PERMOHONAN

SEKOLAH SUKAN NEGERI PERAK

2018
KRITERIA PEMILIHAN :

1. CEMERLANG DALAM PENCAPAIAN SUKAN SEKURANG

SEKURANG-KURANGNYA
KURANGNYA
MEWAKILI DAERAH DALAM PERTANDINGAN ANJURAN MSSM, PERSATUAN
DAN NGO.

2. MENCAPAI KEPUTUSAN MINIMA UPSR 2A 4B

3. MEMPUNYAI REKOD SAHSIAH YANG B

BAIK.

4. BAKAT-BAKAT
BAKAT ISTIMEWA DALAM SUKAN PILIHAN DI SSN :
4.1 BALAPAN DAN PADANG
4.2 BOLA SEPAK
4.3 BOLA JARING
4.4 SEPAK
SEPA K TAKRAW
4. 5 HOKI
4.6 MEMANAH

5. MENJALANI UJIAN T.I.D. (TALENT IDENTIFICATION)

Ujian TID akan dijalankan pada bulan Oktober 2017
Hanya murid atlet yang layak sahaja akan dipanggil untuk menghadiri Ujian TID.

6. TARIKH TUTUP : 02 OKTOBER

OKTOBER2017

Unit Sukan
Pusat Kecemerlangan Sukan
Jabatan Pendidikan Negeri Perak
Jalan Temenggong
31650 Ipoh
Tel : 05-242 3727
Emel : unit_sukan@yahoo.com, staharin@gmail.com
 PANDUAN MENGISI BORANG PENCALONAN MURID ATLET KE TINGKATAN SATU TAHUN 2018
RANCANGAN KHAS SUKAN JABATAN PENDIDIKAN NEGERI PERAK
PANDUAN UMUM
1. Gunakan pen mata bulat atau ballpoint berdakwat hitam sahaja.
2. Gunakan HURUF BESAR bagi ruangan yang berpetak dengan satu / angka bagi setiap petak.
3. Mulakan menulis di petak yang paling kiri dan selangkan satu petak bagi perkataan berikutnya.
4. Gunakan tanda (/) seperti dalam arahan bagi setiap petak yang berkenaan.
5. Semua maklumat / pencapaian yang dicatatkan hendaklah disertakan dengan dokumen sokongan yang telah disahkan.
BAHAGIAN NOMBOR ARAHAN
MAKLU MAT MURID ATLET
Nama Murid:
1. Dengan Huruf Besar tuliskan nama penuh. Sekiranya ruang yang disediakan tidak mencukupi, gunakanlah
singkatan B bagi bin dan BT bagi binti (Nama hendaklah seperti dalam sijil lahir)
SijilLahir:
2.
Catatkan nombor sijil lahir (sepeunuhnya) dalam ruangan yang disediakan.
A Jantina:
3.
Tandakan (/) di ruangan yang berkenaan.
Alamat Surat Menyurat:
4. Isikan dengan lengkap. Sekiranya ruang yang disediakan tidak mencukupi, gunakan singkatan misalnya KG
untuk Kampung, No untuk Nombor, JLN untuk Jalan dan seumpamanya.
Poskod:
5.
Isikanangkasahaja.
MAKLUMAT IBUBAPA / PENJAGA
Nama:
1.
Isikan nama ibu bapa / penjaga (seperti dalam kad pengenalan) mengikut ruangan yang disediakan.
PekerjaanIbubapa / Penjaga:
2.
Tandakan (/) bagi pekerjaan ibu bapa / penjaga mengikut ruangan yang disediakan.
AlamatMajikan:
B 3.
Tuliskan nama dan alamat majikan ibu bapa / penjaga mengikut ruangan yang disediakan.
PendapatanBulanan:
4.
Isikan Pendapatan bulanan Ibu bapa / penjaga mengikut ruangan yang disediakan.
BilanganTanggungan:
5.
Isikan Bilangan tanggungan (termasukpemohon) ibu bapa / penjaga di ruangan yang disediakan.
6. No. Telefon Untuk Dihubungi:
PILIHAN ALIRAN
1 Pengakuan pemohon untuk belajar dan tinggal di asrama (tandakan (/) di ruangan yang berkenaan).
C
Nyatakan Permainan dan Pencapaian Tertinggi:
2.
Pengakuan pemohon pernah mewakili permainan peringkat sekolah, daerah, negeri atau kebangsaan.
PENGAKUAN PEMOHON DAN IBU BAPA / PENJAGA
D Pemohonon dan ibu bapa / Penjaga adalah dikehendaki membuat perakuan dengan menanda tangani di ruangan
1.
yang disediakan serta mencatatkan tarikh.
MAKLUMAT INI HENDAKLAH DISEMPURNAKAN OLEH PIHAK SEKOLAH
MAKLUMAT PENCAPAIAN AKADEMIK
AngkaGiliran:
1.
Isikan dengan betul
Keputusan UPSR / PAFA:
2.
Diisi seperti keputusan UPSR / PAFA 2017. Sila sempurnakan keputusan percubaan UPSR
Kelakuan:
3.
Tandakan (/) diruangan yang berkenaan.
KodSekolah:
E 4.
Isikan kodsekolah di ruangan yang disediakan (dapatkan dari pihak sekolah)
NamaSekolah:
5.
Isikan dengan lengkap. Sekiranya ruang yang disediakan tidak mencukupi gunakan singkatan SK / SJKC / SJKT
KelasLangkau:
6.
Tandakan (/) diruangan yang berkenaan
LokasiSekolah:
7.
Tandakan (/) di ruangan yang berkenaan.
Ujian Talent Identification (TID)
8.
Isikan ruangan mengikut pencapaian ujian yang telah dijalankan.
ULASAN JURULATIH
F
1. Ulasan daripada jurulatih mengenai murid atlet yang dilatih.
G PENGESAHAN OLEH GURU BESAR
1 Guru Besar adalah bertanggung jawab mengesahkan semua maklumat.
Panduanmengisiborangpencalonanmuridatletketingkatansatu
 BORANG PENCALONAN MURID ATLET
KE TINGKATAN SATU TAHUN 2018
SEKOLAH SUKAN NEGERI PERAK
JABATAN PENDIDIK
PENDIDIKAN NEGERI PERAK
Sila kembalikan boring ini ke Unit Sukan, Jabatan Pendidikan Negeri Perak sebelum 02 Oktober 2017

A. MAKLUMAT MURID ATLET

1. Nama murid 4. Alamat Surat Menyurat

(Huruf Besar)

2. No.Sijil 3. Jantina* lelaki

Lahir
perempuan

B. MAKLUMAT IBU BAPA/PENJAGA 5. Poskod

BAPA/PENJAGA IBU
C. PILIHAN ALIRAN
1 Nama
1. Berminat tinggal di asrama* : Ya Tidak
1 Guru/Warga Pendidikan 1
2. Nyatakan permainan dan pencapaian tertinggi :
2 Kakitangan Awam (selain dari yang d
di atas) 2 Tandakan ( / ) pada kotak yang berkenaan.
Pekerjaaan
3 Petani/Nelayan/Penoreh Getah 3 SUKAN / WAKIL : SEKOLAH MSSPk MSSM ASEAN
2 ibu bapa /
BALAPAN & PADANG
4 Kakitangan Swasta 4 BOLA SEPAK
penjaga*
5 Ahli Perniagaan/Bekerja Sendiri 5 HOKI
BOLA JARING
6 Tiada Pekerjaan Tetap 6 SEPAK TAKRAW
MEMANAH
Nama dan
3 Alamat Sila kepilkan salinan sijil.
Majikan
D. PENGAKUAN PEMOHON DAN PENJAGA
Pendapatan
4 RM RM
Bulanan Saya / kami mengaku bahawa segala maklumat / keterangan
Bilangan yang diberi adalah benar dan sekiranya didapati maklumat /
5 Orang
tanggungan: keterangan tersebut tidak benar atau palsu maka permohonan
No. Tel yang boleh ini terbatal dengan sendirinya.
6 -
dihubungi
_______________________ _________________________ ___________
Tanda tangan pemohon Tanda tangan Ibu/Bapa/Penjaga Tarikh
E dan F disempurnakan oleh pihak sekolah

E.MAKLUMAT PENCAPAIAN AKADEMIK MURID ATLET

4. Kod Sekolah
1. AngkaGiliran
6. Nama Sekolah
2. Keputusan Peperiksaan Percubaan UPSR /UPSSR tahun semasa

Bil Mata Muridan GRED

1 Bahasa Melayu (Pemahaman) 7. Kelas Langkau* Ya 8. Lokasi Sekolah* Bandar
2 Bahasa Melayu (Penulisan) Tidak Luar Bandar
3 Bahasa Inggeris (Pemahaman) 9. Ujian Mengenal Pasti Bakat (TID)
4 Bahasa Inggeris (Penulisan) (Wajib disempurnakan oleh pihak sekolah)
5 Matematik A. ANTROPOMETRIK B. KECERGASAN
6 Sains sm Lari Pecut 40m saat
Tinggi Berdiri
LULUS Tinggi Duduk sm Jangkauan Melunjur sm
7 Penilaian PAFA*
GAGAL
Panjang Depa sm Lompat jauh Berdiri sm
3. Kelakuan* sangat baik memuaskan Berat Badan kg Lari Ulang Alik 10m saat
baik tidak memuaskan

F. ULASAN JURULATIH G. PENGESAHAN OLEH GURU BESAR

Saya mengesahkan bahawa segala maklumat / keterangan yang diberikan
dalam borang ini adalah benar dan betul.

Nama Jurulatih:

Tandatangan Jurulatih : ________________________________ Tanda tangan dan cop Guru Besar

(*Tandakan / pada ruangan berkenaan )

Perhatian: Jika pemohon tidak menerima apa-apa maklumbalas selepas tiga (3) bulan dari tarikh tutup permohonan,maka permohonan tersebut adalah dianggap
telah tidak berjaya.