Yth.

Kepala Kantor Pelayanan Pajak(1)

.(2)
.

Sehubungan dengan Pasal 15 Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2016 tentang

Pengampunan Pajak, dengan ini:
Nama Wajib Pajak :..(3)
NPWP :..(4)
Alamat :..(5)
mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Keterangan Bebas (SKB) Pajak
Penghasilan Atas Penghasilan Dari Pengalihan Hak Atas Tanah dan/atau Bangunan
berdasarkan Surat Keterangan Pengampunan Pajak Nomor(6)
tanggal(7)
Data tanah dan/atau bangunan yang dilakukan pengalihan adalah sebagai berikut:
1. Jenis Harta :.................................(8)
NOP :.(9)
Alamat :.(10)
Atas Nama :.(11)
2. Dst.
Untuk melengkapi permohonan memperoleh Surat Keterangan Bebas (SKB), bersama
ini dilampirkan dokumen sebagai berikut:
1. fotokopi Surat Keterangan Pengampunan Pajak;
2. fotokopi Surat Pemberitahuan Pajak Terhutang Pajak Bumi dan Bangunan
tahun terakhir atas Tanah dan/atau Bangunan yang dibaliknamakan;
3. fotokopi akte jual/beli/hibah atas Tanah dan/atau Bangunan yang
dibaliknamakan; dan
4. surat pernyataan kepemilikan Tanah dan/atau Bangunan yang
dibaliknamakan yang telah dilegalisasi oleh notaris.

Demikian permohonan ini kami sampaikan.

.,
(12)
Pemohon,

.(13)
 PETUNJUK PENGISIAN
PERMOHONAN SURAT KETERANGAN BEBAS (SKB) PAJAK PENGHASILAN ATAS
PENGHASILAN DARI PENGALIHAN HAK ATAS TANAH DAN/ATAU BANGUNAN

Angka 1 : Nama Kantor Pelayanan Pajak tempat Wajib Pajak memperoleh Surat
Keterangan Pengampunan Pajak
Angka 2 : Alamat Kantor Pelayanan Pajak tempat Wajib Pajak memperoleh Surat
Keterangan Pengampunan Pajak
Angka 3 : Nama Wajib Pajak yang memperoleh Surat Keterangan Pengampunan
Pajak
Angka 4 : NPWP Wajib Pajak yang memperoleh Surat Keterangan Pengampunan
Pajak
Angka 5 : Alamat Wajib Pajak yang memperoleh Surat Keterangan Pengampunan
Pajak
Angka 6 : Nomor Surat Keterangan Pengampunan Pajak
Angka 7 : Tanggal Surat Keterangan Pengampunan Pajak
Angka 8 : Jenis harta tanah atau bangunan
Angka 9 : NOP tanah dan/atau bangunan yang dialihkan
Angka 10 : Alamat tanah dan/atau bangunan yang dialihkan
Angka 11 : Nama pemilik tanah dan/atau bangunan yang dialihkan
Angka 12 : Nama tempat dan tanggal Permohonan Surat Keterangan Bebas (SKB)
Pajak Penghasilan Atas Penghasilan dari Pengalihan Hak Atas Tanah
dan/atau Bangunan
Angka 13 : Tanda tangan dan Nama Jelas Wajib Pajak