Anda di halaman 1dari 2

c PEMERINTAH KABUPATEN LEBONG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUKARAJA
Jl. M. Thaha Desa Sukaraja Kec. Amen Kab. Lebong

SURAT PERNYATAAN KEPALA PUSKESMAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Depi Perianti, SKM

Jabatan : Kepala Puskesmas

Alamat : Jalan M.thaha Desa Sukaraja Kec. Amen Kab. Lebong

Dengan ini kami menyetujui untuk dilakukan survei akreditas di Puskesmas Sukaraja
tanggal 16-18 November 2017 dan menyatakan bersedia :

1. Tidak meninggalkan Puskesmas / Fasilitas kesehatan tingkat pertama selama


survei akreditas berlangsung
2. Memberikan akses ke rekam medis untuk keperluan survei akreditasi Puskesmas /
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

Demikianlah surat pernyataan ini kami buat untuk keperluan survei akreditas
Puskesmas / Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

Sukaraja, 16 November 2017


Kepala Puskesmas Sukaraja

Depi Perianti, SKM


NIP.198406242009032005
c PEMERINTAH KABUPATEN LEBONG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUKARAJA
Jl. M. Thaha Desa Sukaraja Kec. Amen Kab. Lebong

SURAT PERNYATAAN KEPALA PUSKESMAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Depi Perianti, SKM

Jabatan : Kepala Puskesmas

Alamat : Jalan M.thaha Desa Sukaraja Kec. Amen Kab. Lebong

Dengan ini kami menyetujui untuk dilakukan survei akreditas di Puskesmas Sukaraja tanggal
16-18 November 2017 dan menyatakan bersedia :

3. Tidak meninggalkan Puskesmas / Fasilitas kesehatan tingkat pertama selama survei


akreditas berlangsung
4. Memberikan akses ke rekam medis untuk keperluan survei akreditasi Puskesmas /
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

Demikianlah surat pernyataan ini kami buat untuk keperluan survei akreditas Puskesmas /
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

Sukaraja, 16 November 2017


Kepala Puskesmas Sukaraja

Depi Perianti, SKM


NIP.198406242009032005

Anda mungkin juga menyukai