PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PASANGKAYU
Alamat: Jalan Trans Sulawesi, Sulu, Desa Karya Bersama, Kec. Pasangkayu
Kode Pos 91571

Yang terhormat
Kepala KUA / Lembaga Agama
Kecamatan Pasangkayu
Di,
Pasangkayu

SURAT KETERANGAN KESEHATAN CALON PENGANTIN

No. 800 / / / 2017 / UPTD K- Ps.KY

Telah datang ke UPTD Kesehatan Pasangkayu Calon Pengantin (Catin) sebagai berikut :

1. CATIN LAKI LAKI

Nama : .
Tanggal Lahir :
Alamat :

2. CATIN PEREMPUAN
Nama : ..
Tanggal Lahir : ..
Alamat : ..

Terhadap Catin tersebut diatas telah kami lakukan pemeriksaan kesehatan yang meliputi wawancara
medis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan kesehatan jiwa, dan pemeriksaan penunjang , dengan hasil
sebagai berikut :

1. Status kesehatan Catin Laki laki secara umum : SEHAT / TDAK SEHAT
2. Status kesehatan Catin Perempuan secara umum : SEHAT / TIDAK SEHAT
3. Rekomendasi untuk Catin :

1) Perencanaan kehamilan dapat dilakukan :

a. Segera setelah menikah, atau
b. Setelah pasangan Catin berusia minimal 20 tahun, atau
c. Setelah pengobatan / terapi selama .. hari / bulan / tahun

2) Rekomendasi lain :

Demikian Surat keterangan kesehatan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk digunakan semestinya.

Pasangkayu, ..2017

Dokter / Bidan

( )
Nip.