KUESIONER FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN STATUS

ANEMIA PADA REMAJA PUTRI

Nama :
Tanggal Lahir/Umur :
Nama Sekolah :
Kelas :
Alamat :

TINGKAT PENGETAHUAN
Petunjuk menjawab soal: berikan tanda silang (x) pada jawaban yang tepat

1. Apakah yang dimaksud dengan anemia?

a. Suatu keadaan dimana kadar hemoglobin dalam darah kurang dari

normal

b. Darah rendah dalam tubuh

c. Suatu keadaan dimana kadar hemoglobin dalam darah meningkat

2. Apakah fungsi dari hemoglobin?

a. Mengangkut karbondioksida keluar dari paru-paru

b. Mengangkut gula/glukosa sebagai sumber energi

c. Mengangkut oksigen dari paru-paru ke jaringan tubuh

3. Apa saja tanda dan gejala dari anemia?

a. Cepat lelah, pucat pada kulit dan telapak tangan

b. Diare dan kejang

 c. Nyeri dada dan kaki pegal

4. Penyebab anemia adalah:

a. Kekurangan zat besi dalam makanan

b. Kebutuhan zat besi menurun

c. Kekurangan karbohidrat

5. Menurut anda, apa penyebab remaja putri lebih beresiko terkena anemia adalah?

a. Remaja putri cenderung lebih sering melakukan diet

b. Sering mengkonsumsi makanan siap saji seperti bakso dan mie ayam

c. Kehilangan darah akibat peristiwa haid setiap bulannya

6. Contoh penyakit yang dapat menyebabkan anemia adalah:

a. Diare dan influenza

b. Hemofilia dan asma

c. Malaria dan TBC

7. Menurut anda, berapa kadar hemoglobin normal pada remaja putri adalah?

a. Kadar Hb < 12g/dl

b. Kadar Hb > 12g/dl

c. Kadar Hb < 13g/dl

8. Dampak anemia terhadap remaja putri adalah:

a. Konsentrasi belajar menurun

 b. Selalu terlambat datang bulan

c. Bibir pecah-pecah

9. Kebiasaan yang dapat menghambat penyerapan zat besi oleh tubuh adalah:

a. Kebiasaan merokok

b. Kebiasaan minum teh/kopi bersamaan sewaktu makan

c. Kebiasaan tidur terlalu larut malam

10.Faktor apa yang menyebabkan wanita kehilangan zat besi yang berlebihan dalam
tubuh?

a. Menstruasi

b. Kurang konsumsi makanan yang bergizi

c. Tidak tahu

11. Hal yang anda ketahui sebagai calon ibu nantinya tentang dampak jika menderita
Anemia pada masa kehamilan ( persalinan ) adalah?

a. Mual dan muntah saat kehamilan

b. Rambut rontok saat kehamilan

c. Adanya risiko keguguran dan perdarahan pada saat melahirkan

12.Vitamin berikut yang membantu penyerapan zat besi didalam tubuh adalah:

a. Vitamin C b. Vitamin D c. Vitamin E

13. Contoh jenis makanan yang dapat mencegah anemia?

a. Makanan yang berlemak seperti coklat

 b. Makanan sayuran berwarna hijau tua

c. Makanan yang lunak seperti bubur

14. Zat gizi yang digunakan untuk menanggulangi anemia adalah:

a. Vitamin E b. Garam beryodium c. Zat besi

15. Kebiasaan makan yang sehat dan bergizi untuk mencegah anemia adalah :

a. Makan sehari 2 kali

b. Selalu sarapan pagi

c. Makan bila lapar saja

16.Dibawah ini yang merupakan sumber makanan penambah darah yang berasal
dari hewani adalah:

a. Ikan dan nasi

b. Tahu dan tempe

c. Hati ayam dan daging sapi

KUESIONER FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN STATUS
ANEMIA PADA REMAJA PUTRI

Nama :
Tanggal Lahir/Umur :
Nama Sekolah :
Kelas :
Alamat :

POLA HAID

1. Apakah saat ini anda sedang haid?

a. Ya b. Tidak

2. Bagaimana frekuensi haid anda?

a. 2-3 bulan sekali

b. Sebulan sekali

c. Lain-lain, sebutkan.................................................

3. Berapa hari lama haid anda?

a. < 3 hari b. 3-7 hari c. > 7 hari

PERILAKU MAKAN

1. Berapa kali frekuensi makan dalam sehari?

a. 3 kali b. 2 kali c. 1 kali

2. Apakah ada pantangan terhadap makanan tertentu?

a. Tidak

b. Ya, jenis makanan................................. alasan.............................................

3. Apakah anda mengkonsumsi lauk pauk hewani?

a. Ya, setiap hari

Sebutkan jenis lauk pauk hewani yang kemarin anda makan..........................

b. Ya, kadang-kadang

Dalam seminggu saya makan lauk pauk hewani ............. hari

c. Jarang

4. Apakah anda mengkonsumsi sayuran hijau?

a. Ya, setiap hari

Sebutkan jenis sayuran hijau yang kemarin anda makan.................................

b. Ya, kadang-kadang

Dalam seminggu saya makan sayuran hijau ............. hari

c. Jarang
SIKAP TENTANG ANEMIA

Beri tanda silang (x) pada kolom jawaban yang sesuai dengan
pilihan anda, SS untuk sangat setuju, S untuk setuju, RG untuk ragu-
ragu, TS untuk tidak setuju dan STS untuk sangat tidak setuju.

No. Aspek Penilaian SS S RG TS STS

1 Sarapan pagi penting untuk menjaga

konsentrasi saat belajar

2 Kebiasaan makan tidak teratur dapat

menyebabkan anemia

3 Diet ketat dapat menyebabkan kekurangan

mineral dan vitamin

4 Kekurangan zat besi pada makanan dapat

menyebabkan anemia

5 Anemia pada remaja adalah hal biasa, tidak

perlu dikhawatirkan

6 Remaja anemia tidak menyebabkan prestasi

belajar menurun

7 Saat menstruasi, remaja putri dianjurkan

untuk minum suplemen besi

8 Tidak merasa perlu mendapat informasi

tentang anemia

9 Setujukah anda bahwa anemia adalah

masalah kesehatan yang berbahaya

10 Perlunya mengkonsumsi daging

11 Tidak perlu makan sayur-sayuran hijau

Nama :
Tanggal Lahir/Umur :
Nama Sekolah :
Kelas :
Alamat :

DETEKSI DINI TANDA-TANDA ANEMIA

No. PERTANYAAN YA TIDA

K
1 Apakah Anda sering merasa letih, lelah, lesu, lunglai dan
lalai (5L) ?
2 Apakah Anda sering pusing, mata berkunang-kunang dan
pingsan ?
3 Apakah Anda memiliki riwayat Anemia ?
4 Apakah Anda merasa sering sulit berkonsentrasi pada
pelajaran ?
5 Apakah Anda sering tidak tahan pada kondisi dingin serta
gampang sakit ?

PEMERIKSAAN FISIK TANDA-TANDA ANEMIA

1 Kepala :
Konjungtiva Anemis
Bibir pucat / kebiruan / pecah-pecah
Atrofi papilla lidah
Stomatitis Angularis
2 Abdomen :
Jantung : murmur sistolik
Takikardi
3 Ekstremitas
Telapak tangan pucat
Kuku sendok / Koilonikia