mengatakan bahwa peningkatan kehamilan ganda berkaitan
dengan status nutrisi yang direfleksikan dengan berat badan ibu. Ibu yang lebih tinggi dan
berbadan besar mempunyai resiko hamil ganda sebesar 25-30% dibandingkan dengan ibu
yang lebih pendek dan berbadan kecil. McGillivray (1986) juga memaparkan bahwa
kehamilan dizigotik lebih sering ditemui pada wanita berbadan besar dan tinggi
dibandingkan pada wanita pendek dan bertubuh kecil.
5) Faktor terapi infertilitas
Induksi ovulasi dengan menggunakan FSH plus chorionic gonadotropin atau
chlomiphene citrate menghasilkan ovulasi ganda. Insiden kehamilan ganda seiring
penggunaan gonadotropin sebesar 16-40%, 75% kehamilan dengan dua janin (Schenker &
co-workers, 1981). Tuppin dkk (1993) melaporkan dari Prancis, insiden persalinan gemelli
dan triplet terjadi karena induksi ovulasi dengan terapi human menopause gonadotropin

9
 (hMG). Faktor resiko untuk kehamilan ganda setelah ovarium distimualsi dengan hMG
berpengaruh terhadap peningkatan jumlah estradiol dan injeksi chorionic gonadotropin
pada saat bersamaan akan berpengaruh terhadap karakteristik sperma, meningkatkan
konsenterasi dan motilitas sperma (Dickey, dkk 1992, Pasqualato dkk,1999). Induksi ovulasi
meningkatkan insiden kehamilan ganda dizigotik dan monozigotik.
6) Faktor assisted reproductive technology (ART)
Teknik ART didesain untuk meningkatkan kemungkinan kehamilan, dan juga
meningkatkan kemungkinan kehamilan ganda. Pasien pada kasus ini, pembuahan dilakukan
melalui teknik fertilisasi in vitro dengan melakukan seleksi terhadap ovum yang benar-benar
berkualitas baik, dan dua dari empat embrio ditransfer kedalam uterus. Pada umumnya,
sejumlah embrio yang ditransfer kedalam uterus maka sejumlah itulah akan berisiko kembar
dan meningkatkan kehamilan ganda.
7) Pengaruh dari kehamilan sebelumnya
Perempuan yang pernah hamil sebelumnya, setidaknya sudah memiliki satu anak
cenderung lebih mudah untuk memiliki anak kembar dibandingkan perempuan yang baru
pertama kali hamil.
Karena biasanya rahim sudah agak merenggang dan tubuh perempuan cenderung
lebih mudah menyesuaikan diri dengan kebutuhan tambahan dari anak kembar.
8) Factor yang lain belum diketahui :
a. Factor bangsa mempengaruhi kehamilan ganda : di AS lebih banyak dijumpai pada
wanita kulit hitam dibandingkan kulit putih. Angka tertinggi kehamilan ganda
dijumpai di Finlandia dan terendah di Jepang
b. Factor umur : makin tua, makin tinggi angka kejadian kehamilan kembar dan
menurun lagi setelah umur 40 tahun
c. Paritas : pada primipara 9,8 per 1000 dan pada multipara (oktipara) naik jadi 18,9
per 1000 persalinan
d. Keturunan : keluarga tertentu akan cenderung melahirkan anak kembar yang
biasanya diturunkan secara paternal, namun dapat pula secara maternal.

2.7 Manifestasi Klinis

1. Pada kehamilan kembar distensi uterus berlebihan, uterus atau perut ibu hamil lebih
cepat membesar melebihi pembesaran rahim yang sesuai untuk kehamilan pada
umumnya. Sehingga melewati batas toleransinya dan seringkali terjadi partus

10
 prematurus. Usia kehamilan makin pendek dan makin banyaknya janin pada
kehamilan kembar.
2. Kebutuhan ibu akan zat-zat makanan pada kehamilan kembar bertambah sehingga
dapat menyebabkan kenaikan berat badan lebih cepat dan dapat menyebabkan
anemia dan penyakit defisiensi lain.
3. Merasakan gerakan bayi dibanyak tempat pada perut ibu hamil.
4. Frekuensi hidramnion kira-kira sepuluh kali lebih besar pada kehamilan kembar
daripada kehamilan tunggal.
5. Frekuensi pre-eklamsia dan eklamsia juga dilaporkan lebih sering pada kehamilan
kembar.
6. Keluhan sesak nafas, mual dan muntah lebih berat dirasakan daripada kehamilan
dengan bayi tunggal. Solusio plasenta dapat terjadi, seperti sesak nafas, sering
kencing, edema dan varises pada tungkai bawah dan vulva.
7. Keluhan kehamilan lebih berat.

2.8 Pemeriksaan Diagnostik

Diagnosis kehamilan ganda tidak terlalu sukar karena dapat ditetapkan sebagai berikut:
1. Anamnesis
a. Riwayat keluarga dengan kehamilan ganda.
b. Gejala klinis hamil muda sudah manifestasi sejak usia kehamilan masih muda.
c. Derajat gejala hamil muda lebih hebat daripada hamil tunggal.
2. Palpasi Kehamilan
a. Tinggi fundus uteri melebihi hamil tunggal.
b. Sering disertai dengan hidramnion.
c. Teraba banyak bagian kecil janin.
d. Teraba dua bagian besar:
Berdekatan.
Teraba dua bokong atau dua kepala janin.
3. Pemeriksaan klinik gejala-gejala dan tanda-tanda
Adanya cairan amnion yang berlebihan dan renggangan dinding perut menyebabkan
diagnosis dengan palpasi menjadi sukar. Lebih kurang 50 % diagnosis kehamilan ganda
dibuat secara tepat jika berat satu janin kurang dari 2500 gram, dan 75 % jika berat badan
satu janin lebih dari 2500 gram. Untuk menghindari kesalahan diagnosis, kehamilan ganda

11
 perlu dipikirkan bila dalam pemeriksaan ditemukan hal-hal berikut ; besarnya uterus
melebihi lamanya amenorea, uterus tumbuh lebih cepat dari kehamilan normal, banyak
bagian kecil teraba, teraba tiga bagian besar, dan teraba dua balotemen, serta terdengar 2
DJJ dengan perbedaan 10 atau lebih.
4. Asukultasi DJJ: terdengar dua pungtum maksimum detak jantung janin.
5. Pemeriksaan USG:
a. Dengan USG, dipastikan terjadi kehamilan ganda:
Dua kepala/dua bokong.
Dua pungtum maksimum DJJ janin.
Tampak satu janin mengalami hidramnion atau tumbuh kembangnya sukar,
sehingga satu janin kecil dibandingkan yang lain.
Dengan mempergunakan kombinasi antara ultrasonografi dengan pemeriksaan
konvensional, maka keberadaan kehamilan ganda tidak sulit ditetapkan.
Diagnosis diferensial :
Kehamilan tunggal dengan janin besar.
Hidramnion
Molahidatidosa : kehamilan abnormal berupa tumor jinak yang terbentuk akibat
kegagalan pembentukan janin
Kehamilan dengan tumor

2.9 Penatalaksanaan Medis dan Komplikasi

Persalinan
Pasien harus segera ke rumah sakit bila muncul tanda awal persalinan, KPD atau mengalami
perdarahan pervaginam. Penilaian klinis dilakukan seperti pada umumnya proses persalinan normal.
Persiapan-persiapan yang perlu untuk tindakan bedah sesar yang mungkin dikerjakan.
Klasifikasi presentasi intrapartum :

1. Vertex Vertex ( 40%)

2. Vertex nonVertex , bokong atau lintang ( 20% )

12
 Kiri : Presentasi Vertex-vertex, kanan presentasi vertex-presentasi bokong.
Penatalaksanaan persalinan :

1. Posisi janin pertama harus ditentukan saat masuk kamar bersalin.

2. Bila janin pertama letak lintang atau letak sungsang maka persalinan diakhiri dengan sectio
caesar.
3. Bila janin pertama letak kepala, dapat dipertimbangkan persalinan pervaginam.
4. Bila janin pertama letak sungsang dan janin letak kepala, dikhawatirkan terjadi interlocking
sehingga persalinan anak pertama mengalami after coming head
5. Setelah janin pertama lahir, biasanya kontraksi uterus menghilang atau berkurang sehingga
tidak jarang bahwa kontraksi uterus perlu diperkuat dengan pemberian oksitosin infuse
setelah dipastikan anak ke II dapat lahir pervaginam.

Mekanisme Interlocking pada persalinan Kembar

KOMPLIKASI

1. Prematuritas
Prematuritas adalah kelahiran yang terjadi sebelum usia 37 minggu. Janin dari kehamilan
multipel cenderung dilahirkan preterm dan kebanyakan memerlukan perawatan pada
neonatal intensive care unit (NICU). Sekitar 50 persen kelahiran kembar terjadi sebelum

13
 usia kehamilan 37 minggu. Lamanya kemahilan akan semakin pendek dengan
bertambahnya jumlah janin di dalam uterus. Sekitar 20% bayi dari kelahiran multipel
merupakan bayi dengan berat lahir rendah.
2. Asfiksia saat kelahiran/Depresi Napas Perinatal
Bayi dari kehamilan multipel memiliki peningkatan frekuensi untuk mengalami asfiksia
saat kelahiran atau depresi perinatal dengan berbagai sebab. Prolaps tali pusat, plasenta
previa, dan ruptur uteri dapat terjadi dan menyebabkan asfiksia janin. Bayi kedua pada
kehamilan kembar memiliki risiko asfiksia saat lahir/depresi napas perinatal lebih tinggi.
3. Infeksi Streptococcus group B
Infeksi Streptococcus group B pada bayi berat lahir rendah adalah 5 kali lebih tinggi
dibandingkan dengan bayi yang dilahirkan tunggal dengan berat badan yang sama.
4. Letak Lintang
Mungkin anak pertama melintang atau sungsang dan anak kedua memanjang yang biasa
disebut posisi 69 (terjadi posisi saling mengunci/interlocking). Interlocking ini
dimungkinkan karena pada kehamilan kembar umumnya janin tidak terlalu besar,
sedangkan cairan ketuban lebih banyak dari biasanya. Akibatnya, sering terjadi
perubahan posisi janin. Bila anak pertama letaknya membujur, maka persalinan
dilakukan seperti biasa. Yang harus diwaspadai justru pada anak kedua, baik letak
sungsang maupun kepala. Kalau letak sungsang, maka ketubannya harus dipecahkan dan
dibantu kelahiran lewat bokong. Kakinya ditarik keluar.
5. Perdarahan
Perdarahan sesudah melahirkan. Perdarahan dapat terjadi dalam 24 jam pertama atau
sekunder sesudah itu. normalnya tidak lebih dari 500 cc. Penyebabnya antara lain
terlepasnya sebagian plasenta dari rahim, perlukan jalan rahim, atonia uteri (tidak
adanya kontraksi rahim), dan kelainan proses pembekuan darah.
6. Kembar Siam
Apabila pembentukan kembar dimulai setelah cakram mudigah dan kantung amnion
rudimenter sudah terbentuk dan apabila pemisahan cakram mudigah tidak sempurna,
akan terbentuk kembar siam/kembar dempet. Terdapat beberapa jenis kembar siam,
yaitu :
a) Thoracopagus, bila kedua tubuh bersatu di bagian dada (30-40%). Jantung selalu
terlibat dalam kasus ini. bila jantung hanya satu, harapan hidup baik dengan atau
tanpa operasi adalah rendah

14
b) Omphalopagus yaitu bila kedua tubuh bersatu di bagian perut (34%). Umumnya
masing-masing tubuh memiliki jantung masing-masing tetapi kembar siam ini
biasanya hanya memiliki satu hati, sistem pencernaan, dan organ-organ lain.
c) Pyopagus (iliopagus) yaitu bila bersatu di bagian belakang (19%)
d) Cephalopagus/craniopagus yaitu bila bersatu di bagian kepala dengan tubuh
terpisah.

15
 ASUHAN KEPERAWATAN

FORMAT PENGKAJIAN

PENGKAJIAN PRENATAL
DATA UMUM KLIEN
1. Initial klien: Ny. Y
2. Usia: 24 tahun
3. Status perkawinan : Sudah menikah
Riwayat kehamilan saat ini
HPHT : 17 Mei 2014
DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Status obstetric : G1 P0000 A000 Usia kehamilan : 29 minggu 3 hari

Kesadaran : Composmentis

Tanda tanda vital

Tekanan darah : 120/90 mmHg
Suhu : 36,8 Pernafasan : 18x/menit

Kepala Leher
Kepala
Mata
Hidung
Mulut
Telinga
Leher

Dada
Jantung
Paru
Payudara
Puting susu
Pengeluaran ASI

16
Abdomen
Uterus
Tinggi fundus uteri 32 cm, Kontraksi : tidak
Leopold I :ditemukan dua bokong di fundus uteri
Leopold II : Kanan : punggung
Kiri : punggung
Leopold III : belum masuk PAP
Leopold IV : kosong
Pigmentasi
o Linea nigra
o Strie
Persiapan persalinan
- Senam hamil
- Rencana tempat melahirkan
- Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu
- Kesiapan mental ibu dan keluarga
- Pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan, cara menangani nyeri, proses persalinan
- Perawatan payudara

17
 ANALISA DATA

Data Fokus Etiologi Masalah Keperawatan

DO : Factor Resiko Resiko Cedera Fetal

Ny.Y mengeluh (Suami mempunyai saudara kembar)
sering kecapekan
dan merasa lemah.
Ny. Y mengatakan
bahwa suaminya Gemelli
mempunyai saudara
kembar.
Pasien menanyakan
Dizigot Monozigot
pd perawat apa yg
harus dilakukan agar
bayi kembarnya ini
bisa sehat terus dan
Sindrom transfusi fetal
lahir dg selamat
DS :
Ny. Y 24 th
G1P0000Ab000 Pembagian nutrisi
imbalance
Inspeksi terlihat
perut wanita tsb
lebih besar dr usia
Penempelan Penempelan Kurang nutrisi & O2 Lebih nutrisi & O2
kehamilannya (29 Plasenta di Plasenta di
minggu) dinding kaya dinding kurang
nutrisi nutrisi
DJJ terdengar di dua
lokasi berbeda dan
berjarak 10cm
Anemia
DJJ 1 110x/menit
DJJ 2 120x/menit
Px leopold DJJ kurang
didapatkan TFU
32cm
Resiko cedera fetal
Ditemukan 2 bokong
janin pd fundus uteri

18
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No. 1

Cedera fetal berhubungan dengan Kehamilan kembar ditandai dengan DJJ bayi 110 dan 120 x/menit

Tujuan: Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x 1jam DJJ kedua bayi berada pada rentang
normal

Kriteria Hasil: Mencapai skala NOC yang ditentukan

NOC : Fetal status : Antepartum

No Indikator 1 2 3 4 5

1 Fetal heart rate <90 91-100 101- 110 111-119 120- 160

2 Memantau perkembangan janin

menggunakan USG

Frekuensi pergerakan janin

3
Pola pergerakan janin
4

Kriteria Penilaian :

1. Severe

2. Substantial

3. Moderate

4. Mild

5. none

Intervensi NIC : High-Risk Pregnancy Care

1. Mereview riwayat obstetrik dari faktor resiko kehamilan (kehamilan ganda)

19
 2. Mendiskusikan faktor resiko yang dapat mempengaruhi kehamilan prematur di usia
kehamilan
3. Membantu dengan prosedur diagnostik janin (USG,dan NST) setiap minggu
4. Monitor status fisik dan psikologis selama kehamilan

NIC: Prenatal Care

1. Instruksikan pasien dengan benar pada latihan dan istirahat selama kehamilan
2. Instruksikan pasien untuk mengukur berat badannya lagi, berdasarkan berat badan sebelum
kehamilan
3. Monitor tekanan darah
4. Monitor level glukosa urin, dan protein
5. Monitor level hemoglobin
6. Mengukur tinggi fundus dan membandingkan dengan usia kehamilan
7. Monitor DJJ

20
 ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH KEPERAWATAN

DS: FR (suami punya saudara kembar) Fatigue

Ny. R mengeluh sering
Gemeli
kecapekan dan merasa lemah
distribusi TFU melebihi
Mengatakan bahwa suaminya
darah ke jaringan umur kehamilan
mempunyai saudara kembar
plasenta janin

DO :
plasma darah Distensi uterus
Inspeksi terlihat perut wanita
ibu
tsb lebih besar dr usia
tdk diimbangi
kehamilannya (29 minggu)
dg sel darah
DJJ terdengar di dua lokasi
merah
berbeda dan berjarak 10cm
DJJ 1 110x/menit
Anemia fisiologis
DJJ 2 120x/menit
Px leopold didapatkan TFU
Keletihan
32cm
Ditemukan 2 bokong janin pd
fundus uteri

21
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No. 2

Fatigue b.d kehamilan yang d.d ibu mengeluh sering kecapekan dan merasa lemah

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam kelemahan pasien dapat teratasi

Kriteria Hasil : sesuai skala NOC dibawah ini

NOC : Fatigue Level

NO INDIKATOR 1 2 3 4 5
1 Kelemahan
2 Keseimbangan untuk
aktivitas dan istirahat

Keterangan penilaian :

1. Severe
2. Substansial
3. Moderate
4. Mild
5. None
Intervensi NIC : Energy Management

1. Monitor intake nutrisi untuk memastikan sumber energi yang cukup. Misalnya dengan
konsumsi bayam yang mengandung Fe untuk produksi sel darah merah.
2. Konsultasikan dengan ahli gizi tentang cara untuk meningkatkan makanan dengan energi
tinggi dengan protein 120 mg/hari
3. Pilih intervensi untuk mengurangi fatigue dengan menggunakan kombinasi farmakologis dan
non farmakologis misalnya pemberian tablet Fe (sekurang-kurangnya 30 mg/ hari umtuk
mengurangi anemia dan defesiensi zat besi) disamping itu juga domonitor Hb pasien
4. Monitor respon kardiorespirasi ibu terhadap aktivitas
5. Ajarkan tekhnik pengorganisasian aktivitas dan management waktu untuk mencegah fatigue
6. Bantu pasien atau keluarga untuk menetapkan tujuan aktivitas yang realistis
7. Anjurkan pasien untuk bedrest atau membatasi aktivitas
8. Dukung pasien untuk tidur siang, membantu pasien untuk menentukan waktu istirahatny

22
 ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH KEPERAWATAN
DS : FR (suami punya saudara kembar) Defisit pengetahuan
Pasien menanyakan pada
perawat apa yg harus dilakukan Gemeli
agar bayi kembarnya ini bisa i
sehat terus dan lahir dg selamat Pasien menanyakan perawat apa yang
harus dilakukan
DO :
Inspeksi terlihat perut wanita Defisit Pengetahuan
tsb lebih besar dr usia
kehamilannya (29 minggu)
DJJ terdengar di dua lokasi
berbeda dan berjarak 10cm
DJJ 1 110x/menit
DJJ 2 120x/menit
Px leopold didapatkan TFU
32cm
Ditemukan 2 bokong janin pd
fundus uteri

23
 RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan No.3 :
Defisit pengetahuan b.d kurang pajanan d.d pengungkapan masalah
Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24jam klien menyatakan mengerti dan
memahami informasi yg telah diberikan
Kriteria hasil :
- klien mengetahui informasi tentang kehamilan ganda
- klien dapat menerapkan informasi yg diperoleh selama hamil
- klien dapat mencegah komplikasi dari kehamilan ganda
NOC : Knowledge : Pregnancy care
No INDIKATOR 1 2 3 4 5
1. Importance of frequent prenatal care V
2. Importance of prenatal education V
3. Warning signs of pregnancy complication V

Kriteria Penilaian :
1. No knowledge
2. Limited knowledge
3. Moderate knowledge
4. Substantial knowledge
5. Extensive knowledge
Intervensi NIC : Prenatal care, higk risk pregnancy care
1. Instruksikan pasien pentingnya pemeriksaan ANC selama sisa kehamilan. (Usia kehamilan
sdh 29 minggu maka kontrol harus 1x seminggu)
2. Beri materi edukasi terkait resiko tinggi kehamilan yg di alami. Beri pengetahuan tentang
komplikasi dari kehamilan ganda :
Anemia
Preeklampsia
BBLR
Overdistensi
3. Instruksikan kepada pasien agar melaporkan jika mengalami tanda-tanda akan melahirkan
(Berisiko 10x kelahiran prematur)
4. Monitor tekanan darah

24
5. Anjurkan keluarga terdekat untuk memberikan dukungan
6. Beri informasi terkait proses persalinan (baik Sc maupun pervaginam)
7. Anjurkan ibu untuk mencari informasi terkait kehamilan. (Dia bisa ikut kelas perinatal atau
bertanya pada orang-orang yg memiliki pengalaman kehamilan ganda)

25
 DAFTAR PUSTAKA

Prawirohardjo, Sarwono. 2002. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal

dan Neonatal. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo
Lailiyah, I. 2012. Perbedaan Jumlah Lebar Mesiodistal Keempat Insisivus Permanen
Rahang Atas Pada Pasangan Kembar (Gemelli). Bagian Ortodonsia Fakultas
Kedokteran Gigi Universitas Jember.
Tendean, H,M,M; Tuange, A ; Wagey, F. 2011. Profil Persalinan Kehamilan Kembar Di
BLU RSUP Prof.Dr. R. D. Kandou Manado Periode 01 Januari 2010-31 Desember
2011, Vol 1 (1) . Fakultas Kedokteran Universitas Manado.
Manuaba et al. Pengantar Kuliah Obstetri. Jakarta: EGC
(DeCherney AH. Nathan L : Multiple Pregnancy in Current Obstetrics and
Gynecologic Diagnosis and Treatment , McGraw Hill Companies, 2003)

26