PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO

DINAS KESEHATAN
Jln.Teuku Umar No. 14 Rimbo Tengah Telp. (0747) 21309
MUARA BUNGO

CEKLIS PRAKTIK DOKTER SPESIALIS BEDAH

DI RUMAH SAKIT ........................................

A. RUANGAN

Memenuhi Syarat
No. Nama Ruangan Ada/Tidak Keterangan
Ya Tidak

1. Ruang Pendaftaran
2. Ruang Tunggu Pengantar
3. Ruang Transfer (Transfer Room)
4. Ruang Tunggu Pasien (Holding Room)
5. Ruang Persiapan Pasien
6. Ruang Induksi
7. Ruang Penyiapan Peralatan/Instrumen
Bedah
8. Kamar Bedah
9. Ruang Pemulihan (Recovery)
10. Ruang Ganti Pakaian (Loker)
11. Ruang Dokter
12. Scrub Station
13. Ruang Utilitas Kotor (Spoel Hoek,
Disposal)
14. Ruang Linen
15. Ruang Penyimpanan Perlengkapan Bedah
16. Ruang Penyimpan Peralatan Kebersihan
(Janitor)
17. Meja Operasi/Bedah
18. Lampu Operasi/Bedah
19. Mesin Anesthesi
20. Ventilator
21. Ceiling Pendant
22. Alat Monitor
23. Film Viewer
24. Aspirator
25. Sunction Unit

B. ZONA RISIKO

Memenuhi Syarat
Zona Risiko Ada/Tdk
Ya Tidak

ZONA 1. Tingkat Risiko Rendah (Normal)

Ruang administrasi dan pendaftaran, ruang tunggu keluarga
pasien, janitor dan ruang utilitas kotor. Partikel debu >
3.520.000 partikel/m3 dengan dia. 0,5m (ISO 8 ISO 14644-
1 cleanroom standar tahun 1999)

ZONA 2. Tingkat Risiko Sedang (Normal dengan Pre Filter)

Ruang istirahat dokter dan perawat, ruang plester, pantri
petugas, ruang tunggu pasien (holding), ruang transfer dan
ruang loker. Maksimal partikel debu 3.520.000 partikel/m3
dengan dia. 0,5m (ISO 8 ISO 14644-1 cleanroom standar
tahun 1999)

ZONA 3. Tingkat Risiko Tinggi (Semi Steril dengan Medium

Filter)
Kompleks ruang operasi tdd: ruang persiapan
peralatan/instrumen steril, ruang induksi, area scrub up, ruang
pemulihan, ruang linen, ruang pelaporan bedah, ruang
penyimpanan pelengkapan bedah, ruang penyimpanan peralatan
anestesi, implant orthopedi dan emergensi serta koridor di
dalam kompleks ruang operasi. Maksimal partikel debu
352.000 partikel/m3 dengan dia. 0,5m (ISO 8 ISO 14644-1
cleanroom standar tahun 1999)

ZONA 4. Tingkat Risiko Sangat Tinggi (Steril dengan Pre

Filter, Medium Filter, Hepa Filter)
Ruang operasi, dengan tekanan udara positif. Maksimal partikel
debu 35.200 partikel/m3 dengan dia. 0,5m (ISO 7 ISO
14644-1 cleanroom standar tahun 1999)

ZONA 5. Area Nuklei Steril (Meja Operasi)

Meja Operasi

Sumber : Pedoman Teknis Bangunan Rumah Sakit Ruang Operasi, Direktorat Bina Penunjang Medik dan
Sarana Kesehatan, Direktorat Bina Upaya Kesehatan, Kementrian Kesehatan RI, Tahun 2012

..........................., ..................

Dokter Praktik, Petugas Dinas Kesehatan

Kabupaten Bungo

1. ............................
2. ............................
----------------------------- 3. ............................
4. ............................