THALASSEMIA

Pendahuluan
Thallasemia merupakan kumpulan penyakit complex yang sering ditemukan di asia dan
daerah mediterania. Di seluruh dunia, ada sekitar 350.000 kelahiran per tahun dengan
hemoglobinopati yang serius. Di seluruh dunia terdapat 270 juta carier.
Penatalaksanaan untuk thalassemia telah membaik secara signifikan. Pasian dapat hidup
secara normal dan berumur panjang, mengejar karir dan bahkan memiliki anak. Namun,
banyak pasien meninggal secara prematur atau mendapat komplikasi berat yang sebenarnya
dapat dicegah.
Berdasarkan data terakhir dari Badan Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) menyebutkan
250 juta penduduk dunia (4,5%) membawa genetik Thalasemia. Dari 250 juta, 80-90 juta di
antaranya membawa genetik Thalasemia .
Sementara itu di Indonesia Jumlah penderita Thalasemia hingga tahun 2009 naik menjadi
8, 3 persen dari 3.653 penderita yang tercatat pada tahun 2006. Hampir 90% para penderita
penyakit genetik sintesis Hemoglobin (Hb) ini berasal dari kalangan masyarakat miskin.
Kejadian thalasemia sampai saat ini tidak bisa terkontrol terkait faktor genetik sebagai
batu sandungan dan belum maksimalnya tindakan screening untuk thalasemia khususnya di
Indonesia.2
Thalasemia pertama kali ditemukan pada tahun 1925 ketika Dr. Thomas B. Cooley
mendeskripsikan 5 anak anak dengan anemia berat, splenomegali, dan biasanya ditemukan
abnormal pada tulang yang disebut kelainan eritroblastik atau anemia Mediterania karena
sirkulasi sel darah merah dan nukleasi. Pada tahun 1932 Whipple dan Bradford menciptakan
istilah thalasemia dari bahasa yunani yaitu thalassa, yang artinya laut (laut tengah) untuk
mendeskripsikan ini. Beberapa waktu kemudian, anemia mikrositik ringan dideskripsikan
pada
keluarga pasien anemia Cooley, dan segera menyadari bahwa kelainan ini disebabkan oleh
gen
abnormal heterozigot. Ketika homozigot, dihasilkan anemia Cooley yang berat.

Definisi
1
Thalasemia adalah penyakit genetik bawaan bersifat heterogen yang menyebabkan
berkurangnya atau hilangnya sintesis salah satu atau lebih rantai globin pada hemoglobin
sehingga terjadi ketidakseimbangan sintesis rantai globin. ( manual hematology)
Epidemiologi
Insidensi thallasemia di seluruh dunia adalah sekitar 300.000-400.000 kasus bayi dengan
thalasemia berat per tahun diantaranya 95% berada di asia, india atau timur tengah.
Diperkirakan teradapat sekitar 270 juta carier thallasemia di seluruh dunia. Perbandingan
insidensi antara lelaki dan perempuan sama. Etnisitas yang paling rentan adalah Asia
Tenggara diikuti Asia Aelatan, Timur Tengah, Mediteranian, Afrika dan paling jarang
Caucasia. Namun, oleh karena era globalisasi dengan berbagai etnis bermigrasi maka
insidensi di negara-negara barat meningkat dari tahun ke tahun.
Setiap tahun terdapat sekitar 7,9 pasien diantara 1000 meninggal setiap tahun sebelum
diperkenalkannya program terapi pembuangan zat besi. Setelah diperkenalkan terapi
pembuangan besi atau chelating terapi, mortalitas berkurang menjadi 2,3 per 1000 pasien.
Penyebab mortalitas tertinggi adalah decompensatio cordis oleh karena cardiomyiopaty
karena keracunan zat besi yang terjadi oleh karena terapi transfusi yang massif. Penyebab
kematian lainnya seperti gagal hati, gagal ginjal juga disebabkan karena pengendapan zat besi
pada organ-organ tersebut, sepsis karena kadar Hb yang rendah menyebabkan pasien mudah
terinfeksi. Kematian akibat anemia sendiri jarang terjadi.

Klasifikasi
Secara garis besar, thalasemia dibedakan menjadi thallasemia dan . Pada
thallasemia , terdapat kecatatan dalam sintesis rantai globulin, sedangkan pada
thallasemia terdapat kecaatan pada sintesis rantai globulin. Thallasemia sendiri dibeakan
menjadi silent carier, A-Thalassemia trait, Hb H disease atau minor atau intermediate, dan
A-Thalassemia mayor yang seringgnya meninggal dalam kandungan karena hydrops fetalis.
Thalasemia diklasifikasikan dalam bentuk yang sama terdiri dari silent carier B-
Thalassemia, B-Thalassemia trait, Thalasemia Intermediate, B-Thalassemia variant(ei, Hb
E/B thalassemia), dan Thalassemia major (Cooley anemia)
Terminologi
Istilah Trait diartikan sebagai individu dengan thalasemia yang memiliki tanda
laboratoris yang sering kali berupa anemia mikrositik tanpa gangguan klinis berarti dan tidak
membutuhkan transfusi kecuali saat mengalami massif hemoragi. Intermediate atau minor
menunjukkan individu thallasemic dengan anemia sedang yang tanpa gejala sehari-harinya

2
namun terkadang perlu transfusi saat ada faktor yang menyebabkan penurunan masa hidup
eritrosit seperti saat puber, mengalami infeksi berat, nutrisi kurang tepat atau stres berat.
Thallasemia Major adalah keadaan dimana anemia pada individu thallasemic tersebut
sedemikian berat sehingga mengancam nyawa penderita dan membutuhkan transfusi di usia
bayi atau bahkan saat masih di rahim untuk menyelamatkan nyawa penderita. Pada
thallasemia dikenal B0 yang berarti thallasemia tanpa ada produksi rantai sama sekali,
B+ bila masih ada produksi rantai namun kurang, B- bila ada produksi rantai yang kurang
disertai peningkatan persentase HbA2 dan HbF.
Staging
Stage 1 : kurang dari 100 unit PRC, asymptomatik
Stage 2 : 100-400 unit PRC, Fatigue
Stage 3 : palpitasi- CHF
Etiologi
Pada A-Thalassemia: terdapat 2 alel pada masing-masing kromosom 16 sehingga
tertulis sebagai AA/AA. Eliminasi salah satu alel akan menyebabkan silent carrier. Eliminasi
2 alel akan menyebabkan thallasemia trait, eliminasi 3 alel akan menyebabkan thallasemia
intermediate, sedengkan eliminasi seluruh alel akan menyebabkan thallasemia mayor tau
hydrops fetalis yang hampir selalu meninggal di kandungan.
Pada B-Thalasemia kelainan yang terjadi berupa mutasi kecil pada gen promotor atau
kode rantai amino rantai B sendiri, kadang disertai mutasi di genrantai delta, atau gama
(perubahan yang terjadi hanya pada 1-2 basa RNA) jarang terjadi delesi seluruh gen rantai B
seperti yang dijumpai pada gen thalasemia A.
Patofisiologi
Mutasi pada -Thalassemia meliputi delesi gen globin, mutasi daerah promotor, derah
terminator dan mutasi lainnya. Terdapat relatif sedikit mutasi pada -Thalassemia. Penyebab
utama adalah terdapatnya ketidakseimbangan rantai globin. Sebagai contoh, pada
thallasemia terdapat penumpukan rantai akibat kurang pasangan sintesis rantai .
Penumpukan rantai tersebut menyebabkan gangguan pematangan sel darah merah, sehingga
eritropoesis menjadi tidak efektifnya eritropoiesis. Hal tersebut mengakibatkan sedikitnya
eritrosit yang fungsional di dalam sirkulasi, sedangkan rantai globulin tetap ada dan
berinteraksi dengan membran sel eritrosit menyebabkan eritrosit mudah mengalami
hemolisis. Pada -thalasemia terdapat kelebihan rantai globin -yang relatif terhadap - dan
-globin. Pada thallasemia terdapat rantai -berlebihan dan rantai -globin. Kelebihan rantai
ini membentuk hb Bart (4) dalam kehidupan janin dan Hb H (4) setelah lahir. Tetramers

3
abnormal ini tidak mematikan tetapi mengakibatkan hemolisis extravascular sehingga
menyebabkan thallasemia intermediate.
Kadar Hb rendah dalam sirkulasi menyebabkan hipoxia organ yang mendorong
pembentukan eritropoetin yang merangsang sumsum tulang membentuk lebih banyak
erotrosit dan meningkatkan kadar ferroportin dan penyerapan zat besi. Eritropoesis yang tidak
efektif menyebabkan ekspansi sumsum tulang yang menyebabkan deformitas dan fragilitas
tulang. Pada wajah terjadi penebalan ost. frontal dan maxilla yang menyebabkan
terbentuknya chipmunk face. Sedangkan peningkatan ferroportin menyebabkan peningkatan
dalam penyerapan zat besi sehingga menumpuk di jaringan hati, jantung dan sebagainya.

4
Manifestasi klinis
Tanda dan gejala khas pada thallasemia berupa riwayat anggota keluarga yang
menderita thallasemia, riwayat anemia mikrositosis yang tidak hilang-hilang meskipun diberi
suplemen zat besi, asam folat, B6, dan B12. Terdapat morfologi eritrosit yang abnormal:
mikrositosis (MCV<70fL), acanthocytes, and target cells. Pada B-thalassemia : dapat terjadi
peningkatan persentase kadar Hb A2 atau HbF. Serta deformitas wajah dimana dahi
menonjol, mata menonjol, hypertelorisme, depressed nasal bridge, gigi yang jarang, gusi
hypertrophy, dan lidah menebal yang disebutChipmunk face
Manifestasi Klinis yang tidak khas antara lain anemia, pucat, murmur jantung /
cardiomegali/ gagal jantung, hepatosplenomegali, cholelithiasis, deformitas tulang/
osteopenia/ fraktur patologis, gagal tumbuh, Ferritin meningkat dan serum Fe menurun, dan
multi organ failure.

5
Diagnosis Diferensial
Sifat -Thalasemia (dua gen delesi ) harus dibedakan dari anemia ringan tipe
mikrositik termasuk defisiensi besi dan -thalasemia minor. Berbeda pada anak anak dengan
defisiensi besi, juga dengan sifat -Thalasemia yang memiliki Hb elektroporesis normal
setelah usia 4-6 bulan. Akhirnya, perjalanan dari rendahnya MCV (96 fL) saat lahir atau
tampilan Hb barts pada hemoglobinopati neonatal, screening tes memperlihatkan -
Thalasemia. Anak anak dengan HbH memiliki gejala ikterus dan splenomegali, dan kelainan

6
tersebut harus disingkirkan dari hemolitik anemia lain nya (G6PD, Malaria). Kunci diagnosis
adalah meningkatnya MCV dan memperlihatkan hipokrom pada apusan darah. Dengan
pengecualian pada -thalasemia, memiliki kelainan hemolitik berupa normal atau
peningkatan MCV dan tidak hipokromi.
Pemeriksaan penunjang
Anak dengan -thalassemia minor pada screening memperlihatkan hasil normal tapi
suspect pertumbuhan dari penurunan MCV dengan atau tanpa anemia ringan. Apusan darah
tepi memperlihatkan hipokromik, target sel dan terkadang basofil stipling. Hb elektroforesis
memperlihatkan setelah usia 12-16 bulan selalu terdiagnisis ketika lebel Hb A2 , Hb F, atau
keduanya meningkat. -thalassemia mayor saat skrening sering memperlihatkan Hb A
negative. Saat lahir bayi tersebut memiliki sistem hematologi yang normal namun
berkembang menjadi anemia berat setelah bulan pertama kelahiran. Karakteristik apusan
darah tepi memperlihatkan hipokromik, mikrositik anemia dengan anisocytosis dan
poikilositosis. Sel target meningkat dan nucleus sel darah merah sering memperlihatkan
peningkatan dari pada sel darah putih. Level Hb biasanya berada antara 5-6 g/dl atau lebih
rendah. Retikulosit count sangat meningkat. Perhitungan Platelet dan sel darah putih biasanya
meningkat, dan serum bilirubin juga meningkat. Sumsung tulang memperlihatkan erythroid
hyperplasia tapi sulit untuk didiagnosa Hb elekrteoporesis memperlihatkan hanya Hb F dan
Hb A2 pada anak anak dengan B0 thalassemia homozigot. Mereka dengan gen B+ thalassemia
memiliki beberapa Hb A tetapi mengalami peningkatan pada Hb F dan Hb A2. Diagnosis
homozygot -thalassemia sebaiknya juga diperkuat dengan temuan -thalassemia minor pada
kedua orang tua penderita
Anjuran Pemeriksaan Laboratorium
Darah rutin
MCV, MCH,MCHC
Fungsi hepar
Fungsi ginjal
Ferritin, serum Fe
Elektroforesis Hb
SADT

7
 Heinz Bodies pada HbH Disease

EKG
Anjuran Pemeriksaan Rontgen
Ro Thorax , ekstremitas dan Cranium lateral

8
 Sun ray aperance
Tatalaksana
Hal yang perlu diperhatikan
Jenis thalassemia hendaknya diperiksa berdasarkan pemeriksaan DNA oleh karena berbagai
mutasi dapat menyebabkan false negatif pada pemeriksaan elektroforesis. Penderita
thallasemia rentan terhadap infeksi oleh karena anemi dan overload zat besi dalam jaringan.
Kadar zat besi perlu dimonitor untuk indikasi chelating theapy. Splenomegali dapat
meningkatkan kebutuhan transfusi >50% pada keadaan seperti ini dapat dipertimbangkan
untuk dilakukan splenektomy.
Terapi
Trait tidak ada tindakan khusus, konseling genetik
Intermediate transfusi bila sedang anemi berat, mencegah faktor yang membuat anemi,
kadang splenectomy
Mayor :
Transfusi kronis untuk mencegah eritrpoesis dan mengurangi anemia (Ht 20-30%)
Asam folat
Splenectomy bila perlu
Transplantasi sumsum tulang 80%-90% kuratif, mortality <10%
Chellating therapy
Prinsip terapi pada Thalasemia
1. Transfusi :
i. Tujuan mengurangi anemi dan mencegah eritropoesis yang tidak
efektif
ii. Indikasi: Hb rendah yang tidak dapat dikompensasi (tanda
peningkatan usaha jantung, tachycardia, keringat dingin, makan
tidak teratur, dan pertumbuhan yang buruk, gangguan aktifitas
sehari-hari, disfungsi organ, tanda cardiomyopati, hipertensi
pulmonar, dan tulang dismorfik). Bila dalam 2 minggu kadar Hb

9
 turun di bawah 7gr/dl sebanyak 2 kali atau bila pada pemeriksaan
awal kadar Hb di bawah 6 gr/dL tanpa adanya tanda-tanda infeksi.
iii. Jenis transfusi : PRC yang berusia <2 minggu, bila perlu diberi
yang washed out. Diberikan dengan kecepatan 5ml/KG BB/ jam.
Bila Hb<5gr/dL kecepatan pemberian diturunkan menjadi 2ml/KG
BB/jam.
iv. Frekuensi: 3-4 minggu sekali merupakan standart supaya tidak
terlalu mengganggu aktifitas sehari-hari. 1-2 minggu sekali pada
individu dengan gagal jantung.
v. Goals: kadar Hb 9-10g/dL, 10-12 gr/dL pada gagal jantung. Tidak
melebihi 14g/dL.
vi. Efek samping: reaksi hipersensitif, demam dan infeksi.
Penumpukan zat besi sebanyak 0.5mg/KG/hari pada transfusi
setiap 3-4 kali.
2. Splenectomy:
i. Tujuan: mencegah destruksi eritrosit yang berlebihan
ii. Indikasi: kebutuhan transfusi meningkat sebanyak >50%
iii. Efek samping: meningitis, trombositosis, hiertensi plmoner
3. Chellating terapy
i. Tujuan: mengikat zat besi non transferin dan mengekskresikan dari
tubuh.
ii. Waktu: dilakukan sedini mungkin
iii. Obat:

1.

10
2.
Pencegahan
Amniosintesis PCR untuk mendeteksi gen
Konseling genetik sebelum menikah
Penyulit
Akibat anemia yang berat dan lama, sering terjadi gagal jantung. Tranfusi darah yang
berulang ulang dan proses hemolisis menyebabkan kadar besi dalam darah sangat tinggi,
sehingga di timbun dalam berbagai jarigan tubuh seperti hepar, limpa, kulit, jantung dan lain
lain. Hal ini menyebabkan gangguan fungsi alat tersebut (hemokromatosis). Limpa yang
besar mudah ruptur akibat trauma ringan. Kadang kadang thalasemia disertai tanda
hiperspleenisme seperti leukopenia dan trompositopenia. Kematian terutama disebabkan oleh
infeksi dan gagal jantung.
Hepatitis pasca transfusi biasa dijumpai, apalagi bila darah transfusi telah diperiksa
terlebih dahulu terhadap HBsAg. Hemosiderosis mengakibatkan sirosis hepatis, diabetes

11
melitus dan jantung. Pigmentasi kulit meningkat apabila ada hemosiderosis, karena
peningkatan deposisi melanin. Deformitas tulang
Prognosis
Prognosis tergantung diagnosis klinis dengan therapi yang sesuai dan adekuat maka penderita
thalassemia mayor pun dapat menjalani hidup yang panjang dan produktif. Namun bila
komplikasi dibiarkan berlanjut maka prognosis menjadi buruk sehingga harapan hidup hanya
sampai umur 30 tahun pada penderita thalassemia mayor.

12
 Daftar Pustaka
1. Guyton, Arthur, C. Hall, John, E. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 9. Jakarta :
EGC; 1997. p. 598.
2. Sudoyo, Aru, W. Setiyohadi, Bambang. Alwi, Idrus. K, Marcellus, Simadibrata.
Setiati, Siti. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II. Edisi IV. Jakarta : Pusat
Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia; 2006. p. 1063.
3. Stephen J, Papadakis M, Tierney L. Current Medical Diagnosis and Treatment 2009.
San Fransisco : Mc Graw-Hill; 2009
4. Fauci, Longo. Harrison's. PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE. 18th Edition.
San Fransisco: McGraw-Hill; 2013
5. Vichinsky E, etal. Standards of Care Guidelines for Thalassemia 2012. Oakland:
Childrens Hospital & Reasearch Center Oakland;2012

13