BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Myelogenous leukemia kronis (CML), dikenal juga dengan nama leukemia
myeloid kronik (chronic myeloid leukemia) merupakan suatu jenis kanker dari
leukosit. CML adalah bentuk leukemia yang ditandai dengan peningkatan dan
pertumbuhan yang tak terkendali dari sel myeloid pada sumsum tulang, dan
akumulasi dari sel-sel ini di sirkulasi darah. CML merupakan gangguan stem sel
sumsum tulang klonal, dimana ditemukan proliferasi dari granulosit matang (neutrofil,
eosinofil, dan basofil) dan prekursornya. Keadaan ini merupakan jenis penyakit
myeloproliferatif dengan translokasi kromosom yang disebut dengan kromosom
Philadelphia.1
Kejadian leukemia mielositik kronik mencapai 20% dari semua leukemia pada
dewasa, kedua terbanyak setelah leukemia limfositik kronik. pada umumnya
menyerang usia 40-50 tahun, walaupun dapat ditemukan pada usia muda dan biasanya
lebih progresif. Di Jepang kejadiannya meningkat setelah peristiwa bom atom di
Nagasaki dan Hiroshima, demikian juga di Rusia setelah reaktor Chernobyl meledak.2
Dalam perjalanan penyakitnya, leukemia mielositik kronik dibagi menjadi 3
fase, yaitu: fase kronik, fase akselerasi, dan fase krisis blast. Pada umumnya, saat
pertama kali diagnosis ditegakkan, pasien masih dalam fase kronik, bahkan seringkali
diagnosis leukemia mielositik kronik ditemukan secara kebetulan, misalnya saat
persiapan pra-operasi, dimana ditemukan leukositosis hebat tanpa gejala infeksi.3
Selanjutnya untuk penegakan diagnosis memerlukan pemeriksaan hapusan darah tepi,
serta pemeriksaan sumsum tulang.1,3 Oleh karena pentingnya diagnosis penyakit ini,
penulis menyusun makalah mengenai leukemia mielositik kronik ini.

1
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 DEFINISI
Chronic myeloid leukemia (CML) adalah penyakit mieloproliferatif menahun
dengan kelainan klonal akibat perubahan genetik pada pluripoten sel stem. Kelainan
tersebut mengenai lineage mieloid, monosit, eritroid, megakariosit. Perubahan
patologik yang terjadi berupa gangguan adhesi sel imatur di sumsum tulang, aktivasi
mitosis sel stem dan penghambatan apoptosis yang mengakibatkan terjadinya
proliferasi sel mieloid imatur di sumsum tulang, darah tepi dan terjadi hematopoiesis
ekstramedular.1
Penyakit ini ditandai oleh proliferasi dari seri granulosit tanpa gangguan diferensiasi,
sehingga pada apusan darah tepi kita dapat dengan mudah melihat tingkatan
diferensiasi seri granulosit, mulai dari promielosit (bahkan mieloblas), metamielosit,
mielosit sampai granulosit.3
KLASIFIKASI
Leukemia mieloid kronik mencakup enam tipe leukemia yang berbeda yaitu
Leukemia mieloid kronik Ph positif (CML, Ph +/ Leukemia Granulositik
Kronik; CGL)
Leukemia mieloid kronik Ph negatif (CML, Ph -)
Leukemia mieloid kronik juvenilis
Leukemia netrofilik kronik
Leukemia eosinofilik
Leukemia mielomonositik kronik (CMML)

2.2 EPIDEMIOLOGI
Kejadian leukemia mielositik kronis mencapai 20% dari semua leukemia pada
dewasa, kedua terbanyak setelah leukemia limfositik kronik. Umumnya menyerang
usia 40-50 tahun, walaupun dapat ditemukan pada usia muda dan biasanya lebih
progresif.2,1 Pada anak-anak dapat di jumpai dengan bentuk juvenile CML. Angka
kejadian pada pria : wanita adalah 3 : 2, secara umum didapatkan 1 - 1,5/100.000
penduduk di seluruh negara.1

2
 CML merupakan bentuk leukemia kronik yang paling sering dijumpai di
Indonesia sedangkan di negara Barat yang lebih sering ditemukan dalam bentuk CLL.
Di Jepang kejadiannya meningkat setelah peristiwa bom atom di Nagasaki dan
Hiroshima, demikian juga di Rusia setelah reaktor atom Chemobil meledak. Beberapa
melaporan penyebab CML selain akibat paparan radiasi, bom atom adalah ankylosing
spondilitis pasca penyinaran.2,1

2.3 PATOGENESIS
Pada CML dijumpai Philadelphia chromosom (Ph1 chr) suatu reciprocal
translocation 9,22 (t9;22). Kromosom Philadelphia merupakan kromosom 22
abnormal yang disebabkan oleh translokasi sebagian materi genetik pada bagian
lengan panjang (q) kromosom 22 kekromosom 9, dan translokasi resiprokal bagian
kromosom 9, termasuk onkogen ABL, ke region klaster breakpoint (breakpoint
cluster region, BCR) yang merupakan titik pemisahan tempat putusnya kromosom
yang secara spesifik terdapat pada kromosom 22.

Gambar 1: Kromosom Philadelphia

Sebagai akibatnya sebagian besar onkogen ABL pada lengan panjang

kromosom 9 mengalami juxtaposisi (bergabung) dengan onkogen BCR pada lengan

3
panjang kromosom 22. Titik putus pada ABL adalah antara ekson 1 dan 2. Titik putus
BCR adalah salah satu di antara dua titik di region kelompok titik putus utama (M-
BCR) pada CML atau pada beberapa kasus ALL Ph+. Gen fusi (gen yang bersatu) ini
akan mentranskripsikan chimeric RNA sehingga terbentuk chimeric protein (protein
210 kd). Timbulnya protein baru ini akan memengaruhi transduksi sinyal terutama
melalui tyrosine kinase ke inti sel sehingga terjadi kelebihan dorongan proliferasi
pada sel-sel mieloid dan menurunnya apoptosis. Hal ini menyebabkan proliferasi pada
seri mieloid
Jaringan pembentuk darah ditandai oleh pergantian sel yang sangat cepat.
Normalnya, produksi sel darah tertentu dari prekusor sel stem diatur sesuai kebutuhan
tubuh. Apabila mekanisme yang mengatur produksi sel tersebut terganggu, sel akan
membelah diri sampai ke tingkat sel yang membahayakan (proliferasi neoplastik).
Proliferasi neoplastik dapat terjadi karena kerusakan sumsum tulang akibat radiasi,
virus onkogenik, maupun herediter. 4
Sel polimorfonuklear dan monosit normalnya dibentuk hanya dalam sumsum
tulang. Sedangkan limfosit dan sel plasma dihasilkan dalam berbagai organ limfogen
(kelenjar limfe, limpa, timus, tonsil). Beberapa sel darah putih yang dibentuk dalam
sumsum tulang, khususnya granulosit, disimpan dalam sumsum tulang sampai mereka
dibutuhkan dalam sirkulasi. Bila terjadi kerusakan sumsum tulang, misalnya akibat
radiasi atau bahan kimia, maka akan terjadi proliferasi sel-sel darah putih yang
berlebihan dan imatur. Pada kasus AML, dimulai dengan pembentukan kanker pada
sel mielogen muda (bentuk dini neutrofil, monosit, atau lainnya) dalam sumsum
tulang dan kemudian menyebar ke seluruh tubuh sehingga sel-sel darah putih dibentuk
pada banyak organ ekstra medula.4,5
Akibat proliferasi mieloid yang neoplastik, maka produksi elemen darah yang lain
tertekan karena terjadi kompetisi nutrisi untuk proses metabolisme (terjadi
granulositopenia, trombositopenia). Sel-sel leukemia juga menginvasi tulang di
sekelilingnya yang menyebabkan nyeri tulang dan cenderung mudah patah tulang.
Proliferasi sel leukemia dalam organ mengakibatkan gejala tambahan : nyeri akibat
pembesaran limpa atau hati, masalah kelenjar limfa; sakit kepala atau muntah akibat
leukemia meningeal.6

4
2.4 FASE PERJALANAN PENYAKIT
Perjalanan penyakit CML dibagi 3 fase, yaitu :3,5,7
1. Fase kronis
Pada fase ini pasien mempunyai jumlah sel blas dan sel promielosit kurang dari
10% di dalam darah dan sumsum tulang. Fase ini ditandai dengan produksi
granulosit berlebihan yang didominasi oleh neutrofil segmen. Gejala yang
dialami ringan dan relatif mempunyai respons baik terhadap terapi
konvensional.
2. Fase akselerasi atau transformasi akut
Fase ini sangat progresif, mempunyai blas lebih dari 10% tetapi kurang dari
20%. Pada fase ini jumlah leukosit bisa mencapai 300 ribu/mm3 yang
didominasi oleh eosinofil dan basofil. Sel yang leukemik mempunyai kelainan
kromosom lebih dari satu (selain kromosom Philadelphia)7
3. Fase blastik atau krisis blastik
Pada fase ini pasien mempunyai blas lebih dari 20% pada darah serta sumsum
tulangnya. Sel blas telah menyebar ke jaringan lain dan organ di luar sumsum
tulang. Pada pasien ini, penyakit berubah menjadi leukemia mieloblastik akut
atau leukemia limfositik akut. 7,8

2.5 MANIFESTASI KLINIS

Manifestasi klinis CML, tergantung pada fase yang dijumpai pada penyakit tersebut,
yaitu :3
1. Fase kronik terdiri atas :
a. Gejala hiperkatabolik : berat badan menurun, lemah, anoreksia,
berkeringat pada malam hari.
b. Splenomegali hampir selalu ada, sering massif.
c. Hepatomegali lebih jarang dan lebih ringan.
d. Gejala gout atau gangguan ginjal yang disebabkan oleh hiperurikemia
akibat pemecahan purin yang berlebihan dapat menimbulkan masalah.
e. Gangguan penglihatan dan priapismus.
f. Anemia pada fase awal sering tetapi hanya ringan dengan gambaran pucat,
dispneu dan takikardi.

5
 g. Kadang-kadang asimtomatik, ditemukan secara kebetulan pada saat check
up atau pemeriksaan untuk penyakit lain.
2. Fase transformasi akut terdiri atas :
Perubahan terjadi perlahan-lahan dengan prodormal selama 6 bulan,
di sebut sebagai fase akselerasi. Timbul keluhan baru, antara lain : demam,
lelah, nyeri tulang (sternum) yang semakin progresif. Respons terhadap
kemoterapi menurun, lekositosis meningkat dan trombosit menurun (trombosit
menjadi abnormal sehingga timbul perdarahan di berbagai tempat, antara lain
epistaksis, menorhagia).
3. Fase Blast (Krisis Blast) :
Pada sekitar 1/3 penderita, perubahan terjadi secara mendadak, tanpa
didahului masa prodormal keadaan ini disebut krisis blastik (blast crisis).
Tanpa pengobatan adekuat penderita sering meninggal dalam 1-2 bulan.

2.6 DIAGNOSIS
i. Anamnesis
Anamnesis yang cermat dan teliti, dapat ditemukan gejala klinis yang
berhubungan dengan hipermetabolisme, seperti penurunan berat badan,
kelelahan, anoreksia, keringat malam, splenomegali disertai rasa nyeri atau rasa
tidak nyaman, gangguan pencernaan, gejala gangguan trombosit : perdarahan,
memar, epistaksis, menorhagia, gejala hiperurisemia : gout dan gangguan ginjal
dan gangguan penglihatan.
ii. Pemeriksaan fisik
Ditemukan tanda-tanda seperti : pucat, organomegali (splenomegali-
hepatomegali), limfadenopati, purpura atau perdarahan pada retina sebagai
akibat gangguan fungsi trombosit dan nyeri tulang sternum saat di palpasi.
iii. Pemeriksaan penunjang
a. Darah rutin :
1) Anemia mula-mula ringan menjadi progresif pada fase lanjut (fase
transformasi akut), bersifat normokromik normositer.
2) Hemoglobin : dapat kurang dari 10 g/dL
b. Gambaran darah tepi :

6
 1) Leukositosis berat 20.000-50.000/mm3 pada permulaan kemudian
biasanya lebih dari 100.000/mm3.
2) Menunjukkan spectrum lengkap seri granulosit mulai dari mieloblast
sampai netrofil, komponen paling menonjol adalah segmen netrofil
(hipersegmen) dan mielosit. Metamielosit, promielosit, dan
mieloblast juga dijumpai. Sel blast < 5%. Sel darah merah
bernukleus.3,7,9
3) Jumlah basofil dalam darah meningkat.
4) Trombosit bisa meningkat, normal atau menurun. Pada fase awal
lebih sering meningkat.
5) Fosfatase alkali netrofil (neutrophil alkaline phosphatase) selalu
rendah.
c. Gambaran sumsum tulang
1) Hiperseluler dengan system granulosit dominan. Gambarannya mirip
dengan apusan darah tepi. Menunjukkan spektrum lengkap seri
myeloid, dengan komponen paling banyak ialah netrofil dan mielosit.
Sel blast kurang dari 30 %. Megakariosit pada fase kronik normal
atau meningkat.
2) Sitogenik : di jumpai adanya Philadelphia (Ph1) kromosom pada 95
% kasus.
3) Vitamin B12 serum dan B12 binding capacity meningkat.
4) Kadar asam urat serum meningkat.
5) Pemeriksaan PCR (polymerase chain reaction) dapat mendeteksi
adanya chimeric protein bcr-abl pada 99% kasus 3,8

2.7 DIAGNOSIS BANDING

Pemeriksaan darah tepi dan sumsung tulang merupakan situasi klinis yang dapat
menegakkan diagnosis adanya CML, tetapi pada beberapa pasien CML kadang tidak
ditemukan kromosom Ph. Sehingga di butuhkan suatu standar untuk menegakkan
suatu diagnosis.
1. Diagnosis CML dalam fase akselerasi menurut WHO :
a. Blast 10-19% dari WBC pada darah tepi dan atau dari sel sumsum tulang
berinti.
b. Basofil darah tepi >20%.

7
 c. Thrombositopenia persisten (<100x109/L) yang tidak dihubungkan dengan
terapi, atau thrombositosis (>1000x109/L) yang tidak responsif terhadap
terapi.
d. Peningkatan ukuran lien atau WBC yang tidak responsif pada terapi.
e. Bukti sitogenik evolusi klonal 3,5
2. Diagnosis CML pada fase krisis blastik menurut WHO :
a. Blast >20% dari darah putih pada darah perifer atau sel sumsum tulang
berinti.
b. Proliferasi blast ekstrameduler.
c. Fokus besar atau cluster sel blast dalam biopsi sumsum tulang 3

Diagnosis banding CML fase kronik meliputi leukemia mielomonositik kronik,

trombositosis esensial, leukemia netrofilik kronik manakaa diagnosis banding CML
fase krisis blast: leukemia mieloblastik akut, sindrom mielodisplasia. 2,5

2.9 PENATALAKSANAAN

1. Medikamentosa
Penatalaksanaan CML tergantung pada fase penyakit, yaitu :
a. Fase Kronik
1) Busulphan (Myleran), dosis : 0,1-0,2 mg/kgBB/hari. Leukosit diperiksa
tiap minggu. Dosis diturunkan setengahnya jika leukosit turun
setengahnya. Obat di hentikan jika leukosit 20.000/mm3. Terapi dimulai
jika leukosit naik menjadi 50.000/mm3. Efek samping dapat berupa
aplasia sumsum tulang berkepanjangan, fibrosis paru, bahaya timbulnya
leukemia akut
2) Hydroxiurea, bersifat efektif dalam mengendalikan penyakit dna
mempertahankan hitung leukosit yang normal pada fase kronik, tetapi
biasanya perlu diberikan seumur hidup. Dosis mulai dititrasi dari 500
mg sampai 2000 mg. Kemudian diberikan dosis pemeliharaan untuk
mencapai leukosit 10.000-15.000/mm3. Efek samping lebih sedikit
Interferon juga dapat mengontrol jumlah sel darah putih dan dapat
menunda onset transformasi akut, memperpanjang harapan hidup

8
 menjadi 1-2 tahun. IFN- biasanya digunakan bila jumlah leukosit
telah terkendali oleh hidroksiurea. IFN- merupakan terapi pilihan bagi
kebanyakan penderita leukemia Mielositik (CML) yang terlalu tua
untuk transplantasi sumsum tulang (BMT) atau yang tidak memiliki
sumsum tulang donor yang cocok. Interferon alfa diberikan pada rata-
rata 3-5 juta IU / d subkutan (Emmanuel, 2010). Tujuannya adalah
untuk mempertahankan jumlah leukosit tetap rendah (sekitar 4x109/l).
Hampir semua pasien menderita gejala penyakit mirip flu pada
beberapa hari pertama pengobatan. Komplikasi yang lebih serius berupa
anoreksia, depresi, dan sitopenia. Sebagian kecil pasien (sekitar 15%)
mungkin mencapai remisi jangka panjang dengan hilangnya kromosom
Ph pada analisis sitogenik walaupun gen fusi BCR-ABL masih dapat
dideteksi melalui PCR. (Victor et al., 2005).
3) STI571, atau mesylate imatinib (Gleevec), merupakan obat yang sedang
diteliti dalam percobaan klinis dan tampaknya memberikan hasil yang
menjanjikan. Zat STI 57I adalah suatu inhibitor spesifik terhadap
protein ABL yaitu tiroksin kinase sehingga dapat menekan proliferasi
seri myeloid. Gleevec mengontrol jumlah darah dan menyebabkan
sumsum tulang menjadi Ph negative pada sebagian besar kasus. Obat ini
mungkin menjadi lini pertama pada CML, baik digunakan sendiri atau
bersama dengan interferon atau obat lain 10
4) Transplantasi sumsum tulang alogenik (stem cell transplantation, SCT)
sebelum usia 50 dari saudara kandung yang HLA-nya cocok
memungkinkan kesembuhan 70% pada fase kronik dan 30% atau
kurang pada fase akselerasi 6

b. Fase Akselerasi dan Fase Blast

Terapi untuk fase akselerasi atau transformasi akut sama seperti
leukemia akut, AML atau ALL, dengan penambahan STI 57I (Gleevec)
dapat diberikan. Apabila sudah memasuki kedua fase ini, sebagian
besar pengobatan yang dilakukan tidak dapat menyembuhkan hanya
dapat memperlambat perkembangan penyakit. 3,10

9
 2. Non-Medikamentosa
a. Radiasi
Terapi radiasi dengan menggunakan X-Rays dosis tinggi sinar-
sinar tenaga tinggi secara external radiation therapy untuk
menghilangkan gejala-gejala atau sebagian dari terapi yang diperlukan
sebelum transplantasi sumsum tulang

2.9 PROGNOSIS
Dahulu median kelangsungan hidup pasien berkisar antara 3-5 tahun setelah
diagnosis ditegakkan. Saat ini dengan ditemukannya beberapa obat baru, maka
median kelangsungan hidup pasien dapat diperpanjang secara signifikan. Kombinasi
hidrea dan interferon memberi hasil median kelangsungan hidup mencapai 6-9 tahun.
Imatinib mesilat memberi hasil yang lebih menjanjikan, tetapi median kelangsungan
hidup belum dapat ditentukan. 1
Faktor-faktor di bawah ini memperburuk prognosis pasien CML, antara lain: 5
1. Pasien: usia lanjut, keadaan umum buruk, disertai gejala sistemik seperti
penurunan berat badan, demam, keringat malam.
2. Laboratorium: anemia berat, trombositopenia, trombositosis, basofilia
eosinofilia, kromosom Ph negatif, Bcr-Abl negatif
3. Terapi: memerlukan waktu lama (> 3 bulan) untuk mencapai remisi,
memerlukan terapi dengan dosis tinggi, waktu remisi yang singkat

10
 BAB III
LAPORAN KASUS

IDENTITAS PENDERITA
Nama : IKAP
Umur : 18 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Br Kanginan Pesadhan Manggis Karangasem
Agama : Hindu
Bangsa/Suku : Indonesia/Bali
Pekerjaan : Pelajar
Status Perkawinan : Belum Menikah
Tanggal MRS : 14 Februari 2017

ANAMNESIS
Keluhan Utama : Perut membesar
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke RSUP Sanglah pada tanggal 14 Februari 2017 ditemani oleh ibunya
dengan keluhan perut membesar. Perut dirasakan membesar sejak 3 bulan yang lalu
sehingga menimbulkan persaaan ketidaknyamanan pada pasien. Menurut pasien,
awalnya perut di bagian kiri dirasakan keras dan pasien menyangka itu biasa karena
pasien sering melakukan sit up tetapi lama kelamaan perut di bagian kiri membesar
sehingga ke hampir seluruh area perut. Nyeri perut disangkal tetapi pasien
mengatakan pasien cepat merasakan kenyang sehingga makan dalam kuantiti yang
sedikit walaupun tidak mengalami penurunan nafsu makan. Gangguan BAK dan BAB
disangkal oleh pasien.
Berat badan pasien dikatakan turun mendadak dalam tempoh 3 bulan yang terakhir
dari 64 kg kini menjadi 54kg . Pasien juga mengeluhkan sering merasakan lemas
tubuh badan sejak 6 bulan yang lalu. Pasien merasakan tidak enak seluruh badan dan
sering kecapekan padahal tidak melakukan aktifitas yang berat sama sekali. Lemas
badan dikatakan makin sering dan memberat sejak 3 bulan yang terakhir sehingga
untuk berjalan dari tempat tidur ke halaman rumah dikatakan melelahkan. Perasaan
lemas badan dan kecapekan ini sangat membataskan aktifitas pasien sehingga beliau
terpaksa mengambil libur dari kuliah dan berhenti dari praktek latihan di hotel. Pasien
11
juga mengeluhkan sering mual, pusing dan pernah beberapa kali mengalami demam
yang ringan sejak 6 bulan yang lalu. Keluhan muntah disangkal. Dalam tempoh 3
bulan yang lalu juga pasien mengatakan sering berkeringat dalam kuantiti yang
banyak pada malam hari dan kadang mengganggu kualitas tidur pasien, dan pasien
sempat beberapa kali keluar mimisan darah dari hidung tanpa sebab trauma atau
penyakit lainnya. Pasien juga mengeluhkan sejak akhir-akhir ini penglihatan mata
kirinya semakin kabur padahal sebelumnya pasien tidak pernah mengalami masalah
dengan penglihatan dan tidak memakai sebarang alat bantuan penglihatan

Riwayat penyakit dahulu:

Riwayat penyakit sistemik sebelumnya seperti hipertensi, diabetes mellitus, penyakit
ginjal maupun kelainan jantung disangkal oleh pasien.

Riwayat penyakit dalam keluarga:

Pasien mengatakan tidak ada ahli keluarga pasien yang pernah mengalami keluhan
seperti ini sebelumnya. Riwayat penyakit sistemik seperti hipertensi, diabetes
mellitus, penyakit ginjal maupun kelainan jantung di dalam keluarga disangkal oleh
pasien.

Riwayat Pengobatan :
2 minggu sebelum ke RSUP Sanglah pasien pernah di opname untuk keluhan lemas
dan perut membesar tetapi pulang paksa. 1 tahun yang lalu pasien pernah di rawat di
RSUD Karangasem karena terkena bahan kimia yang membahayakan di tangan
pasien saat menjalani praktek laundry di sekolah teknis.

Riwayat Sosial
Pasien merupakan seorang mahasiswa di sekolah teknis yang seharusnya mengikuti
praktek latihan di sebuah hotel di Sanur. Pasien menyangkal penggunaan rokok atau
pernah memakai zat-zat terlarang dan tidak meminum alkohol.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Tampak Lemah
Kesadaran : Compos Mentis

12
Status Present
- Tensi : 110/80 mmHg
- Nadi : 86 x/mnt
- Pernafasan : 18 x/mnt
-
Suhu : 36.5 o C
Status General
- Kulit : petekie (-), pucat (+)
- Mata : anemis +/+, sklera ikterik -/-.
- Telinga : tidak ada kelainan
- Hidung : nafas cuping hidung (-); epistaksis (-)
- Mulut : bibir sianosis (-); ginggiva pucat (-); ginggiva hipertrofi (-)
- Tenggorokan : pembesaran tonsil -/-, faring tidak hiperemis
- Leher : trakea di tengah; pembesaran limfonodi (-)
- Thorax :
- Paru
I : Simetris, statis, dinamis
Pa : Stem fremitus kanan=kiri
Pc : Sonor seluruh lapangan paru
A : Suara dasar vesikuler; suara tambahan (-)
- Jantung
I : Ictus cordis tidak tampak
Pa : Ictus cordis di sela intercosta V 2 cm linea midclavicula sinistra
Pc : Konfigurasi jantung dalam batas normal
A : Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

- Abdomen
I : Parut (-), venektasi (-), perut tampak kesan membesar
A : Bising usus (+) normal
Pa: Supel, hepar tidak teraba, lien teraba schuffner VIII
Pc : Timpani, pekak alih (-), pekak sisi (+)

- Inguinal : pembesaran kelenjar (-)

- Genetalia : tidak ada kelainan
- Ekstremitas : Hangat +/+,+/+ Edema -/-,-/-

13
PEMERIKSAANPENUNJANG
LABORATORIUM (Tanggal 14-02-2017)
Hematologi
HGB : 3.48 (13.5-17.5 g/dl)
HCT : 21.27 (41.0-53.0%)
RBC : 2.24 (4.5-5.9 106/L)
MCH : 20.41 (26.0 34.0 pg)
MCV : 94.80 (80 100 fL)
MCHC : 28.29 (31-36 g/dl )
RDW : 21.08 (11.6-14.8 %)
WBC : 446.00 (4.0-11.0 103/ L)
PLT : 502.80 (150-400 103/ L)

Gambaran Darah Tepi

Kesan : Gambaran darah tepi sesuai dengan chronic myelositic leukemia
(CML) fase kronis
Trombosit : Kesan jumlah meningkat, giant platelet (-) distribusi normal
Leukosit : Kesan jumlah meningkat, di dominasi oleh seri myeloid (myeloblast
sampai dengan segment), myeloblast 6%. Granula toksik (-),
vakuolisasi (-)
Eritrosit : Normokromik normositer

DIAGNOSIS
Chronic Myeloid Leukemia
Leukositosis

PENATALAKSANAAN
Terapi :
Infus NaCL 0.9% 30 ttpm
Hydroxiurea 1000 mg tiap 12 jam oral
Diet tinggi kalori tinggi protein
Tranfusi PRC sehingga Hb > 10gr/dL

14
Planning Diagnostik
BCR-ABL
Rutin darah lengkap

Monitoring
Hasil darah lengkap setelah tranfusi
Tanda tanda leukositosis
Keluhan
Vital Sign

15
 TABULASI HASIL LABORATORIUM

Parameter 16/02/2017 18/02/2017

HEMATOLOGI
HGB (13.5-17.5 g/dL) 3.50 7.65
HCT (41.0-53.0 %) 18.40 27.24
RBC (4.5 5.9 106/ L) 2.10 3.02
MCH (26.0 34.0 pg) 16,41 25.60
MCV (80 100 fl) 87.32 90.12
MCHC (31-36 g/dL ) 18.79 29.30
WBC (4.1-1.0 103/L) 425.60 330.50
PLT (150-440 103/L ) 334.40 442.40
Retikulosit (0,61-2.24 %) 5.0 %
URINE LENGKAP
Berat Jenis (1.003-1.035) 1.016
Kekeruhan Keruh (+)
pH (4.5-8) 5.50
Leukosit (Negatif) Negatif
Nitrit (Negatif) Negatif
Protein (Negatif) Negatif
Glukosa (Normal) Normal
Keton (Negatif) Negatif
Darah (Negatif) Positif
Urobilinogen (Normal) Normal
Birilubin (Negatif) Negatif
Warna (Pale Yellow-Yellow) Yellow
SEDIMEN URINE
Leukosit Sedimen (<3 /Lp) 1-2
Eritrosit Sedimen (<6/Lp) 1-2
Sel Epitel Sedimen (/Lp) 0-1
Silinder Sedimen -
KIMIA KLINIK
SGOT (11.00-33.00 U/L) 25.4
SGPT (11.00-50.00 U/L) 11.20

PEMERIKSAAN LABORATORIUM : Gambaran sumsum tulang (20/2/2017)

Seluliaritas Hiperselular
Sistem Erytroid Aktivitas menurun
Sistem Myeloid Aktivitas meningkat, dijumpai semua sel-sel mieloid series.
Myeloblast sekitar 3%
Sistem Megakariosit Aktivitas sedikit meningkat
Sel Lain Tidak dijumpai infiltrasi sel-sel non hemopoetik ke dalam sumsum
tulang
Kesimpulan Gambaran sumsum tulang sesuai dengan CML Fase Kronik

16
 BAB 4

PEMBAHASAN

Pasien IKAP, umur 18 tahun datang dengan keluhan perut membesar sejak 3
bulan yang lalu. Pasien mengeluh perut sebelah kiri pada awalnya teraba keras dan
kemudiannya semakin membesar, tetapi tidak nyeri. Pada pemeriksaan fisik, saat
abdomen di palpasi telah ditemukan pada pasien dengan lien teraba Schuffner 8
sesuai dengan keluhan pasien bahwa perut bagian kiri terasa membesar. Keluhan
nyeri saat di palpasi tidakada. Splenomegaly disebabkan oleh karena adanya
hematopoiesis extramedular akibat tidak efektifnya hematopoiesis di sumsum tulang
dan merupakan antara keluhan yang sering ditemukan pada pasien dengan CML fase
kronis. Pasien juga mengeluhkan sering merasa lemas dan kecapekan seluruh badan
dalam tempoh 3 bulan ini. Rasa lemah badan ini menurut pasien sangat mengganggu
sehingga pasien lebih banyak menghabiskan waktu diam di suatu tempat tidak
melakukan apa apa dan terpaksa mengmbil libur sementara dari kuliah dan praktek
latihan di hotel.Pasien mengatakan tidak ada berkurangnya nafsu makan, tetapi cepat
merasakan kenyang dan berat badan pasien mengalami penurunan selama 10
kilogram dalam tempoh 3 bulan yang lalu. Selain itu pasien mengeluhkan bahwa
pasien sering berkeringat di malam hari sehingga sulit mendapatkan tidur yang
nyenyak dan mengalami penurunan berat badan sebanyak 10 kilogram dalam
tempoh 3 bulan ini padahal menurut pasien dia tidak mengalami penurunan nafsu
makan. Keluhan yang di rasakan pada pasien ini merupakan manifestasi dari gejala
hipermetabolism yang biasa ditemukan pada fase kronis. Menurut pasien, dia juga
sempat beberapa kali mimisan darah dari hidung tanpa sebab trauma atau sebab
yang jelas lainnya dalam tempoh 6 bulan yang lalu dimana epistaksis bisa terjadi
karena fungsi trombosit yang abnormal. Pasien juga ada mengeluhkan penurunan
penglihatan pada mata kiri yang dirasakan semakin kabur. Keluhan ini merupakan
suatu tanda dari gejala leukositasis.
Dari anamnesis, telah ditemukan gejala gejala yang dicurigakan pasien
mengalami suatu kelainan dengan keluhan terutama cepat dan sering lemah, terasa
pembesaran abdomen sehingga menimbulkan rasa tidak nyaman dan gejala
hipermetabolik seperti penurunan berat badan yang banyak, berkeringat lebih dari
kebiasaan pada malam hari dan sering merasa lemah seluruh tubuh badan. Namun
dari anamnesis sahaja tidak bisa ditegakkan apakah tipe dari suatu kelainan ini

17
sehingga telah dilakukan pemeriksaan fisik untuk membuktikan dari hasil anamnesa
pasien. Pada pemeriksaan mata, konjungtiva pasien tampak pucat kekuningan
sehingga membuktikan tanda tanda anemis positif. Dari pemeriksaan abdomen, pada
saat inspeksi tampak perut membesar sesuai dengan keluhan pasien dan pada saat
palpasi, lien teraba dan membesar sehingga derajat Schuffner VIII. Pasien walau
bagaimanapun tidak mengeluh nyeri pada saat diperkusi atau di palpasi. Pembesaran
splenomegaly dan anemis merupakan antara manifestasi dari kelainan hematologi
tetapi tidak cukup untuk menegakkan kelainan secara definitif sehingga diperlukan
untuk dilakukan pemeriksaan penunjang.
Dari hasil pemeriksaan penunjang, dari pemeriksaan hematologi telah
didapatkan pasien dengan anemia normokrom normositer (berdasar MCV dan
MCH), biasa terjadi pada penyakit kronis termasuk penderita keganasan.3 Pada
penderita ini dijumpai anemia normokrom normositer dengan retikulosit tinggi yang
disebabkan karena respon sumsum tulang yang tidak adekuat terhadap anemia akibat
dari proliferasi sel-sel mieloid yang berlebihan sehingga menekan seri eritroid.
Adanya penurunan kadar hemoglobin dengan peningkatan retikulosit, bahwa
sumsum tulang berespon terhadap anemia dengan membuat lebih banyak eritosit.
Pada pasien juga ditemukan bacaan leukosit yang tinggi dimana leukositosis bisa
disebabkan oleh adanya gen BCR-ABL pada kromosom Ph atau P210 yang
mempunyai aktivitas tirosin kinase tinggi sehingga menyebabkan hilangnya kontrol
proliferasi sel induk pluripoten pada sistem hematopoiesis dan penghambatan
apoptosis sehingga klon-klon ini bisa hidup lebih lama dibanding sel normal.8 Pada
sediaan apus darah tepi pasien ini ditemukan spektrum lengkap serigranulosit
dengan komponen menonjol seri myeloid (meiloblast dan segment). Trombositosis
juga ditemukan dimana diduga disebabkan oleh adanya patahan pada gen BCR-ABL
di daerah micro bcr (-bcr). Difahamkan bahwa variasi letak patahan berhubungan
dengan gambaran klinik penyakitnya. Pada pasien ini dari gambaran sumsum tulang
menunjukkan selularitas hiperseluler dengan sedikit peningkatan dari megakariosit
dan jumlah sel blas 3% akibat proliferasi dari sel-sel leukemia sehingga rasio
meiloid:eritroid meningkat sehingga mendukung diagnosis Chronic Myelocytic
Leukemia (CML) fase kronis.
Bagi pasien dengan CML, terapi nya bergantung pada fase penyakit dan tujuan
pengobatan adalah mencapai remisi baik remisi hematologi, remisi sitogenetik
maupun remisi biomolekular.Untuk mencapai remisi hematologis dapat digunakan
18
obat obat yang bersifat mielosupresif. Obat pilihan terdiri dari Busulfan (Myleran),
Hydroxyurea (Hydrea), Imatinib mesylate (Gleevec) dan Interferon alfa 2a. Pada
pasien ini obat yang dipilih adalah Hydroxyurea untuk induksi remisi hematologi
pada CML fase kronis dengan pertimbangan lebih efektif dari busulfan dan efek
mielosupresifnya masih berlangsung beberapa hari sampai 1 minggu setelah
pengobatan dihentikan tidak seperti busulfan yang dapat menyebabkan anemia
aplastic dan fibrosis paru dan dianjurkan untuk memantauHb, leukosit, trombosit,
fungsi ginjal dan fungsi hati selama penggunaan hydroxyurea. Pada pasien ini juga
disarankan untuk melakukan analisis sitogenetik untuk memperkuat diagnosis
dengan pemeriksaan kromosom Philadelphia (Ph). Adanya kromosom Ph
memastikan diagnosis CML dan menunjukkan prognosis yang lebih baik. CML
dengan kromosom Ph positip memiliki prognosis yang baik karena telah ditemukan
terapi penghambat kerja enzim tirosin kinase yang dikode oleh gen BCR-ABL.
Selain itu pasien juga akan sering dimonitor perkembangan tes rutin darah lengkap
serta memonitor keluhan lainnya dan vital sign.

19
 BAB V
SIMPULAN

Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis dan hasil laboratorium serta

pemeriksaan aspirasi sumsum tulang dapat disimpulkan penderita menderita penyakit
CML fase kronik. CML adalah kelainan diperoleh yang melibatkan sel batang
hematopoietik. Hal ini ditandai oleh kelainan sitogenetika terdiri dari translokasi
timbal balik antara lengan panjang kromosom 22 dan 9 [t (9; 22)]. Diagnosis CML
ditegakkan melalui pemeriksaan hapusan darah tepid an analisis sumsum
tulang.Terapi CML tergantung pada fase penyakitnya, meliputi pemberian sitostatika,
splenektomi, serta cangkok sumsum tulang

SARAN
Pemantauan Hb, lekosit, trombosit, SADT untuk keperluan terapi dan follow
up terapi.
Pewarnaan Sitokimia dengan Tes Neutrophil Alkaline Phosphatase (NAP)
dapat dilakukan untuk memperkuat diagnosis. NAP adalah enzim yang
terdapat dalam granula dan sitoplasma sel seri granulosit, terutama pada
neutrofil segmen dan sedikit pada neutrofil batang.
Deteksi kromosom Ph t(9;22)(q34;q11) untuk memantau perjalanan penyakit
sekaligus mengevaluasi efektivitas pengobatan. Pemeriksaan Laktat
Dehidrogenase (LDH) serum

20
 DAFTAR PUSAKA

1. Sawyers CL. Chronic myeloid leukemia. N Engl J Med. 2004;340(17):1330-

40. [Medline].
2. Rohrbacher M and Hasford J. Epidemiology of chronic myeloid leukaemia
(CML). Advances in Biology and Therapy of Chronic Myeloid Leukaemia
2009; 22(3) 295302.
3. Bakta I M. Hematologi Klinik Ringkas. Denpasar: EGC. 2006: 24, 122
4. Rotty W A L. Leukemia Limfositik Kronik. Dalam: Sudoyo, AW dkk
(editor). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 2 Edisi V. Jakarta: Interna
Publishing. 2009: 1276-1282
5. Byrd J C, Bloomfield C D, dan Wetzler M. Acute and Chronic Myeloid
Leukemia. Dalam: Fauci, A.S. dkk (editor). Harrisons Principles of Internal

Medicine 17th Edition. USA: The McGraw-Hill Companies, 2008: 965-975

6. Turgoen LM. Clinical Hematology Theory and Procedures 5th Ed.

Philadelpia: Lippincott Williams and Wilkins, 2012: 307 341
7. Patologi Robbins Vol. 2 Ed. 7. Terjemahan Pendit, B, U dkk. Jakarta. EGC.
2007: 90-110.11.
8. Hoffbrand A.V, Pettit J. E, Moss P.A.H. Leukemia mieloid kronik dan
mielodisplasia. Dalam: Mahanani Dewi Asih, editor. Kapita Selekta
Hematologi, 4th edition. Jakarta: EGC; 2005: 167-76
9. Ciesla B. Hematology In Practica. Philadelpia: F.A. Davis. 2007: 160 181
10. Druker BJ, Sawyers CL, Kantarjian H, et al. Activity of a specific inhibitor of
the BCR-ABL tyrosine kinase in the blast crisis of chronic myeloid leukemia
and acute lymphoblastic leukemia with the Philadelphia chromosome. N Engl
J Med. 2001;344(14):1038-42. [Medline]. [Full Text]

21