RUMAH SAKIT DORIS DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT

SYLVANUS/ ANAK/NEONATUS
UNIVERSITAS
PALANGKARAYA
FAKULTAS
STATUS PASIEN
KEDOKTERAN Untuk Dokter Muda
Nama Dokter Muda Tanda Tangan
NIM
Tanggal
Rumah sakit
Gelombang Periode

I. IDENTITAS
Nama : By Nama ayah :
Umur : Umur :
Jenis kelamin : Pendidikan :
Alamat Pekerjaan :
:
Nama ibu :
Masuk RS : Umur :
No. CM : Pendidikan :
Tgl. diperiksa : Pekerjaan :

II. ANAMNESIS

(dilakukan aloanamnesis terhadap ................................................................... )

1. Keluhan Utama:

2. Riwayat Penyakit Sekarang

3. Riwayat Penyakit Keluarga

1
 Kesan :

4. Silsilah/Ikhtisar keturunan

Kesan:

5. Riwayat Pribadi
Riwayat kehamilan:

Riwayat persalinan:

Data ibu :

2
 BB: kg (sebelum hamil) BB: kg (setelah hamil)
TB: cm Hb: g/dL
HPM: HPL:
Tekanan darah: mmHg Bengkak:
Kejang: Demam selama hamil:
.......................................... ............................................
Riwayat pasca lahir:

Kesan :

6. Riwayat Makanan :

7. Pertumbuhan dan perkembangan :

Pertumbuhan :

Perkembangan :

8. Imunisasi :

9. Sosial ekonomi dan lingkungan:

3
 Sosial ekonomi :

Lingkungan dan higiene-sanitasi:

Kesan :

10. Anamnesis Sistem

a. Sistem serebrospinal :
b. Sistem kardiovaskuler :
c. Sistem pernapasan :
d. Sistem gastrointestinal:
e. Sistem muskuloskeletal:
f. Sistem urogenital :
g. Sistem integumentum :

III. PEMERIKSAAN JASMANI

(Dilakukan pada tanggal ... , saat bayi umur ... )

A. Pemeriksaan Umum

1. Kesan Umum:

2. Sikap bayi :

3. Tanda Utama :
Frekuensi nadi :
Frekuensi napas :
0
Suhu : C
Tekanan Darah : mmHg
Simpulan :

4
 4. Status Gizi
Berat Badan lahir : ... gram
(persentil ...... kurva Lubchenko, sesuai umur kehamilan ..... minggu)
Panjang Badan Lahir : ... cm
(persentil ...... kurva Lubchenko, sesuai umur kehamilan ..... minggu)
Lingkar kepala : ... cm
(persentil ...... kurva Lubchenko, sesuai umur kehamilan ..... minggu)
Lingkar Lengan Atas : ... cm
Lingkar Dada : ... cm
Simpulan :

6. Kulit :

7. Kelenjar limfe:

8. Otot :

9. Tulang :

10. Sendi :

B. Pemeriksaan Khusus
1. Leher :

2. Dada :

a. Jantung
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
Simpulan:

5
 b. Paru

Kanan Kiri
Depan:
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

Kanan Kiri
Belakang:
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

Simpulan :

3. Perut
Inspeksi :
Auskultasi :
Perkusi :
Palpasi :
Hati :
Limpa :
Simpulan:

4. Anogenital:
Anus :
Genital :
Simpulan :

5. Anggota gerak:

Ekstremitas Tonus Trofi R. Fisiologis

Superior
- kanan
- kiri
Inferior
- kanan
- kiri

Refleks primitif:

6
 - R. Moro : - R. menghisap :
- R. tonik leher : - R. menelan :
- R. memegang : - R. plantar :
Simpulan :

6. Kepala:
Bentuk :
Rambut :
Ubun-ubun :
Mata :
Hidung :
Telinga:
Mulut :
Simpulan :

IV. DATA LABORATORIUM

1. Darah rutin:

2. Urin rutin:

3. Tinja rutin:

Simpulan :

V. RINGKASAN DATA DASAR

7
 A . ANAMNESIS

B. PEMERIKSAAN FISIK

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG

VI. DAFTAR PERMASALAHAN (termasuk diagnosis dan masalah lain)

Masalah Aktif:

Masalah Inaktif:

VII. PENYEBAB MASALAH/ DIAGNOSIS BANDING

VIII. DIAGNOSIS KERJA

IX. RENCANA PENGELOLAAN

8
 1. Medikamentosa

2. Rencana Perawatan

3. Nutrisi dan kebutuhan cairan

a. Kebutuhan cairan :
Per enteral :
Par enteral :
b. Kebutuhan nutrisi
Kebutuhan kalori :
Kebutuhan protein :
Kebutuhan lemak :

4. Rencana tindakan diagnosis

5. Rencana edukasi

X. DIAGNOSIS

XI. PENGELOLAAN

XII. PROGNOSIS