PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT
DENGAN
KEPALA BALAI PELATIHAN TEKNIK PROFESI KESEHATAN
(BPTPK) PROVINSI JAWA TENGAH
NOMOR : 893.3/ /15/2015
893.3/ /2015

TENTANG
PENYELENGGARAAN PELATIHAN TIM PENDAMPING
AKREDITASI PUSKESMAS
KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT TAHUN 2015

Pada hari ini Jumat tanggal tiga puluh satu bulan Juli tahun dua ribu lima belas,
yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : drg. Indrawan Sakti, M.Kes.

NIP : 19610521 199303 1 004
Pangkat/Golongan : Pembina Utama Muda / IV c
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kotawaringin Barat
Alamat : Jl. CilikRiwut II No.210 Pangkalan Bun Kalimantan
Tengah, 74112 Telp.(0532) 2031503,
Fax. (0532) 2031502 email : info@dinkeskobar.com

untuk selanjutnya dalam surat ini disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : Taufik Kurrachman, SKM, M.Kes.

NIP : 19650304 198803 1 010
Pangkat/Golongan : Pembina/IV A
Jabatan : Kepala Balai Pelatihan Teknis Profesi Kesehatan
(BPTPK) Gombong
Alamat : Jalan Wilis No. 1 Wero Gombong Kotak Pos 111,
54401

untuk selanjutnya dalam surat ini disebut PIHAK KEDUA.

dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA, sepakat
melaksanakan kerjasama dalam penyelenggaraan kegiatan Pelatihan Tim
Pendamping Akreditasi Puskesmas Kabupaten Kotawaringin Barat tahun 2015,
dengan ketentuan sebagai berikut :

1
Pasal 1
TUJUAN

Tujuan Perjanjian Kerjasama ini adalah terselenggaranya kegiatan Pelatihan Tim

Pendamping Akreditasi Puskesmas Kabupaten Kotawaringin Barat tahun 2015 secara
efektif dan efisien.

Pasal 2
RUANG LINGKUP PEKERJAAN
PIHAK PERTAMA dalam kedudukannya seperti tersebut di atas memberikan tugas
kepada PIHAK KEDUA untuk :
1. Menyelenggarakan kegiatan Pelatihan Tim Pendamping Akreditasi Puskesmas di
lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten Kotawaringin Barat dengan peserta
sejumlah 10 (sepuluh) orang, berasal dari 3 (tiga) Puskesmas dan 7 (tujuh) dari
Dinas Kesehatan Kabupaten Kotawaringin Barat;
2. Melaporkan hasil kegiatan penyelenggaraan Pelatihan Tim Pendamping Akreditasi
Puskesmas;
3. Mempertanggungjawabkan dana kegiatan Pelatihan Tim Pendamping Akreditasi
Puskesmas.

Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN

1. Hak dan kewajiban PIHAK PERTAMA :

1.1 Hak PIHAK PERTAMA
a. Menugaskan kepada PIHAK KEDUA untuk menyelenggarakan kegiatan
Pelatihan Akreditasi Puskesmas;
b. Menerima laporan hasil penyelenggaraan Pelatihan Tim Pendamping
Akreditasi Puskesmas.
1.2 Kewajiban PIHAK PERTAMA
a. Mengkoordinasikan Puskesmas di wilayah Dinas Kesehatan Kabupaten
Kotawaringin Barat untuk mempersiapkan calon peserta pelatihan;
b. Menyediakan dana untuk pelaksanaan kegiatan Pelatihan Tim Pendamping
Akreditasi Puskesmas.

2. Hak dan kewajiban PIHAK KEDUA

2.1 Hak PIHAK KEDUA
a. Menerima dana penyelenggaraan kegiatan Pelatihan Tim Pendamping
Akreditasi Puskesmas sesuai kesepakatan.
2.2 Kewajiban PIHAK KEDUA
a. Menerbitkan SK. Panitia, Pengajar/Pelatih/Narasumber, MOT/Pengendali
pelatihan, sebelum pelatihan dilaksanakan;
b. Mengajukan Akreditasi Pelatihan ke Tim Akreditasi Pelatihan Provinsi Jawa
Tengah;
c. Menyiapkan akomodasi dan konsumsi peserta selama pelatihan
berlangsung;
d. Menyerahkan Modul kepada peserta pelatihan;
e. Melaksanakan proses belajar mengajar sesuai kurikulum, modul, pedoman
penyelenggaraan, dan panduan fasilitator;
f. Mengelola dana secara efisien, efektif, bertanggungjawab dan transparan
sesuai aturan dan petunjuk yang berlaku;

2
 g. Mempertanggungjawabkan dana yang dikelola;
h. Menyetorkan sisa dana yang tidak terealisasi ke Kas Negara melalui PIHAK
PERTAMA;
i. Bendahara panitia PIHAK KEDUA wajib memungut pajak-pajak sesuai
aturan yang berlaku;
j. Menyerahkan sertifikat pelatihan kepada peserta pelatihan;
k. Melaporkan kegiatan penyelenggaraan pelatihan kepada PIHAK PERTAMA.

Pasal 4
PELAKSANAAN PELATIHAN

Penyelenggaraan kegiatan Pelatihan Tim Pendamping Akreditasi Puskesmas

Kabupaten Kotawaringin Barat dimaksud pasal 1 tersebut di atas bertempat di Balai
Pelatihan Teknis Profesi Kesehatan (BPTPK) Provinsi Jawa Tengah, dengan tanggal
pelaksanaan sesuai dengan kesepakatan.
Pasal 5
SUMBER DANA

Biaya penyelenggaraan kegiatan Pelatihan Tim Pendamping Akreditasi Puskesmas ini

dibebankan pada Dinas Kesehatan Kabupaten Kotawaringin Barat.

Pasal 6
CARA PEMBAYARAN

1. Biaya yang dibayarkan kepada PIHAK KEDUA dalam penyelenggaraan kegiatan

Pelatihan Tim Pendamping Akreditasi Puskesmas ini sebesar Rp.2.500.000,- (Dua
juta lima ratus ribu rupiah) untuk setiap peserta pelatihan;
2. Cara Pembayaran.
Pembayaran oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA dilakukan langsung
oleh Dinas Kesehatan Kabupaten KOTAWARINGIN BARAT dan Puskesmas yang
bersangkutan sesuai ayat 1 diatas setelah KESEPAKATAN BERSAMA ini
ditandatangani para pihak melalui Bank BPD Cabang Pembantu Gombong an.
BPTPK Gombong No. Rekening : 1.066.001041.

Pasal 7
LAPORAN

1. Laporan Pelaksanaan dan Hasil Yang Dicapai

PIHAK KEDUA menyampaikan kepada PIHAK PERTAMA laporan pelaksanaan
seluruh kegiatan dan hasil-hasil yang dicapai pada akhir bulan setelah selesainya
pelatihan.
2. Laporan Keuangan
2.1 PIHAK KEDUA menyimpan seluruh bukti-bukti pengeluaran yang asli sesuai
ketentuan perundang-undangan yang berlaku;
2.2 PIHAK KEDUA menyetorkan sisa dana yang tidak terealisasi ke Kas Negara
melalui PIHAK PERTAMA paling lambat pada akhir bulan berkenaan.

3
Pasal 8
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Apabila terjadi perselisihan yang timbul sehubungan dengan pelaksanaan

ketentuan kerjasama ini, kedua belah pihak berupaya untuk menyelesaikannya
secara musyawarah;
2. Apabila tidak tercapai musyawarah seperti pasal 8 ayat 1, maka perbedaan
pendapat atau perselisihan tersebut akan diselesaikan melalui Panitia Perdamaian
yang dibentuk oleh kedua belah pihak, yang terdiri dari seorang wakil PIHAK
PERTAMA, seorang wakil PIHAK KEDUA dan seorang yang ditunjuk oleh kedua
belah pihak;
3. Apabila tidak dapat diperoleh penyelesaian sebagaimana pasal 8 ayat 1 dan 2,
maka kedua belah pihak sepakat untuk menyelesaikan perselisihan melalui
Pengadilan Negeri Kotawaringin Barat.
Pasal 9
KEADAAN MEMAKSA

1. Keadaan memaksa adalah keadaan yang terjadi diluar kekuasaan PIHAK KEDUA,
misalnya gempa, banjir, kebakaran, kebijaksanaan pemerintah dalam bidang yang
berkaitan dengan pekerjaan ini dan lain-lainnya.
2. Apabila terjadi keadaan memaksa maka PIHAK KEDUA harus melaporkan secara
tertulis kepada PIHAK PERTAMA selambat-lambatnya 1 (satu) minggu setelah
terjadi keadaan memaksa disertai dengan bukti-bukti yang sah yang dibuat atau
dikeluarkan oleh pihak yang berwenang. Kemudian kedua belah pihak akan
menyelesaikan atas dasar itikad baik dengan mempertimbangkan azas-azas
hukum yang berlaku.
Pasal 10
KETENTUAN LAIN-LAIN
1. Jika ada hal-hal yang belum diatur dalam Kesepakatan Bersama ini, perubahan
dan penambahan hanya berlaku apabila disetujui oleh kedua belah pihak secara
tertulis dan akan diatur dalam adendum;
2. Kesepakatan Bersama ini mulai berlaku pada saat ditandatangani oleh kedua belah
pihak;
3. Kesepakatan Bersama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) bermeterai cukup dan
salinan rangkap 1 (satu) yang mempunyai kekuatan hukum sama untuk PIHAK
PERTAMA dan PIHAK KEDUA, dan salinannya dapat diberikan kepada pihak lain
yang berkepentingan yang ada hubungannya dengan pelaksanaan pelatihan ini.

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

Kepala Balai Pelatihan Teknis Profesi Kepala Dinas Kesehatan
Kesehatan (BPTPK) Provinsi Jawa Tengah Kabupaten Kotawaringin Barat

TAUFIK KURRACHMAN, SKM, M.Kes. drg. INDRAWAN SAKTI, M.Kes.

Pembina Pembina Utama Muda
NIP. 19650304 198803 1 010 NIP. 19610521 199303 1 004