BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

II.1. CARPAL TUNNEL SYNDROME

II.1.1. Definisi

Carpal tunnel syndrome adalah kumpulan gejala akibat penekanan pada

nervus medianus oleh ligamentum karpal transversal, di dalam terowongan karpal

pada pergelangan tangan. (Kelompok Studi Nyeri Perhimpunan Dokter Spesialis

Saraf Indonesia,2011).

II.1.2. Epidemiologi

Carpal tunnel syndrome merupakan cedera akibat pekerjaan yang kedua

terbanyak setelah nyeri punggung bawah. Sindroma ini paling sering mengenai

populasi usia 30-60 tahun, dengan perbandingan wanita dan pria 3-5 : 1 dan lebih

dari 50% kasus terjadi secara bilateral. (Durrant dkk, 2002). Insidensi tahunan

diperkirakan 120 per 100.000 wanita dan 60 per 100.000 pria. Insidensi

tampaknya meningkat dengan pertambahan usia pada laki-laki namun insidensi

puncak pada wanita adalah pada usia 45-54 tahun. (Hui dkk, 2005).

Carpal tunnel syndrome merupakan salah satu neuropati kompresi

esktremitas atas yang paling sering dijumpai. Diperkirakan sekitar satu juta

penduduk di Amerika Serikat setiap tahunnya menderita CTS. Insidensi dan

prevalensinya bervariasi sekitar 0.125-1% dan 5-16%. Kondisi ini lebih sering

dijumpai pada perempuan dibanding laki-laki. Usia rerata saat diagnosis

dilaporkan 50 tahun pada laki-laki dan 51 tahun pada wanita. Suatu studi di Inggris

melaporkan insidensi sebesar 139.4 kasus per 100.000 penduduk wanita dan 67.2

Universitas Sumatera Utara

kasus per 100.000 penduduk laki-laki, dengan perbandingan perempuan dan laki-

laki sebesar 2.07. (Aroori dkk, 2008).

II.1.3. Anatomi

II.1.3.1. Carpal tunnel

Carpal tunnel adalah suatu terowongan fibro-osseous yang dibentuk oleh

tulang-tulang karpal dan flexor retinaculum. (Durrant dkk, 2002; Yugueros 2002).

Komponen tulang pada carpal tunnel membentuk suatu lengkungan,yang dibentuk

oleh empat tonjolan tulang—di proksimal oleh tulang pisiformis dan tubercle of

scaphoid dan di distal oleh hook of hamate dan tubercle of trapezium. Tendon

palmaris longus di superfisial berjalan anterior menuju ke flexor retinaculum untuk

menyatu dengan fasia palmaris. Di bawah fasia palmaris, suatu ligamen

membentuk batas superfisial dari carpal tunnel, yang disebut ligamen karpal

transversal. Ligamen flexor retinaculum dan karpal transversal dianggap

merupakan istilah yang sama (sinonim) oleh berbagai penulis. (gambar 1) (Pecina

dkk, 2001; Yugueros 2002)

Gambar 1. Bagian anterior dari carpal tunnel

Universitas Sumatera Utara

Dikutip dari : Yugueros.P., Berger,R.A. 2002. Anatomy of the carpal tunnel. In: Luchetti,R.,
Amadio,P. Carpal tunnel syndrome. Springer.Berlin.

Ukuran dari terowongan ini bervariasi, dengan ukuran yang paling umum

dijumpai adalah panjang 2-5 cm dan lebar 2-3 cm. Carpal tunnel cenderung

menyempit semakin ke arah distal. Sembilan tendon ke jari-jari dan nervus

medianus berjalan di dalam flexor retinaculum dalam carpal tunnel. Terdapat satu

pembungkus synovial yang sama untuk seluruh tendon, kecuali tendon flexor

pollicis longus. (gambar 2). (Durrant dkk, 2002).

Gambar 2. Anatomi carpal tunnel

Dikutip dari : Durrant,D.H.,True,J.M. 2002. Myelopathy,radiculopathy,and peripheral entrapment

syndromes.CRC Press LLC. New York.
Walaupun tampaknya carpal tunnel merupakan ruang terbuka yang

berhubungan dengan kompartemen fleksor dari lengan bawah di proksimal dan

ruang midplamar di distal, namun carpal tunnel merupakan suatu kompartemen

tertutup dan mempertahankan kadar tekanan jaringan dan cairannya sendiri.

(Yugueros 2002).

II.1.3.2. Nervus Medianus

Nervus medianus berasal dari korda lateral dan medial dari pleksus

brakialis sebagai gabungan saraf yang berasal dari radiks C6 dan T1. (gambar 3).

(Kimura 2001;Preston dkk, 2002). Korda lateral, terdiri dari serabut C6,C7,

mensuplai serabut sensorik ke thenar eminence dan ibu jari (C6), jari telunjuk (C6-

Universitas Sumatera Utara

C7), dan jari tengah (C7), begitu juga serabut motorik ke otot-otot lengan bawah.

Korda medial, terdiri dari C8-T1, mensuplai serabut motorik ke otot-otot median

distal pada lengan bawah dan tangan, begitu pula serabut sensorik ke bagian

lateral dari jari manis. (Freimer dkk, 2001; Preston dkk, 2002; Kimura 2001)

Gambar 3. Anatomi Pleksus Brakialis

Dikutip dari : Kimura,J. 2001. Electrodiagnosis in Disease of Nerve and Muscle: Princpiles and
practice. Oxford University Press. New York.

Pada lengan atas, nervus medianus berjalan turun tanpa memberikan

cabang. (Preston dkk, 2002). Nervus medianus tidak mensarafi otot apapun pada

lengan atas. Nervus ini memasuki lengan bawah antara dua kaput pronator teres,

dimana ia mensarafi fleksor karpi radialis, palmaris longus dan flexor digitorum

superficialis. Satu cabang motorik murni, yang disebut saraf interoseus anterior,

Universitas Sumatera Utara

menginervasi flexor pollicis longus, pronator quadratus dan flexor digitorum

profundus I dan II. Nervus medianus kemudian berjalan di lengan bawah, dan

setelah memberikan percabangan sensorik palmar, yang menginervasi kulit pada

thenar eminence, nervus ini berjalan melalui carpal tunnel antara pergelangan

tangan dan telapak tangan. (gambar 4) (Freimer dkk, 2001; Preston dkk, 2002;

Kimura 2001)

Gambar 4. Distribusi Nervus Medianus

Dikutip dari : Kimura,J. 2001. Electrodiagnosis in Disease of Nerve and Muscle: Princpiles and
practice. Oxford University Press. New York.

Pada telapak tangan, nervus medianus terbagi menjadi divisi motorik dan

sensorik. Divisi motorik berjalan ke distal telapak tangan dan mensarafi lumbrikal I

dan II. Selain itu, terdapat cabang motorik ke thenar eminence yang menginervasi

Universitas Sumatera Utara

otot APB, bagian lateral dari flexor pollicis brevis dan opponens pollicis. (Kimura

2001;Durrant dkk, 2002; Preston dkk, 2002). Serabut sensorik dari nervus

medianus yang berjalan melalui carpal tunnel mensarafi ibu jari bagian medial, jari

telunjuk, jari tengah dan aspek lateral jari manis. (gambar 5) (Preston dkk, 2002;

Kimura 2001)

Gambar 5. Distribusi nervus medianus di tangan

Dikutip dari : Durrant,D.H.,True,J.M. 2002. Myelopathy,radiculopathy,and peripheral entrapment

syndromes.CRC Press LLC. New York.

Nervus medianus merupakan struktur yang pertama terganggu dan

menimbulkan gejala jika terdapat stenosis atau peningkatan tekanan dalam

terowongan. Kondisi apapun yang menyebabkan penurunan ruang dalam

terowongan karpal atau peningkatan tekanan dalam terowongan akan

meningkatkan friksi atau gesekan antara tendon fleksor, nervus medianus dan

ligamen karpal transversalis. Gerakan fleksi dan ekstensi pergelangan tangan

yang berulang dapat menyebabkan stenosis dan peningkatan tekanan dalam

terowongan. (Durrant dkk,2002)

Universitas Sumatera Utara

II.1.4. Etiopatogenesis

Terdapat beberapa etiologi dari CTS, walaupun sebagian besar bersifat

idiopatik. Kasus idiopatik selama ini dianggap sebagai suatu tenosynovitis ligamen

karpal transversal. Namun begitu, temuan patologis hanya menunjukkan sedikit

bukti adanya inflamasi sedangkan temuan yang lebih sering adalah edema,

sklerosis vaskular dan fibrosis yang paling sesuai dengan stress berulang pada

jaringan ikat. (Preston dkk, 2002). Sejumlah kondisi seperti gangguan anatomi,

penyakit inflamasi, dan gangguan metabolik dapat menyebabkan atau

memperberat gejala.(tabel 1) (Viera, 2003)

Penyebab utama CTS adalah kompresi nervus medianus di dalam

terowongan karpal. Kompresi ini berhubungan dengan peningkatan tekanan di

dalam kanalis karpal. Setiap kanal memiliki kapasitas yang tetap; oleh sebab itu,

tiap kondisi yang memprovokasi suatu perluasan di dalam kanal akan secara

langsung meningkatkan tekanan internal dan akibatnya menekan nervus

medianus. Adanya anomali kandungan (isi) dalam kanal dan posisi dari struktur

internalnya akan menurunkan rongga kanalis yang tersedia. Kandungan yang

anomali ini mencakup edema, inflamasi, perdarahan, deposit substan patologis,

dan/atau kondisi seperti amyloidosis,dsb. Terdapat peningkatan tekanan

intrakanalis dalam kanalis yang lebih kecil akibat kondisi kongenital atau berbagai

perkembangan abnormal. Kondisi pre-existing, seperti polineuropati atau kompresi

nervus yang sama yang lebih proksimal, akan meningkatkan kemungkinan

Universitas Sumatera Utara

kerusakan nervus medianus akibat kompresi. Penyebab sistemik CTS yang paling

sering dijumpai adalah DM, rheumatoid arthritis dan hipotiroidisme. (Luchetti 2007)

Tabel 1. Faktor penyebab CTS

Dikutip dari : Viera,A.J. 2003. Management of carpal tunnel syndrome. American family physician.
68(2): 265-27

Seluruh jaringan yang berada dalam carpal tunnel dapat terkena penyakit

dan mempengaruhi nervus medianus sehingga menyebabkan kompresi. Struktur

di sekitarnya yang tidak berada dalam kanalis juga dapat terkena penyakit dan

menginvasi kanalis, menyebabkan konsekuensi yang sama terhadap nervus

medianus. Nervus medianus juga dapat terlibat dalam suatu patologi metabolik

yang menyebabkannya menjadi rentan terhadap fenomena kompresi. Pasien

dengan polineuropati lebih rentan terhadap kompresi saraf. Hal ini paling sering

dijumpai pada pasien DM, yang menunjukkan gejala dan tanda CTS akibat

kompresi nervus medianus, disertai gangguan sensorik pada ekstremitas atas

akibat polineuropati. (Luchetti 2007). Diabetes melitus merupakan penyakit

Universitas Sumatera Utara

sistemik yang paling sering berhubungan dengan CTS. Kompresi nervus

medianus hanya salah satu dari sekian banyak komplikasinya. Pada pasien-

pasien ini, nervus medianus sudah terlibat dalam polineuropati dan lebih rentan

terkena kompresi. (Luchetti 2007)

Beberapa teori tentang patogenesis CTS telah diusulkan untuk

menjelaskan gejala dan gangguan pada pemeriksaan konduksi saraf. Teori yang

paling luas dikenal adalah kompresi mekanik, insufisiensi mikrovaskular dan teori

vibrasi. Berdasarkan teori kompresi mekanik, gejala CTS disebbakan oleh

kompresi nervus medianus dalam carpal tunnel. Kekurangan teori ini adalah

bahwa teori ini dapat menjelaskan konsekuensi dari kompresi saraf namun tidak

dapat menjelaskan penyebab yang mendasari terjadinya kompresi mekanis

tersbut. Penelitian terdahulu mengaitkan gejala CTS dengan kompresi nervus

medianus spontan. Istilah ‘spontan’ digunakan karena tidak adanya hubungan

yang jelas antara deformitas sendi pergelangan tangan dengan gejala. Kompresi

tampaknya disebabkan oleh berbagai faktor seperti regangan, penggunaan yang

berlebihan, eksensi pergelangan tangan yang berlama-lama dan berulang.

(Aroori,dk 2008)

Teori insufisiensi mikroovaskular mengusulkan bahwa kurangnya aliran

darah menyebabkan deplesi nutrien dan oksigen ke saraf dan menyebabkan

jaringan saraf perlahan-lahan kehilangan kemampuannya untuk mentransmisikan

impuls saraf. Jaringan fibrosa dan scar pada akhirnya akan berkembang di dalam

saraf. Bergantung pada keparahan cedera, perubahan dalam saraf dan otot dapat

bersifat permanen. Gejala khas CTS berupa kebas, nyeri, kesemutan , bersamaan

dengan hilangnya konduksi saraf dianggap sebagai akibat iskemik pada saraf.

Universitas Sumatera Utara

Sejumlah studi eksperimental mendukung teori iskemi akibat kompresi yang

diberikan secara eksternal dan akibat peningkatan tekanan di dalam terowongan

karpal. Studi sebelumnya menemukan bahwa perlambatan konduksi pada nervus

medianus dapat dijelaskan dengan kompresi iskemik saja dan tidak harus

berhubungan dengan gangguan mielinasi. Studi eksperimental lainnya

menemukan kadar interleukin-6 (IL-6) dan prostaglandin E2 (PGE2) lima kali lebih

tinggi pada pasien CTS dibanding orang normal. Hal ini menunjukkan bahwa

perubahan ini disebabkan oleh perubahan oksidatif akibat cedera iskemik dan

reperfusi. Menurut teori vibrasi, gejala CTS dapat disebabkan oleh efek jangka

panjang penggunaan alat-alat getar pada nervus medianus. Suatu studi

menemukan edema epineural di nervus medianus dalam beberapa hari setelah

paparan terhadap alat genggam yang bergetar. Selain itu, penelitia pada studi

tersebut juga menemukan perubahan serupa setelah trauma mekanik, iskemik,

dan kimia. Menariknya, penulis juga melaporkan penelitian pada hewan yang

menunjukkan akumulasi sementara dari struktur aksoplasmik yang terganggu

setelah paparan singkat terhadap alat getar. Perubahan ini pertama kali

ditemukan dalam serabut saraf unmyelinated pada sistem simpatis; suatu

kehilangan yang demikian dapat mengurangi aliran mikro-vaskular ke nervus

medianus dan menyebabkan gangguan pada mielin dan penurunan kecepatan

konduksi motorik.(Aroori,dk 2008)

II.1.5. Patofisiologi Kompresi Saraf

Kompresi saraf kronis merupakan akibat dari berbagai mekanisme trauma

seperti traksi, gesekan, dan tekanan berulang. Jaringan saraf merupakan struktur

Universitas Sumatera Utara

yang statis, ketika terjadi pergerakan tungkai atau sendi, jaringan saraf harus

beradaptasi dan bergerak dengan perlahan beberapa millimeter di sepanjang

perjalanannya. Jaringan saraf melewati berbagai kanalis yang sempit secara

anatomis mulai dari foramen vertebra ke bagian yang paling distal dari

ekstremitas. Kanal-kanal ini tidak memiliki titik tetap, oleh karena itu, jaringan saraf

harus dapat bebas meluncur di dalamnya. Edema jaringan lokal sekitarnya,

bahkan dalam jumlah yang kecil sekalipun, dapat mengganggu gerakan saraf

pasif (gliding). Saat terjadi pergerakan anggota badan, jaringan saraf yang tidak

terlalu mobile akan mengalami peregangan, sehingga menyebabkan kerusakan

yang tersembunyi, seperti iritasi, edema dan atau microinjuries yang

menyebabkan pembentukan bekas luka (scar adhesions). Jaringan parut

menyebabkan peningkatan tekanan lokal dan mengurangi nerve gliding, sehingga

menyebabkan kompresi saraf permanen. Jenis kompresi ini sering disebut “nerve

entrapment”. (Luchetti 2007).

II.1.5.1. Efek Kompresi pada Serabut Saraf

Tingkat keparahan cedera saraf yang disebabkan oleh suatu kompresi akut

dan atau kronis bergantung pada durasi trauma kompresi tersebut. Onsetnya,

seperti halnya pemulihan saraf, dapat bervariasi dan mencerminkan dasar

patofisiologi cedera. Serabut saraf menunjukkan kerentanan yang bervariasi

terhadap kompresi dan berhubungan dengan ukurannya, lokasi fasikulus dalam

nerve trunk. Dasar patofisiologi dari kompresi akut dan kronis masih kontroversial:

baik faktor iskemik dan mekanis telah diajukan sebagai penyebab utama dari

defek fungsional. (Luchetti,2007)

II.1.5.2. Efek Kompresi pada Struktur Mikrovaskular Intraneural

Universitas Sumatera Utara

 Efek kompresi lokal telah diuji secara eksperimental pada hewan

menggunakan berbagai model miniatur. Kompresi eksternal sebesar 20-30 mmHg

menyebabkan perlambatan aliran venula epineurium. Jika kekuatan tekanan

meningkat, aliran kapiler endoneurium juga berkurang. Pada tekanan sebesar 80

mmHg, terjadi stasis aliran intraneural komplit dalam segmen saraf yang

terkompresi (iskemia) (tabel 2). (Luchetti,2007)

Tabel 2. Efek tekanan terhadap aliran mikrovaskular intraneural

Dikutip dari : Luchetti. 2007. The patophysiology of median nerve compression. In:
Luchetti,R.,Amadio,P. Carpal tunnel syndrome. Springer.Berlin.

II.1.5.3. Efek Kompresi pada Transpor Aksonal

Pada tahun 1948, Weiss dan Hiscoe melaporkan bahwa penyempitan saraf

menyebabkan pembengkakan dan akumulasi cairan di daerah yang terletak

proksimal dari lokasi cedera. Hal ini disebabkan oleh efek obstruksi pada

aksoplasma di dalam serat saraf. Secara teori, dapat dipercayai bahwa kompresi

akan mengganggu transportasi aksonal secara langsung dan mekanik atau

sekunder melalui obliterasi pembuluh intraneural dengan menyebabkan

anoksia..(tabel 3 dan 4). (Luchetti,2007)

Tabel 3. Efek tekanan terhadap transpor aksonal anterograde

Universitas Sumatera Utara

Dikutip dari : Luchetti. 2007. The patophysiology of median nerve compression. In:
Luchetti,R.,Amadio,P. Carpal tunnel syndrome. Springer.Berlin.

Tabel 4.Efek tekanan terhadap transpor aksonal retrograde

Dikutip dari : Luchetti. 2007. The patophysiology of median nerve compression. In:
Luchetti,R.,Amadio,P. Carpal tunnel syndrome. Springer.Berlin.

II.1.5.4. Edema Intraneural Akibat Kompresi

Kompresi dengan konsekuensi iskemia total dan subtotal dapat

menyebabkan kerusakan pada semua jaringan intraneural termasuk sel Schwann,

serat saraf, dan intraneural microvessels. Cedera mikrovaskuler dapat

berhubungan dengan peningkatan permeabilitas membran terhadap protein,

sedangkan periode iskemik jangka panjang dapat diikuti dengan edema

intraneural segera setelah aliran darah kembali . Percobaan pada hewan telah

menunjukkan bahwa edema endoneural jenis ini diikuti dengan kerusakan

permanen pada fungsi saraf. Modifikasi permeabilitas mikrovaskuler intraneural

telah dipelajari secara eksperimental pada tingkat kompresi yang berbeda. (tabel

5). (Luchetti 2007)

Tabel 5. Efek tekanan pada edema intraneural

Universitas Sumatera Utara

Dikutip dari : Luchetti. 2007. The patophysiology of median nerve compression. In:
Luchetti,R.,Amadio,P. Carpal tunnel syndrome. Springer.Berlin.

II.1.5.5. Efek Kompresi Terhadap Transmisi Impuls

Suatu percobaan dengan pemberian tekanan pada nervus medianus telah

dilakukan oleh Lundborg. Tekanan 30 mmHg menyebabkan onset perubahan

elektrofisiologi yang berhubungan dengan gejala sensorik (parestesi). Blok

konduksi motorik dan sensorik total dijumpai pada tekanan lebih dari 40-50

mmHg. (tabel 6)

Tabel 6. Efek tekanan terhadap KHS medianus di pergelangan tangan

Dikutip dari : Luchetti. 2007. The patophysiology of median nerve compression. In:
Luchetti,R.,Amadio,P. Carpal tunnel syndrome. Springer.Berlin.

Percobaan ini menunjukkan bahwa level tekanan kritis pada microvessels

yang menyebaban obliterasi dengan konsekuensi iskemik dan blok konduksi total

adalah sekitar 40-50 mmHg. (Luchetti 2007)

II.1.5.6. Tahapan Cedera Saraf Kompresif

Kerentanan serabut saraf terhadap kompresi bervariasi sesuai dengan

ukuran dan topografi intrafasikular. Selain itu, terlihat bahwa tahap-tahap

kompresi saraf harus didefinisikan berdasarkan sifat dari cedera fungsional dan

jenis pemulihan fungsional, serta gambaran anatomi-patologik dari berbagai

komponen jaringan trunkus saraf. (Luchetti 2007)

II.1.5.6.1. Blok Konduksi Metabolik

Universitas Sumatera Utara

 Istilah blok konduksi metabolik (fisiologis) mengacu pada kurangnya

oksigen lokal akibat terhentinya sirkulasi,disertai inhibisi transmisi impuls pada

bagian yang intak secara struktural pada serabut saraf. Jenis blok ini dapat

disebabkan oleh kompresi lokal lemah, misalnya, kompresi peroneal, seperti yang

terjadi ketika salah satu kaki disilangkan di atas yang lain. Dalam situasi ini, blok

bersifat reversibel ketika tekanan dihilangkan. Waktu yang dibutuhkan untuk ini

pemulihan fungsional ini berhubungan dengan durasi iskemia dan edema

intraneural yang terjadi akibat anoksia endotel yang menyebabkan peningkatan

dalam waktu pemulihan. Batas waktu untuk iskemia yang kemudian menjadi blok

ametabolik pada cedera saraf irreversible adalah 6-8 jam. (Luchetti 2007)

II.1.5.6.2. Neuroapraxia

Neuroapraxia merupakan jenis blok konduksi saraf di mana kontinuitas

akson tetap utuh tanpa onset degeneratif, tetapi konduksi di sepanjang daerah

kompresi pulih setelah beberapa minggu atau bulan. Istilah ini diperkenalkan oleh

Seddon. Jenis cedera ini diperkirakan berhubungan dengan fenomena akut,

dengan kerusakan lokal pada mielin pada nodus Ranvier. Blok ini menetap

sampai cedera mielin telah sembuh. Ini merupakan suatu proses yang biasanya

memakan waktu beberapa minggu ke bulan. Seperti yang awalnya diamati oleh

Seddon, neuroapraxia merupakan paralisis motorik dan tidak mengenai serabut

saraf simpatik. (Luchetti 2007)

II.1.5.6.3. Axonotmesis

Axonotmesis berarti hilangnya kontinuitas akson lokal tapi tabung

endoneurial tetap utuh. Cedera berhubungan dengan kompresi yang lebih berat

atau traksi berlebihan yang menyebabkan gangguan pada kontinuitas aksonal,

Universitas Sumatera Utara

sehingga memicu degenerasi aksonal. Tabung endoneural tidak terkena dan

pemulihan fungsional mencerminkan waktu yang diperlukan oleh akson untuk

mengalami regenerasi dalam tabung endoneural sampai mereka mencapai target

perifer. Pertumbuhan akson dipandu oleh tabung yang asli; prognosisnya baik

sehubungan dengan regenerasi. (Luchetti 2007)

II.1.5.6.4. Neurotmesis

Neurotmesis menandakan hilangnya kontinuitas akson dan melibatkan

elemen trunkus saraf, termasuk endoneural, perineurium atau epineurium.

Menurut klasifikasi original dari Seddon, neurotmesis adalah istilah yang

digunakan untuk menggambarkan keadaan saraf yang telah sepenuhnya terputus

atau benar-benar rusak total akibat fibrosis dan tidak lagi dapat mengalami

pemulihan spontan. Neurotmesis memerlukan tindakan bedah untuk mendapatkan

pemulihan fungsional yang total kembali. (Luchetti 2007)

Gangguan terhadap mikrosirkulasi intraneural, transpor aksonal, dan

transmisi impuls merupakan dasar klinis terjadinya gejala dan tanda klinis.

Berbagai tahapan CTS yang telah diusulkan mencoba untuk menunjukkan

keterlibatan baik faktor etiologi, maupun patofisiologi. Tahap awal CTS ditandai

dengan parestesi pada malam hari, dan ini didasarkan pada insufisiensi

mikrovaskuler intraneural malam hari akibat adanya peningkatan tekanan pada

carpal tunnel di malam hari. Peningkatan bertahap pada tekanan cairan jaringan

mencerminkan redistribusi cairan tubuh pada posisi horizontal, dan fleksi palmar

pergelangan tangan. Tidak boleh dilupakan bahwa selain terdapat penurunan

tekanan vaskular pada malam hari, yang berhubungan dengan ritme sirkadian,

Universitas Sumatera Utara

juga terdapat penurunan tekanan perfusi pada carpal tunnel. Gejala timbul akibat

disorganisasi metabolik lokal pada saraf, mengakibatkan kekurangan oksigen

sekunder akibat keterlibatan mikrosirkulasi intraneural. Gejala-gejala bersifat

reversibel bila posisi pergelangan tangan, otot, dan postur tubuh menjadi normal

atau jika dilakukan pembedahan pada ligamentum karpal. (Luchetti 2007)

Dalam kasus CTS lebih lanjut, edema menjadi persisten pertama di

epineurium dan kemudian di endoneurium. Keterlibatan mikrosirkulasi konstan

dan peningkatan tekanan cairan jaringan menyebabkan gejala menetap, tetapi

dekompresi masih bisa reversibel jika terjadi bersamaan dengan pemulihan aliran

interneural dan edema ini kemudian dihilangkan dari daerah tersebut. Cedera

fokal dari komponen serabut saraf terjadi pada tahap ini dengan cedera pada

selubung mielin yang disebabkan oleh tekanan dan iskemia saraf sekunder.

Cedera neuroapraksia membutuhkan waktu yang cukup lama untuk memulihkan

diri dan fungsi serabut saraf dapat kembali normal setelah beberapa bulan sejak

saat dekompresi. Suatu edema jangka panjang dapat disertai oleh fibroblast dan

berubah menjadi fibrosis. Dalam situasi ini, beberapa serabut dapat terlibat hanya

oleh fenomena ametabolik dan yang lainnya dengan demyelinization dengan

kerusakan yang lebih besar (neuroapraxia) sementara yang lain dapat berakhir

dengan degenerasi akson (axonotmesis). Dekompresi saraf dapat diikuti dengan

jangka waktu yang sangat bervariasi untuk pemulihan fungsional dan tergantung

pada beratnya cedera. Kadang-kadang pemulihan fungsi tertentu dapat terjadi

dengan cepat (akibat kerusakan metabolik) sementara pemulihan lainnya jauh

lebih lambat (bulan atau tahun). Pada beberapa kasus, pemulihan fungsional tidak

Universitas Sumatera Utara

terjadi karena terdapat interneural scar, selain degenerasi aksonal (kerusakan

fungsional permanen). (Luchetti 2007)

II.1.5.7. Cedera Iskemik-Reperfusi pada CTS

Sejumlah bukti menunjukkan bahwa final common pathway untuk terjadinya

CTS adalah peningkatan tekanan cairan interstisial dalam terowongan karpal dan

nervus medianus, disebabkan oleh stasis vena microcirculatory dalam ruang

tertutup. Studi eksperimental menunjukkan bahwa perubahan pada CTS mengikuti

suatu kurva dose-response dari jumlah dan durasi tekanan cairan interstisial dan

dapat reversibel hingga ke suatu titik, dengan terapi fisik atau dekompresi bedah.

Berbagai faktor intrinsik, ekstrinsik, atau "idiopatik" baik secara individu atau

kolektif berperan atau berkontribusi terhadap peningkatan tekanan ini. Komponen

anatomi, patofisiologi, biokimia, dan histologis berperan dalam penjelasan

fenomena ini. (Freeland dkk, 2007)

II.1.5.7.1.Faktor anatomi

Terowongan karpal dapat berfungsi sebagai ruang pembatas yang tertutup.

Pasien CTS cenderung memiliki carpal tunnel yang lebih kecil daripada normal.

Rasio dari isi terowongan karpal dengan volumenya berkurang seiring dengan

pergelangan tangan menjadi lebih kecil. Hal ini dapat menjelaskan sediikt tentang

meningkatnya prevalensi CTS pada wanita dibandingkan dengan pria. Otot

lumbrikalis yang normal, dan terutama hipertrofik, yang dapat dijumpai pada

pekerja, lebih lanjut mengurangi volume carpal tunnel dengan fleksi jari. (Freeland

dkk, 2007)

II.1.5.7.2. Faktor-faktor patofisiologi

Universitas Sumatera Utara

 Luas penampang terowongan karpal berkurang dengan fleksi atau ekstensi

pergelangan tangan progresif, sedangkan tekanan interstisial meningkat. Gerakan

menggenggam dan pergelangan tangan berulang yang kuat dapat meningkatkan

tekanan terowongan karpal. Pemberian tekanan atau getaran dari luar ke telapak

tangan akan meningkatkan tekanan terowongan karpal. Bentuk-bentuk tekanan

mekanis ini dapat menyebabkan stasis vena di terowongan karpal, yang pada

gilirannya dapat menyebabkan iskemia pada sel endotel di tingkat kapiler dan

kemudian terhadi peningkatan permeabilitas kapiler dan ekstravasasi cairan ke

dalam kanalis karpal. Edema persisten dan peningkatan tekanan interstisial

akhirnya menyebabkan penurunan transpor aksonal dan aliran darah intraneural

diikuti oleh aktivitas fibroblas dan pembentukan scar di dan sekitar saraf. Suatu

studi menemukan bahwa perubahan degeneratif iskemik jaringan ikat dengan

akses cairan menyebebkan pembengkakan tambahan karena kandungan

glikosamin glikan dan hyaluronan pada jaringan yang berubah. (Freeland dkk,

2007)

II.1.5.7.3. Faktor biokimia

Sejumlah bukti mendukung pendapat bahwa kerusakan selular iskemik dan

oksidatif dan perubahan biokimia memediasi terjadinya "idiopatik" CTS. Bukti

eksperimental dan klinis kini menunjukkan bahwa reactive oxygen intermediates

(ROIs) adalah molekul bioaktif baik dalam keadaan fisiologis dan patologis.

Produksi senyawa aldehida, seperti malondialdehyde (MDA) pada konsentrasi

yang sangat rendah dan tidak beracun telah terbukti dapat memodulasi dan

mempengaruhi beberapa fungsi sel termasuk transduksi sinyal, ekspresi gen, dan

proliferasi sel. Iskemik lokal intermiten dan reperfusi selama periode pemulihan

Universitas Sumatera Utara

dapat menyebabkan cedera oksidatif sel dan jaringan. Reactive oxygen

intermediates dan agen pro-oksidan lainnya menyebabkan peroksidasi lipid

membran sel. Hal ini menyebabkan pembentukan suatu campuran kompleks dari

aldehyde end produCTS, termasuk malondialdehyde (MDA), 4-hydroxy-2,3-

nonenal (HNE), dan 4-hydroxy-2,3-alkenals (HAKs) lainnya dengan panjang

rantai yang berbeda. Molekul-molekul aldehida ini merupakan mediator utama dari

efek seluler toksik yang ditimbulkan oleh stres oksidatif. Dengan berlanjutnya

stres oksidatif, sistem pertahanan antioksidan normal pada tubuh manusia

menjadi kewalahan dan cedera seluler terjadi. Jaringan saraf yang bermielin,

merupakan sumber yang kaya lipid, merupakan target dominan untuk peroksidasi

lipid yang dimediasi radikal bebas dan lebih berat mnegalami kerusakan akibat

kompresi dibandingkan serabut saraf yang tidak bermielin. (Freeland dkk, 2007)

Iskemia dan cedera seluler memulai metabolism asam arakidonat menjadi

produk siklooksigenase seperti prostaglandin E2. Prostaglandin E2 merupakan

vasodilator poten yang diketahui akan meningkatkan sensitivitas nerve endings

terhadap stimulus kimia dan mekanik dan dengan demikian memberikan

kontribusi terhadap timbulnya rasa nyeri yang dialami oleh pasien CTS. Studi

menunjukkan bahwa prostaglandin (PGE) dapat menyebabkan peningkatan

negativitas dari tekanan cairan interstisial yang menyebabkan peningkatan pesat

dalam pembentukan edema, berkontribusi terhadap gangguan fungsi jaringan.

Jumlah PGE2 dalam tenosynovium pasien CTS telah dilaporkan meningkat empat

kali lipat dari control. (Freeland dkk, 2007)

Interleukin-6 memainkan peran penting dalam perkembangan, diferensiasi,

regenerasi, dan degenerasi dari neuron pada sistem saraf perifer dan sentral,

Universitas Sumatera Utara

tetapi biasanya tidak terdeteksi. Kerusakan selular yang diciptakan oleh iskemik

neural dan sinovial juga dapat memberikan kontribusi pada produksi sitokin.

Interleukin-6 bertanggung jawab untuk perubahan peptida saraf yang berkaitan

dengan cedera saraf constriction-type. Kompresi saraf kronis pada hewan

percobaan menyebabkan kadar IL-6 yang terdeteksi pada beberapa neuron

motorik dan sensorik dan beberapa jaringan ikat dan menginduksi proliferasi

fibroblas synovial jika berikatan dengan reseptor IL-6. Kadar IL-6 serum secara

statistik tidak berbeda antara pasien CTS dan kontrol, meskipun kadar IL6

tenosynovial kali lebih tinggi pada kelompok pasien CTS. Data ini menunjukkan

bahwa IL-6 mungkin memainkan peran lokal pada patofisiologi CTS. (Freeland

dkk, 2007)

II.1.6. Gambaran Klinis

Carpal tunnel syndrome dapat muncul dengan berbagai gejala dan tanda.

Wanita lebih sering terkena dibanding pria. Walaupun biasanya bilateral, tangan

yang dominan biasanya lebih berat terkena, terutama pada kasus-kasus idiopatik.

(Preston 2002). Gejala CTS bervariasi sesuai dengan keparahan penyakit. Pada

tahap awal, pasien biasanya mengeluhkan gejala akibat keterlibatan komponen

sensorik dari nervus medianus. Gejala yang paling sering adalah nyeri yang

disertai kebas dan kesemutan pada daerah distribusi nervus medianus distal dari

pergelangan tangan. Daerah yang terlibat biasanya adalah ibu jari, jari telunjuk

dan jari tengah, dan sisi radial dari jari manis. (Pecina dkk, 2001; Preston 2002;

Aroori dkk, 2008). Pasien mengeluhkan nyeri pada pergelangan tangan dan

lengan yang berkaitan dengan parestesi pada tangan. Nyeri dapat terlokalisir pada

pergelangan tangan, atau dapat menjalar ke lengan bawah, lengan atau yang

Universitas Sumatera Utara

lebih jarang, ke bahu. Gejala-gejala dapat diprovokasi dengan postur fleksi atau

ekstensi pergelangan tangan. Paling umum dijumpai, hal ini terjadi saat

melakukan aktivitas sehari-hari, seperti mengemudi atau memegang telepon, buku

atau koran. (Preston 2002)

Tabel 7. Gejala dan Tanda pada carpal tunnel syndrome

Dikutip dari : Pecina,M.,M., Nemanic,J.,K., Markiewitz.,A.,D. 2008. Tunnel syndromes.Peripheral

nerve compression syndromes. CRC Press.New York.

Keluhan sensorik dapat berupa hipestesi hingga anestesi. Pasien dapat

mengalami peningkatan intensitas rasa kebas, tingling dan disestesia pada malam

hari, dan dapat terbangun dari itidur. Fenomena ini dikenal dengan brachialgia

paresthetica nocturna. (Durrant dkk, 2002). Saat tidur, fleksi atau ekstensi

pergelangan tangan yang persisten menyebabkan peningkatan tekanan pada

terowongan karpal, iskemia saraf, dan akibatnya parestesi. Pasien sering

terbangun dari tidur dan perlu menggoyangkan tangannya untuk menghilangkan

rasa nyeri. (Preston 2002; Aroori dkk, 2008)

Gambaran klinis CTS awal atau ringan biasanya hanya berupa gangguan

sensorik, namun pada kasus-kasus yang lebih berat sering melibatkan kelemahan

Universitas Sumatera Utara

dan atrofi otot APB. (Durrant dkk, 2002; Preston 2002) dan hanya sekitar 40%

pasien yang awalnya muncul dengan hipotrofi atau atrofi tenar. (Pecina dkk, 2001)

II.1.7. Nyeri pada CTS

Nyeri merupakan keluhan yang sering dijumpai pada pasien CTS, yang

biasanya disertai rasa kebas dan kesemutan pada daerah distribusi nervus

medianus distal dari pergelangan tangan. Daerah yang terlibat biasanya adalah

ibu jari, jari telunjuk dan jari tengah, dan sisi radial dari jari manis. (Pecina dkk,

2001; Preston 2002; Aroori dkk, 2008). Nyeri dapat terlokalisir pada pergelangan

tangan, atau dapat menjalar ke lengan bawah, lengan atau yang lebih jarang, ke

bahu. (Preston 2002).

Terdapat sejumlah faktor yang mempengaruhi intensitas nyeri pada pasien

CTS. Studi dari Nunez dkk, (2010) menemukan bahwa faktor psikososial lebih

penting dibandingkan faktor patofisiologi (pemeriksaan KHS) dalam menentukan

intensitas nyeri pada pasien CTS. Illness behavior (seperti depresi dan strategi

coping) merupakan prediktor disabilitas yang lebih penting dibanding faktor

demografik atau hasil pengukuran objektif. (Nunez,dk 2010). Nyeri merupakan

salah satu faktor yang berperan dalam disabilitas kronik pada pasien CTS.

(Turner dkk, 2004).

Manajemen nyeri yang efektif sangat bergantung pada penilaian yang

akurat, yang mencakup evaluasi nyeri, gejala, status fungsional dan riwayat klinis

pasien. Komponen penting dalam penilaian nyeri meliputi penentuan lokasi,

deskripsi, intensitas, durasi, faktor yang memperberat dan meringankan, gejala-

gejala terkait dan pengaruhnya terhadap kehidupan pasien. Terdapat sejumlah

Universitas Sumatera Utara

instrumen untuk menentukan intensitas nyeri; yang paling sering digunakan untuk

pasien dewasa dengan fungsi kognitif yang intak adalah visual analogue scale

(VAS), numerical rating scale (NRS), verbal descriptor scale (VDS). Visual

analogue scale menggunaan garis horizontal berukuran 10 cm, dengan pangkal

“no pain (tidak nyeri)” dan ujung “worst imaginable pain” (nyeri yang paling berat),

dimana pasien diminta untuk memberi tanda pada garis yang paling mewakili

persepsi mereka tentang intensitas nyeri yang sedang dirasakan atau dalam 2

minggu terakhir. Jarak antara tanda yang diberi pasien diukur dari pangkal untuk

menentukan skor pasien. Kadang-kadang digunakan istilah ‘ringan’, ‘sedang’,

‘berat’, atau diberikan angka di sepanjang garis sebagai pemandu, dan ini disebut

graphic rating scale. (Mannion dkk, 2007; Powell dkk, 2010).

Gambar 6. Visual Analogue Scale (VAS)

Dikutip dari : Mannion,A.F., balague,F., Pellise,F., Cedraschi,C. 2007. Pain measurement in

patients with low back pain. Nature clinical practice rheumatology. 3(11): 610-618.

Instrumen VAS ini memiliki beberapa keuntungan yaitu relatif cepat,

sederhana dan mudah dilakukan, dapat diterjemahkan ke berbagai bahasa, telah

divalidasi secara ekstensif dan dianggap sebagai salah satu instrumen terbaik

untuk menilai intensitas nyeri.(Powell dkk, 2010)

Universitas Sumatera Utara

II.1.8. Prosedur Diagnosis

II.1.8.1. Anamnesis

Carpal tunnel syndrome paling sering muncul dengan keluhan nyeri, rasa

kebas, kesemutan, rasa terbakar atau kombinasi dari hal ini pada aspek palmar

dari ibu jari, jari telunjuk, jari tengah dan aspek radial dari jari manis. (Katz 2002).

Gejala subjektif yang paling umum adalah "nocturnal acroparesthesia" yang terdiri

dari rasa kesemutan yang disertai nyeri dan bahkan dapat mengganggu tidur.

Parestesia umumnya menghilang dengan mengubah posisi lengan, dengan

menggerakkannya atau mengurutnya. Parestesia dapat terjadi di siang hari dan

sering dipicu oleh posisi tertentu atau kegiatan tertentu seperti tindakan menjahit,

mengemudi, memegang telepon atau buku. (Ceruso dkk, 2007) Carpal tunnel

syndrome lebih sering dijumpai pada perempuan. Meskipun demikian, CTS juga

dapat dijumpai pada laki-laki dan pada semua usia. Perlu ditanyakan ada

tidaknya trauma pada pergelangan tangan atau trauma proksimal sepanjang jalur

saraf atau akar-akarnya. Riwayat penyakit terdahulu dan sekarang yang menyertai

pasien, juga harus menjadi pertimbangan, karena dapat menjelaskan onset

timbulnya gejala dan mungkin memerlukan pengobatan selain pengobatan lokal

(misalnya, penyakit endokrin atau metabolik seperti diabetes atau gangguan tiroid,

penyakit reumatologi). (Ceruso dkk, 2007)

II.1.8.2. Pemeriksaan Klinis

Tes objektif dilakukan berdasarkan tes provokasi dan pada evaluasi defisit

motorik dan sensorik yang mungkin ada di distribusi nervus medianus di

pergelangan tangan. (Ceruso dkk, 2007). Sejumlah tes telah dikembangkan untuk

Universitas Sumatera Utara

diagnosis CTS. Tidak ada satupun yang dapat berdiri sendiri. Sebagian besar tes

ini saling melengkapi satu sama lain. (Aroori dkk, 2008).

II.1.8.2.1. Tanda Tinel

Pada pemeriksaan ini, pemeriksan mengetuk tempat perjalanan nervus

medianus pada lipatan pergelangan tangan. Timbulnya rasa kesemutan atau nyeri

pada jari yang dipersarafi nervus medianus merupakan tanda yang positif. Tinel

menemukan tanda ini pada tahun 1915 dan menyatakan bahwa sensasi

kesemutan terjadi bila saraf yang cedera diketuk di bagian proksimal nya dan

menduga bahwa ini adalah tanda degenerasi aksonal. Tanda tinel menunjukkan

sensitivitas 23-67% dan spesifisitas 55-100%. (Aroori dkk, 2008; Ceruso dkk,

2007; Viera 2003)

II.1.8.2.2. Tes Phalen

Pada tes ini, fleksi pergelangan tanganmenyebabkan kompresi saraf antara

ligamen karpal transversal dan tendon fleksor pada carpal tunnel, menyebabkan

parestesi pada distribusi nervus medianus. Tes ini dianggap positif jika dijumpai

parestesi dalam waktu kurang dari satu menit. (Aroori dkk, 2008; Ceruso dkk,

2007; Viera 2003)

II.1.8.2.3. Tes Kompresi (Pressure provocation test)

Analog dengan tes fleksi pergelangan tangan adalah tes kompresi

nervus medianus, dijelaskan oleh Durkan. Tes ini dianggap spesifik untuk

diagnosis CTS; menilai timbulnya parestesi pada distribusi nervus medianus

ketika dokter memberikan tekanan dengan ibu jari pada carpal tunnel selama

Universitas Sumatera Utara

sekitar 30 detik. (Ceruso dkk, 2007). Sensitivitas tes ini antara 28-63 % dan

spesifisitasnya antara 33-74%. (Aroori dkk, 2008).

II.1.8.2.4. Tourniquet test

Hasil yang positif adalah terjadinya parestesi pada distribusi nervus

medianus saat manset pemeriksaan tekanan darah di lengan pasien dipompa

hingga di atas tekanan sistolik selama satu menit atau lebih. Nervus medianus

yang mengalami komrpesi dan iritasi dianggap lebih rentan terhadap iskemik jika

dibandingkan dengan nervus medianus normal. Namun begitu, bahkan individu

normal juga dapat mengalami gejala yang serupa dan sulit untuk dievaluasi,

terutama pada kasus CTS ringan. Tes ini memiliki sensitivitas antara 21-52%

dengan spesifisitas antara 36-87%. (Aroori dkk, 2008)

II.1.8.2.5. Pemeriksaan Motorik

Fungsi otot yang paling mudah untuk diuji adalah otot abductor pollicis

brevis. Pasien diminta untuk menempatkan ibu jari tegak lurus terhadap telapak

tangan dan melawan tekanan yang diberikan dengan arah aduksi pada falang

distal. Muskulus opponens pollicis diuji dengan meminta pasien untuk menyatukan

ujung ibu jarinya dengan ujung jari kelima. Saat pemeriksa mencoba untuk

membuka posisi ini, pasien diminta untuk menahan. Selanjutnya, hipotrofi atau

atrofi dari otot tenar juga harus diperiksa; derajat atrofi, pada kenyataannya,

sebanding dengan kerusakan saraf. Oleh karena itu, penting untuk

memperhitungkan reliabilitas dan validitas tes yang digunakan dalam

pemeriksaan klinis pasien. (Ceruso dkk, 2007). Pemeriksaan otot-otot tenar

mudah dilakukan pada pemeriksaan klinis CTS. (Durrant dkk, 2002)

Universitas Sumatera Utara

II.1.8.3. Pemeriksaan Elektrofisiologi

Tujuan pemeriksaan elektrodiagnostik pada dasarnya adalah untuk

menentukan lokasi lesi, untuk menentukan keterlibatan serabut motorik, sensorik

atau keduanya, untuk menentukan dasar fisiologis (aksonal, demielinasi) dan

keparahan lesi (derajat axonal loss, kontinuitas akson), begitu pula perjalanan lesi

(bukti reinervasi atau ongoing axonal loss). Tujuan utama pemeriksaan

neurofisiologis pada pasien dengan gejala dan tanda klinis CTS adalah untuk

mengkonfirmasi kompresi nervus medianus di pergelangan tangan. Pemeriksaan

KHS sensorik dan motorik nervus medianus dan segmen saraf lainnya dan

pemeriksaan EMG jarum pada sat atau beberapa otot memungkinkan

menyingkirkan diagnosis penyakit lain yang sering berhubungan dengan CTS

seperti radikulopati, pleksopati dan sebagainya.(Schoenhuber dkk, 2007)

Pemeriksaan KHS mengukur KHS sensorik dan motorik pada nervus

medianus di pergelangan tangan. Komponen sensorik nervus medianus lebih dulu

terkena dibanding komponen motorik dan pada CTS tahap awal biasanya dijumpai

perlambatan KHS sensorik. Pemeriksaan KHS nervus medianus merupakan baku

emas uji diagnostik dengan sensitivitas antara 49-84% dan sepsifisitas 95-99%.

(Aroori dkk, 2008). Untuk melakukan pemeriksaan elektrodiagnostik yang lengkap

pada nervus medianus, ekstremitas yang terkena harus dibandingkan dengan sisi

yang tidak terkena dan dengan saraf yang lain pada tangan yang sama, biasanya

pada nervus ulnaris. (Weiss 2004).

II.1.8.3.1. Pemeriksaan KHS Sensorik

Sensory nerve action potentials (SNAPs) biasanya merupakan potensial

aksi yang pertama terkena pada CTS.Teknik yang bermanfaat adalah untuk

Universitas Sumatera Utara

membandingkan SNAPs yang direkam di pertengahan telapak tangan dan di

sepanjang carpal tunnel. Biasanya digunakan jarak 7 cm dari elektroda cincin

pada jari telunjuk ke tengah telapak tangan dan 7 cm dari sini ke carpal tunnel

(total 14 cm). Walaupun tiap laboratorium memiliki nilai standar normalnya

masing-masing, namun secara umum KHS kurang dari 44 meter/detik pada carpal

tunnel menunjukkan perlambatan. Nilai SNAPs medianus juga dibandingkan

dengan nilai SNAPs ulnar pada sisi yang sama. Perbedaan latensi lebih dari 0.5

ms antara keduanya menunjukkan CTS. Penurunan amplitudo pada sisi yang

terkena dapat menunjukkan suatu lesi aksonal dari nervus medianus atau blok

konduksi di sepanjang carpal tunnel (jika amplitudo proksimal kurang dari 50%

dari amplitudo di distal midpalm). Perbedaan amplitudo lebih dari 50%

(dibandingkan dengan amplitudo sensorik medianus pada sisi yang tidak terkena)

dianggap signifikan. (Weiss 2004)

II.1.8.3.2. Pemeriksaan KHS Motorik

Latensi distal dari compound muscle action potential (CMAP) merupakan

parameter yang penting dalam menilai keterlibatan serabut motorik pada CTS.

Seperti halnya pemeriksaan sensorik, jarak dari elektroda aktif ke tempat stimulasi

harus distandarisasi. Sebagian besar laboratorium menggunakan jarak 8 cm.

Dengan jarak ini, suatu latensi lebih dari 4.2 ms biasanya menunjukkan CTS.

Nervus ulnaris juga harrus diperiksa untuk memastikan tidak ada neuropati motrik

general. Perbedaan latensi distal antara nervus medianus dan ulnaris yang lebih

dari 1 ms juga menunjukkan CTS. Penurunan amplitudo pada sisi yang terkena

dapat menunjukkan suatu lesi aksonal dari nervus medianus (tidak spesifik di

Universitas Sumatera Utara

sepanjang perjalanan saraf) atau blok konduksi di sepanjang carpal tunnel. (weiss

2004).

II.1.8.3.3. Elektromiorafi (EMG)

Pemeriksaan EMG harus dilakukan untuk mengetahui adanya kerusakan

aksonal (potensial fibrilasi atau positive sharp waves), dan/atau reinervasi.

Pemeriksaan hendaknya meliouti otot APB. Jika dijumpai aktivitas spontan pada

otot ini, otot-otot lain harus diperiksa untuk memastikan diagnosis, (Weiss 2004)

Aktivitas spontan sebagai akibat denervasi dapat terlihat pada pemeriksaan otot

APB.Temuan ini biasanya terlihat pada tahap lanjut. (Durrant dkk, 2002)

Pemeriksaan elektrodiagnotik pada mononeuropati nervus medianus

mencakup : (Poernomo dkk, 2003)

1. Kecepatan hantar saraf :

 Pemeriksaan motoris nervus medianus dan ulnaris untuk menyingkirkan

adanya polineuropati

 Pemeriksaan sensoris nervus medianus dan ulnaris. Untuk diagnosis CTS,

dilakukan pemeriksaan antidromik jari IV, membandingkan latensi distal

antara nervus ulnaris dan medianus. Normal selisih latensi n.ulnaris-

medianus :  0.4 ms

2. EMG jarum

Pemeriksaan pada otot-otot distal (APB) dan beberapa otot proksimal. Otot-

otot proksimal yang mudah diperiksa adalah m. pronator teres, fleksor polisis

longus, fleksor karpi radialis da fleksor digitorum sublimis. (tabel 8)

Protokol Pemeriksaan ENMG pada neuropati medianus

Pemeriksaan motoris rutin

Universitas Sumatera Utara

 1. Pemeriksaan motoris n.medianus, elektrode aktif pada m.APB, elektrode
stimulasi pada pergelangan tangan, siku dan aksila
2. Pemeriksaan motoris n.ulnaris, elektrode aktif pada m.ADM, elektrode
stimulasi pada pergelangan tangan, bawah siku dan atas siku
3. F-respon pada n.medianus dan n.ulnaris
4. Pemeriksaan sensorik n.medianus, elektrode aktif pada jari II, elektrode
stimulasi pada pergelangan tangan (dianjurkan bilateral)
5. Pemeriksaan sensorik n.ulnaris (elektrode aktif pada jari V, elektrode
stimulasi pada pergelangan tangan)
6. Perbandingan latensi n.medianus-ulnaris (palm-wrist) menggunakan jarak
yang sama
Pemeriksaan EMG jarum
1. Otot yang diinervasi n.medianus, dista ldari terowongan karpal (m.APB
2. Paling tidak dua otot yang diinervasi n.medianus proksimal dari
terowongan karpal, termasuk m. pronator teres, dan salah satu dari
fleksor polisis longus, fleksor karpi radialis dan fleksor digitorum sublimis.
Jika m.APB abnormal
3. Periksa paling tidak dua otot non-medianus, trunkus bawah/C8-T1 (misal
FDI,EIP) untuk menyingkirkan pleksopati brakial bawah, polineurpati atau
radikulopati C8-T1
Jika otot proksimal medianus abnormal
4. Periksa paling tidak satu otot non-medianus C6-C7 dana C7-C8 (misal
triseps, esktensor digitorum kpomunis,EIP) untuk menyingkirkan
pleksopati brakial lebih proksimal atau radikulopati servikal
APB= abduktor polisis brevis; Adm= abduktor digiti minimi; FDI = first dorsal interossei; EIP =
ekstensor indisis proprius

Tabel 8. Protokol pemeriksaan ENMG pada neuropati medianus

Dikutip dari : Poernomo,H., Basuki,M.,Widjaja D. 2003. Petunjuk praktis elektrodiagnostik.Bagian
ilmu penyakit saraf Fakultas Kedokteran Universitas Airalngga. Airlangga University Press.
Surabaya.

Kriteria diagnostik CTS berdasarkan hasil pemeriksaan elektrofisiologi

terlihat pada tabel 9.

Tabel 9. Sistem grading CTS berdasarkan hasil pemeriksaan neurofisiologis

Universitas Sumatera Utara

Dikutip dari : Hui,A.C.F., Wong,A., Griffith,J. 2005. Carpal tunnel syndrome. Practical neurology
Blackwell Publishing Ltd.

Klasifikasi berdasarkan American Association of Electrodiagnostic Medicine

(AAEM) yaitu : ringan (jika DL sensoris memanjang dengan penurunan amplitudo

sensoris); sedang (DL sensoris dan DL motoris memanjang); berat (DL sensoris

dan DL motoris memanjang, disertai berkurang atau hilangnya SNAP atau

CMAP); dan sangat berat (hilangnya respon sensoris dan motoris dengan ada

atau tidaknya respon lumbrikal). Grade 1 dan 2 termasuk CTS ringan, grade 3 dan

4 termasuk CTS sedang dan grade 5 dan 6 termasuk CTS berat. (Bulut dkk, 2011)

II.1.9. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan CTS dapat diklasifikasikan menjadi bedah dan non-

bedah. Metode non-bedah efektif pada pasien dengan CTS ringan-sedang, dan

diindikasikan pada pasien tanpa kelemahan otot dan atrofi, tidak ada denervasi

(pada pemeriksaan EMG jarum), dan abnormalitas ringan pada pemeriksaan

KHS. Berbagai metode non-bedah mencakup : penggunaan bidai pergelangan

tangan, terapi ultrasonik, terapi laser, steroid oral, obat anti inflamasi non steroid

(OAINS), vitamin B6 oral, injeksi lokal kortikosteroid dan sebagainya. (Aroori dkk,

2008; Brault dkk, 2007; Preston dkk, 2002; Viera 2003). Efektivitas injeksi

kortikosteroid dibandingkan intervensi lain untuk terapi CTS masih dalam

penelitian. Suatu studi RCT membandingkan 40 mg metilprednisolon dengan 10

mg lidokain dengan 10 mg lidokain saja yang diinjeksikan 4 cm proksimal dari

pergelangan tangan. Setelah 1 bulan, individu yang mendapat injeksi

kortikosteroid menunjukkan perbaikan signifikan namun setelah 3 bulan tidak

terdapat perbedaan secara statistik pada keparahan klinis antara kedua grup.

Universitas Sumatera Utara

(Brault 2007; Viera 2003). Suatu studi lain membandingkan injeksi dengan OAINS

dan bidai. Pada studi ini dilakukan penyuntikan 40 mg prednisolone 4 cm

proksimal dari pergelangan tangan, pengukuran outcome nya dilakukan setelah 2

dan 8 minggu dengan symptom severity scale, VAS, tes Tinel’s dan Phalen’s.

(Brault 2007) Tindakan dekompresi bedah diindikasikan pada pasien-pasien yang

simptomatik dan gagal dengan terapi konservatif. Tindakan bedah diindikasikan

pada hampir semua pasien dengan CTS sedang-berat. Dua tipe pendekatan

bedah adalah : open dan endoscopic release. (Aroori dkk, 2008; Preston 2002;

Viera 2003)

II.2. DIABETES MELLITUS

II.2.1. Definisi

Menurut American Diabetes Association (ADA) tahun 2010, diabetes

melitus merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik

hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau

kedua-duanya. (Perkumpulan Endokrinologi Indonesia, 2011)

II.2.2. Klasifikasi

Klasifikasi DM dapat dilihat pada tabel 10. (Perkumpulan Endokrinologi

Indonesia, 2011)

Tipe 1 Destruksi sel beta umunya menjurus ke defisiensi insuliln

absolut :
 Autoimun
 Idiopatik
Tipe 2 Bervariasi, mulai yang dominan resistensi insulin disertai
defisiensi insulin relatif sampai yang dominan defek seresi
insulin disertai resistensi insulin
Tipe lain  Defek genetik fungsi sel beta
 Defek genetik kerja insulin
 Penyakit endokrin pankreas

Universitas Sumatera Utara

  Endokrinopati
 Karena obat atau zat kimia
 Infeksi
 Sebab imunologi yang jarang
 Sindrom genetik lain yang berkaitan dengan DM
Diabetes melitus
gestasional

Tabel 10. Klasifikasi Diabetes Melitus

Dikutip dari : Konsensus Pengelolaan dan pencegaha diabetes meliltus tipe 2 di Indonesia. 2011.
Perkumpulan Endokrinologi Indonesia.

II.2.3. Diagnosis

Berbagai keluhan dapat ditemukan pada penyandang diabetes. Kecurigaan

adanya DM perlu dipikirkan apabila terdapat keluhan klasik DM seperti di bawah

ini: (Perkumpulan Endokrinologi Indonesia,2011)

 Keluhan klasik DM berupa : poliuria, polidipsi, polifagi, dan penurunan berat

badan yang tidak dapat dijelaskan sebabnya

 Keluhan lain dapat berupa : lemah badan, kesemutan, gatal, mata kabur, dan

disfungsi ereksi pada pria, serta pruritus vulva pada wanita

Diagnosis DM dapat ditegakkan melalui tiga cara :

1. Jika keluhan klasik ditemukan, maka pemeriksaan glukosa plasma sewaktu >

200 mg/dL sudah cukup untuk menegakkan diagnosis DM.

2. Pemeriksaan glukosa plasma puasa  126 mg/dL dengan adanya keluhan

klasik

3. Tes toleransi glukosa oral (TTGO). Meskipun TTGO dengan beban 75 g

glukosa lebih sensitif dan spesifik dibanding dengan pemeriksaan glukosa

plasma puasa, namun pemeriksaan ini memiliki keterbatasan tersendiri. Tes

toleransi glukosa oral sulit untuk dilakukan berulang-ulang dan dalam praktek

sangat jarang dilakukan karena membutuhkan persiapan khusus.

Universitas Sumatera Utara

Kriteria diagnostik DM dapat dilihat pada tabel berikut ini

1. Gejala klasik DM + glukosa plasma sewaktu  200 mgdL (11,1 mmol/L).

Glukosa plasma sewaktu merupakan hasil pemeriksaan sesaat pada suatu
hari tanpa memeprhatikan waktu makan terakhir
Atau
2. Gejala klasik DM + kadar gluosa plasma puasa  126 mg/dL (7.0 mmol/L).
Puasa diartikan pasien tidak mendapat kaori tambahan sedikitnya 8 jam.
Atau
3. Kadar gula plasma 2 jam pada TTGO  200 mg/dL (1.1 mmol/L). TTGO
yangdilakukan dengan standar WHO, menggunakan beban glukosa yang
setara dengan 75 g glukosa anhidrus yang diarutkan ke dalam air

Tabel 11. Kriteria diagnostik DM

Dikutip dari : Konsensus Pengelolaan dan pencegaha diabetes meliltus tipe 2 di Indonesia. 2011.
Perkumpulan Endokrinologi Indonesia.

II.2.4. Kriteria Pengendalian DM

Untuk dapat mencegah terjadinya komplikasi kronik, diperlukan

pengendalian DM yang baik yang merupakan sasaran terapi. Diabetes terkendali

baik, apabila kadar glukosa darah mencapai kadar yang diharapkan serta kadar

lipid dan A1C juga mencapai kadar yang diharapkan. Kriteria keberhasilan

pengendalian DM dapat dilihat pada tabel 13. (Perkumpulan Endokrinologi

Indonesia,2011)

Baik Sedang Buruk

KGD puasa (mg/dL) 80 - <100 100-125  126
KGD 2 jam (mg/dL) 80 - 144 145-179  180
A1C (%) < 6.5 6.5-8 >8
Kolesterol Total (mg/dL) < 200 200-239  240
Kolesterol LDL (mg/dL) <100 100-129  130
Kolesterol HDL (mg/dL) Pria > 40
Wanita> 50 150-199  200
Trigliserida (mg/dL) <150 100-129  130
IMT (kg/m2) 18.5-<23 23-25 >25
Tekanan darah (mmHg)  130/80 >130-140/ > 140/90
80-90

Tabel 13. Kriteria Pengendalian DM

Dikutip dari : Konsensus Pengelolaan dan pencegaha diabetes meliltus tipe 2 di Indonesia. 2006.
Perkumpulan Endokrinologi Indonesia.

Universitas Sumatera Utara

II.3. CARPAL TUNNEL SYNDROME PADA DIABETES MELLITUS

Carpal tunnel syndrome dijumpai pada sekitar 20% pasien DM. Hubungan

spesifiknya dengan DM diduga akibat entrapment nervus medianus yang

disebabkan oleh perubahan jaringan ikat pada penderita DM. Gangguan

metabolisme pada DM (termasuk glikosilasi protein; abnormalitas mikrovaskular

dengan kerusakan pada pembuluh darah dan saraf; akumulasi kolagen pada kulit

dan struktur periartikular) menyebabkan perubahan pada jaringan ikat. (Kim,

2001). Pasien dengan DM lebih sering terkena CTS. Hal ini mungkin disebabkan

oleh saraf yang telah mengalami neuropati menjadi lebih rentan terhadap

kompresi dan pada pasien DM juga lebih sering diumpai abnormalitas tendon.

Skrining pasien dengan CTS tanpa riwayat DM merupakan suatu rekomendasi.

(Hui dkk, 2005)

Ada dua jenis kerusakan, yaitu pertama adalah saraf yang terjepit pada

tempat di mana mereka harus melewati suatu terowongan ketat atau di atas suatu

tonjolan tulang. Sistem saraf penderita diabetes lebih cenderung terkena lesi

kompresi. Focal neuropathies di ekstremitas disebabkan oleh baik entrapment

maupun kompresi saraf. Sedang jenis yang kedua adalah kerusakan muncul

karena adanya penyakit pembuluh darah yang disebabkan oleh diabetes sehingga

timbul iskemi maupun infark jaringan saraf. (Sjahrir,2006)

Mekanisme terjadinya CTS pada populasi DM belum diketahui dengan

pasti, namun terdapat beberapa teori yang menjelaskannya. Teori pertama adalah

bahwa glikosilasi dari jaringan ikat menyebabkan peningkatan kekakuan dan

penebalan dari ligamen karpal transversalis atau jaringan peritendinosa.

Universitas Sumatera Utara

Kemungkinan kedua, adalah bahwa polineuropati yang disebabkan oleh

mikrovaskular diabetik menyebabkan peningkatan kerentanan nervus medianus

terhadap cedera kompresi. Bukti-buki mendukung keduanya. Satu studi histologi

menunjukkan bahwa kedua perubahan jaringan, yaitu penebalan kolagen di

lapisan tendon dan arteriosklerosis pembuluh darah kecil berperan terhadap

terjadinya CTS. (Fitzgibbons dkk, 2008) Hiperglikemia menyebabkan perubahan

reologik, yang meningkatkan resistensi vaskular endotel dan menurunkan aliran

darah pada saraf. Hiperglikemia juga menyebabkan deplesi pada myoinositol

saraf melalui mekanisme competitive uptake. Gambaran umum dari kerusakan

jaringan akibat hiperglikemia terlihat pada gambar 7 (Bansal dkk, 2006;

Brownlee,2005; Sjahrir,2006)

Gambar 7. Kerusakan jaringan akibat hiperglikemia

Dikutip dari : Brownlee,M. 2005. The pathobiology of diabetic complications. A unifying mechanism.
Diabetes. 54 :1615-1625

1. Teori Vaskular (Hipoksik-Iskemik)

Abnormalitas vaskuler yang terjadi pada pasien dengan neuropati diabetik

meliputi penebalan membran basalis dinding pembuluh darah, hiperplasia

endotel, disfungsi endotel, peningkatan ekspresi endothelin dan peningkatan

Universitas Sumatera Utara

kadar vascular endothelial growth factor (VEGF). Diabetes secara selektif

merusak sel, seperti sel endotel dan mesangial, dimana kecepatan pengangkutan

glukosa tidak merosot dengan cepat seperti hal nya hasil peningkatan kadar gula,

hal ini mendorong ke arah penumpukan glukosa yang tinggi di dalam sel.

Berdasarkan teori ini, terjadi proses iskemia endoneurial yang berkembang

karena adanya peningkatan endoneurial vascular resistance terhadap darah

hiperglikemia. (Brownlee 2005; Sjahrir,2006)

Neuropati diabetik adalah salah satu penyakit progresif yang paling

mungkin disebabkan oleh efek kekurangan prostacyclin dan prostaglandin yang

kronis. Prostacyclin (PGI2) adalah suatu vasoprotektif molekul utama dengan

berbagai fungsi fisiologis. Oleh karena kadar prostacyclin/prostaglandin yang

sangat rendah pada penderita DM, sel darah merah penderita DM cenderung

untuk menjadi rapuuh dan tidak mampu untuk diubah bentuk. Kosekuensinya

adalah oxygen-carrying blood corpuscles tidak bisa masuk ke pembuluh darah

kapiler yang kecil. Dengan demikian, jika pembuuh darah mikro di dalam sistem

saraf tidak bisa menerima oksigen, maka kemudian sel saraf akan mati. Secara

fisik, inilah persisnya yang terjadi dengan neuropati. Hasilnya adalah endoneural

hipoksia. (Sjahrir,2006). Hipoksia menyebabkan kerusakan kapiler lebih lanjut,

yang lemudian memperberat gangguan transpor aksonal dan penurunan aktivitas

Na-K-ATP-ase yang menyebabkan atrofi aksonal dan gangguan konduksi saraf.

(Bansal 2006)

2. Teori Berkenaan dengan Metablisme

Universitas Sumatera Utara

 Ada 2 teori utama berhubungan dengan efek yang berkenaan dengan

metabolisme dari hiperglikemia kronis dan efek iskemia dari saraf perifer.

Beberapa teori yang paling diterima adalah : (Sjahrir,2006)

1. The polyol pathway

Dalam keadaan normoglikemik, sebagian besar glukosa intraseluler

mengalami fosforilasi ke glucose-6-phosphate oleh hexokinase. Dalam kondisi

hiperglikemia, enzim hexokinase menjadi saturated, sehingga akan terjadi

peningkatan influks glukosa ke dalam polyol pathway. (gambar 8). Aldose

reductase, yang mengkatalisasi pengurangan glukosa ke sorbitol, merupakan

rate-limiting enzim di dalam jalur ini. Aldose reductase yang secara normal

mempunyai fungsi mengurangi aldehid beracun di dalam sel menjadi alkohol

non-aktif, tetapi ketika konsentrasi glukosa di dalam sel terlalu tinggi, aldose

reductase juga mengurangi glukosa menjadi sorbitol yang kemudian dioksidasi

menjadi fruktosa. Dalam proses mengurangi glukosa intraseluler tinggi menjadi

sorbitol, aldose reductase mengkonsumsi co-factor NADPH (nicotinamide adenin

dinucleotida phosphat hydrolase), yang juga merupakan co-factor penting untuk

memperbaharui antioksidan penting intraseluler, dan pengurangan glutathione.

Dengan mengurangi jumlah glutathione, polyol pathway meningkakan kepekaan

terhadap stres oksidatif intraseluler. (Bansal 2006; Brownlee 2005; Sjahrir 2006).

Universitas Sumatera Utara

Gambar 8. Jalur Polyol

Dikutip dari : Dikutip dari : Brownlee,M. 2005. The pathobiology of diabetic complications. A
unifying mechanism. Diabetes. 54 :1615-1625

2. Aktivasi protein kinase C pathway

Aktivasi protein kinase C telah dihubungkan dengan kerusakan vaskular

pada neuropati diabetik. Perubahan ini menyebabkan metabolisme sel Schwann,

aksonal dan neuronal abnormal, yang menyebabkan gangguan transpor aksonal.

(Bansal 2006). Hiperglikemia di dalam sel meningkatkan sintase suatu molekul

yang disebut diacylglycerol (DAG), yaitu suatu critical activating co factor untuk

isoform protein kinase C, β,δ, dan α. Protein kinase C juga diaktifkan oleh stres

oksidatif dan advanced glycation end product. Aktivasi protein kinase C

menyebabkan berbagai akibat seperti peningkatan permeablitas vaskular,

gangguan sintesis nitric oxyde (NOs) dan perubahan aliran darah (gambar 9).

Brownlee 2005; Sjahrir 2006).

Universitas Sumatera Utara

Gambar 9. Aktivasi protein kinase C pathway
Dikutip dari : Brownlee,M. 2005. The pathobiology of diabetic complications. A unifying mechanism.
Diabetes. 54 :1615-1625

3. The hexosamine pathway

Jika kadar glukosa tinggi di dalam sel, sebagian besar glukosa

dimetabolisme melalui glikolisis, menjadi glucose-6 fosfat, kemudian menjadi

fructose-6 fosfat dan seterusnya ke akhir dari glycolytic pathway. Namun begitu,

beberapa dari fructose-6-phosphate dialihkan ke dalam suatu signaling pathway

dimana suatu enzim yang disebut GFAT (glutamine fructose-6-phosphate

aminotransferase) mengubah fructose-6-phosphate menjadi glucosamine-6

phosphate dan akhirnya ke UDP (uridine diphosphat) n-acetyl glucosamine. Apa

yang terjadi selanjutnya adalah N-acetyl glucosamine diletakkan ke residu serine

dan threonin dari faktor transkripsi, seperti halnya proses fosforilasi pada

umumnya, dan overmodifikasi oleh glukosamin ini sering menyebabkan

perubahan patologis pada ekspresi gen (gambar 10) Peningkatan modifikasi dari

transkripsi faktor Sp1 menyebabkan peningkatan ekspresi transforming growth

factor-β-1 dan plasminogen activator inhibitor-1, dimana keduanya tidak baik

untuk pembuluh darah penderita DM. (Brownlee 2005; Sjahrir 2006).

Universitas Sumatera Utara

.

Gambar 10. Hiperglikemi meningkatkan aliran pada jalur hexosamine

Dikutip dari : Brownlee,M. 2005. The pathobiology of diabetic complications. A unifying mechanism.
Diabetes. 54 :1615-1625

Pada studi eksperimental lain, terlihat bahwa jika cedera metabolik transpor

aksonal sudah ada, misalnya, pada tikus dengan diabetes yang diinduksi oleh

streptozotocin, transpor aksonal terlibat secara signifikan dibandingkan dengan

kelompok kontrol. Hal ini menunjukkan bahwa saraf pada hewan dengan diabetes

lebih rentan terhadap kompresi dibandingkan dengan saraf pada hewan yang

sehat. (Luchetti 2007) Suatu studi yang membandingkan outcome tindakan carpal

tunnel release pada pasien diabetik dengan tanpa diabetik menunjukkan bahwa

derajat pemulihan lebih buruk dan lebih lambat pada pasien dengan dibetes. Studi

ini menyimpulkan bahwa terdapat faktor penting lain selain kompresi pada

entrapment syndromes pada penderita DM dan menduga bahwa akumulasi

sorbitol, defisiensi myoinositol dan akumulasi dari advanced glycation end

products tampaknya berhubungan dengan lambatnya pemulihan pada pasien DM.

(Vinik dkk, 2004)

II.4. METHYLCOBALAMIN

Universitas Sumatera Utara

 Methylcobalamin merupakan salah satu dari dua bentuk koenzim vitamin

B12 (yang satu lagi adalah adenosylcobalamin). Methylcobalamin merupakan

bentuk aktif vitamin B12 yang memiliki kemampuan untuk memulai regenerasi

saraf tanpa efek yang tidak diinginkan. Hal ini disebabkan oleh karena ia

memfasilitasi metilasi, suatu proses yang memproduksi dan mempertahankan zat

kimia pada jaringan saraf dan otak. Methylcobalamin merupakan kofaktor pada

enzim methionin synthase yang berfungsi untuk mentransfer gugus metil untuk

regenerasi methionine dari homosistein. (Bachmann,2001; Ide dkk, 1987;Kelly

1997).

Vitamin B12 memiliki fungsi yang berkaitan dengan produksi energi,

produksi materi genetik, yaitu DNA dan RNA, fungsi susunan saraf, dalam hal

pembentukan myelin, produksi asetilkolin yang berfungsi dalam proses memori

dan belajar, memperlambat gangguan kognitif yang berkaitan dengan penuaan,

pembentukan sel darah merah, kesehatan kardiovaskular. Vitamin B12 berfungsi

sebagai ‘donor metil’. Suatu donor metil adalah segala zat yang dapat mentransfer

suatu gugus metil (atom karbon yang melekat ke tiga atom hidrogen) ke zat lain.

Proses ini dikenal sebagai metilasi dan diperlukan dalam berbagai fungsi biokimia

seperti metabolisme energi, fungsi imun, dan fungsi saraf. (Bachmann,2001; Ide

dkk, 1987). Methylcobalamin merupakan bentuk vitamin B12 yang memiliki

aktivitas neurologi. Organ liver tidak dapat mengubah cyanocobalamin, bentuk

vitamin B12 yang paling sering dijumpai,menjadi jumlah methylcobalamin yang

adekuat, yang akan digunakan tubuh untuk memperbaiki defisit neurolgis. (Ide

dkk, 1987; Kelly 1997)

II.4.1. Struktur Methylcobalamin

Universitas Sumatera Utara

 Vitamin B12 merupakan istilah untuk sekelompok zat yang mengandung

cobalt sebagai ion sentral pada suatu cincin corrin, yang disebut juga sebagai

cobalamin. (Aguilar,2008) Vitamin B12 atau cyanocobalamin merupakan suatu

koenzim . Suatu bagian dari molekulnya dikenal sebagai inti corrin yang mengikat

atom kobalt, analog dengan heme pada hemoglobin yang mengikat atom ferrum.

Inti corrin bersama atom lain membentuk cobalamin yang merupakan bagian dari

vitamin B12. Terdapat berbagai bentuk cobalamin tergantung gugus yang terikat

dengan molekul utamanya. Methylcobalamin adalah cobalamin yang berikatan

dengan gugus metil. (Meliala,2008)

Bentuk utama vitamin 12 yang highly crsytallizable dan mengandung

cyanide, yaitu cyanocobalamin (CNCbl) merupakan bentuk yang relatif stabil dan

tampaknya tidak memiliki fungsi fisiologis sendiri. Derivatif vitamin B12 yang

penting adalah bentuk koenzim organometalik yang lebih labil secara kimia, yaitu

adenosylcobalamin (2,5’-deoxy-5’-adenosylcobalamin,AdoCbl) dan

methylcob(III)alamin (3,MeCbl) begitu pula derivatif yang inorganik yaitu

aquocob(III)alamin (dalam bentuk chloride 4+.Cl-,H2Ocbl.Cl) dan

hydroxycob(III)alamin (5,HOCbl). (gambar 11) (Kelly,1997; Krautler, 1998;

Eisai,Co Ltd,2007).

Universitas Sumatera Utara

Gambar 11. Struktur vitamin B12

Dikutip dari : Aguilar,F., Charrondiere,U., Dusemund,B., Galtier,P., Gilbert,J., Gott,D.M., Grilli,S.,

Guertler,R., Kass,G.E.N., Koenig,J., Lambré,C. Larsen,J.C., Leblanc,J.C., Mortensen,A., 2008.
Scientific opinion. On 5’-deoxyadenosylcobalamin and methylcobalamin as sources for vitamin B12
added as a nutritional substance in food supplements. The EFSA Journal 815: 1-21.

Hanya ada dua cobalamin yang aktif sebagai koenzim, yaitu

adenosylcobalamin dan methylcobalamin. Tubuh manusia mempunyai

kemampuan untuk mengubah cobalamin menjadi salah satu bentuk aktif tadi.

Cyanocobalamin (molekul sianida terikat pada B12) adalah bentuk tersering yang

dijumpai pada suplemen makanan karena mempunyai struktur yang paling stabil.

Dalam tubuh cyanocobalamin akan diubah menjadi salah satu bentuk cobalamin

aktif. (Meliala,2008)

II.4.2. Farmakokinetik

Bukti-bukti menunjukkan bahwa methylcobalamin digunakan dengan lebih

efisien dibanding cyanocobalamin untuk meningkatkan kadar salah satu bentuk

Universitas Sumatera Utara

koenzim dari vitamin B12. Bukti-bukti juga menunjukkan absorpsi yang serupa dari

methylcobalamin setelah pemberian oral. Jumlah cobalamin yang terdeteksi

setelah pemberian methylcobalamin dosis kecil secara oral serupa dengan setelah

pemberian cyanocobalamin; namun lebih banyak cobalamin yang terakumulasi di

jaringan hepar setelah pemberian methylcobalamin. Ekskresi methylcobalamin

melalui urin sekitar sepertiga dibandingkan dengan dosis cyanocobalamin yang

sama, menunjukkan retensi jaringan yang lebih besar. Dosis untuk penggunaan

klinis adalah 1500-6000 mcg. Tidak dijumpai manfaat terapeutik dengan dosis

diatas dosis maksimum ini. Methylcobalamin dapat digunakan secara oral,

intramuskular dan intravena. Methylcobalamin menunjukkan tolerabilitas yang

tinggi dan tidak ada toksisitas yang diketahui. (Bachmann, 2001;Kelly 1997)

Melalui pemberian secara oral, methylcobalamin diabsorbsi melalui saluran

cerna. Setelah pemberian dosis tunggal 1500 mcg kepada seorang dewasa sehat

konsentrasi maksimum 255 pg/mL akan dicapai dalam 3,6 jam. Setelah

pemberian intravena dengan dosis 500 mcg/hari selama 10 hari, total konsentrasi

serum meningkat dari 3,9  1,2 ng/mL setelah 24 jam dan 6,8  1,5 ng/mL setelah

3 hari. Konsentrasi ini cenderung dipertahankan sampai pemberian dosis terakhir.

Waktu paruh serum setelah pemberian dosis tunggal 1500 mcg adalah 12,5 jam.

(Meliala, 2008)

Setelah pemberian dosis tunggal secara oral pada individu dewasa yang

sehat dengan dosis 120 mcg dan 1500 mcg saat puasa, kadar puncak vitamin

B12 dalam serum dicapai setelah 3 jam untuk kedua dosis dan ini bersifat dose-

dependent. Empat puluh hingga 80 % dari jumlah total vitamin B12 yang

dieksresikan di urin dalam 24 jam pertama setelah pemberian terjadi dalam 8 jam

Universitas Sumatera Utara

pertama. Setelah pemberian methylcobalamin dengan dosis 1500 mcg per hari

selama 12 minggu berturut-turut dan perubahan pada konsentrasi B12 total pada

serum diukur 4 minggu setelah pemberian terakhir. Konsentrasi serum meningkat

dalam 4 minggu pertama setelah pemberian hingga dua kali dibanding kadar

awal. Konsentrasi serum menurun setelah pemberiaan terakhir (12 minggu),

namun tetap lebih tinggi 1.8 kali dibanding 4 minggu setelah pemberian terakhir.

(Esai Co LTd, 2007)

Tanaka et al (1981) (cited in Meliala,2008) melakukan penelitian tentang

profil farmakokinetik methylcobalamin. Didapatkan data bahwa setelah pemberian

oral dosis tunggal 3000 mcg kadar serum cobalamin meningkat 150 sampai 160%

setelah 3 jam pemberian dan selanjutnya menurun secara gradual. Tidak ada

perbedaan kadar serum yang signifikan antara 4 sediaan cobalamin

(cyanocobalamin, hidroxycobalamin, adenocylcobalamin, dan methylcobalamin).

Eksresi urin sampai 8 jam setelah pemberian berkisar antara 1,3 sampa 1,9 mcg.

Pemberian cobalamin dalam dosis tinggi sebagian akan diabsorbsi dalam bentuk

tak terkonjugasi dan sebagian diekskresi dalam urin. Pemberian cobalamin oral

1500 mcg selama 4 minggu menunjukkan peningkatan kadar dalam serum

sebanyak dua kali lipat dibanding kontrol. Dua belas minggu setelah pemberian

injeksi methylcobalamin intramuskuler 3 kali seminggu kadarnya dalam serum dan

urin meningkat dengan jelas. Kadar serum dan urin meningkat 15 kali dalam 4

minggu dan 30 kali dalam 12 minggu. Dari 4 sediaan cobalamin, cyanocobalamin

menunjukkan tingkat peningkatan kadar serum yang paling lambat, diikuti

methylcobalamin, adenocylcobalamin dan hydroxycobalamin, Di lain pihak

Universitas Sumatera Utara

cyanocobalamin menunjukkan tingkat eksresi urin paling tinggi, diikuti

methylcobalamin, hydroxycobalamin dan adenocylcobalamin. (Meliala, 2008).

II.4.3. Farmakodinamik

Vitamin B12 memegang peranan spesifik pada metabolisme asam amino.

Koenzim vitamin B12 mengkatalisasi reaksi enzimatis methylmalonyl-coenzyme A

menjadi succinyl-coenzyme A, dan methylcobalamin berfungsi sebagai kofaktor

enzim yang mengkatalisasi metilasi pada ugus sulfur homosistein menggunakan

gugus metil dari N5-methyltetrahydrofolat, yang memproduksi tetrahydrofolate

dan methionine. (Aguilar,2008;Krautler,1998)

Methylcobalamin adalah kofaktor enzim methyonine synthase yang

berfungsi dalam reaksi transfer metil untuk regenerasi metionin dari homosistein.

Methylcobalamin (CH3 –B12) dipakai oleh tubuh lebih efisien daripada

cyanocobalamin (CN-B12). (Meliala, 2008)

Gambar 12. Reaksi enzimatis yang melibatkan methylcobalamin

Dikutip dari : Krautler,B. B12 oenzymes, the central theme. In: Krautler,B., Arigoni,D., Golding,B.T.
1998. Vitamin B12 and B12 proteins. Wiley. New York.

Universitas Sumatera Utara

 Methylcobalamin adalah bentuk cobalamin yang aktif secara biologis,

artinya methylcobalamin dapat langsung dipakai oleh tubuh dalam reaksi kimiawi

tertentu untuk mencapai tujuan tertentu. Hepar tidak mengubah cyanocobalamin,

bentuk konservatif dari cobalamin, menjadi methylcobalamin dalam jumlah yang

cukup sesuai kebutuhan tubuh dalam memperbaiki kerusakan neurologis.

Beberapa penelitian, walaupun dalma skala kecil, menunjukkan bahwa untuk

memperbaiki kerusakan saraf dibutuhkan dosis tinggi, dan belum ditemukan

adanya kisaran dosis toksis dari methylcobalamin. Methylcobalamin mengalami

transpor lebih baik dalam organel sel saraf dibanding cyanocobalamin. Secara

spesifik, methylcobalamin bertindak sebagai donor metil langsung pada reaksi

metilasi DNA. Methylcobalamin juga menstabilisasi protein enzim methionine

synthetase pada kondisi defisiensi cobalamin. (Meliala,2008).

II.4.4. Methylcobalamin dan Regenerasi Saraf

Yamauchi, et al (1983) (cited in Meliala,2008), melakukan penelitian pada

pasien yang menjalani operasi replantasi jari. Peneltian ini membandingkan

lamanya waktu yang dibutuhkan untuk timbulnya sensibilitas pada kelompok yang

menerima injeksi methylcobalamin dosis 3000 mcg/hari (39 jari), 1500 mcg/hari

(28 jari) dan kelompok kontrol tanpa injeksi methylcobalamin B12 (30 jari). Waktu

yang dibutuhkan untuk munculnya fungsi sensibilitas lebih pendek kira-kira 3

minggu pada kelompok yang 3000 mcg/hari dibanding kelompok 1500 mcg/hari.

Dari data ini disimpulkan bahwa pemberian methylcobalamin menunjukkan efek

tergantung dosis yang sangat menguntungkan pada pemulihan fungsi sensibilitas

Universitas Sumatera Utara

dari jari-jari yang direplantasi dengan memperpendek waktu yang dibutuhkan

untuk munculnya fungsi sensibilitas. (Meliala, 2008)

Yamano et al (1989) (cited in Meliala,2008) melakukan penelitian pada

nervus peronealis kelinci percobaan yang dipotong dan dijahit kemudian diberi

injeksi methylcobalamin 500 mcg/hari selama 30 hari dibanding kelompok kontrol.

Penelitian ini menemukan bahwa rerata KHS pada kelompok yang diberi

methylcobalamin secara signifikan lebih besar dibanding kontrol. Angka recovery

juga lebih signifikan pada kelompok methylcobalamin. Diameter akson sebagai

indikator regenerasi selubung mielin juga lebih tebal pada kelompok yang diberi

methylcobalamin, demikian juga dengan rerata transpor aksonal yang lebih cepat.

Penelitian ini menunjukkan bahwa secara elektrofisiologis dan histologis

regenerasi serabut saraf lebih terlihat jelas pada kelompok methylcobalamin

dibanding kontrol. (Meliala, 2008)

Watanabe dkk (1994) meneliti efek methylcobalamin dosis tinggi terhadap

tingkat regenerasi saraf pada tikus dengan neuropati akrilamid, dengan mengukur

CMAP setelah stimulasi nervus tibialis sebagai indeks jumlah serabut saraf

motorik yang beregenerasi. Setelah intoksikasi dengan akrilamid, hewan

percobaan menunjukkan penurunan amplitudo CMAP dalam skala yang sama.

Hewan percobaan tersebut selanjutnya dibagi dalam 3 kelompok: tikus yang

diterapi dengan methylcobalamin dosis tinggi (500 mcg/kgBB intraperitoneal),

dosis rendah (50 mcg/kgBB), dan kelompok yang mendapat salin sebagai kontrol.

Tikus-tikus yang mendapat methylcobalamin dosis tinggi menunjukkan perbaikan

amplitudo CMAP yang signifikan dibanding kontrol, sementara kelompok yang

menerima dosis rendah tidak menunjukkan perbedaan dengankontrol.

Universitas Sumatera Utara

Disimpulkan bahwa methylcobalamin dosis tinggi mungkin bermanfaat pada

pasien dengan neuropati perifer. Sato dkk (2005) melakukan penelitian pada 67

pasien CTS dengan stroke yang diberikan methylcobalamin dan 68 pasien CTS

dengan stroke yang tidak diterapi dan 50 kontrol menemukan rerata nilai KHS

sensoris medianus pada pasien CTS dengan stroke yang diterapi

methylcobalamin sebesar 54.8  5.4 m/s dan KHS motoris medianus 51.9  4.3

m/s pada sisi yang non paretik. Nilai ini secara signifikan lebih rendah dibanding

sisi yang paretik dan kontrol. Nilai DL motoris medianus pada subjek CTS dengan

stroke pada sisi yang non paretik sebesar 4.9  1.2 ms dimana nilai ini lebih besar

dibanding nilai pada sisi yang non paretik atau pada kontrol.

Mekanisme dimana methylcobalamin memberikan efek positif terhadap

saraf belum diketahui dengan pasti. Studi dari Kuwabara dkk (1999) melaporkan

bahwa akumulasi methylcobalamin exogen tampaknya dapat membantu

regenerasi dan remielinisasi saraf. (Kuwavara dkk, 1999). Serabut sensoris

menyusun 94% serabut pada saraf medianus dan merupakan serabut yang paling

awal tekena akibat kompresi pada carpal tunnel. Oleh sebab itu, perbaikan pada

parameter sensoris seperti KHS sensoris, DL sensoris akan lebih nyata

dibandingkan dengan paraeter motoris, seperti KHS motoris, DL motoris. Temuan

biokimia menunjukkan bahwa methylcobalamin bekerja langsung sebagai donor

metil pada metabolisme DNA dan kadar methylcobalamin yang tinggi dapat

meningkatkan transkripsi gen yang dapat meningkatkan sintesis protein untuk

regenerasi saraf. (Sato dkk, 2005)

Tidak seperti cyanocobalamin dan hydroxycobalamin yang harus dikonversi

menjadi methylcobalamin, methylcobalamin adalah bentuk vitamin B12 yang alami

Universitas Sumatera Utara

dan aktif secara biologis yang ditemukan pada makannan. Methylcobalamin

merupakan kofaktor pada proses transmetilasi dari methylmalonyl-CoA menjadi

succinyl-CoA dan pada regenerasi methionine dari homocysteine oleh methionine

synthetase. Methylcobalamin adalah donor gugus metil yang penting pada

selubung mielin yang melapisi akson dan untuk metabolisme DNA untuk

regenerasi saraf. (Dominguez, dkk 2012)

II.4.5. Methylcobalamin dan Nyeri Neuropatik

Sebagian penderita dengan lesi saraf tepi seperti misalnya pada neuropati

diabetika akan menunjukkan gejala positif seperti disestesia, parestesia atau

nyeri. Nyeri yang terjadi akibat lesi ini dinamakan nyeri neuropatik. Lesi susunan

saraf aferen dapat memacu terjadinya remodelling dan hipereksitabilitas pada

membran. Akibat lesi ini akan tumbuh tunas-tunas baru (sprouting) yang berupaya

mencapai organ target. Tunas yang tidak dapat mencapai organ target akan

membentuk neuroma. Struktur ini akan menjadi tempat berkumulasinya saluran

ion natrium dan saluran ion lainnya yang akan menyebabkan munculnya ectopic

pacemeker. Selain saluran ion juga akan terlihat adanya molekul-molekul

transduser dan reseptor baru yang secara keseluruhan dapat menyebabkan

terjadinya ectopic discharge, mekanosensitifitas abnormal, termosensitifitas dan

kemosensitifitas. (Meliala, 2008).

Kikkawa dkk (1985) melakukan penelitian terhadap 33 subjek DM yang

dibagi menjadi dua kelompok dimana 19 pasien diterapi dengan methylcobalamin

500 μg tiga kali sehari selama 8 minggu dan 14 pasien diterapi dengan

multivitamin yang mengandung 25 mg vitamin B1, 25 mg vitamin B6 dan 250 μg

Universitas Sumatera Utara

vitamin B12 (hydroxycobalamin acetate), 3 kapsul sehari selama 8 minggu.

Perbaikan signifikan ditemukan pada pasien yang mendapat methylcobalamin

terutama terhadap gangguan sensorik dan hipotensi ortostatik pada akhir masa

terapi selama 8 minggu. (Kikkawa, dkk /1985)

Studi oleh Moridera dkk (1990) pada 32 pasien DM dengan neuropati

diabetik membagi subjek menjadi dua kelompok, dimana kelompok pertama (10

pasien) diberikan 1500 unit methylcobalamin sekali sehari selama 2 minggu

melalui injeksi IV, sedangkan kelompok kedua (22 pasien) diberikan 1500 unit

methylcobalamin per oral dalam tiga dosis terbagi selama 6 bulan. Terdapat

perbaikan yang signifikan pada skor keluhan parestesia, nyeri dan skor klinis total

pada kedua grup setelah pemberian methylcobalamin. (Moridera dkk, 1990)

Penelitian oleh Li dkk (1999) dilakukan pada 108 pasien DM dimana 62

pasien (24 laki-laki dan 38 perempuan) diberikan terapi methylcobalamin 500 μg

intramuskular tiga kali seminggu selama 4 minggu kemudian diikuti dengan 500 μg

per oral tiga kali sehari selama 8 minggu, dan 46 pasien (23 laki-laki dan 23

perempuan) diberikan terapi vitamin B12 dengan cara yang sama. Setelah terapi 3

bulan, lebih dari separuh pasien pada kelompok yang diberi methylcobalamin

pada kelompok yang diberi methylcobalamin dijumpai amelioration rate sebesar

73%, sedangkan pada kelompok kontrol dijumpai sebesar 36%. (Li, dkk 1999).

Kuwabara dkk (1999) meneliti efektivitas methylcobalamin pada neuropati

diabetik dan uremik pada pasien yang menjalani hemodialisis kronik. Sembilan

pasien mendapatkan injeksi methylcobalmain 500 μg tiga kali seminggu selama 6

bulan. Efek diukur dengan menggunakan derajat neyri neuropatik dan

pemeriksaan kecepatan hantar saraf. Setelah 6 bulan terapi keluhan subjektif

Universitas Sumatera Utara

berupa nyeri dan parestesai berkurang, dan kecepatan hantar motoris ulnaris dan

sensoris medianus menunjukkan perbaikan signifikan. Tidak ditemukan adanya

efek samping pada pemberian terapi ini. Disimpulkan bahwa pemberian

methylcobalamin intravena aman dan merupakan bentuk terapi dengan potensi

menguntungkan terhadap neuropati pada pasien dengan hemodialisis kronik.

(Kuwabara, dkk 1999)

Methylcobalamin efektif dalam menurunkan nyeri pada pasien dengan

postherpetik neuralgia. Koya dkk (1983) (cited in Meliala, 2008) menemukan

bahwa methylcobalamin injeksi yang diberikan pada 10 pasien neuralgia

postherpetik, pengurangan nyeri terjadi dalam kurun waktu rerata 3.2 minggu

setelah pengobatan pada 9 dari 10 pasien. Pada pasien dengan neuralgia

oksipital dan trigeminal injeksi tunggal methylcobalamin 500 μg menghilangkan

nyeri pada 14 dari 26 pasien (53.8%), neuralgia trigeminal dan 9 dari 14 (64.3%)

pasien neuralgia oksipital. (Meliala, 2008)

Fuji dkk (1987) (cited in Meliala, 2008) melakukan penelitian pada 76 kasus

nyeri punggung bawah dengan diagnosis LBP, kanalis stenosis lumbarspinal,

spondilosis lumbal, neuralgia skiatika radikuler dan HNP. Pasien-pasien ini

diberikan kombinasi methylcobalamin 1500 μg/hari dan eperison HCl 150 mg/hari

dan didapatkan bahwa dengan pemberian kombinasi terapi obat tersebut pasien-

pasien mengalami perbaikan signifikan secara objektif dari pengukuran nyeri.

Nemoto dkk (1987) (cited in Meliala, 2008) melakukan penelitian pada 19 kasus

spondilosis servikalis, myeri miofasial dan spondilosis lumbal. Penelitian ini

menemukan bahwa pemberian injeksi lokal methylcobalamin 500 μg sebanyak 2-3

kali seminggu dapat memperbaiki gejala berupa nyeri spontan, nyeri saat

Universitas Sumatera Utara

 pergerakan, nyeri tekan, numbness dan ketegangan otot secara signifikan.

(Meliala,2008)

II.5. KERANGKA TEORI

Diabetes Melitus Non Diabetes

Melitus
Bansal,2006;Brownlee,2005;
Sjahrir,2006: Aroori,2008; Luchetti,2007;
1. Polyol pathway Viera,2003: kelainan anatomi,
2. Protein kinase C pathway inflamasi, metabolik, gerakan/
3. Hexosamine pathway getaran/ tekanan

Peningkatan tekanan
Gangguan Metabolisme pada carpal tunnel
Kim,2001, Fitzgibbons,2008 : Glikosilasi jaringan
ikat  akumulasi kolagen pada kulit dan struktur
periartikuler  Penebalan lig carpal transversal dan
jaringan peritendinosa

Brownlee,2005;Sjahrir,2006:
peningkatan endoneural Kompresi nervus medianus
resistance terhadap
hiperglikemia dan penurunan (Carpal Tunnel Syndrome)
kadar PGI2  hipoksia
endoneural

Methylcobalamin
Mikrovaskular Gangguan Yamatsu,1976 : inhibisi
Intraneural Transpor Aksonal degenerasi Wallerian,
memicu regenerasi
neuron
Luchetti,2007”
Luchetti,2007: Akumulasi Leskowicz,1991;
Perlambatan aliran
venula epineurium  protein Blok proksimal metilasi DNA de novo
terhadap kompresi  Inhibisi
Penurunan aliran kapiler
endoneurium  Stasis transpor aksonal  Blok
parsial/total
aliran intraneural

Iskemik/ Cedera Saraf

Stres oksidatif
Freeland,2007 : ROIs  Luchetti,2007:
Il-6  proliferasi fibroblas tahapan cedera Hai-
Freeland,2007 : ROIs scar kerusakan akson saraf kompresif yan,2005;
 metabolisme AA  Peroksidasi lipid  :Blok konduksi  Sato 2005
PGE2  meningkatkan demielinasi Neuroapraxia  :
sensitivitas free nerve Axonometsis  perbaikan
ending Neurotmesis KHS

Gangguan Transmisi Impuls

Nyeri (Kecepatan Hantar Saraf)

Universitas Sumatera Utara

 Luchetti,2007: Perlambatan KHS 
Blok konduksi sensorik dan motorik 
Tidak ada SNAP  Tidak ada MUAP

II.5. KERANGKA KONSEP

METHYLCOBALAMIN

CARPAL TUNNEL
SYNDROME

Kecepatan Intensitas Nyeri

Hantar Saraf

Diabetes Non Diabetes Diabetes Non Diabetes

Melitus Melitus Melitus Melitus

Universitas Sumatera Utara