Askep Klien Dengan Ventilasi Mekanik
Askep Klien Dengan Ventilasi Mekanik
A. PENDAHULUAN
Ventilasi mekanik merupakan terapi defenitif pada klien kritis yang mengalami
hipoksemia dan hiperkapnia. Memberikan asuhan keperawatan pada klien dengan ventilasi
mekanik dilakukan antara lain pada unit perawatan kritis, medikal bedah umum, bahkan di
rumah.
Perawat, dokter dan ahli terapi pernafasan harus mengerti kabutuhan pernafasan
spesifik klien. Rumusan penting untuk hasil klien yang positif termasuk memahami prinsip-
prinsip ventilasi mekanik dan perawatan yang dibutuhkan klien, komunikasi terbuka antara
tim kesehatan, rencana penyapihan dan toleransi klien terhadap perubahan pengaturan
ventilasi mekanik.
B. PENGERTIAN
Ventilasi mekanik adalah alat pernafasan bertekanan negatif atau positif yang dapat
mempertahankan ventilasi dan pemberian oksigen dalam waktu yang lama. (Brunner dan
Suddarth, 1996).
Pada pernafasan spontan inspirasi terjadi karena diafragma dan otot intercostalis
berkontrkasi, rongga dada mengembang dan terjadi tekanan negatif sehingga aliran udara
masuk ke paru, sedangkan fase ekspirasi berjalan secara pasif.
Pada pernafasan dengan ventilasi mekanik, ventilator mengirimkan udara dengan
memompakan ke paru pasien, sehingga tekanan sselama inspirasi adalah positif dan
menyebabkan tekanan intra thorakal meningkat. Pada akhir inspirasi tekanan dalam rongga
thorax paling positif.
D. KLASIFIKASI
1. Mode Control.
Pada mode kontrol mesin secara terus menerus membantu pernafasan pasien. Ini
diberikan pada pasien yang pernafasannya masih sangat jelek, lemah sekali atau bahkan
apnea. Pada mode ini ventilator mengontrol pasien, pernafasan diberikan ke pasien pada
frekwensi dan volume yang telah ditentukan pada ventilator, tanpa menghiraukan upaya
pasien untuk mengawali inspirasi.
Bila pasien sadar, mode ini dapat menimbulkan ansietas tinggi dan ketidaknyamanan
dan bila pasien berusaha nafas sendiri, bisa terjadi fighting (tabrakan antara udara inspirasi
dan ekspirasi), tekanan dalam paru meningkat dan bisa berakibat alveoli pecah dan terjadi
pneumothorax.
2. Sistem Alarm
Ventilator digunakan untuk mendukung hidup. Sistem alarm perlu untuk
mewaspadakan perawat tentang adanya masalah. Alarm tekanan rendah menandakan adanya
pemutusan dari pasien (ventilator terlepas dari pasien), sedangkan alarm tekanan tinggi
menandakan adanya peningkatan tekanan, misalnya pasien batuk, cubing tertekuk, terjadi
fighting, dll. Alarm volume rendah menandakan kebocoran. Alarm jangan pernah diabaikan
tidak dianggap dan harus dipasang dalam kondisi siap.
1. Kegagalan Ventilasi
Neuromuscular Disease
Central Nervous System disease
Depresi system saraf pusat
Musculosceletal disease
Ketidakmampuan thoraks untuk ventilasi
2. Kegagalan pertukaran gas
Gagal napas / Respiratory failure akut maupun kronik
Penyakit paru-gangguan difusi
Penyakit paru-ventilasi / perfusi mismatch
Pada klien dewasa, frekuensi ventilator diatur antara 12-15 x / menit. Tidal volume
istirahat 7 ml / kg BB, dengan ventilasi mekanik tidal volume yang digunakan adalah 10-15
ml / kg BB. Untuk mengkompensasi dead space dan untuk meminimalkan atelektase (Way,
1994 dikutip dari LeMone and Burke, 1996).
Jumlah oksigen ditentukan berdasarkan perubahan persentasi oksigen dalam gas.
Karena resiko keracunan oksigen dan fibrosis pulmonal maka FiO2 diatur dengan level
rendah. PO2 dan saturasi oksigen arteri digunakan untuk menentukan konsentrasi oksigen.
PEEP digunakan untuk mencegah kolaps alveoli dan untuk meningkatkan difusi
alveolikapiler.
Akibat dari tekanan positif pada rongga thorax, darah yang kembali ke jantung
terhambat, venous return menurun, maka cardiac output juga menurun. Bila kondisi
penurunan respon simpatis (misalnya karena hipovolemia, obat dan usia lanjut), maka bisa
mengakibatkan hipotensi. Darah yang lewat paru juga berkurang karena ada kompresi
microvaskuler akibat tekanan positif sehingga darah yang menuju atrium kiri berkurang,
akibatnya cardiac output juga berkurang. Bila tekanan terlalu tinggi bisa terjadi gangguan
oksigenasi. Selain itu bila volume tidal terlalu tinggi yaitu lebih dari 10-12 ml/kg BB dan
tekanan lebih besar dari 40 CmH2O, tidak hanya mempengaruhi cardiac output (curah
jantung) tetapi juga resiko terjadinya pneumothorax.
Efek pada organ lain: Akibat cardiac output menurun; perfusi ke organ-organ lainpun
menurun seperti hepar, ginjal dengan segala akibatnya. Akibat tekanan positif di rongga
thorax darah yang kembali dari otak terhambat sehingga tekanan intrakranial meningkat.
Ventilator adalah alat untuk membantu pernafasan pasien, tapi bila perawatannya
tidak tepat bisa, menimbulkan komplikasi seperti:
Pada paru
Baro trauma: tension pneumothorax, empisema sub cutis, emboli udara vaskuler. Atelektasis/
kolaps alveoli diffuse
Infeksi paru
Keracunan oksigen
Jalan nafas buatan: king-king (tertekuk), terekstubasi, tersumbat.
Aspirasi cairan lambung
Tidak berfungsinya penggunaan ventilator
Kerusakan jalan nafas bagian atas
Sebelum memasang ventilator pada pasien. Lakukan tes paru pada ventilator untuk
memastikan pengesetan sesuai pedoman standar. Sedangkan pengesetan awal adalah sebagai
berikut:
Fraksi oksigen inspirasi (FiO2) 100%
Volume Tidal: 4-5 ml/kg BB
Frekwensi pernafasan: 10-15 kali/menit
Aliran inspirasi: 40-60 liter/detik
PEEP (Possitive End Expiratory Pressure) atau tekanan positif akhir ekspirasi: 0-5 Cm, ini
diberikan pada pasien yang mengalami oedema paru dan untuk mencegah atelektasis.
Pengesetan untuk pasien ditentukan oleh tujuan terapi dan perubahan pengesetan ditentukan
oleh respon pasien yang ditujunkan oleh hasil analisa gas darah (Blood Gas)
.
KRITERIA PENYAPIHAN
Pasien yang mendapat bantuan ventilasi mekanik dapat dilakukan penyapihan bila
memenuhi kriteria sebagai berikut:
Kapasitas vital 10-15 ml/kg BB
Volume tidal 4-5 ml/kg BB
Kekuatan inspirasi 20 cm H2O atau lebih besar
Frekwensi pernafasan kurang dari 20 kali/menit.
BAB II.
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN VENTILASI MEKANIK
1. Pengkajian
Perawat mempunyai peranan penting mengkaji status pasien dan fungsi ventilator.
Dalam mengkaji klien, perawat mengevaluasi hal-hal berikut :
Tanda-tanda vital
Bukti adanya hipoksia
Frekuensi dan pola pernafasan
Bunyi nafas
Status neurologis
Volume tidal, ventilasi semenit , kapasitas vital kuat
Kebutuhan pengisapan
Upaya ventilasi spontan klien
Status nutrisi
Status psikologis
Pengkajian Kardiovaskuler
Perubahan dalam curah jantung dapat terjadi sebagai akibat ventilator tekanan positif.
Tekanan intratoraks positif selama inspirasi menekan jantung dan pembuluh darah besar
dengan demikian mengurangi arus balik vena dan curah jantung. Tekanan positif yang
berlebihan dapat menyebabkan pneumotoraks spontan akibat trauma pada alveoli. Kondisi ini
dapat cepat berkembang menjadi pneumotoraks tension, yang lebih jauh lagi mengganggu
arus balik vena, curah jantung dan tekanan darah.
Untuk mengevaluasi fungsi jantung perawat terutama harus memperhatikan tanda dan
gejala hipoksemia dan hipoksia (gelisah,gugup, kelam fakir, takikardi, takipnoe, pucat yang
berkembang menjadi sianosis, berkeringat dan penurunan haluaran urin).
Pengkajian Peralatan
Ventilator juga harus dikaji untuk memastikan bahwa ventilator pengaturannya telah
dibuat dengan tepat. Dalam memantau ventilator, perawat harus memperhatikan hal-hal
berikut :
Jenis ventilator
Cara pengendalain (Controlled, Assist Control, dll)
Pengaturan volume tidal dan frekunsi
Pengaturan FIO2 (fraksi oksigen yang diinspirasi)
Tekanan inspirasi yang dicapai dan batasan tekanan.
Adanya air dalam selang,terlepas sambungan atau terlipatnya selang.
Humidifikasi
Alarm
PEEP
Catatan:
Jika terjadi malfungsi system ventilator, dan jika masalah tidak dapat diidentifikasi dan
diperbaiki dengan cepat, perawat harus siap memberikan ventilasi kepada klien dengan
menggunakan Bag Resuscitation Manual.
Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan Diagnostik yang perlu dilakukan pada klien dengan ventilasi mekanik
yaitu :
1. Pemeriksaan fungsi paru
2. Analisa gas darah arteri
3. Kapasitas vital paru
4. Kapasitas vital kuat
5. Volume tidal
6. Inspirasi negative kuat
7. Ventilasi semenit
8. Tekanan inspirasi
9. Volume ekspirasi kuat
10. Aliran-volume
11. Sinar X dada
12. Status nutrisi / elaktrolit.
2. Diagnosa Keperawatan
1. Kerusakan pertukaran gas yang berhubungan dengan penyakit yang mendasari, atau
penyesuaian pengaturan ventilator selama stabilisasi atau penyapihan (pengesetan
ventilator tak tepat) .
2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan pembentukan lendir
yang berkaitan dengan ventilasi mekanik tekanan positif .
3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan peningkatan
kebutuhan metabolisme tubuh berkaitan dengan penyakit kritis, kurang kemampuan
untuk makan peroral.
4. Risiko terhadap trauma dan infeksi yang berhubungan dengan intubasi endotrakea dan
trakeostomi.
5. Kerusakan mobilitas fisik yang berhubungan dengan ketergantungan ventilator.
6. Kerusakan komunikasi verbal yang berhubungan dengan tekanan selang endotrakea
dan pemasangan pada ventilator.
7. Koping individu tidak efektif dan ketidakberdayaan yang berhubungan dengan
ketergantungan pada ventilator.
3. Penatalaksanaan
4. Evaluasi
Hasil yang diharapkan dari asuhan keperawatan yang diberikan antara lain :
1. Menunjukkan pertukaran gas, kadar gas darah arteri, tekanan arteri pulmonal dan
tanda-tanda vital yang adekuat.
2. Menunjukkan ventilasi yang adekuat dengan akumulasi lendir yang minimal.
3. Bebas dari cedera atau infeksi yang dibuktikan dengan suhu tubuh dan jumlah sel
darah putih.
4. Dapat aktif dalam keterbatasan kemampuan.
5. Berkomunikasi secara efektif melalui pesan tertulis, gerak tubuh atau alat komunikasi
lainnya.
6. Dapat mengatasi masalah secara efektif.
Dx.1 : Kerusakan pertukaran gas yang berhubungan dengan penyakit yang mendasari, atau
penyesuaian pengaturan ventilator selama stabilisasi atau penyapihan (pengesetan ventilator
tak tepat) .
Tujuan; GDA / gas darah arteri dalam batas normal
Nilai normal dalam analisa gas darah pada arteri;
- pH : 7,35 - 7,45
- TCO2 : 23-27 mmol/L
- PaCO2 : 35-45 mmHg
- BE : 0 2 mEq/L
- PaO2 : 80-100 mmHg
- Saturasi O2 : 95 % atau lebih
Intervensi;
Observasi warna kulit dan tanda-tanda sianosis lain pada akral, cuping telinga dan bibir.
Ambil GDA 10-30 menit setelah perubahan ventilator terjadi
Monitor GDA atau oksimetri (mengukur kadar oksigen di darah arteri) selama periode
penyapihan
Kaji Posisi yang dapat menyebabkan penurunan PaO2 atau menimbulkan ketidak nyamanan
pernapasan klien
Monitor tanda dan gejala hipoksia dan hiperkapnia
Dx.2 : Ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan pembentukan secret/
lendir yang berkaitan dengan ventilasi mekanik tekanan positif .
Tujuan; Jalan napas klien dapat dipertahankan
Intervensi;
Auskultasi bunyi napas tiap 2-4 jam
Lakukan penghisapan secret dengan tekanan 100-200 mmHg jika di tandai dengan adanya
ronki.
Beri fisioterapi dada sesuai indikasi
Bantu klien untuk melakukan perubahan posisi (diafragma yg lebih rendah akan membantu
ekspansi dada dan ekspektorasi dari sekresi)
Monitor humidifer dan suhu ventilator (35 37 0C). Humidifikasi dengan cara ventilator
dipertahankan untuk membantu pengenceran sekresi sehingga sekresi lebih mudah
dikeluarkan.
Monitor status dehidrasi klien untuk mencegah sekresi kental
Monitor ventilator tekanan dinamis untuk mencegah terjadinya perlengketan pada jalan
napas
Beri Bronkodilator baik intravena maupun inhalasi, diberikan sesuai dengan resep untuk
mendilatasi bronkiolus.
Dx.3 : Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan peningkatan
kebutuhan metabolisme tubuh berkaitan dengan penyakit kritis, kurang kemampuan untuk
makan peroral.
Tujuan; Berat badan klien dapat dipertahankan dan mendekati berat badan normal
Intervensi;
Ukur berat badan klien tiap hari (dengan menimbang klien/ mengukur LLA)
Pertahankan asupan nutrisi parenteral secara total dengan diit TKTP (tinggi kalori tinggi
protein), hindari kelebihan karbohidrat tinggi yang dapat meningkatkan kadar PaCO2 selama
penyapihan.
Monitor dan evalusi keadaan trakeostomi bila terpasang
DAFTAR PUSTAKA
Doenges ME, Moorhouse MF, and Geissler AC. (1999). Nursing care plans.
Guidelines for planning and documenting patient care. (3rd ed). Philadelphia: F.A Davis
Company.
Gallo dan Hudak (1997). Keperawatan Kritis, ed.6 vol.1 Jakarta: EGC. Buku asli; Critical
Care Nursing: A Holistic Approach. Philadelphia: Lippincott.
LeMone P and Burke KM. (1996). Medical-surgical nursing : critical thinking in client
care. Canada: Cummings Publishing Company Inc.
Nasution AH. (2002). Intubasi, Extubasi dan Mekanik ventilasi.Makalah pada Workshop
Asuhan Keparawatan Kritis; Asean Conference on Medical Sciences. Medan, 20-21
Agustus 2002.
Nettina SM. (1996). The Lippincott manual of nursing practice. (6th ed). Philadelphia:
Lippincott-Raven Publishers.
Smeltzer SC, Bare BG. (1996). Brunner & Suddarts textbook of medical-surgical nursing.
(8th ed). Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers.
Rab T. (1998). Agenda Gawat Darurat. (ed 1). Bandung: Penerbit Alumni.
Wirjoatmodjo K. (2000). Anestesiologi dan Reanimasi: Modul dasar untuk Pendidikan S1
Kedokteran. Jakarta: DIKTI.
TINJAUAN TEORITIS
Berdasarkan mekanisme kerjanya ventilator mekanik tekanan positif dapat dibagi menjadi
tiga jenis yaitu : Volume Cycled, Pressure Cycled, Time Cycled.
1) Volume Cycled Ventilator.
Volume cycled merupakan jenis ventilator yang paling sering digunakan di
ruangan unit perawatan kritis. Perinsip dasar ventilator ini adalah cyclusnya berdasarkan
volume. Mesin berhenti bekerja dan terjadi ekspirasi bila telah mencapai volume yang
ditentukan. Keuntungan volume cycled ventilator adalah perubahan pada komplain paru
pasien tetap memberikan volume tidal yang konsisten.
Jenis ventilator ini banyak digunakan bagi pasien dewasa dengan gangguan
paru secara umum. Akan tetapi jenis ini tidak dianjurkan bagi pasien dengan gangguan
pernapasan yang diakibatkan penyempitan lapang paru (atelektasis, edema paru). Hal ini
dikarenakan pada volume cycled pemberian tekanan pada paru-paru tidak terkontrol,
sehingga dikhawatirkan jika tekanannya berlebih maka akan terjadi volutrauma. Sedangkan
penggunaan pada bayi tidak dianjurkan, karena alveoli bayi masih sangat rentan terhadap
tekanan, sehingga memiliki resiko tinggi untuk terjadinya volutrauma.
2) Pressure Cycled Ventilator
Perinsip dasar ventilator type ini adalah cyclusnya menggunakan tekanan.
Mesin berhenti bekerja dan terjadi ekspirasi bila telah mencapai tekanan yang telah
ditentukan. Pada titik tekanan ini, katup inspirasi tertutup dan ekspirasi terjadi dengan pasif.
Kerugian pada type ini bila ada perubahan komplain paru, maka volume udara yang diberikan
juga berubah. Sehingga pada pasien yang setatus parunya tidak stabil, penggunaan ventilator
tipe ini tidak dianjurkan, sedangkan pada pasien anak-anak atau dewasa mengalami gangguan
pada luas lapang paru (atelektasis, edema paru) jenis ini sangat dianjurkan.
3) Time Cycled Ventilator
Prinsip kerja dari ventilator type ini adalah cyclusnya berdasarkan waktu
ekspirasi atau waktu inspirasi yang telah ditentukan. Waktu inspirasi ditentukan oleh waktu
dan kecepatan inspirasi (jumlah napas permenit). Normal ratio I : E (inspirasi : ekspirasi ) 1 :
2.
4. Intubasi
Intubasi adalah tindakan invasive untuk memasukkan ETT ke dalam trakea dengan
menggunakan alat laryngoskopy. Diperlukan seperangkat peralatan penunjang dan tenaga
ahli karena kejadian hipoksia, aritmia, dan bahkan henti jantung dapat terjadi dalam beberapa
kasus. Untuk mengantisipasinya diperlukan tenaga yang bersertifikasi PPGD dan ACLS.
Alat-alat penunjang diantaranya troli emergency yang dilengkapi obat-obat resusitasi seperti
adrenalin (untuk asistole), sulfas atrophin (untuk bradikardia), amiodarone (anti aritmia),
inotropik jenis dobutamine atau dopamine untuk meningkatkan afterload preload
kontraktifitas ventrikel jika terjadi gangguan hemodinamik saat intubasi.
Peralatan lain seperti defibrillator diperlukan untuk mengantisipasi aritmia ventrikel
yang dapat mengancam jiwa (Ventrycular Tachycardia dan Ventrycular Fibrilasi). Peralatan
suction diperlukan untuk membebaskan jalan nafas dari kemungkinan penumpukan lendir
(slym) saat intubasi.
Sebelum tindakan dimulai, premedikasi diberikan untuk memberikan efek sedasi dari
yang memiliki efek cepat seperti golongan opioid atau lambat seperti benzodiazepine.
Paralise otot nafas dapat dipertimbangkan jika proses intubasi masih sulit dilakukan. Jenis
premedikasi dipilih yang memiliki resiko minimal terhadap organ yang sedang mengalami
gangguan.
Sebelum intubasi dimulai, hiperoksigenasi dilakukan melalui ambubag dengan
kecepatan aliran 12 15 liter/menit, sampai saturasi oksigen meningkat > 95%. Tujuan dari
intubasi yaitu : mengembalikan asam basa dan kadar PO2 dalam batas normal, dan memenuhi
kebutuhan tidal volume ( TV ) atau menit volume ( MV ) dengan tekanan puncak ( PIP )
dalam batas normal.
Indikasi untuk dilakukan intubasi adalah
a. Henti jantung ( cardiac arrest )
b. Henti nafas ( Respiratory arrest )
c. Hipoksemia yang tidak teatasi dengan pemberian oksigen non invasive
d. Asidosis respiratory yang tidak teratasi dengan obat-obatan dan pemberian oksigen non
invasive
e. Kelelahan pernafasan yang tidak responsive dengan obat-obatan dan penberian oksigen non
invasive.
f. Gagal nafas dengan manifestasi klinis : takhipneu, penggunaan otot pernafasan tambahan
(scalene, sternokleidomastoid,intercosta , abdomen)
g. Penurunan kesadaran
h. Saturasi oksigen menurun drastic
i. Tindakan pembedahan yang menggunakan anastesi umum
6. Modus Operasional
Untuk menentukan modus operasional ventilator terdapat sepuluh parameter yang diperlukan
untuk pengaturan pada penggunaan volume cycle ventilator, yaitu :
a. Frekuensi pernafasan permenit
Frekwensi napas adalah jumlah pernapasan yang dilakukan ventilator dalam satu menit.
Penyetingan RR ini tergantung volume tidal, jenis kelainan paru pasien, target PO2 yang
ingin dicapai. Parameter alarm RR diseting diatas dan dibawah nilai RR yang diset. Misalnya
set RR sebesar 10x/menit, maka setingan alarm sebaliknya diatas 12x/menit dan dibawah
8x/menit. Sehingga cepat mendeteksi terjadinya hiperventilasi atau hipoventilasi.
b. Tidal volume
Volume tidal merupakan jumlah gas yang dihantarkan oleh ventilator ke pasien setiap kali
bernapas. Umumnya disetting antara 5-15 cc/kgBB, tergantung dari compliance, resistance,
dan jenis kelainan paru. Pasien dengan paru normal mampu mentolerir volume tidal 10-15
cc/kgBB, sedangkan untuk pasien PPOK cukup dengan 5-8 cc/kgBB. Parameter alarm tidsl
volume diseting diatas dan dibawah nilai yang kita seting. Monitoring volume tidal sangat
perlu jika pasien menggunakan time cycled.
c. Konsentrasi oksigen (FiO2)
FiO2 adalah jumlah kandungan oksigen dalam udara inspirasi yang diberikan oleh ventilator
ke pasien. Konsentrasinya berkisar 21-100%. Settingan FiO2 pada awal pemasangan
ventilator direkomendasikan sebesar 100%. Untuk memenuhi kebutuhan FiO2 yang
sebenarnya, 15 menit pertama setelah pemasangan ventilator dilakukan pemeriksaan analisa
gas darah. Berdasarkan pemeriksaan AGD tersebut maka dapat dilakukan penghitungan FiO2
yang tepat bagi pasien.
d. Rasio inspirasi : ekspirasi
Rumus Rasio inspirasi : Ekspirasi
Waktu inspirasi + waktu istirahat
Waktu ekspirasi
Keterangan :
1) Waktu inspirasi merupakan waktu yang diperlukan untuk memberikan volume tidal atau
mempertahankan tekanan.
2) Waktu istirahat merupakan periode diantara waktu inspirasi dengan ekspirasi
3) Waktu ekspirasi merupakan waktu yang dibutuhkan untuk mengeluarkan udara pernapasan.
Rasio inspirasi : ekspirasi biasanya disetiing 1:2 yang merupakan nilai normal fisiologis
inspirasi dan ekspirasi. Akan tetapi terkadang diperlukan fase inspirasi yang sama atau lebih
lama dibandingkan ekspirasi untuk menaikan PaO2.
e. Limit pressure / inspiration pressure
Pressure limit berfungsi untuk mengatur jumlah tekanan dari ventilator volume cycled.
Tekanan terlalu tinggi dapat menyebabkan barotrauma.
f. Flow rate/peak flow
Flow rate merupakan kecepatan ventilator dalam memberikan volume tidal pernapasan yang
telah disetting permenitnya. Biasanya flow rate disetting antara 40-100 L/menit.
g. Sensitifity/trigger
Sensitifity berfungsi untuk menentukan seberapa besar usaha yang diperlukan pasien dalam
memulai inspirasi dai ventilator. Pressure sensitivity memiliki nilai sensivitas antara 2 sampai
-20 cmH2O, sedangkan untuk flow sensitivity adalah antara 2-20 L/menit. Semakin tinggi
nilai pressure sentivity maka semakin mudah seseorang melakukan pernapasan. Kondisi ini
biasanya digunakan pada pasien yang diharapkan untuk memulai bernapas spontan, dimana
sensitivitas ventilator disetting -2 cmH2O. Sebaliknya semakin rendah pressure sensitivity
maka semakin susah atau berat pasien untuk bernapas spontan. Settingan ini biasanya
diterapkan pada pasien yang tidak diharapkan untuk bernaps spontan.
h. Alarm
Ventilator digunakan untuk mendukung hidup. Sistem alarm perlu untuk mewaspadakan
perawat tentang adanya masalah. Alarm tekanan rendah menandakan adanya pemutusan dari
pasien (ventilator terlepas dari pasien), sedangkan alarm tekanan tinggi menandakan adanya
peningkatan tekanan, misalnya pasien batuk, cubing tertekuk, terjadi fighting, dan lain-lain.
Alarm volume rendah menandakan kebocoran. Alarm jangan pernah diabaikan tidak
dianggap dan harus dipasang dalam kondisi siap.
i. Kelembaban dan suhu
Ventilasi mekanis yang melewati jalan nafas buatan meniadakan mekanisme pertahanan
tubuh unmtuk pelembaban dan penghangatan. Dua proses ini harus digantikan dengan suatu
alat yang disebut humidifier. Semua udara yang dialirkan dari ventilator melalui air dalam
humidifier dihangatkan dan dijenuhkan. Suhu udara diatur kurang lebih sama dengan suhu
tubuh. Pada kasus hipotermi berat, pengaturan suhu udara dapat ditingkatkan. Suhu yang
terlalu itnggi dapat menyebabkan luka bakar pada trachea dan bila suhu terlalu rendah bisa
mengakibatkan kekeringan jalan nafas dan sekresi menjadi kental sehingga sulit dilakukan
penghisapan.
j. Positive end respiratory pressure (PEEP)
PEEP bekerja dengan cara mempertahankan tekanan positif pada alveoli diakhir ekspirasi.
PEEP mampu meningkatkan kapasitas residu fungsional paru dan sangat penting untuk
meningkatkan penyerapan O2 oleh kapiler paru.
8. Komplikasi
Komplikasi yang dapat timbul dari penggunaan ventilasi mekanik, yaitu :
a. Obstruksi jalan nafas
b. Hipertensi
c. Tension pneumotoraks
d. Atelektase
e. Infeksi pulmonal
f. Kelainan fungsi gastrointestinal ; dilatasi lambung, perdarahan
g. Gastrointestinal.
h. Kelainan fungsi ginjal
i. Kelainan fungsi susunan saraf pusat
B. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
a. Pemeriksaan Kepala dan Leher
1) Raut Muka
1)) Bentuk muka : bulat, lonjong, dan lain-lain
2)) Ekspresi muka : tampak sesak, gelisah, kesakitan
3)) Tes syaraf : menyeringai, mengerutkan dahi, untuk memeriksa nervus V, VII.
2) Bibir
a) Biru ( sianosis )
b) Pucat ( anemia )
3) Mata
a) Konjungtiva : Pucat (anemia), Ptechiae (perdarahan bawah kulit/ selaput lendir) pada
endokarditis bacterial
b) Skela
Kuning ( ikterus ) pada gagal jantung kanan, penyakit hati, dan lain-lain
c) Kornea
Arkus senilis ( garis melingkar putih/abu-abu di tepi kornea ) berhubungan dengan
peningkatan kolesterol/ penyakit jantung koroner.
d) Eksopthalmus
Berhubungan dengan tirotoksikosis
e) Gerakan bola mata
Lateral ( N.VII ), medial ( N.III ), bawah nasal ( N.IV ), atas ( N.III ), dan lain-lain.
f) Reflek kornea
Menilai fungsi N.V
g) Funduskopi
Pemeriksaan fundus mata dengan opthalmoskop untuk menilai kondisi pembuluh darah retina
pada penderita hipertensi
4) Tekanan Vena Jugularis
Untuk menilai gagal jantung tingkat moderate-severe dengan memperhatikan :
a) Denyut vena jugularis interna, denyut ini tidak bisa diraba tetapi bisa dilihat, akan tampak
gelombang a ( kontraksi atrium ), gelombang c ( awal kontraksi ventrikel ), gelombang v (
pengisian atrium-katub tricuspid masih menutup ).
b) Penggembungan vena, normal setinggi manubrium sterni, bila lebih tinggi daripada itu maka
tekanan hidrostatik atrium kanan meningkat, misalnya pada gagal jantung kanan.
5) Arteri Karotis
1) Palpasi
a) Berdenyut keras seperti berdansa ( pada insufisiensi katub aorta )
b) Paling tepat untuk memeriksa sirkulasi pada henti jantung
c) Perlu dibandingkan kiri dan kanan untuk mengetahui penyempitan pembuluh darah di daerah
itu.
2) Auskultasi
Bising ( bruit ) pada penyempitan arteri karotis, penyempitan katub aorta.
6) Kelenjar Tiroid
a) Inspeksi
Untuk menilai kesimetrisan kedua kelenjar tiroid
b) Palpasi
Untuk menilai bentuk, konsistensi, dan ukurannya.
c) Auskultasi
Bising pada kelenjar tiroid menunjukkan vaskularisasi yang meningkat, yang disebabkan oleh
adanya hiperfungsi.
7) Trakhea
Bila pada tiap denyut jantung trachea terasa tertarik ke bawah ( tanda oliver, kemungkinan
ada aneurisma aorta atau tumor mediastinum
2. Diagnosa keperawatan
a. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasi perfusi
b. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan deprei pusat pernafasan
c. Tidak efekti bersihan jalan napas berhubungan dengan benda asing pada trakea
d. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan kelemahan neuromuskuler
e. Ansietas berhubungan dengan ancaman kematian
f. Resiko tinggi terhadap perubahan membrane mukosa oral berhubungan dengan
ketidakmampuan menelan air.
g. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan peningkatan kebutuhan
metabolic
h. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan tidak adekuatan pertahanan utama
i. Disfungsi respon penyapihan ventilator berhubungan dengan gangguan tidur
j. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi.
3. Intervensi
a. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasi-perfusi, ditandai
dengan :
1) Perubahan dalam frekwensi dan kedalaman pernapasan
2) Dyspneu atau peningkatan kerja pernapasan, otot aksesori
3) Sianosis
4) Penurunan PO2, Saturasi Oksigen, dan peningkatan PCO2.
kriteria hasil:
1) Kemudahan bernafas
2) Terbebas dari dyspneu
3) Terbebas dari kegelisahan
4) AGD dan saturasi oksigen dalam rentang normal.
Intervensi keperawatan:
1) Monitoring tanda-tanda vital meliputi:
a) monitoring tekanan darah, nadi , suhu tubuh, dan status pernafasan
b) monitoring dan laporkan jika ada hipotermi dan hipertermia
c) monitor keberadaan pulsus paradoksus atau alternans
d) monitoring irama dan kecepatan denyut jantung
e) monitoring adanya kemungkinan cianosis
f) monitor warna, temperature, dan kelembaban kulit
2) Monitoring respirasi
a) monitor irama, kecepatan, kedalaman, dan usaha pernafasan
b) auskultasi bunyi paru
c) monitor kelelahan otot diafragma ( pergerakan paradoksal )
d) monitor nilai PFT, kapasitas vital, maximal inspiratory force, forced expiratory volume
e) monitor tanda-tanda kelelahan, cemas, dam air hunger
f) monitor kesiapan ventilator mekanik, catat peningkatan tekanan inspirasi, dan penurunan
tidal volume.
g) Monitor kemampuan batuk efektif pasien
h) Monitor sekresi pernapasan pasien
i) Lakukan resusitasi jika diperlukan
3) Terapi oksigen
a) Pertahankan kepatenan jalan nafas
b) Berikan suplemen oksigen sesuai order
c) Monitor aliran oksigen
d) Lakukan pengecekan secara periodic peralatan oksigen untuk memastikan oksigen sesuai
dengna yang dibutuhkan
e) Monitor efektifitas pemberian oksigen ( missal: pulse oxymetry, AGD )
f) Monitor kemampuan toleransi pasien tanpa bantuan oksigen ketika makan
g) Observasi tanda-tanda hipntilasi yang diinduksi oksigen
h) Monitor tanda tanda keracunan oksigen dan atelektasis absorbs
i) Monitor kecemasa pasien akibat kebutuhan oksigen
4) Manajemen asam basa
a) Pertahankan kepatenan akses iv
b) Pertahankan kepatenan jalan nafas
c) Monitor gas darahdan serum artery, dan kadar elektrolit urin
d) Monitor status hemodinamik, meliputi nilai CVP, MAP, PAP, dan PCWP jika ada
e) Monitor kemungkinan kehilangan asam (misalnya muntah, diare, keluaran nasogastrik, dan
dieresis)
f) Monitor kemungkinan hilangnya bikarbonat (misalnya drainase fistula, dan diare)
g) Monitor gejala gagal nafas ( missal; PaO2 rendah dan peningkatan PcO2, serta kelelahan
otot pernafasan
h) Berikan oksigen secara adekuat
i) Berikan dukungan ventilator mekanik jika perlu
j) Monitor tanda tanda memburuknya ketidakseimbangan elektrolit
k) Monitor status neurilois pasien
b. Diagnosa keperawatan : Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan deprei pusat pernafasan
Ditandai dengan:
1) Perubahan dakam frekuensi dan kedalaman pernafasan
2) Dispnea/ peningkatan kerja pernafasan, penggunaan otot-otot aksesori
3) Penurunan kapasitas vital/ volume paru total
4) Takipnea/ bradipnea atau henti nafas bila dilepaskan dari ventilator
5) Sianosis
6) Penurunan PO2 dan SaO2, peningkatan PCO2
7) Peningkatan kegelisahan, ketakutan, dan laju metabolic
Kriteria Hasil:
1) Membuat/mempertahankan pola pernafasan efektif melalui vetiltor dengan tidak ada
retraksi/penggunaan otot aksesori, sianosis, atau tanda lain hipoksia.
2) AGD/ saturasi oksigen dalam rentang normal
3) Berpartisipasi dalam upaya penyapihan (dengan tepat) dalam kemampuan individu
4) Menunjukkan perilaku untuk mempertahankan fungsi pernafasan
Intervensi keperawatan:
1) Observasi pola nafas. Catat frekuensi pernafasan, jarak antara pernafasan spontan dan nafas
ventilator
Rasional: Pasien pada ventilator dapat mengalami hiperventilasi/ hipoventilasi, dispnea dan
berupaya memperbaiki kekurangan dengan bernafas berlebihan
2) Auskultasi dada secara periodik, catat ada/tidak dan kualitas bunyi nafas, bunyi nafas
tambahan, juga kesimetrisan gerakan dada.
Rasional : Memberikan informasi tentang aliran udara melaui trakeobronkial dan ada/
tidaknya cairan.
3) Tinggikan kepala tempat tidur atau letakkan pada kursi ortopedik bila mungkin
Rasional : Peninggian kepala pasien atau turun dari tempat tidur sementara masih pada
ventilator secara fisik dan psikologi menguntungkan
4) Jumlahkan pernafasan pasien 1 menit penuh dan bandingkan untuk menyusun frekuensi yang
diinginkan/ventilator
Rasional : Pernafasan sangat bergantung pada masalah yang memerlukan bantuan ventilator.
Pernafasan yang cepat dapat menghasilkan alkalosis respiratori sedangkan pernafasan yang
lambat (Hipoventilasi) menghasilkan asidosis respiratorik.
5) Periksa selang terhadap obstruksi, contoh terlipat atau akumulasi air. Alirkan selang sesuai
indikasi, hindari aliran ke pasien atau kembali ke wadah
Rasional : Lipatan selnag mrncegah pengiriman volume adekuat dan meningkatkan tekanan
jalan nafas. Air mencegah distribusi gas dan pencetus pertumbuhan bakteri
6) Pertahankan perlengkapan resusitasi di samping tempat tidur dan ventilasi manual kapanpun
diindikasikan
Rasional : Memberikan/menyediakan ventilasi yang adekuat bila pasien atau alat menuntut
pasien sementara dilepas dari ventilator
7) Bantu pasien dalam control pernafasan bila penyapihan diupayakan /dukungan ventilator
dihentikan selamaprosedur/aktivitas
Rasional : Meltih pasien untuk bernafas lambat, lebih dalam, praktik nafas dalam, praktik
nafas abdomen/nafas bibir, member posisi yang nyaman dan penggunaan teknik relaksasi,
dapat membantu memaksimalkan fungsi pernafasan
Intervensi keperawatan:
1) Kaji kemampuan pasien untuk berkomunikasi dengan pilihan arti
Rasional : alasan untuk dukungan ventilator jangka panjang bermacam-macam, pasien dapat
sadar atau mungkin letargik, koma atau paralisis. Metode komunikasi pasien sangat
individual.
2) Dorong keluarga atau orang terdekat bicara dengan pasien, berikan informasi tentang
keluarga dan kejadian sehari hari
Rasional: Orang terdekat dapat merasa sadar diri dalam perbincangan satu arah dan dapat
menurunkan rasa kaku.
3) Buat cara-cara komunikasi contoh memperhatikan kontak mata, tanyakan pertanyaan
ya/tidak, kertas/pensil, gambar/alphabet, gunakan tanda bahasa yang tepat.
Rasional: kontak mata menjamin komunikasi pasien
4) Pertimbangkan bentuk komunikasi bila IV terpasang
Rasional: posisi IV pda tangan/pergelangan dapat membatasi kemampuan untuk menulis atau
membuat tanda.
h. Diagnosa keperawatan: Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan penyakit kronis,
malutrisi
Criteria hasil:
1) Menunjukkan pemahaman factor risiko individu
2) Mengidentifikasi intervensiuntuk mencegah/menurunkan resiko infeksi
3) Menunjukkan tenik untuk meningkatkan lingkungan aman
Intervensi keperawatan:
1) Catat factor reiko terjadinya infeksi
Rasional : intubasi, ventilasi mekanik lama, ketidakmampuan umum , malnutrisi, usia, dan
prosedur invasive adalah factor dimana pasien potensial mengalami infeksi dan lama sembuh
2) Observasi warna, bau, karakteristik sputum
Rasional: sputum berbau purulent menunjukkan infeksi, sputum kental, lengket menunjukkan
dehidrasi.
3) Turunkan factor resiko nasokomial melalui cuci tangan yang tepat pada semua perawat,
mempertahankan teknik penghisapan steril
Rasional: factor yang paling penting untuk mencegah infeksi rumah sakit
4) Dorong nafas dalam, batuk dan sering mengubah posisi
Rasional: memaksmalkan ekspansi paru dan memobilisasi secret untuk mencegah/
menurunkan atelektasis dan akumulasi secret kental
5) Auskultasi bunyi nafas
Rasional: adanya ronki/mengi diduga ada tahanan secret yang perlu dikeluarkan
6) Batasi pengunjung
Rasional: individual telah dipengaruhi dan berada pada resiko tinggi mengalami infeksi.
7) Anjurkan pasien untuk menyiapkan wadah sekali pakai untuk sputum
Raional: menurunkan tranmisi organism melalui cairan.
8) Berikan isolasi pernafasan bila diindikasikan
Rasional: tergantung pada diagnosis khusus pasien memerlukan perlindungan dari orang lain
atau mencegah tranmisi infeksi ke orang lain.
9) Pertahankan hidrasi adekuat dan nutrisi.
Rasional: membantu memperbaiki tahanan umum untuk penyakit dan menurunkan resiko
infeksi dari stasis secret.
10) Dorong perawatn diri/ aktivitas sampai batasan toleransi
Rasional: memperbaiki kesehatan umum dan regangan otot dan dapat merangsang perbaikan
system imun.
11) Kolaborasi dengan dokter mengenai pemberian obta anti microbial
Rasional: satu atau lebih agen dapat dipergunakan tergantung pada identifikasi pathogen bila
infeksi terjadi.
12) Kolaborasi mengenai pemeriksaan laboratorium sputum.
Rasional: diperlukan untuk mengidentifikasi pathogen dan anti microbial yang tepat.
Intervensi keperawatan:
1) Kaji factor fisik dalam penyapihan (frekuensi jantung, irama stabil, TD, dan bunyi nafas
jelas, demam, status nutria dan kekuatan otot)
Rasional: Jantung harus bekerja lebih keras untuk memenuhi kebutuhan energy sehubungan
dengan penyapihan, peningkatan 1 derajat suhu tubuh
Meningkatkan laju dan kebutuhan oksigen7%,
2) Menentukan kesiapan psikologis
Rasional: penyapihan menimbulkan ansietas pada pasien sehubungan dengan masalah
tentang kemampuan untuk bernafas sendiri dan kebutuhan ventilator jangka panjang
3) Jelaskan teknik penyapihan
Rasional: membantu pasien untuk siap menghhadapi proses pennyapihan, membantu
membatasi takut akan ketidak tahuan
4) Berikan periode tidur/istirahat tanpa diganggu
Rasional: memmaksimalkan energy untuk proses penyapihan, membatasi kelelahan dan
konsumsi oksigen
5) Evaluasi/catat kemajuan pasien
Rasional: indicator bahwa pasien memerlukan kesempatan lebih lambat untuk stabil atau
perlu menghenntikan program .
6) Kenalkan/ berikan dorongan untuk upaya pasien
Rasional: umpan balik positif memberikan kkeyakinan dan dukungan untuk melanjutkan
proses penyapihan.
7) Awasi respon terhadap aktivitas
Rasional: konsumsi/kebutuhan oksigen berlebihan meningkkatkan kemungkinan kegagalan
8) Kolaborasi dengan ahli gizi mengenai pemenuhan kebutuhan nutrisi
Rasional: penurunan karbohidrat/lemak membutuhkan pencegahan produksi CO2 berlebihan
dimana dapat mengganggu kemudi pernafasan.
9) Kolaborasi dengan dokter mengenai pemeriksaan laboratorim , foto dada dan AGD
Rasional: Meyakinkan nutrisi adekuat untuk memenuhi kebutuhan energy untuk penyapihan.
Sinar X dada: harus menunjukkan paru bersih atau gambaran perbaikan kongesti paru atau
infiltrate. GDA harus mencatat oksigenasi memuaskan pada FiO2 49% atau kurang
4. Implementasi
Implementasi ialah tindakan pemberian asuhan keperawatan yang dilaksanakan untuk
membantu mencapai tujuan pada rencana keperawatan yang telah disusun. Prinsip dalam
memberikan tindakan keperawatan menggunakan komunikasi terapeutik serta penjelasan
setiap tindakan yang diberikan kepada klien.
Tindakan keperawatan yang dilakukan dapat berupa tindakan keperawatan secara
independent, dependent, dan interdependent. Tindakan independent yaitu suatu kegiatan yang
dilakukan oleh perawat tanpa petunjuk atau perintah dokter atau tenaga kesehatan lainnya.
Tindakan dependent ialah tindakan yang berhubungan dengan tindakan medis atau dengan
perintah dokter atau tenaga kesehat lain. Tindakan interdependent ialah tindakan keperawatan
yang memerlukan kerjasama dengan tenaga kesehatan lain seperti ahli gizi,
radiologi,fisioterapi dan lain-lain.
Dalam melakukan tindakan pada pasien dengan gagal napas perlu diperhatikan ialah
penanganan terhadap tidak efektifnya bersihan jalan napas, Kerusakan pertukaran gas, Resiko
tinggi kekurangan volume cairan, Ansietas/ketakutan, dan Kurangnya pengetahuan mengenai
kondisi.
5. Evaluasi
Evaluasi merupakan tahap akhir dalam proses keperawatan yang dapat digunakan
sebagai alat ukur kerberhasilan suatu asuhan keperawatan yang dibuat. Evaluasi berguna
untuk menilai setiap langkah dalam perencanaan, mengukur kemajuan klien dalam mencapai
tujuan akhir dan untuk mengevaluasi reaksi dalam menentukan keefektifan rencana atau
perubahan dalam membantu asuhan keperawatan.
Adapun evaluasi akhir dengan gagal napas adalah jalan napas efektif, tidak terjad
kerusakan pertukaran gas, status volume cairan tercukupi, kecemasan berkurang,dan
pengetahuan keluarga bertambah mengenai penyakit klien.