DAFTAR ISI

Halaman
DAFTAR ISI................................................................................................................... i
BAB I PENDAHULUAN ...................................................................................... 1
BAB II GAMBARAN UMUM RS .......................................................................... 2
BAB III VISI, MISI DAN TUJUAN RS .................................................................. 4
BAB IV STRUKTUR ORGANISASI RS ................................................................ 5
BAB V STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA ............................................... 6
BAB VI URAIAN JABATAN .................................................................................. 7
BAB VII TATA HUBUNGAN KERJA...................................................................... 13
BAB VIII POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL...................... 15
BAB IX KEGIATAN ORIENTASI .......................................................................... 16
BAB X PERTEMUAN RAPAT .............................................................................. 18
BAB XI PELAPORAN ............................................................................................. 20
BAB XII PENUTUP .................................................................................................... 21

i
 BAB I
PENDAHULUAN

Perkembangan pelayanan kesehatan selalu bergerak dinamis mengikuti

perkembangan teknologi. Ukuran kemajuan suatu negara sebagai salah satu para meternya
adalah derajat kesehatan rakyatnya dengan kata lain adalah pelayanan kesehatan rakyatnya
dengan kata lain adalah pelayanan kesehatannya.

Unit perawatan intensif adalah unit pelayanan di Rumah sakit bagi pasien dengan
kondisi stabil dari respirasi, hemodinamik, dan kesadaran namun masih memerlukan
pengobatan perawatan dan pemantauan secara ketat. Tujuannya ialah agar bisa diketahui
secara diniperubahan yang membahayakan, sehinnga bisa dengan segera dipindahkan ke
HCU untuk dikelola lebih baik lagi.

Pasien dimaksud adalah pasien yang memerlukan tingkat pelayanan yang berada di
antara HCU dan ruang rawat inap biasa yang artinya belum memerlukan perawatan HCU tapi
tidak dapat dirawat pada ruang rawat inap biasa karena masih memerlukan pemantauan ketat.

Waktu penyelenggaraan pelayanan HCU berlangsung selama 24 jam sehari selama 7

hari per minggu.

Dalam hal penyusunan sebuah organisasi High Care Unit, pimpinan rumah sakit
bekerja dengan kepala bidang pelayanan untuk dapat mengetahui jumlah dan jenis staf yang
dibutuhkan.

Melalui buku ini kami harapkan pembaca bisa melihat sekilas gambaran tentang RS
dan lebih spesifik lagi tentang tata organisasi di High Care Unit.

1
 BAB II
GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT

I. IDENTITAS RUMAH SAKIT

Nama Pemrakarsa : Rumah Sakit
Jenis Badan Hukum : Yayasan
Alamat Pemrakarsa : Jln. Petua Banta No. 7 Gampoeng Mns. Blang
Kab. Bireuen
Nomor Telepon/Fax : 0644-324433/Fax. : 0644 324837
E-mail : telaga_bunda@ymail.com
Jenis Kegiatan : Rumah Sakit
Nomor Surat Izin : 503/01/TAHUN 2015
Kode Rumah Sakit : 1110102S
Kelas Rumah Sakit : Tipe D
Lokasi usaha/kegiatan rumah sakit : 1.546 m2
Luas Bangunan Rumah Sakit : 875,54 m2
Penanggung Jawab : dr. Nila Epita
Jabatan Penanggung Jawab : Direktur

II. PERKEMBANGAN RUMAH SAKIT

Kabupaten Bireuen merupakan salah satu wilayah yang sangat strategis, berada di jalan
lintas Sumatera dan antar Kabupaten yang menjadi persimpangan menuju ke Banda Aceh,
Medan dan Aceh Tengah, sehingga menyebabkan tingginya mobilitas masyarakat. Dalam
kondisi seperti ini, mulai dari masyarakat setempat hingga masyarakat transit sangat
membutuhkan ketersediaan pusat layanan kesehatan yang memadai dan berkualitas.
Rumah Sakit hadir untuk menjawab kebutuhan lebih dari 400.000 (empat ratus ribu)
masyarakat Kabupaten Bireuen dan masyarakat Kabupaten sekitarnya seperti Bener Meriah,
Pidie Jaya dan Aceh Utara, di bawah badan hukum Yayasan .
Rumah Sakit masih terus melakukan pembenahan sampai saat ini, seiring dengan
tuntutan pelayanan kesehatan masyarakat yang makin meningkat. Sejumlah dokter ahli dan
sarana kesehatan di Rumah Sakit terus dilengkapi untuk menjawab kebutuhan pelayanan
kesehatan prima di Rumah Sakit tersebut.

2
 BAB III
VISI, MISI, FALSAFAH, NILAI DAN TUJUAN RS

1. Visi Rumah Sakit

Terwujudnya rumah sakit dengan pelayanan yang bermutu yang didasari atas
kejujuran.

2. Misi Rumah Sakit

a. Menjadi rumah sakit pilihan yang bermutu dan islami
b. Menjadi rumah sakit yang memberi manfaat nyata bagi masyarakat
c. Menjadi rumah sakit yang memperhatikan SDM untuk mampu
mengembangkan diri, bersikap, dan berperilaku dan memberikan karyanya
yang terbaru
d. Menyediakan kemudahan pelayanan kesehatan yang berkualitas dan
terjangkau kepada seluruh lapisan masyarakat

3. Falsafah
Merupakan nilai-nilai luhur yang diyakini oleh setiap petugas rumah sakit sebagai
pedoman dalam melaksanakan tugas pelayanan kesehatan kepada masyarakat/pasien:
a. RS menjadi kebanggaan seluruh manajemen dan karyawan.
b. Melayani dengan hati, senyum, sapa, sopan, berempati, inovatif, serta
mengutamakan keselamatan pasien.
c. Bekerja profesional, berbudaya, tulus, serta menjungjung tinggi moral dan
etika.
d. Pengabdian merupakan amanah, panggilan hati nurani, ibadah, dan prestise
e. Melaksanakan pengkajian dan pengembangan keilmuan yang ilmiah demi
kemanusiaan

4. Nilai
"Jujur, Profesional, Komunikatif dan Ikhlas, serta Peduli dalam melaksanakan tugas"

3
5. Tujuan

1) Terwujudnya pelayanan kesehatan prima yang memenuhi kaidah keselamatan

pasien (Patient Safety)

2) Terwujudnya pelayanan rumah sakit yang bermutu tinggi dengan tarif yang
terjangkau bagi seluruh lapisan masyarakat.

3) Terwujudnya SDM yang profesional dan berorientasi kepada pelayanan

pelanggan.

4) Terwujudnya kesejahteraan yang adil dan merata bagi seluruh sumber daya
manusia rumah sakit.

4
 BAB IV
STRUTUR ORGANISASI RUMAH SAKIT

Garis Koordinasi

5
 BAB V
STRUKTUR ORGANISASI HIGH CARE UNIT (HCU)

High Care Unit (HCU) merupakan salah satu unit pelayanan yang dalam struktur
organisasi dikepalai oleh seorang Penanggung Jawab. Dalam menjalankan tugas Penanggung
Jawab High Care Unit dibantu oleh staf klinik dan staf administrasi. dan Perawat Pelaksana.

DIREKTUR

KEPALA BIDANG
PELAYANAN
KOMITE MEDIK

KASI PELAYANAN

PENANGGUNG JAWAB
HCU

Ka. RUANGAN
HCU

PERAWAT
HCU

6
 BAB VI
URAIAN JABATAN

Uraian Jabatan 1
NAMA JABATAN : PENANGGUNG JAWAB
UNIT KERJA : HCU
KOMPETENSI JABATAN : Dokter Spesialis
PENGALAMAN KERJA : 1 Tahun
PELATIHAN : Dasar dasar HCU yang meliputi :
a. Pelatihan pemantauan
b. Pelatihan penatalaksanaan jalan nafas dan terapi oksigen
c. Pelatihan terapi cairan, elektrolit dan asam basa
d. Pelatihan pencegahan dan pengendalian infeksi
e. Pelatihan manajemen HCU

HASIL KERJA :
Kinerja Unit
Mutu Pelayanan
Usulan RKBU (rencana rencana kebutuhan barang unit)
Laporan Tahunan
Usulan SOP
Uraian Tugas :
1. Melakukan Supervisi berupa bimbingan, pelatihan, arahan, pengawasan dan evaluasi
pada staf.
2. Membuat usulan/revisi
3. Menyusun rencana Pengembangan unit
4. Membuat RKBU (rencana rencana kebutuhan barang unit)
5. Memimpin rapat koordinasi
6. Memimpin kegiatan audit internal unit
7. Menyusun buku laporan tahunan
8. Membuat laporan yang bersifat insidentil
9. Membuat usulan penilaian kinerja staf
10. Memimpin koordinasi di HCU dalam keadaan KLB
11. Mengusulkan/merencanakan pengembangan SDM

7
 12. Menghadiri rapat mewakili unit
13. Menjalankan tugas yang diberikan pimpinan di atasnya.

Tanggung Jawab :
1. Kelancaran kegiatan Pelayanan
Alur Pelayanan HCU
Kecepatan respon time
2. Menjamin mutu pelayanan
Ketepatan terapi
Ketepatan diagnosa
Ketertiban menjalankan prosedur
Menanggapi komplain
3. Komunikasi
Tersampaikannya kebijakan menejemen kepada staf
Menjawab komplain baik intern maupun extern
Akomodir terhadap masukan
4. Menjamin Kesiapan dan ketersediaan sarana dan prasarana
5. Meningkatkan efisiensi dan efektifitas pemanfaatan pelayanan HCU terutama bagi
pasien kritis stabil yang hanya membutuhkan pelayanan pemantauan.

Wewenang
1. Menilai, menegur, memberi sanksi dan motivasi bawahan di bagian rekam medis.
2. Memberikan arahan agar terciptanya pelayanan yang lebih baik
3. Memberi saran dan pertimbangan kepada Komite medik dan direktur
4. Memaraf/ menandatangani surat, nota dinas dan laporan
5. Menandatangani formulir :
BON barang.obat
SPK

Uraian Jabatan 2
NAMA JABATAN : Ka. Ruangan HCU
UNIT KERJA : HCU
KOMPETENSI JABATAN :

8
 PENDIDIKAN : DIII KEPERAWATAN/S.Kep/Ners
PENGALAMAN KERJA : 1 Tahun
PELATIHAN : BHD/ACLS/Kardiologi Dasar/Pelatihan HCU
HASIL KERJA :
Kinerja pelayanan keperawatan
Usulan RKBU
Usulan penilaian Kinerja Staf Klinik
Usulan pengembangan Staf Klinik

Uraian Tugas :
1. Melaksanakan Asuhan Keperawatan meliputi memantau tingkat kesadaran, fungsi
pernapasan dan sirkulasi dengan interval waktu, oksigenasi dengan menggunakan
oksimeter secara terus menerus, dan menjaga keseimbangan cairan dengan interval
waktu atau disesuaikan dengan keadaan pasien.
2. Melaksanakan tugas limpah atasan
3. Mengatur dan membagi tugas anggota TIM
4. Melakukan pendokumentasian rekam medis
5. Melakukan pengkajian pada pasien
6. Melakukan evaluasi terhadap seluruh tindakan dan pengobatan yang telah diberikan
7. Melakukan entry data rekam medis
8. Mengirim pasien ke Unit Rawat Inap/unit lain
9. Melakukan serah terima jaga
10. Mengajukan permintaan barang kebutuhan rutin/cito.
11. Menjalankan tugas yang diberikan pimpinan kepadanya

Tanggung Jawab :
1. Menjaga kelancaran kegiatan pelayanan keperawatan di HCU
2. Menjaga mutu Pelayanan
Penampilan TIM
Etika TIM
Keterampilan Tindakan
3. Menjamin kedisiplinan pelaksanaan Protap
4. Menjaga kualitas pelayanan HCU dengan beberapa penilaian sbb:

9
 Penurunan skroning derajat keparahan pasien
Penurunan angka kejadian infeksi rumah sakit
Penurunan angka kejadian stress ulcer
Penurunan angka kejadian phlebitis
Penurunan angka kejadian dekubitus

Wewenang :
1. Mengarahkan, membimbing, mengevaluasi, menegur, dan memotivasi staf yang
berada di bawahnya.
2. Menyusun formasi TIM
3. Membagi tugas yang bersifat insidentil
4. Meminta arahan dari atasan
5. Meminta masukan dari bawahan dan unit kerja lain yang terkait
6. Memberi saran dan pertimbangan kepada atasan

Uraian Jabatan 2
NAMA JABATAN : STAFF RUANGAN/PERAWAT RUANGAN
UNIT KERJA : HCU
KOMPETENSI JABATAN :
PENDIDIKAN : DIII KEPERAWATAN/S.Kep/Ners
PENGALAMAN KERJA : 1 Tahun
PELATIHAN : BHD/ Pelatihan HCU/ Kardiologi dasar
HASIL KERJA :
Pelaporan jumlah pasien HCU
Pelayanan keperawatan sesuai Protap dan SPO
Kesiapan Formulir rekam medis
Laporan perkembangan pasien
Usulan permintaan Alat, obat dan ATK rutin

Uraian Tugas :
1. Melaksanakan Asuhan Keperawatan meliputi memantau tingkat kesadaran, fungsi
pernapasan dan sirkulasi dengan interval waktu, oksigenasi dengan menggunakan
oksimeter secara terus menerus, dan menjaga keseimbangan cairan dengan interval
waktu atau disesuaikan dengan keadaan pasien

10
 2. Melakukan pendokumentasian rekam medis
3. Membuat laporan perkembangan dan pengkajian pada pasien
4. Melakukan entry data
5. Mengirim pasien ke Unit Rawat Inap/unit lain
6. Melakukan serah terima jaga
7. Mengajukan permintaan barang kebutuhan rutin/cito.
8. Menjaga kualitas pelayanan HCU
9. Melaksanakan kedisiplinan pelayanan sesuai Protap/SPO
10. Menjalankan tugas yang diberikan pimpinan kepadanya

Tanggung Jawab :
1. Menjaga kelancaran kegiatan pelayanan keperawatan di HCU
2. Menjaga mutu Pelayanan
Penampilan TIM
Etika TIM
Keterampilan Tindakan
3. Menjamin kedisiplinan pelaksanaan Protap dan SPO

Wewenang :
1. Menerima arahan, bimbingan, pelatihan, evaluasi, teguran, dan motivasi atasan.
2. Melaksanakan susunan formasi TIM
3. Melaksanakan tugas yang bersifat insidentil
4. Meminta arahan dari atasan
5. Meminta masukan dari bawahan dan unit kerja lain yang terkait
6. Memberi saran dan pertimbangan kepada atasan

Uraian Jabatan 4
NAMA JABATAN : STAFF ADMINISTRASI
UNIT KERJA : HCU
KOMPETENSI JABATAN
PENDIDIKAN : DIII KEPERAWATAN/S.Kep/Ners
PENGALAMAN KERJA : 0 Tahun

11
PELATIHAN : BLS/PPGD
HASIL KERJA :
Pelayanan Keperawatan
Kesiapan Formulir
Laporan kehadiran staf
Usulan permintaan ATK rutin

Uraian Tugas :
1. Melaksanakan Asuhan Keperawatan
2. Melaksanakan tugas limpah
3. Melaksanakan aturan dan pembagian tugas anggota TIM
4. Mengecek dan menyampaikan formulir-formulir untuk keperluan dipelayan HCU
setiap hari.
5. Membuat Bon keperluan alat tulis kantor
6. Membuat Bon kebutuhan rumah tangga
7. Melakukan pendokumentasian rekam medis
8. Melakukan pengkajian pada pasien
9. Melakukan entry data
10. Mengirim pasien ke Unit Rawat Inap/unit lain
11. Mengecek ketersediaan obat-obatan dan barang habis pakai (BHP) di HCU
12. Menyusun daftar Bon dan BHP untuk keperluan HCU ke Instalasi Farmasi.
13. Melakukan kontrol dan laporan penggunaan rutin obat di Unit.

Tanggung Jawab :
1. Menjamin ketersediaan formulir-formulir dan ATK untuk pelayanan di HCU.
2. Menggunakan, menjaga dan merawat inventaris ruangan
3. Selalu menjaga penampilan, profesional dalam menjalankan tugas serta menjunjung
tinggi etika

12
 BAB VII
TATA HUBUNGAN KERJA

LABORAT UNIT RM UNIT RWI KAMAR RUANG USG

OPERASI

FARMASI RUMAH
HCU TANGGA

UGD R. BERSALIN UNIT FISOTERAPI

Dengan Laboratorium
Permintaan Pemeriksaan

Dengan Unit Rawat Jalan

Meminta, mengisi dan mengembalikan rekam medis pasien

Dengan Kamar Operasi

Menerima pasien pasca bedah besar dengan hemodinamik stabil tapi masih
memerlukan resusitasi cairan

Dengan Unit Rawat Inap

Mengirim Pasien dengan keadaan stabil dan yang tidak memerlukan pemantauan
ketat
Dengan Farmasi
Mengajukan Bon permintaan kebutuhan obat rutin
Mengajukan Bon obat isidentil
Menerima kunjungan pengawasan penyediaan

13
 Dengan Rumah Tangga
Mengajukan Bon Alat Tulis Kantor
Mengajukan Bon kebutuhan Alat Rumah Tangga rutin/insidentil
Mengajukan usulan perbaikan sarana/prasarana
Kontrol inventarisasi barang

Dengan Ruang USG

Mengirim pasien apabila perlu pemeriksaan Ultrasonografi untuk
Penegakan diagnosa.

Dengan Unit Gawat Darurat

Menerima Pasien dengan keadaan stabil tapi masih memerlukan pemantauan
ketat.

Dengan Unit Bersalin

Menerima pasien dengan pre eklamsi pada kehamilan atau pasca persalinan

Dengan Unit Fisioterapi

Mengirim Pasien dengan gangguan pernapasan yang memerlukan fisioterapi yang
intensif dan agresif.

14
 BAB VIII
POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL

Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil High Care Unit RS secara rinci disajikan
pada tabel dibawah ini :

NAMA JUMLAH YANG

PENDIDIKAN SERTIFIKASI KET
JABATAN K.BUTUH ADA
Dokter
Penanggung ACLS/BTLS/
Spesialis / 1 1
Jawab GELS/PPGD
dokter umum
BTLS/GLS/PP
Staf Klinik S1/DIII kep 1 1
GD
Staf BTLS/GLS/PP
S1/DIII kep 1 1
Administrasi GD

15
 BAB IX
KEGIATAN ORIENTASI
Dalam melaksanakan tugasnya karyawan HCU harus mampu bekerja secara cepat,
tepat dan tanggap dalam memberikan pelayanan di HCU. Untuk itu sebelum melaksanakan
tugas di HCU karyawan yang ditugaskan harus mengetahui sarana dan prasarana yang ada
dan memahami tata laksana dan teori dasar pelayanan di HCU.

A. Sasaran
1. Tenaga baru rumah sakit yang melakukan orientasi di HCU
2. Tenaga baru yang ditempatkan di HCU baik yang sudah maupun belum mempunyai
sertifikat PPGD
3. Tenaga baru yang dipindah tugaskan dari unit lain

B. Tujuan dan Manfaat

Tujuan Umum
- Setelah orientasi dilakukan tenaga baru dapat melakukan kegiatan sesuai tugas dan
fungsinya.

Tujuan Khusus
Setelah dilakukan orientasi pada petugas baru di HCU diharapkan dapat:
1. Mengetahui alur pelayanan di HCU
2. Mengetahui struktur organisasi di HCU
3. Mengetahui manajemen kepegawaian di HCU
4. Mengetahui pengelolaan obat dan alat
5. Mengetahui tata laksana dan kerja TIM di HCU

C. Pelaksanaan dan Alokasi waktu

Orientasi dilaksanakan untuk petugas yang tidak ditempatkan di HCU menyesuaikan
dari RS atau instansi terkait berapa lama bertugas di HCU, sedangkan untuk tenaga baru
yang ditempatkan di HCU secara efektif selama 1 bulan. Mengetahui shift pagi, dengan
jadual sebagai berikut :
Waktu Materi Metode Penanggung jawab
Hari 1 Pengenalan Struktur Ceramah dan Ka.HCU/Ka.Kep
organisasi dan uraian praktek
tugas lapangan

16
 Pengenalan ruangan
dan Alur
Pengisian kartu Ceramah dan Koord. Kep
rekam medis, praktek
formulir dll lapangan
Pengenalan
administrasi
keuangan
Hari 2 Pengenalan obat-obatan Tinjauan Seksi obat dan
dan alkes lapangan alkes
Pengenalan kebijakan, Ceramah dan Koord. kep
protap dll praktek
lapangan
Pengenalan mekanisme Ceramah Seksi obat/alkes
pengadaan barang/obat dan seksi sarana
dll prasarana
Hari 3 Operasional Ceramah dan Seksi sarana dan
sarana/prasarana praktek prasarana
lapangan
Minggu II Pemantapan skill Praktek Koord.Kep/Ka.TIM
lapangan
Minggu III Pemantapan skill Praktek Koord.Kep/Ka.TIM
lapangan
Minggu IV Evaluasi - Ka. Kep

17
 BAB X
PERTEMUAN/RAPAT
Pertemuan/Rapat di HCU ada dua macam yaitu :
1. Rapat rutin
2. Rapat insidentil

Rapat rutin :
Waktu : Setiap hari Jumat minggu terakhir setiap bulan
Jam : 14.00 s/d selesai
Tempat : Ruang Pertemuan
Pimpinan : Kepala Bidang Pelayanan
Peserta : Seluruh Staf
Materi : Penyampaian kebijakan
Evaluasi kinerja Unit
Penyampaian hal baru ataupun penyegaran dibidang kegawatdaruratan
Menerima, membahas ataupun merekomendasikan aspirasi

Rapat Insidentil
Waktu : Sewaktu-waktu
Jam : Jam kerja
Tempat : Ruang Pertemuan
Pimpinan : Kepala Bidang Pelayanan
Peserta : Terbatas sesuai undangan
Materi : Pembahasan masalah urgen
Penyampaian kebijakan urgen

18
Form notulen HCU
NOTULEN RAPAT HCU

Tanggal : .
Perihal : .
.
.
Pimpinan Rapat :

Pembicara :

Pembehasan :

Kesimpulan/Rekomendasi : .

Penulis

19
 BAB XI
PELAPORAN
A. Laporan Harian, meliputi :
Pencatatan rekam medis pasien
Laporan kegiatan pelayanan HCU
Inventaris obat dan alat

B. Laporan Bulanan, meliputi :

Jumlah Kunjungan
Angka kematian
Data Sepuluh Besar Penyakit
Kasus Traumatik
Data Rujukan (penerimaan dan pengiriman)
Indikator Mutu
Laporan pemantauan dan evaluasi pasien
Laporan pencatatan rekam medis pasien
Laporan tindakan medis yang dilakukan terhadap pasien

C. Laporan Tahunan
Berisi data tentang
Data SDM
Data Inventaris alat
Data hasil kegiatan
Evaluasi Pelayanan

D. Laporan Insidentil
Laporan pelayanan Hari Besar
Laporan pelayanan KLB
Dll

20
 BAB XII
PENUTUP

Dengan telah tersusunnya buku Pedoman Organisasi HCU RS ini, harapan kami
semoga dapat dijadikan sebagai pegangan bagi seluruh staf di HCU.
Untuk pemerhati diluar organisasi diharapkan buku pedoman ini bisa membantu
mengenal sisi pengorganisasian di HCU RS secara singkat.
Cetakan pertama ini kami harapkan sebagai pijakan awal dan tentunya harus
senantiasa diperbaiki. Saran dan masukan dari pemerhati buku ini sangat kami nantikan.

21
Contoh-contoh form Pelaporan

LAPORAN JAGA HCU

TANGGAL : ..
SHIFT/DINAS : ..
DOKTER JAGA : ..
KUNJUNGAN PASIEN
OBGIN : .. MRS : .. PL :
..
OBSTETRI : .. MRS : .. PL
: ..
JUMLAH

OBAT-OBATAN
LEMARI 1 : Lengkap/Kurang Keterangan :
LEMARI 2 : Lengkap/Kurang Keterangan :
LEMARI 3 : Lengkap/Kurang Keterangan :
LEMARI 4 : Lengkap/Kurang Keterangan :
LEMARI 5 : Lengkap/Kurang Keterangan :
LEMARI 6 : Lengkap/Kurang Keterangan :

ALAT-ALAT
NAMA NAMA
NO JML L K KET NO JML L K KET
ALAMAT ALAT
Bengkok Lampu 4
3
1 23 tindakan
Standat infus Pijakan 5
5
2 24 kaki
Standat infus Collar 5
4
3 brancat 25 brace
4 Bancart 10 26 Wash lap 1
5 Kursi roda 4 27 Tabung O2 3
Termometer Lampu 1
1
6 axila 28 EMG
Termometer Lurup 1
1
7 rectul 29 Jenazah
8 Ambu bag 1 30 Selimut 2
9 Mayo tube 2
10 Tensimeter 2
11 EKG 1
12 Stetoscope 2
13 Suction 2
14 WSD 1
15 DC Shock 1
16 Ventilator 1
17 Nebulizer 1

22
18 Senter 1
19 Head lamp 1
20 Otoscope 1
Mini THT
1
21 set
22 Optivision 1
ISI KETERANGAN
NAMA ALAT
JML L K STERIL ON
HECTING SET 1
HECTING SET 2
HECTING SET 3
HECTING SET 4
HECTING SET 5
HECTING SET 6
HECTING SET 7
VENA SECTIVE 13

Lain-lain :

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Dinas pagi/sore/malam Dinas pagi/sore/malam

(..) (..)

2. Laporan Harian

Kasus : .. (OBGIN/OBSTETRI)
Bulan : ..
RUJUK K.
NA
TG BAR LAM MR AN M AP TER INSI
P-
L U A S PK R D S B M K H LAMB DEN
ZA
M S T
..
..

JM
L
3. Laporan Bulanan

23
Kunjungan Bulan :

RUJUKA
JENIS M RAWA
JUMLAH PULAN MENIN N
PENYAK R T KET
KUNJUNGAN G APS GGAL PK
IT S JALAN RS
M

JUMLAH

24