BAB II

STATUS PEDIATRIK

I. Identifikasi
a. Nama : An. KK
b. Umur : 14 tahun 10 bulan
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Nama Ayah : Tn. JN
e. Nama Ibu : Ny. WW
f. Suku Bangsa : Palembang
g. Alamat : Palembang
h. No. Rek. Med. : 1027346

II. Anamnesis
Tanggal : 12 Oktober 2017 pukul 11.30 WIB
Diberikan oleh : Autoanamnesis dan alloanamnesis (ibu kandung)

A. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Keluhan utama : Kejang
2. Keluhan tambahan : Tidak ada
3. Riwayat perjalanan penyakit :
Sejak 3 bulan yang lalu, penderita mengalami kejang yang didahului
dengan kekakuan pada kedua lengan dan tungkai diikuti gerakan berupa
sentakan-sentakan ritmis pada seluruh tubuh. Frekuensi kejang sebanyak 4
5 kali sehari dengan pola serupa. Durasi kejang 3 5 menit. Interval waktu
antar muncul kejang tidak menentu, dan penderita sadar penuh antar kejang.
Kejang muncul ketika pasien sedang mengalami kelelahan fisik saat
beraktivitas atau saat pasien kurang tidur. Sebelum kejang penderita mengaku
kepala terasa pusing berputar dan pandangan berkunang-kunang. Keluhan
demam tidak ada, mual dan muntah tidak ada, sakit kepala tidak ada dan
jantung berdebar-debar tidak ada. Saat kejang penderita tidak sadarkan diri,

3
pandangan penderita kosong ke depan, kedua mata mendelik ke atas, lidah
tidak tergigit, mulut tidak mengeluarkan busa, dan penderita tidak
mengompol. Setelah kejang, penderita tertidur selama kurang lebih 10 menit,
kemudian terbangun dan sadar seperti biasa. Penderita tidak mengalami
kelemahan di sisi tubuh dan wajah. Penderita masih dapat menyampaikan isi
pikiran baik dengan lisan, tulisan, dan isyarat. Orang tua penderita membawa
anaknya berobat ke poliklinik neuropedriatik RSMH Palembang, setelah
beberapa kali mencoba pengobatan kampung namun masih terdapat kejang.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat kejang didahului dengan demam tinggi saat anak berusia 2
tahun. Kejang berupa kekakuan pada seluruh tubuh dan gerakan ritmis
berupa sentakan-sentakan pada kedua lengan dan tungkai, frekuensi
sebanyak 1 kali dengan durasi kejang selama 5 menit.
Riwayat trauma kepala tidak ada.
Riwayat kejang sebelum tiga bulan terakhir tidak ada.
Riwayat infeksi saluran cerna sebelum kejang tidak ada.
Riwayat infeksi saluran kemih sebelum kejang tidak ada.

Riwayat Pengobatan
Riwayat pengobatam sebelumnya tidak ada.

Riwayat Keluarga
Riwayat penyakit yang sama pada keluarga disangkal

Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Penderita adalah anak ke 1 dari 2 bersaudara. Selama hamil, ibu rutin
kontrol kehamilan ke klinik bidan. Penderita lahir spontan di klinik bidan,
ditolong bidan, lahir langsung menangis dengan berat lahir 3200 dan panjang
lahir 50 cm, lingkar kepala ibu tidak mengetahui.

4
Kesan: Riwayat kelahiran normal.

Riwayat Imunisasi
Vaksin I II III IV
V
BCG Skar
(+)
DPT
POLIO
HEPATITIS
B
HiB
CAMPAK

Tidak ada KMS atau buku catatan imunisasi penderita. Menurut Ibu,
penderita mendapat semua imunisasi yang diwajibkan pemerintah yaitu
imunisasi BCG (skar +), imunisasi DPT, Hepatitis B, HiB, Polio dan
Campak. Penderita mendapatkan imunisasi ulangan untuk DPT, Polio,
Campak, tetapi belum pernah mendapatkan imunisasi thypoid, influenza,
varisela, Hepatitis A.
Kesan: Imunisasi dasar PPI lengkap, imunisasi dasar non PPI tidak
lengkap

Riwayat Nutrisi
Penderita mendapat ASI sejak lahir hingga usia 2 tahun. Penderita makan
bubur nasi dengan lauk pauk diganti secara bertahap saat usia 6 bulan hingga
usia 1 tahun. Penderita mulai makan nasi biasa sejak usia 1 tahun. Penderita
jarang sarapan pagi, penderita tidak teratur makan siang dan malam.
Penderita makan makanan sesuai menu keluarga. Biasanya penderita makan
nasi 1/2 porsi piring dengan lauk telur 1 butir atau tempe/tahu jarang, ayam 1
potong sebulan 3-4 kali, daging 1 potong sebulan 1-2 kali. Sayuran jarang,

5
buah jarang, sering minum susu. Sejak sakit nafsu makan penderita
berkurang.
Kesan: asupan makanan cukup baik secara kuantitas dan kualitas.

Riwayat Tumbuh Kembang

Pertumbuhan
Penderita lahir dengan berat badan lahir 3200 dan panjang lahir 50 cm,
lingkar kepala ibu tidak mengetahui. Tinggi dan berat badan penderita sama
dengan anak seusianya.
Kesan: pertumbuhan penderita normal.

Perkembangan
Penderita dapat tengkurap sendiri usia 4 bulan, duduk usia 7 bulan, berdiri
usia 9 bulan, dan berjalan sendiri pada usia 12 bulan. Penderita sekarang
duduk dibangku sekolah dasar. Penderita tidak pernah tinggal kelas saat
sekolah. Penderita mempunyai banyak teman di sekolah dan di rumah.
Penderita dapat berinteraksi dengan baik dengan teman-teman.
Kesan: perkembangan penderita normal.

Riwayat Sosial Ekonomi

Ayah penderita berusia 45 tahun, tamat SMA, dan bekerja sebagai
wiraswasta. Ibu penderita berusia 42 tahun, tamat SMA, dan bekerja sebagai
wiraswasta, dan penderita merupakan anak ke 1 dari 2 bersaudara. Penderita
berobat menggunakan fasilitas BPJS.
Kesan: sosial ekonomi baik

PEMERIKSAAN FISIK (12 Oktober 2017)

A. Pemeriksaan Fisik Umum
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : E4M6V5
BB : 46 kg

6
 TB : 154 cm
Status gizi
BB/U : P 25 (normal)
PB/U : P 25 P 15 (normal)
BB/PB : 95% (gizi normal)
Edema (-), sianosis (-), dispnue (-), anemia (-), ikterus (-), dismorfik (-)
Suhu : 36,8oC
Respirasi : 22 x/menit, reguler
Nadi : 94 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
Tekanan darah : 100/60 mmHg

B. Pemeriksaan Khusus
KEPALA :
Mata : edema palpebra (-), konjungtiva anemis (-), sklera ikterik
(-), refleks cahaya (+/+), pupil bulat, isokor, 3mm
Mulut : kelainan kongenital (-), bibir sianosis (-), oral thrus (-),
oral ulcers (-)
Hidung : nafas cuping hidung (-)
Gigi : Gigi geligi lengkap, karies (+)
Lidah : papil atropi (-), glositis (-)
Faring : hiperemis (-)
Tonsil : T1/T1, hiperemis (-)

LEHER
Inspeksi : Tidak terdapat massa di region colli, tidak ada
pembesaran KGB regio colli
Palpasi : Tidak ada pembesaran KGB regio colli

THORAX
Inspeksi : bentuk dada normal, simetris kiri dan kanan saat statis
dan dinamis, scar (-), massa (-).

7
Palpasi : fraktur (-), krepitasi (-), nyeri tekan (-)

PARU
Inspeksi : retraksi (-)
Palpasi : nyeri tekan (-), krepitasi (-), stem fremitus normal, kanan
sama dengan kiri
Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : vesikuler (+/+) normal, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

JANTUNG
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis tidak teraba
Perkusi : batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : HR 94/mnt, bunyi jantung I-II (+) normal, murmur (-),
gallop (-)

ABDOMEN
Inspeksi : datar, scar (-), massa (-), luka (-), pelebaran pembuluh
darah (-)
Palpasi : nyeri tekan (-), lemas, massa (-)
Perkusi : timpani (+), shifting dullness (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal

HEPAR
Hepar tidak teraba

LIEN
Lien tidak teraba

GINJAL
Nyeri tekan (-), ballotement (-), nyeri ketok (-)

8
 EKSTREMITAS
Inspeksi
Bentuk : normal, koilonikia (-)
Deformitas : tidak ada
Edema : tidak ada
Trofi : tidak ada
Pergerakan : aktif
Tremor : tidak ada
Chorea : tidak ada
Akral : telapak tangan dan kaki hangat, vasculitic rash (+) CRT
<3, pucat (-)

INGUINAL
Hernia (-), lesi (-)
- Pada inspeksi dan palpasi tidak terdapat pembesaran KGB regio
ingunial.

GENITALIA

Perempuan
Labia mayora : dalam batas normal
Labia minora : dalam batas normal
Vagina : dalam batas normal

STATUS NEUROLOGIS
Fungsi motorik
Pemeriksaan Tungkai Tungkai Kiri Lengan Lengan Kiri
Kanan Kanan

Gerakan Luas Luas Luas Luas

Kekuatan +5 +5 +5 +5

9
 Tonus Eutoni Eutoni Eutoni Eutoni

Klonus - -

Reflek fisiologis + normal + normal + normal + normal

Reflek patologis - - - -

Fungsi sensorik : Dalam batas normal

Fungsi nervi craniales : Dalam batas normal
Fungsi otonom : dalam batas normal
GRM : Kaku kuduk tidak ada

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Elektroensefalografi (EEG) di RSMH (10 Mei 2017)
Didapatkan hasil dengan interpretasi: Tampak gelombang epileptiform di
frontopolar kanan, frontotemporal dan mid temporal kanan.

Gambar 1. Hasil pemeriksaan EEG

10
III. RESUME
Sejak 3 bulan yang lalu, penderita mengalami kejang yang didahului
dengan kekakuan pada kedua lengan dan tungkai diikuti gerakan berupa
sentakan-sentakan ritmis pada seluruh tubuh. Frekuensi kejang sebanyak 4
5 kali sehari dengan pola serupa. Durasi kejang 3 5 menit. Interval waktu
antar muncul kejang tidak menentu, dan penderita sadar penuh antar kejang.
Kejang muncul ketika pasien sedang mengalami kelelahan fisik saat
beraktivitas atau saat pasien kurang tidur. Sebelum kejang penderita mengaku
kepala terasa pusing berputar dan pandangan berkunang-kunang. Keluhan
demam tidak ada, mual dan muntah tidak ada, sakit kepala tidak ada dan
jantung berdebar-debar tidak ada. Saat kejang penderita tidak sadarkan diri,
pandangan penderita kosong ke depan, kedua mata mendelik ke atas, lidah
tidak tergigit, mulut tidak mengeluarkan busa, dan penderita tidak
mengompol. Setelah kejang, penderita tertidur selama kurang lebih 10 menit,
kemudian terbangun dan sadar seperti biasa. Penderita tidak mengalami
kelemahan di sisi tubuh dan wajah. Penderita masih dapat menyampaikan isi
pikiran baik dengan lisan, tulisan, dan isyarat. Orang tua penderita membawa
anaknya berobat ke poliklinik neuropedriatik RSMH Palembang, setelah
beberapa kali mencoba pengobatan kampung namun masih terdapat kejang.
Riwayat kejang didahului dengan demam tinggi saat anak berusia 2 tahun.
Kejang berupa kekakuan pada seluruh tubuh dan gerakan ritmis berupa
sentakan-sentakan pada kedua lengan dan tungkai, frekuensi sebanyak 1 kali
dengan durasi kejang selama 5 menit. Riwayat keluhan yang sama pada
pasien sebelumnya disangkal. Riwayat keluhan yang sama pada keluarga
disangkal. Pemeriksaan fisik umum didapatkan dalam batas normal.
Pemeriksaan fisik juga didapatkan dalam batas normal. Pemeriksaan
Neurologis diapatkan dalam batas normal. Pemeriksaan penunjang EEG pada
tanggal 10 mei 2017 didapatkan gelombang epileptiform di frontopolar
kanan, frontotemporal dan mid temporal kanan.

11
IV. DAFTAR MASALAH
- Kejang berulang

V. DIAGNOSIS BANDING
a. Epilepsi bangkitan umum tonik klonik
b. Epilepsi bangkitan parsial kompleks

VI. DIAGNOSIS KERJA

Epilepsi bangkitan umum tonik klonik

VII. TATALAKSANA
a. Pemeriksaan Anjuran
- Pemeriksaan darah rutin
- Pemeriksaan elektrolit
- Pemeriksaan gula dara sewaktu
- Pemeriksaan Magnetic Resonance Imaging (MRI)

b. Terapi
- Depakene sirup (Asam valproat) 2 x 6,2 ml per oral

c. Diet
Diet nasi biasa

d. Edukasi
- Memberitahu cara penanganan kejang di rumah
- Memberikan informasi mengenai kemungkinan kejang kembali
- Penghentian pengobatan dilakukan setelah 2 tahun bebas kejang dan
secara perlahan-lahan
- Memberikan penjelasan kepada orang tua mengenai peraawatan anak
dengan epilepsi

12
VIII. PROGNOSIS
Qua ad vitam : dubia ad bonam
Qua ad functionam : dubia ad bonam
Qua ad sanasionam : dubia ad bonam

13