Laporan Kasus

Psikosomatis

Disusun oleh :
dr. Arizqa Fitramadhani

RS Bhayangkara Balikpapan
2017
S
 Identitas

S Nama : Ny. S
S Umur : 55 tahun
S Status Perkawinan : Menikah
S Suku Bangsa : Jawa
S Pekerjaan : Tidak bekerja
S Alamat : Karang rejo
S Tanggal Masuk : 13/3/2017
 Riwayat Penyakit

S Keluhan utama
Nyeri dada kambuh-kambuhan sejak +-1,5
bulan yll

S Keluhan tambahan
Kadang nyeri dada disertai berdebar dan lemas
 Riwayat Penyakit

Riwayat Penyakit Sekarang

Nyeri dada hilang timbul selama 1,5 bulan, nyeri pada dada
kiri bagian atas, tidak menjalar, kadang terasa sesak, kadang
terasa berdebar. Sesak tidak terpengaruh aktivitas. Nafsu
makan menurun. Pasien sudah sering berobat ke puskesmas,
tapi keluhan tetap muncul kembali.
Keluhan lain :
Lemas.
Nyeri perut
Pusing
 Riwayat Penyakit

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat hipertensi (+), tidak konsumsi rutin obat.
Riwayat maag(+)
Riwayat asma, alergi, penyakit jantung, keganasan, diabetes mellitus disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluhan serupa di keluarga disangkal
Riwayat asma, alergi, penyakit jantung, keganasan, diabetes mellitus di keluarga disangkal.

Riwayat Kebiasaan
Riwayat merokok, konsumsi alkohol disangkal.

Riwayat Sosial
Pasien tinggal sendiri di rumah hanya ditemani oleh pembantu. Suaminya meninggal 2 tahun yang
lalu. Tadinya pasien tinggal dengan anak bungsunya tetapi anak bungsunya pindah kerja di tempat
lain 3 bulan yang lalu.
 Pemeriksaan Fisik

S Keadaan umum : tampak sakit sedang

S Kesadaran : compos mentis
S Tanda-tanda vital
Tensi : 130/80 mmHg
Nadi : 88x/menit
Pernafasan : 20x/menit
Suhu : 37o C
S Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
S Tenggorokan : faring dbn, tonsil T1-T1
 Pemeriksaan Fisik

S Paru : vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

S Jantung : suara jantung I dan II normal, gallop(-),
murmur(-)
S Abdomen : supel, timpani, nyeri tekan epigastrium(+),

BU(+) 4x/menit
S Ekstremitas : CRT<2 detik, akral hangat, motorik 5/5/5/5
 Pemeriksaan Psikiatri

Deskripsi Umum S Kuantitas pembicaran : Normal

S Penampilan : Berpostur baik, S Kualitas pembicaraan : Baik

berpakaian rapi dan terawat
sesuai dengan usia. S Lafal : Baik

S Perilaku dan aktivitas Mood dan Afek :

psikomotorik : Tenang (Non-
Hiperaktif) S 1. Mood : Eutimik

S Sikap terhadap pemeriksa : S 2. Afek : Sesuai

Kooperatif
S 3. Keserasian : Serasi

Bicara :
 Pemeriksaan Psikiatri
Pikiran dan Persepsi
1. Bentuk Pikiran : Baik dan
Realistik
2. Isi Pikiran : Normal, tidak
ditemukan waham
3. Arus Pikir: Normal
4. Persepsi :
S a. Halusinasi dan Ilusi : Tidak
ada
S b. Depersonalisasi dan
Derealisasi : Tidak ada
5. Perhatian: mudah ditarik
6. Insight (Tilikan Diri): Baik
 Pemeriksaan Psikiatri

Sensorium dan Fungsi Kognitif S b. Daya ingat jangka pendek

(Recent past memory, recent
1. Kesadaran : Compos Mentis memory): Baik
S c. Daya ingat segera
2. Orientasi : (immediate retention and
S a. Waktu : Baik recall) : Baik
S b. Tempat : Baik
5. Tingkat Pengetahuan : Cukup
S c. Orang : Baik
6. Pikiran Abstrak : Cukup
3. Daya ingat :
S a. Daya ingat jangka panjang
(remote memory) : Baik
 Diagnosis

S Observasi chest pain e.c. disfungsi otonomik

somatoform
S Sindrom Dispepsia
S Hipertensi
 Evaluasi Multi Aksial

S Aksis I : F45.3 Disfungsi otonomik somatoform.

S Aksis II : Tidak ada diagnosis.
S Aksis III : Sindrom metabolik.
S Aksis IV : Tidak ada diagnosis.
S Aksis V : GAF current: 90-81
GAF highest level past year: 90-81
 Tatalaksana

S IVFD RL 10 tpm
S Ranitidin injeksi 2 x 1
S Antasida syr 3 x C 1
S Ketorolac injeksi 30 mg (k/p)
S Diazepam injeksi 2 x 5 mg
S Amlodipin 1 x 5 mg
S Simvastatin 1 x 10 mg
S Cek darah lengkap, kimia darah, EKG
 Pemeriksaan Penunjang

Hemoglobin 15,6 14-18

Leukosit 6.600 5.000-10.000
Hematokrit 46 42-54
Trombosit 298000 150.000-400.000
Eosinofil, basofil, monosit 5,4 0-6
Neutrofil 59,3 40-60
Limfosit 35,3 20-45
Cholestrol 258,5 <200
Triglyserida 77,9 <150
SGOT 15,8 <38
SGPT 23,5 <41
Ureum 0,96 0,1-1,2
Creatinin 20,9 10-50
 Follow Up (14/3/2017)

S Nyeri ulu hati, nyeri dada

O KU : sakit sedang, kesadaran: CM
TD : 110/70 mmHg
PF lain dalam batas normal
A Dispepsia, obs. chest pain, hipertensi

P - RL 10 tpm
- Ranitidine IV 2 x 1 amp
- Antasida syr 3 x C 1
- Simvastatin 1 x 10 mg
- Ketorolac IV 1 amp (k/p)
- Amlodipin 1 x 5 mg
- Diazepam 2 x 5 mg
- Besok cek GDP, GD2PP
 Follow Up (15/3/2017)

S Nyeri ulu hati, mual

O KU : sakit sedang, kesadaran: CM
TD : 110/70 mmHg
PF lain dalam batas normal
GDP : 78
GD2PP 76
A Dispepsia, obs. chest pain, hipertensi

P - RL 10 tpm
- Ranitidine IV 2 x 1 amp
- Sucralfat 3 x C 1
- Simvastatin 1 x 10 mg
- Amlodipin 1 x 5 mg
- Diazepam 2 x 5 mg
- Braxidin 2 x 1 tab
 Follow Up (16/3/2017)

S Nyeri ulu hati berkurang

O KU : sakit sedang, kesadaran: CM
TD : 110/70 mmHg
PF lain dalam batas normal
A Dispepsia, obs. chest pain, hipertensi
P - Boleh pulang
- Lansoprazole 2 x 30 mg
- Sucralfat 3 x C 1
- Amlodipin 1 x 5 mg
- Simvastatin 1 x 10 mg
- Braxidin 2 x 1 tab
Pembahasan

S
 Definisi

S Psiko psikis, soma badan.

S Gangguan fisik yang disebabkan oleh tekanan-tekanan
emosional dan psikologis, atau gangguan fisik yang terjadi
sebagai akibat dari kegiatan psikologis yang berlebihan
dalam mereaksi gejala emosi. Keluhan-keluhan
psikosomatis bisa berupa jantung berdebar, sakit maag, sakit
kepala, pusing, sesak nafas, dan lesu. Biasanya keluhan
terjadi berulang atau berpindah-pindah tempat sehingga
sering memeriksakan diri ke dokter.
 Kriteria Diagnosis

S PPDGJ III F45.3 Disfungsi otonomik somatoform.

S Berdasarkan PPDGJ III :

1. Adanya gejala-gejala bangkitan otonomik, seperti palpitasi, berkeringat,
tremor, muka panas/flushing, yang menetap dan menganggu;
2. Gejala subjektif tambahan mengacu pada sistem atau organ tertentu
(gejala tidak khas);
3. Preokupasi dengan dan penderitaan (distress) mengenai kemungkinan
adanya gangguan yang serius (sering tidak begitu khas) dari sistem atau
organ tertentu, yang tidak terpengaruh oleh hasil pemeriksaan berulang,
maupun penjelasan-penjelasan dari para dokter.
4. Tidak terbukti adanya gangguan yang cukup berarti pada
struktur/fungsi dari sistem atau organ yang dimaksud.
 Kriteria Diagnosis

Pada karakter kelima yaitu :

S F45.30 = jantung dan sistem kardiovaskular

S F45.31 = saluran pencernaan bagian atas

S F45.32 = saluran pecernaan bagian bawah

S F45.33 = sistem pernapasan

S F45.34 = sistem genito-urinaria

S F45.38 = sistem atau organ lainnya.

 Kriteria Diagnosis

1. Tidak didapatkan kelainan-kelainan organik pada pemeriksaan

fisik dan penunjang

2. Tidak didapatkan kelainan psikiatri. Tidak ada gejala psikotik,

masih mengakui bahwa dirinya sakit dan mau berobat.

3. Keluhan pasien ada hubungannya dengan emosi tertentu

4. Keluhan berganti-ganti dari satu sistem ke sistem yang lain,

disebut shifting phenomenon
 Faktor Penyebab

S Faktor Sosial dan Ekonomi, kepuasan dalam pekerjaan,

kesukaran ekonomi, pekerjaan yang tidak tentu, hubungan
dengan orang lain, dll.
S Faktor Keluarga, perkawinan, perselisihan, perceraian,
kekecewaan dalam hubungan seksual, masalah anak-anak,
dll.
S Faktor Kesehatan, penyakit menahun, adiksi terhadap obat-
obatan atau tembakau, penyakit terminal, dll.
S Faktor Psikologis, stress, depresi, cemas,dll.
Tatalaksana

FARMAKOLOGIS

Non

Farmakologis
 Tatalaksana

Non Farmakologis Farmakologis

Psikoterapi kelompok dan keluarga Obat tidur (hipnotik)
Contoh : golongan Benzodiazepin seperti
Nitrozepam, Flurazepam, Triazolam

Teknik relaksasi Obat penenang minor

Contoh : Diazepam
Hipnosis Obat penenang mayor
Contoh : Klorpromazin, Tioridazin,
Haloperidol
Akupuntur Antidepresan
Contoh : Amitriptilin, Imipramin
Biofeedback Terapi spesifik
 Kesimpulan

S Psikosomatis merupakan penyakit fisik yang dipengaruhi

faktor psikologis.

S Kriteria diagnosis psikosomatis PPDGJ III F45.3

Disfungsi otonomik somatoform.

S Penatalaksanaan dibutuhkan gabungan non farmakologis

dan farmakologis.
 SEKIAN DAN
TERIMA KASIH