Borang Portofolio

No. ID dan Nama Peserta :

dr. Akbarbudhi Antono

No. ID dan Nama Peserta:

Puskesmas Kecamatan Duren Sawit

Topik :

Episode Depresi sedang

Tanggal Kasus :

12 Februari 2016

Nama Pasien :

Ny. E

Nomor RM :

15/

Tanggal Presentasi :

Pendamping :

dr. Clara Magdalena

Tempat Presentasi :

Puskesmas Kecamatan Duren Sawit

Objektif Presentasi :
Keilmuan

Keterampilan

Penyegaran

Tinjauan Pustaka

Diagnostik

Manajemen

Masalah

Istimewa

Neonatu Bayi

s
Deskripsi :

Anak

Re

De

Lansia

Bumil

maja
wasa
Wanita dewasa berusia 44 tahun, mengeluh cepat lelah dan kurang semangat.

Tujuan :

- Mengobati keluhan yang dirasakan

- Meningkatkan kualitas hidup pasien
Bahan Bahasan Tinjauan
Riset
Kasus

Audit

:
Cara

Email

Pos

No. Reg:

15/

Membahas :
Data Pasien

Pustaka
Diskusi Presentasi dan Diskusi
Nama :

Ny. E

Nama Klinik : Puskesmas Kecamatan Duren Telp :

Terdaftar sejak :

Sawit
Data Utama untuk bahan diskusi :
Diagnosis / Gambaran Klinis :
Pasien datang dengan keluhan cepat lelah dan kurang semangat. Keluhan ini sudah diraskan sejak 3
bulan yang lalu. Keluhan berlangsung terus menerus dan kadang mengganggu pekerjaan dan
aktivitas sehari-hari pasien. Saat bekerja pasien kadang tidak menyelesaikan pekerjaannya atau tidak
dikerjakan. Nafsu makan pasien berkurang. Tidur terganggu, di mana selalu terbangun tengah
malam dan tidak dapat tidur lagi hingga pagi. Sehari-hari pasien merasa sedih sejak ditinggal oleh
suami 4 bulan yang lalu. Ide bunuh diri disangkal. Riwayat penggunaan obat-obatan terlarang

disangkal, riwayat gejala sedih yang berlebihan sebelumnya disangkal, riwayat gejala senang dan
semangat berlebihan disangkal.
1. Riwayat Pengobatan :
Diazepam 2mg 1x1, Antasida 3x1
2. Riwayat Kesehatan/Penyakit :
Riwayat hipertensi: disangkal
Riwayat DM : disangkal
Riwayat operasi : disangkal
Riwayat trauma kepala : disangkal
Riwayat kejang : disangkal
3. Riwayat Keluarga :
Tidak ada keluarga yang menderita gangguan seperti pasien.
4. Riwayat Pekerjaan :
Pasien adalah seorang ibu rumah tangga. Bekerja juga berjualan ketupat sayur saat pagi. Sudah 2
bulan lebih jarang berjualan
Lain-lain:
Pasien merupakan anak pertama dari dua saudara. Tidak terdapat riwayat gangguan pertumbuhan,
perkembangan, sosial, maupun psikoseksual. Pasien tumbuh sejak kecil dengan ayah dan ibunya
serta adiknya dan tidak ada gangguan selama masa kecilnya hingga dewasa. Pasien sudah menikah
selama 17 tahun dan memiliki dua anak laki-laki usia 8 tahun dan 15 tahun.
Oktober 2015 suami pasien pergi meninggalkan pasien secara mendadak dan kontak yang dilakukan
terhadap suaminya tidak dibalas. Alasan kepergian suami tidak diketahui pasien.
Sejak ditinggal oleh suami sehari-hari pasien dibantu oleh keluarga adiknya.

Status Generalisata :
Keadaan Umum
Kesadaran
Tekanan Darah
Nadi
Nafas

: Tampak sakit ringan

: GCS E4V5M6
: 120/70 mmHg
: 96 x/ menit
: 21 x/ menit

Suhu

36,9 oC

Pemeriksaan status mental:

Deskripsi umum:
Pasien seorang wanita usia 44 tahun, berpenampilan fisik sesuai usia, kulit sawo matang dengan
postur tubuh sedang, tampak terawat. Kesadaran jernih, kontak dengan pasien dapat dipertahankan
Alam Perasaan (emosi):
Mood : hipotim
Afek : disforik
Keserasian : serasi
Gangguan persepsi:
Halusinasi: Proses pikir:
-

Hendaya bahasa (-), asosiasi longgar (-), flight of idea (-)

Isi pikir : -

Fungsi intelektual:
Baik
Pengendalian impuls: baik
Daya nilai: baik
Tilikan: derajat 6
Realibilitas: dapat dipercaya

Status Lokalis untuk dugaan diagnosis dan menyingkirkan diagnosis banding :

Mata
Telinga
Hidung
Tenggorokan
Leher
Dada

:
:
:
:
:
:

Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik

Tidak ditemukan kelainan
Tidak ditemukan kelainan
Tidak ditemukan kelainan
JVP 5-2 cmH2O
- Jantung : I
: iktus kordis tidak teraba
Pa

: iktus kordis teraba 1 jari lateral LMCS RIC VI

Pe

: Batas kanan : linea parasternalis kanan RIC II

Batas kiri: 1 jari lateral LMCS RIC VI
Pinggang jantung:

A
Paru

:I

: Irama teratur, Gallop (-), bising (-)

: simetris kanan dan kiri

Pa : vocal fremitus kanan dan kiri sama

Pe : sonor
Abdomen

Anus
Ekstremitas

:
:

Diagnosis Kerja

A :bunyi nafas dasar vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/- Inspeksi : perut datar
- Palpasi : supel, nyeri tekan -, hepar dan lien dalam batas normal
- Perkusi : timpani
- Auskultasi : bising usus +
Tidak dilakukan
Akral hangat, edema (-)

Aksis I : - Gangguan Kejiwaan

episode depresi sedang

Aksis II : tidak ada diagnosis

Aksis III: tidak ada diagnosis
Aksis IV : masalah keluarga berupa ditinggalnya pasien oleh suami secara mendadak
Aksis V : Global Assesment of functioning/ GAF scale : 80-71

Diagnosa banding:
Chronic Fatigue Syndrome
Pemeriksaan Penunjang : Daftar Pustaka :
a. Direktorat Jendral Pelayanan Medik Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Jiwa di
Indonesia III (PPDGJ III). Cetakan pertama. Jakarta: Depkes RI, 1993.
b. Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan and Sadocks Synopsis of Psychiatry: Behavioral
Sciences/Clinical Psychiatry 9th ed. Philadelphia: Lippincot Williams & Wilkins, 2003.
c. Maslim, R. (Ed) Buku saku diagnosis gangguan jiwa. Rujukan ringkas dari PPDGJ III.

Jakarta: Nuh Jaya. 2001.

Hasil Pembelajaran :
1.
2.
3.
4.
5.

definisi depresi
patofisiologi depresi
kriteria dan diagnosis depresi
terapi non dan farmakologis depresi
prognosis depresi

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio

Subjektif :
Pasien mengeluh cepat lelah dan kurang semangat.. Keluhan berlangsung terus menerus
dan kadang mengganggu pekerjaan dan aktivitas sehari-hari pasien. Nafsu makan pasien
berkurang, dan tidur terganggu,
Objektif :
Depresi adalah gangguan afektif yang ditandai dengan suasana perasaan yang murung,
hilangnya minat dan kegembiraan, serta berkurangnya energi untuk aktivitas sehari-hari.
Kondisi tersebut dapat memengaruhi pikiran, tingkah laku, dan keadaan fisik seseorang.
Diagnosis ditegakkan berdasar:
-

Menurut PPDGJ III, kasus ini termasuk depresi sedang karena memenuhi:
Kriteria Mayor depresi : perasaan depresif, kehilangan minat, dan kehilangan semangat
atau energi
Kriteria minor:
Konsentrasi dan perhatian berkurang
Harga dan kepercayaan diri berkurang
Merasa bersalah dan tidak berguna
Pesimis
Terdapat ide bunuh diri
Gangguan ttidur
Nafsu makan berkurang
Gejala berlangsung lebih dari 2 minggu dan menggangu aktivitas sehari-hari
Pada kasus termasuk depresi sedang karena kriteria mayor yang didapat perasaan
depresif dan kehilangan minat dan ada minimal 3 gejala minor yaitu konsentrasi
berkurang, gangguan tidur dan nafsu makan berkurang.
Pemeriksaan fisik masih dalam batas normal dan bertujuan untuk mengeliminasi
diagnosis banding

Assesment
Penyebab spesifik dari gangguan depresi belum diketahui. Patofisiologi gangguan depresi
juga belum dimengerti secara tepat. Sebagai gangguan kejiwaan yang paling sering ditemukan,
gangguan depresi tampaknya memiliki penyebab multifaktorial dan heterogen. Faktor biologi,
psikologi, dan sosial memiliki peranan penting dalam patogenesis gangguan depresi. Gangguan
depresi melibatkan baik aspek genetik maupun faktor lingkungan. Bukti dari studi keluarga dan
anak kembar menunjukkan bahwa depresi yang berkembang pada anak usia dini lebih
dipengaruhi oleh pengaruh psikososial daripada genetik. Onset depresi pada remaja atau
dewasa, meskipun lebih bersifat herediter daripada depresi prepubertas, tetaplah mencerminkan
interaksi antara faktor genetik dan stresor lingkungan.
Hipotesis monoamin telah menjadi fondasi teori neurobiologis terhadap depresi dalam 50
tahun terakhir. Berdasarkan observasi terhadap kerja antidepresan, dapat diketahui bahwa
depresi disebabkan oleh defisit serotonin atau noradrenalin pada celah sinaps pada beberapa
sirkuit yang penting dalam patofisiologi depresi.
Alterasi pada aksis HPA telah lama diketahui berhubungan dengan gangguan depresi mayor.
Efek biologis dari paparan stres akan memediasi sekresi CRH (corticotropin-releasing
hormone).

Sekresi

CRH

tersebut

juga

akan

meningkatkan

pelepasan

ACTH

(adrenocorticotrophic hormone) dan glukokortikoid. Glukokortikoid menyebabkan perubahan

sensitivitas reseptor adrenergik melalui regulasi sistem adenilat siklase adrenoreseptor beta.
Stres kronik akan menghasilkan hipersensitivitas terhadap aksis HPA. Gangguan depresi mayor
berhubungan dengan meningkatnya konsentrasi CRF pada cairan serebrospinal, meningkatnya
imunoreaktivitas terhadap CRF, ekspresi gen CRF pada nukleus paraventrikular hipotalamik,
dan regulasi turun reseptor CRF-R1 di korteks frontal. Sekresi glukokortikoid memiliki efek
neurotoksik, terutama terhadap neurogenesis pada hipokampus.
Depresi biasa mengikuti suatu stresor psikososial yang berat, terutama pada episode
depresi pertama atau kedua. Pengalaman masa kecil seperti perlakuan yang tidak seharusnya,
penelantaran, kehilangan orang tua, dan dukungan sosial yang tidak adekuat seringkali dialami
oleh pasien depresi. Bukti dari studi ini menunjukkan bahwa stres dan trauma dapat
memengaruhi sistem biologis pada depresi.
Sebagai contoh, kehilangan ibu pada hewan percobaan akan menyebabkan hipersensitivitas
aksis HPA pada individu tersebut. Pada hewan percobaan tersebut ditemukan volume
hipokampus yang berkurang. Hal ini sesuai dengan yang terjadi pada pasien depresi dan yang

mengalami trauma masa kecil. Pasien depresi yang disebabkan oleh trauma masa kecil pun
ternyata lebih responsif terhadap psikoterapi dibandingkan dengan terapi antidepresan saja.

Plan :
Diagnosis :
Sesuai PPDGJ III untuk menegakkan diagnosis depresi sedang ditegakkan dengan adanya
minimal 2 kriteria mayor dan minimal 3 kriteria minor atau lebih.
Pengobatan :
Memberikan pengobatan : antidepresan amitriptilin 25mg 3x1
Berbagai macam pengobatan yang efektif telah tersedia untuk gangguan depresi. Antidepresan
dapat meringankan gejala. Psikoterapi singkat (misalnya, terapi kognitif-perilaku, terapi
interpersonal), baik sebagai pengobatan tunggal atau dikombinasi dengan obat-obatan, juga
telah terbukti efektif untuk pengobatan akut depresi ringan sampai sedang, serta untuk
mencegah kekambuhan.
Biasanya setelah 2-12 minggu dalam dosis terapi, respons klinis sudah dapat dinilai. Pemilihan
pengobatan haruslah berdasarkan keselamatan dan toleransi pasien agar dapat meningkatkan
kepatuhan mereka terhadap pengobatan.
Berdasarkan pedoman ACP, pengobatan untuk gangguan depresi mayor harus diubah jika
pasien tidak memiliki respons yang memadai untuk farmakoterapi dalam waktu 6-8 minggu.
Setelah respons yang memuaskan tercapai, pengobatan harus dilanjutkan selama 4-9 bulan pada
pasien episode depresi berat pertama yang tidak berhubungan dengan ide bunuh diri ataupun
akibat bencana. Pada mereka yang memiliki dua atau lebih episode depresi, diperlukan waktu
perawatan yang lebih lama untuk mendapatkan bukti manfaat.
Pengobatan farmakologis pilihan pertama untuk depresi adalah SSRI, karena SSRI efektif
mengurangi gejala depresi dan efek samping yang rendah dan aman bagi penderita penyakit
jantung.

Jenis Obat Antidepresan, Dosis, dan Efek Samping

Nama Obat
Dosis Harian (mg)
SSRI

Efek Samping
Semua SSRI dapat
menimbulkan insomnia, agitasi,
sedasi, gangguan saluran cerna,
dan disfungsi seksual

Escitalopram

10-60

Fluoksetin

10-40

Sertralin

50-150

Fluvoksamin
Trisiklik/Tetrasiklik

150-300

Amitriptilin

75-300

Maprotilin

100-225

Imipramin
SNRI

75-300

Duloksetin

40-60

Venlafaksin

150-375

Mengantuk, kenaikan berat

badan, hipertensi, gangguan
saluran cerna

150-300

Pusing, sakit kepala, mual,

berkeringat, mulut kering,
penglihatan kabur

RIMA
Moklobemid

Antikolinergik (mulut kering,

retensi urin, penglihatan kabur,
konstipasi, sinus takikardia, dan
lain-lain)

Pengobatan haruslah memaksimalkan fungsi pasien dalam tujuan spesifik dan realistis.
Modalitas awal harus dipilih atas dasar berikut:

Penilaian klinis

Adanya gangguan lain

Stresor

Keinginan pasien

Reaksi terhadap pengobatan sebelumnya

Non farmakologis
Terapi kognitif-perilaku adalah pengobatan lini pertama untuk depresi. Hal ini bersifat terarah
dan dalam waktu yang terbatas, biasanya melibatkan antara 10 dan 20 kali perawatan. Terapi
kognitif-perilaku secara khusus dirancang untuk mengobati depresi. Penggunaannya dalam
mengobati gangguan depresi mayor didasarkan pada premis bahwa pasien yang mengalami
depresi memiliki pandangan yang menyimpang atas diri mereka sendiri, dunia, dan masa
depan. Distorsi kognitif ini berkontribusi terhadap depresi dan dapat diidentifikasi dan
dinetralkan dengan terapi kognitif-perilaku.
Terapi interpersonal berfokus pada penyebab kesedihan, peran interpersonal, perselisihan,
transisi peran, dan kesulitan interpersonal. Mufson dan Fairbanks menemukan bahwa terapi

interpersonal mungkin berguna dalam pengobatan fase akut pada remaja dengan gangguan
depresi mayor. Tingkat kekambuhan relatif rendah setelah terapi interpersonal pada fase akut.
Banyak dokter percaya psikoterapi psikodinamik berguna dalam pengobatan depresi.
Psikoterapi psikodinamik dapat membantu melakukan hal berikut: (1) mengubah pola perilaku
maladaptif, (2) mengatasi konflik yang sedang berlangsung dan juga konflik masa lalu, (3)
mengenali perasaan, (4) meningkatkan wawasan, (5) meningkatkan harga diri, (6)
meningkatkan kekuatan ego, (7) berinteraksi lebih efektif dengan orang lain, dan (8)
memahami diri sendiri.
Terapi elektrokonvulsif adalah pengobatan yang sangat efektif untuk depresi. Onset aksi
mungkin lebih cepat daripada perawatan dengan obat, dengan keuntungan yang sering sudah
dapat terlihat dalam waktu 1 minggu sejak awal pengobatan. Satu seri terapi elektrokonvulsif
(biasanya sampai 12 sesi) adalah pengobatan pilihan untuk pasien yang tidak merespons
terhadap terapi obat, pada pasien dengan gejala psikotik, ide bunuh diri, atau membahayakan
diri mereka sendiri.
Dengan demikian, indikasi untuk penggunaan terapi elektrokonvulsif adalah sebagai berikut:

Perlu respons cepat terhadap antidepresan

Kegagalan terapi obat

Riwayat respons yang baik terhadap terapi elektrokonvulsif

Keinginan pasien

Risiko tinggi bunuh diri

Risiko tinggi morbiditas dan mortalitas

Pendidikan :
Menjelaskan pasien tentangefek samping yang mungkin terjadi. Seringkali kegagalan
pengobatan disebabkan oleh ketidakpatuhan, durasi terapi yang tidak memadai, atau dosis yang
tidak memadai.
Memotivasi keluarga yang dekat untuk mendukung terapi dan kegiatan pasien sehari-hari
Konsultasi:
Konsultasi terhadap dokter ahli jiwa dijelaskan kepada keluarga dengan upaya agar pengobatan
dan perkembangan gangguan jiwa pasien teratasi dengan baik

Prognosis :
Pencegahan depresi dapat dilakukan dengan membangun suasana perasaan yang baik, nyaman,
dan menyenangkan bagi pasien. Beberapa macam kegiatan yang dapat dilakukan sebagai
pencegahan, antara lain:

Membangun hubungan yang mendukung (keluarga, saudara, teman)

Ikut kegiatan sosial atau komunitas atau organisasi

Berpikir positif

Melakukan hal-hal yang disukai

Mengembangkan hobi yang disenangi seperti bermain musik dan menulis

Olahraga

Makan makanan sehat

Bersyukur
Bagi banyak pasien, gangguan depresi mayor dapat menjadi penyakit yang kronis dan dapat
relaps. Relaps dalam 6 bulan masa penyembuhan terjadi pada 25% pasien. Relaps depresi
dalam waktu 5 tahun terjadi pada 58% pasien. Relaps depresi dalam waktu 15 tahun terjadi
pada 85% pasien.
Dalam sebuah studi terhadap pasien yang telah 1 tahun terdiagnosis depresi, 40%
mengalami kesembuhan tanpa gejala. Sebanyak 20% pasien akan terus mengalami gejala
depresi, tetapi tidak memenuhi kriteria diagnosis gangguan depresi mayor. Sebanyak 40%
pasien sisanya tetap mengalami episode depresi mayor.

Beberapa indikator untuk prognosis yang kurang baik, antara lain:

Episode depresi berat

Durasi episode depresi yang panjang (lebih dari 6 bulan)

Adanya penyakit komorbid

Adanya gejala psikotik

Onset usia muda

Penyalahgunaan alkohol atau obat-obatan terlarang

Adanya riwayat gangguan kejiwaan sebelumnya (misalnya riwayat depresi atau

gangguan cemas)

Pernah dirawat di rumah sakit selama lebih dari 3 kali

Dukungan sosial yang kurang, fungsi keluarga yang buruk, dan lemahnya keadaan
ekonomi keluarga

Kurangnya kemampuan kerja selama 5 tahun sebelum terserang depresi