AUTOPSI VERBAL BALITA

Formulir wawancara untuk melacak penyakit dan proses sebelum kematian anak balita

IDENTITAS
I. PENGENALAN TEMPAT
1 Provinsi :
2 Kabupaten / Kota :
3 Kecamatan :
4 Desa / Kelurahan :
5 Klasifikasi Desa / Kelurahan : 1. Perkotaan 2. Pedesaan
6 Alamat Rumah Lengkap :

II. KETERANGAN PEWAWANCARA DAN RESPONDEN

7 Tanggal wawancara
8 Nama pewawancara
9 Tempat tugas pewawancara
10 Nama responden
11 Hubungan responden dengan balita 1. Ayah 3. Kakak
2. Ibu 4. Keluarga lain
5. Tidak ada hubungan (Sebutkan) .
12 Umur responden tahun ..bulan .hari
13 Tingkat pendidikan responden 1. Tidak sekolah 5. Tamat SLTA
2. Tidak tamat SD 6. Tamat Akademi
3. Tamat SD 7. Tamat sarjana
4. Tamat SLTP
14 Apakah responden tinggal serumah dengan balita 1. Ya 2. Tidak 3. Tidak Tahu
pada saat balita (nama anak) masih hidup?

15 Nama ibu balita :

16 Umur ibu balita saat melahirkan : .. tahun
III. KETERANGAN BALITA
17 Nama balita :
18 Jenis kelamin : 1. Perempuan 2. Laki-laki
19 Tanggal lahir :
20 Tanggal meninggal :
21 Umur saat meninggal : 1. Lahir mati 2. 0-6 hari 3. 7-28 hari 4. .bulan
22 Apakah (Nama Balita) pernah mondok di rumah 1. Pernah
sakit atau fasilitas kesehatan lain sebelum 2. Tidak pernah Langsung ke No. 26
meninggal?
23 Bila pernah, tanggal masuk RS/fasilitas kesehatan
Tanggal .. Bulan Tahun
lainnya :
24 Bila lupa, berapa lama (anak) dirawat di RS? Bulan Hari .Jam
25 Tanggal keluar RS/ fasilitas kesehatan lainnya : Tanggal .. Bulan Tahun
26 Bila hidup, dimana tempat balita meinggal? 1. Rumah sakit lain
2. Fasilitas kesehatan lain
3. Dalam perjalanan menuju fasilitas kesehatan
4. Rumah
5. Lainnya
1
27 Bila balita meninggal di RS & fasilitas kesehatan,
sebutkan nama dan alamatnya

28 Selama sakit di rumah anak pernah diperiksa oleh 1. Dukun/kader 4. Dokter ahli
: (yang paling sering) 2. Perawat/bidan 5. Tidak pernah diperiksa
3. Dokter
29 Apakah anak disarankan dirujuk? 1. Ya
2. Tidak Lansung ke riwayat penyakit
30 Bila ya, apakah dilaksanakan? 1. Ya
2. Tidak Lansung ke riwayat penyakit
31 Jika dirujuk, kemana akan dirujuk? 1. RS Pemerintah 5. RS Bersalin
2. RS Swasta 6. Dokter Praktik
3. Puskesmas 7. Bidan/Perawat praktik
4. Klinik Swasta 8. Polindes
32 Setelah dirujuk, anak diperiksa oleh 1. Perawat/Bidan 3. Dokter ahli
2. Dokter 4. Lainnya .
33 Berapa lama anak dirawat di rumah sebelum
..Bulan .Hari Jam
dirujuk?
RIWAYAT PENYAKIT
Catat perjalanan penyakit balita menjelang meninggal secara jelas dan rinci kapan, berapa lama dan tindakan apa
saja yang telah dilakukan. Bila sejak 3 bulan terakhir balita sering sakit, uraikan secara urut kejadiannya.

Apakah sebelum meninggal, anak mengalamai gejala (tanda bahaya) berikut :

(Lingkari nomor gejala yang ditemukan)
1. Kejang 2. Tidak sadar 3. Tidak mau minum 4. Memuntahkan semuanya

2
 GEJALA / TANDA YANG DITEMUKAN
34 Apakah sebelum meninggal, anak mengalami batuk dan atau sukar bernafas?
1. Ya
2. Tidak Langsung ke No. 44
35 Jika ya, berapa lama menderita batuk? hari Klasifikasi :
36 Apakah anak tampak kesulitan 1. Ya 2. Tidak 3. Tidak tahu
bernafas?
a. Nafas cepat?
b. Tarikan dada bagian bawah ke
dalam?
c. Nafas berbunyi/mengi?
d. Cuping hidung bergerak?
37 Apakah anak tampak biru?

38 Apakah anak mengalami serangan

batuk hebat > 14 hari?
39 Apakak mata anak tampak merah
dan/atau kelopak mata bengkak?
40 Apakah ada pembengkakan di kedua
sisi leher?
41 Apakah terlihat selaput putih di mulut,
tenggorokan?
42 Apakah ada yang sakit serupa (difteri)
di lingkungan sekitar?
43 Apakah imunisasi DPT lengkap?
44 Apakah sebelum meninggal, anak mengalami diare?
1. Ya
2. Tidak Langsung ke No. 50
45 Jika ya, bagaimana bentuk tinja anak sebelum meninggal : Klasifikasi :
1. Cair 2. Lembek 3. Biasa
46 Berapa kali anak BAB sebelum meninggal?
1. 3 kali/hari 2. > 3 kali/hari
47 Apakah tinja anak bercampur darah? 1. Ya 2. Tidak

48 Berapa lama anak menderita diare?

1. 14 hari 2. > 14 hari
49 Apakah ada dehidrasi (seperti tampak 1. Ya 2. Tidak 3. Tidak tahu
lemas/gelisah, mulut kering, tampak
kehausan atau malas minum, mata
cekung, kencing sedikit)?
50 Apakah sebelum meninggal, anak mengalami muntah?
1. Ya
2. Tidak Langsung ke No. 54
51 Apakah anak sering 1. Ya 2. Tidak 3. Tidak tahu Klasifikasi :
muntah/memuntahkan semuanya?

52 Apakah ada dehidrasi (seperti tampak 1. Ya 2. Tidak 3. Tidak tahu

lemas/gelisah, mulut kering, tampak
kehausan atau malas minum, mata
cekung, kencing sedikit)?
53 Apakah sakitnya menetap sampai 1. Ya 2. Tidak
anak meninggal?

3
54 Apakah sebelum meninggal, anak mengalami demam?
1. Ya
2. Tidak Langsung ke No. 76
55 Berapa hari anak demam? ..hari Klasifikasi :
56 Apakah anak melakukan perjalanan ke 1. Ya 2. Tidak 3. Tidak tahu
luar daerah 1-4 minggu sebelum sakit?
Bila ya, termasuk ;
1. Daerah endemik malaria
2. Daerah non endemik malaria
57 Bagaimana pola demam selama anak sakit?
1. Terus-menerus 4. Hangat-tinggi
2. Kadang-kadang 5. Tinggi tiap 3-4 hari
3. Hangat 6. Lainnya
58 Apakah anak menderita nyeri kepala 1. Ya 2. Tidak 3. Tidak tahu
hebat selama sakit?

59 Apakah leher anak tampak kaku?

60 Apakah mengalami kaku?
61 Apakah anak mengalami perdarahan
(gusi, kulit, mimisan, berak warna
hitam, muntah hitam)?
62 Apkah ada yang sakit serupa
lingkungan sekitar?
63 Apakah bagian tubuh anak (telapak
tangan, telapak kaki) teraba dingin?
64 Apakah ada gangguan saluran
pencernaan?
Bila ya :
1. Muntah 2. Diare 3. Obstipasi
65 Apakah anak pernah tidak sadae
selama sakit yang terakhir?
66 Apakah anak tampak menggigil?
67 Apakah timbul ruam? 1. Ya 2. Tidak

Bila ya, bagian tubuh yang mengalami ruam :

1. Muka 2. Tubuh 3. Lengan 4. Tungkai
1. Ya 2. Tidak 3. Tidak tahu
68 Apakah mata bernanah?

69 Apakah menderita luka di mulut?

70 Apakah mata tampak keruh?
71 Apakah sudah imunisasi campak?
JIKA ANAK DEMAM > 2 MINGGU
72 Adakah riwayat kontak erat dengan 1. Ya 2. Tidak 3. Tidak tahu
orang dewasa yang menderita batuk >
3 minggu, bantuk disertai darah atau
dinyatakan Tuberkulosis (TB) oleh
dokter?
73 Adakah riwayat kontak erat dengan
penderita batuk lama?
74 Apakah berat badan anak tidak naik
atau cenderung turun dalam 2 bulan
terakhir atau lebih?
75 Apakah pernah imunisasi BCG?

4
76 Apakah sebelum meninggal, anak tampak kurus/sangat kurus?
1. Ya
2. Tidak Langsung ke no. 81
77 Apakah anak tampak : Klasifikasi :
1. Kurus
2. Sangat kurus
78 Apakah kedua punggung kaki tampak 1. Ya 2. Tidak
bengkak?

79 Apakah anak tampak pucat?

80 Lihat KMS anak (bila ada). Apakah BB
anak dibawah garis merah (BGM)?
81 Apakah sebelum meninggal, anak mengalamai kecelakaan/cidera?
1. Ya
2. Tidak Langsung ke no. 84
82 Apakah anak meninggal karena Klasifikasi :
kecelakaan /cidera?
83 Kecelakaan atau cidera tersebut disebabkan oleh :
1. Kecelakaan lalu lintas 5. Digigit binatang
2. Jatuh 6. Kebakaran
3. Tenggelam 7. Kekerasan
4. Keracunan 8. Lainnya
KEMATIAN NEONATAL (< 29 HARI)
84 Apakah anak meninggal pada umur kurang dari 29 hari atau lahir mati?
1. Ya
2. Tidak Langsung ke no.98
85 Berat anak waktu lahir : gram Klasifikasi :
Jika tidak tahu/lupa, apakah bayi 1. Ya 2. Tidak
tampak kecil?

86 Umur kehamilan waktu lahir : . bulan

87 Apakh ibu mendapat imunisasi TT
hamil?
88 Apa macam persalinannya?
1. Spontan 2. Dengan alat 3. Operasi
89 Apakah jenis persalinannya?
1. Tunggal 2. Kembar
90 Presentasi janin waktu lahir?
1. Kepala 2. Bokong 3. Kaki 4. Muka 5. Lintang
91 Keadaan ibu saat melahirkan :
1. Baik/normal 4. Tekanan darah tinggi
2. Kejang 5. Perdarahan
3. Demam 6. Lainnya ..
92 Keadaan air ketuban :
1. Bening 4. Pecah 18 jam sebelum bayi lahir
2. Kehijauan 5. Tidak tahu
3. Keruh/berbau busuk
93 Apakah tali pusat dipotong dengan 1. Ya 2. Tidak 3. Tidak tahu
sembilu?

94 Keadaan bayi baru lahir :

1. Mati Stop 4. Bernafas megap-megap
2. Langsung menangis 5. Bayi lemas
3. Menangis beberapa menit setelah lahir

5
95 Keadaan bayi setelah resusitasi lahir sebelum meninggal : Klasifikasi :
1. Bernapas lambat 4. Merintih
2. Bernapas cepat 5. Bayi bir
3. Terdapat tarikan dinding dada 6. Tidak tahu
96 Apakah ada kelainan pada bayi : 1. Ya 2. Tidak 3. Tidak tahu

Bila ya, kelainan terdapat pada :

1. Kepala 2. Tubuh 3. Lengan 4. Tungkai 5. Lainnya.
97 Apakah sebelum meninggal bayi 1. Ya 2. Tidak
meninggal mengalami :

1. Demam
2. Teraba dingin
3. Tidak sadar/tampak mengantuk
4. Tidak bisa menetek (mulut bisa
dibuka)
5. Tidak bisa menetek (mulut tidak
bisa dibuka)
6. Mulut mencucu
7. Muntah
8. Diare
9. Perut kembung
10.Kejang tanpa ransang
11.Kejang rangsang
12.Ada bagian badan yang mengeras
13.Pustul kulit banyak
14.Pusat kemerahan meluas ke kulit
perut
15.Seluruh tubuh kuning
98 Masalah lain :

Kemingkinan penyebab kematian : Petugas wawancara?

1. .
2. .
3. .
Resume penyebab kematian menurut dokter (puskesmas/dokter spesialis anak)(ICD-10)
1. Penyebab langsung :
a. .
Penyebab antara
b. .
c. .
Penyebab dasar
d. .
2. Penyakit / kondisi lain yang berhubungan
..

6
7