Lampiran 1

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK BUNDA

SEMARANG
Nomor

: 01.02.4.001/DIR/I/2015

T e n t a n g : PEDOMAN PENYELENGARAAN LAYANAN INTENSIVE CARE

UNIT DAN
NEONATAL CARE UNIT

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Intensive Care Unit (ICU) dan Neonatal

Intensive Care Unit

(NICU) adalah suatu unit tersendiri yang bersifat mandiri dengan

staf yang khusus dan perlengkapan yang khusus dan merupakan
bagian integral dari pelayanan Rumah Sakit. Rumah Sakit Ibu dan
Anak Bunda Semarang sebagai salah satu penyedia pelayanan
kesehatan

yang

mempunyai

fungsi

rujukan

harus

dapat

memberikan pelayanan ICU/NICU yang profesional dan berkualitas

dengan mengedepankan keselamatan pasien. Pelayanan ICU/NICU
Rumah Sakit Ibu dan Anak Bunda adalah pelayanan ICU/NICU
primer (dasar)

yang

diberikan

pada pasien

pasien yang

membutuhkan pemantauan hemodinamik serta pasien pasien

yang membutuhkan ventilasi mekanis dengan dukungan pelayanan
penunjang medik yang melibatkan berbagai tenaga profesional
dari berbagai macam multi disiplin ilmu yang bekerja sama dalam
tim. Pengembangan tim multidisiplin yang kuat sangat penting
dalam meningkatkan keselamatan pasien. Selain itu dukungan
sarana, prasarana serta peralatan juga diperlukan dalam rangka
meningkatkan pelayanan ICU/NICU Rumah Sakit Ibu dan Anak
Bunda.
Dalam rangka memberikan pelayanan yang efisien dan efektif
serta

pelayanan

yang

berkualitas

dan

mengedepankan

keselamatan pasien, maka perlu dibuat suatu standar, yang akan

dijadikan sebagai acuan dalam proses pelayananan ICU/NICU, baik

dalam penyusunan prosedur, maupun operasional sehari-hari di
Unit Perawatan Intensive.
B. Tujuan Pedoman
1. Tujuan Umum
Sebagai acuan dalam penyusunan kebijakan, prosedur dan
segala proses di bidang Pelayanan Intensive di Rumah Sakit Ibu
dan Anak Bunda.
2. Tujuan Khusus
a. Memberikan pelayanan intensive yang komprehensif, aman,
nyaman sesuai standar yang ditetapkan bagi pasien dan
keluarga
b. Memberikan

pelayanan

yang

cepat

dan

tepat

untuk

menurunkan angka kematian dan kesakitan yang didukung

peralatan yang canggih, kewaspadaan yang tinggi dan
sumber daya yang handal
c. Mengutamakan keselamatan baik pasien maupun staf dalam
setiap aktifitas yang berlangsung di Unit Perawatan Intensive
Care, dengan mengikuti pedoman keselamatan kerja dan
keselamatan pasien Rumah Sakit Ibu dan Anak Bunda
d. Mengoptimalkan penanganan pada pasien yang memerlukan
pemantauan ketat hemodinamik
e. Mencegah dan mengendalikan infeksi dalam setiap tindakan
baik bagi pasien maupun petugas Unit Perawatan Intensive
Care,

dengan

mengikuti

pedoman

pencegahan

dan

pengendalian infeksi Rumah Sakit Ibu dan Anak Bunda .

f. Mencegah cacat dan kematian serta menurunkan lama rawat
di unit Perawatan Intensive Care dengan pelayanan yang
optimal
C.

Ruang Lingkup dan bidang kerja

1.
Ruang lingkup

Ruang lingkup pelayanan yang diberikan di ICU/NICU adalah

sebagai berikut :
a. Diagnosis dan penatalaksanaan spesifik penyakit-penyakit
akut yang mengancam nyawa dan dapat menimbulkan
kematian dalam beberapa menit sampai beberapa hari.
b. Mengambil alih fungsi vital tubuh sekaligus melakukan
pelaksanaan spesifik masalah dasar.
c. Pemantauan hemodinamik dan penatalaksanaan terhadap
komplikasi yang ditimbulkan oleh penyakit.
d. Memberikan
bantuan
psikologis
pada

pasien

yang

kehidupannya sangat tergantung pada alat/mesin.

2. Bidang kerja
Bidang kerja ICU/NICU meliputi pengelolaan pasien,
administrasi unit, pendidikan dan pelatihan. Kebutuhan dari
masing masing bidang akan tergantung dari tingkat pelayanan
unit.
a. Pengelolaan Pasien Langsung
Pengelolaan pasien langsung dilakukan secara primer oleh
dokter

intensive

dengan

melaksanakan

pendekatan

pengelolaan pasien kritis, menjadi ketua tim dari berbagai

pendapat konsultan atau dokter yang ikut merawat pasien.
Cara kerja demikian mencegah pengelolaan pasien yang
terkotak-kotak

dan

menghasilkan

pendekatan

yang

terkoordinasi dengan pasien dan keluarganya

b. Administrasi unit
Pelayanan intensive dimaksud untuk memastikan suatu
lingkungan yang menjamin pelayanan yang aman, tepat
waktu dan efektif. Untuk tercapainya tugas ini diperlukan
partisipasi dokter intensive pada aktivitas managemen.
c. Pendidikan dan Pelatihan
ICU/NICU melakukan pendidikan dan pelatihan pada tenaga
medis maupun non medis mengenai hal-hal yang terkait
D.

dengan pelayanan ICU/NICU

Batasan Operasional
Pelayanan Pengaturan kerja dan operasional

di pelayanan

Intensive Care adalah 24 jam sehari dan 7 hari dalam seminggu.

Hal ini bertujuan untuk memberikan keamanan dan keselamatan

kepada pasien dan staff Intensive Care.

Adapun kasus kasus

yang dilayani adalah sebagai berikut :

1. Pasien paska resusitasi jantung paru
2. Resusitasi pada pasien sakit kritis
3. Pasien yang membutuhkan pemantauan hemodinamik
4. Pasien yang membutuhkan bantuan ventilasi mekanis
5. Pasien yang membutuhkan bantuan renal terapi
6. Pasien

paska

operasi

besar

atau

operasi

lama

yang

memerlukan pemantauan hemodinamik

7. Pasien dengan support inotropik dengan dosis titrasi
8. Pasien dengan koreksi elektrolit dengan risiko gangguan
hemodinamik
9. Pemasangan kateter vena sentral
10.Memberikan tunjangan fungsi vital dengn alat alat portable
selama transportasi pasien gawat
E.

Landasan Hukum
1. Undang Undang republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009,
tentang Rumah Sakit.
3. Undang-undang Republik Indonesia no 32 tahun 2004 tentang
Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125,
Tambahan Lembaran Negara Nomor 4437).
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 1999
tentang Perlindungan Konsumen
5. Peraturan

Pemerintah

Nomor

38

tahun

2007

tentang

Pembagian Urusan Pemerintah Daerah Propinsi dan Pemerintah

Daerah Kab/Kota.
6. Peraturan Pemerintah Nomor 32 tahun 1996 tentang Tenaga
Kesehatan
7. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 148 tahun 2010
tentang Izin dan Penyelenggaran Praktik Keperawatan

8. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1144 tahun 2010

tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Kesehatan.
9. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1045
tahun 2006 tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit Umum.
10.Keputusan

Menteri

Kesehatan

Republik

Indonesia

Nomor

1778/Menkes/Sk/XII/2010 Tentang Pedoman Penyelenggaraan

Pelayanan Intensive Care Unit (ICU) Di Rumah Sakit
11.Keputusan Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan Nomor
Hk.02.04/I/1966 /11 Tahun 2011 Tentang Petunjuk Teknis
Penyelenggaraan Pelayanan Intensive Care Unit (ICU) Di
Rumah Sakit
12.Keputusan

Menteri

Kesehatan

Republik

Indonesia

No.1333/Menkes/SK/XII/1999 Standar Pelayanan Rumah Sakit

13.Keputusan

Menteri

Kesehatan

RI

Nomor

129/Menkes/SK/II/2008, tentang standar Pelayanan Minimal

Rumah Sakit.
14.Hospital Accreditation Standard 3rd Edition - Joint Commission
International.
15.Direktorat

Jenderal

Bina

Pelayanan

Medik

Departemen

Kesehatan, PERDICI,ISDAI. Standar Pelayanan ICU. Departemen

Kesehatan Republik Indonesia.Jakarta.2009.
16.Direktorat Pelayanan Medik dan Gigi dasar, Direktorat Jenderal
Pelayanan

Medik,

Departemen

Kesehatan

RI,

Standar

medik

standar

Pelayanan High Care Unit (HCU), 2005

17.Direktorat

keperawatan

dan

keteknisan

pelayanan keperawatan di ICU Direktorat Jendral Pelayanan

Medik, Departemen Kesehatan RI, 2006

BAB II
STANDAR KETENAGAAN

Rumah Sakit merupakan salah satu bentuk sarana kesehatan,

baik yang diselenggarakan oleh pemerintah maupun pihak swasta
yang

berfungsi

untuk

memberikan

pelayanan

kesehatan

baik

kesehatan dasar, rujukan maupun penunjang, di dalam menjalankan

fungsinya diharapkan senantiasa memperhatikan fungsi sosial dalam
memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat.
Keberhasilan rumah sakit dalam menjalankan fungsinya ditandai
dengan adanya standar mutu pelayanan yang diberikan. Mutu rumah
sakit sangat dipengaruhi oleh beberapa faktor, dan faktor yang sangat
dominan adalah sumber daya manusia. Untuk itu diperlukan standar
ketenagaan agar sesuai dengan katagori rumah sakit dan jumlah
tempat tidur RS (termasuk tempat tidur yang ada di ICU/NICU).
A. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA
Kualifikasi

sumber daya manusia di

mengacu

pada

Keputusan

1778/Menkes/Sk/XII/2010

Menteri

Tentang

Unit Perawatan
Kesehatan

Pedoman

RI

Intensif
Nomor

Penyelenggaraan

Pelayanan Intensive Care Unit (ICU) Di Rumah Sakit,

sebagai

berikut :
Nama Peran
Kepala ICU
Tim Medis

Perawat

Kualifikasi
Dokter Spesialis Anestesi
1.

Dokter Spesialis Anestesi

2.

Dokter umum dengan sertifikat ACLS dan FCCS

1.

Perawat terlatih dengan sertifikat BLS dan ACLS (Primer)

2.

Perawat terlatih dengan sertifikat ICU/NICU minimal 50%

(Skunder)

B. Distribusi ketenagaan

Dalam pendistribusian tenaga perawat dibagi dalam 4 shift yaitu

pagi, sore, malam dan libur malam dengan pembagian masing
masing shift antara 3 4 perawat.
Tabel Distribusi SDM di ICU/NICU
Nama Peran
Dokter Anestesi
Dokter Jaga
Karu
Perawat pelaksana

Pagi
On call
1
1
1

Sore
On call
1
0
1

Malam
On call
1
0
1

C. Pengaturan Jaga
Nama Peran
Dokter Jaga
Karu
Perawat

Pagi

Sore

Malam

07.00

14.00

20.30 07.00

14.00

20.30

BAB III
STANDAR FASILITAS
Pelayanan Intensive Care (ICU/NICU) terletak di lantai satu sisi sebelah
selatan gedung, dekat dengan kamar operasi, dan laboratorium.
A. Denah ruang

Ruang- ruang di ICU terdiri dari:

1. Ruang perawatan ICU
2. Ruang Perawatan NICU
3. Ruang Perawat
4. Ruang obat
5. Ruang .
6. Ruang gudang

1. Ruang perawatan ICU/NICU

Adalah

ruangan

yang

digunakan

untuk

merawat

pasien

ICU/NICU
2. Ruang Perawatan ICU
Adalah ruangan yang digunakan untuk merawat pasien ICU atau
HDU. Didalam ruang perawatan ICU terdapat nurse station yang
terhubung dengan sentral monitor untuk memantau pasien
monitor
3. Ruang obat (medication room)
Adalah ruangan yang digunakan untuk menyimpan obat
obatan yang ada di ICU (diluar obat pasien) termasuk obat
obatan yang harus disimpan dilamari kulkas obat
4. Ruang kotor (Dirty room)
Adalah

ruangan

yang

digunakan

untuk

menempatkan

instrument kotor maupun linen kotor. Didalam dirty utility juga

terdapat bedpan washer yang berfungsi untuk membersihkan
pispot dan urinal. Pispot dan urinal yang sudah dibersihkan
ditempatkan di rak stenless khusus urinal dan pipot yang
berada juga didalam ruang dirty utility
5. Ruang kantor kepala perawat (Office)
Adalah ruangan yang digunakan oleh kepala perawat ICU sehari
hari untuk menjalankan tugas administrasi (pencatatan dan
pelaporan) serta berfungsi sebagai ruangan untuk

melakukan

bimbingan dan pengarahan kepada staf

6. Ruang gudang (Storage room)
Adalah ruangan yang digunakan sebagai gudang di ICU

B. Standar Fasilitas
1. Peralatan Medis
N
O
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29

2.

NAMA ALAT MEDIS

Tempat tidur
Incubator
Pasien Monitor
Ventilator Dewasa / anak
Ventilator Bayi / anak
Ventilator Transport
Neopuff
Stetoskop Dewasa
Stetoskop Anak
Stetoskop bayi
Pressure bag
Syringe Pump
Infus pump
Trolley pasien
Trolley emergency
Defibrilator
Feeding pump
Ambu Bag Dewasa
Ambu Bag Anak
Ambu bag bayi
Ambu PEEP 5 cmH2O
Ambu PEEP 10 cmH2O
Termometer
EKG
Alat GDS
Film Viewer Triple
Lampu sorot
CRRT
Sterilan botol bayi

JUMLAH
7
2
9
4
2
1
1
7
1
1
7
12
21
7
1
1
1
6
1
1
2
2
2
1
1
1
1
1
1

Peralatan Non Medis

N
O
1
2
3

NAMA ALAT
Komputer
Ergotron
Printer

JUMLAH
3
2
1

4
5
6
7
8
9
10
11
12

Telefon
Meja kerja
Meja Nurse Station
Meja KAbinet
Kursi Kerja
Lemari KAbinet
Lemari Buku
Lemari File Psien
Trolley alkes mobile

4
1
1
2
6
1
1
1
1

BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

ICU/NICU Rumah Sakit Ibu dan Anak Bunda menyediakan pelayanan

Intensive Care bagi pasien yang membutuhkan dukungan bantuan
hidup multi kompleks dengan jangka waktu yang terbatas. Dalam
operasional sehari hari ICU/NICU Rumah Sakit Ibu dan Anak Bunda
adalah sebagai berikut :
1. Dikelola oleh seorang dokter anesthesiologist sebagai konsultan
ICU/NICU
2. Dokter jaga ICU/NICU adalah dokter umum yang selalu berada di
ICU/NICU 24 jam
3. Semua perawat memiliki sertifikat bantuan hidup dasar dan
bantuan hidup lanjut
4. Memiliki ruangan khusus
5. Memiliki kriteria pasien masuk dan keluar serta menerima pasien
rujukan.
6. Perbandingan tenaga perawat : pasien adalah 1:1 untuk pasien
dengan ventilator, dan 2:1 untuk pasien yang menggunakan lebih
dari 1 bantuan hidup.
7. Melakukan pemantauan dan perawatan intensif baik invasif maupun
non invasive
8. Melayani pemeriksaan laboratorium dan radiologi selama 24 jam.
Kebijakan Pelayanan ICU/NICU
1. Semua pasien yang akan masuk ke unit perawatan intensif harus
melalui konsultasi dengan dokter anestesi konsultan ICU/NICU.
2. Dokter konsultan ICU/NICU harus melakukan penilaian terhadap
pasien sebelum pasien masuk ke unit perawatan intensif, penilaian
yang sudah dilakukan harus didokumentasikan
dalam rekam medis pasien

secara lengkap

3. Pada kondisi resusitasi yang mengancam jiwa, masuknya pasien

ICU/NICU harus disegerakan dan tidak dapat ditunda kecuali ada
pernyataan kelauraga menolak dilakukan resusitasi
4. Pada kondisi pasien harus masuk ke ruang rawat ICU/NICU,
sedangkan di ICU/NICU tidak ada lagi tempat tidur atau jumlah
perawat tidak sesuai maka pasien harus distabilkan terlebih dahulu
di ruangan yang sesuai (misalnya ruang pemulihan di unit gawat
darurat) dan pasien harus segera dirujuk ke rumah sakit lain yang
memiliki fasilitas ICU/NICU
5. Kondisi seperti pada poin 4 (tidak ada tempat tidur / jumlah perawat
tidak sesuai) manajer Medik dan Manajer keperawatan harus
diinformasikan serta dibuatkan formulir insiden
6. Pasien yang diterima di ICU/NICU harus memenuhi kriteria pasien
masuk. Di ICU/NICU Rumah Sakit Ibu dan Anak Bunda kriteria pasien
masuk menggunakan model diagnosis dan model obyektif
a.

Kriteria pasien masuk menggunakan model diagnosis

1) Sistem jantung
2) Sistem pernafasan
a) Kegagalan pernafasan akut yang memerlukan bantuan
ventilator
b) Pasien yang menunjukkan gangguan pernafasan
c) Pernapasan kegagalan dengan intubasi segera
3) Sistem saraf
a) Perdarahan Intrakranial dengan resiko herniasi
b) Perdarahan akut subarachnoid
c) Meningitis

dengan

perubahan

status

mental

atau

gangguan pernapasan
d) Gangguan sistem saraf pusat atau neuromuskuler dengan
fungsi neurologis atau paru
e) Status epilepsi
f) Vasospasme

g) Cedera kepala berat

4) Overdosis obat
a) Hemodinamik tidak stabil setelah menelan obat
b) Konsumsi obat dengan perubahan status mental yang
signifikan dengan perlindungan jalan nafas yang tidak
adekuat
c) Kejang setelah menelan obat
5) Sistem Gastro intestinal
a) Perdarahan gastrointestinal yang mengancam kehidupan
termasuk
6) Pembedahan
a) Pasien post-operasi yang memerlukan pemantauan
hemodinamik / dukungan ventilasi atau asuhan
keperawatan yang luas

b.

Kriteria pasien masuk ICU/NICU menggunakan model objektif

1) Tanda vital
2) Nilai Laboratorium (baru ditemukan)
Nilai GD < 40
3) Hasil Radiologi
4) Temuan fisik (onset akut)
a) Anuria
b) Sumbatan jalan nafas
c) Koma
d) Kejang terus menerus
e) Sianosis

7. Untuk penerimaan pasien elektif (terencana), tempat tidur harus

dipesan setidaknya sehari sebelum pasien direncanakan masuk

8. Dokter

bedah

dan

dokter

anestesi

harus

mengkonfirmasikan

ketersediaan tempat tidur sebelum induksi anestesi dilakukan

9. Apabila kasus elektif dibatalkan karena tidak adanya tempat tidur di
ICU/NICU, hal ini harus didokumentasikan pada catatan medik
pasien dan formulir insiden harus dibuat
10.

Rujukan dari rumah sakit lain

a. Pasien rujukan dari rumah sakit lain harus dilakukan konsultasi

terlebih dahulu
b. Konsultasi dilakukan antara konsultan ICU/NICU rumah sakit
pengirim dengan konsultan ICU/NICU Rumah Sakit Ibu dan Anak
Bunda
c. Apabila dari hasil konsultasi yang dilakukan memenuhi kriteria
maka proses rujukan bisa dilakukan
11.

Penolakan pasien masuk ICU/NICU

a. Pasien yang ditolak masuk ke ICU/NICU harus memiliki alasan

yang jelas dan didokumentasikan dalam catatan medis pasien
oleh konsultan ICU/NICU yang menolak masuk ke ICU/NICU
b. Rujukan dari rumah sakit lain harus dilakukan konsultasi terlebih
dahulu
c. Konsultasi dilakukan antara konsultan ICU/NICU rumah sakit
pengirim dengan konsultan ICU/NICU Rumah Sakit Ibu dan Anak
Bunda
12.

Tanggung jawab klinis pasien

Sesuai dengan kebijakan dokter penanggungjawab pasien (DPJP),

maka selama pasien dirawat di ICU/NICU tanggungjawab klinis
adalah Dokter DPJP
13.

Kriteria pasien keluar dari ICU/NICU

a. Pengeluaran

pasien

dari

ICU/NICU

menjadi

tanggungjawab

konsultan ICU/NICU
b. Pasien dapat dikeluarkan dari ICU/NICU apabila memenuhi
kriteria berikut :
1)

Alasan ketika pasien masuk ke ICU/NICU sudah tidak ada lagi

14.

2)

Dukungan yang diperlukan bisa diberikan di unit lain

3)

Tidak diperlukan lagi pemantauan invasif

4)

Adanya keputusan keluarga untuk menghentikan terapi aktif

Pasien yang keluar dari ICU/NICU hanya dapat dilakukan antara

jam 08.00 20.00 kecuali ada pernyataan lain

15.

Sebelum pasien dipindahkan, konsultan ICU/NICU atau dokter

yang didelegasikan memiliki kewajiban untuk memastikan daftar

obat yang akan diteruskan di bangsal perawatan sudah dilengkapi

BAB V
LOGISTIK
Pengelolaan Logistik

meliputi

perencanaan, pemesanan,

penerimaan dan penyimpanan. ICU/NICU mempunyai permintaan rutin

yang terbagi melalui dua gudang , yaitu: Gudang Umum dan Gudang
Farmasi,

dimana

Gudang

Farmasi

mendistribusikan

stock

alat

kesehatan dan obat-obatan. Jadwal permintaan untuk Gudang Umum

dan Gudang Farmasi setiap hari Senin - Sabtu.
A. Tujuan
Tujuan dari pengadaan logistik sendiri adalah untuk menunjang
operasional harian agar dapat berjalan dengan lancar demi
keamanan dan keselamatan pasien dan petugas.
B. Tata Laksana Logistik
Ketersediaan logistik di layanan Intensive Care (ICU/NICU) menjadi
tanggung jawab dari seluruh staff yang bertugas. Hal-hal yang
harus diperhatikan oleh setiap staf adalah pergerakan dari setiap
barang yang ada dengan cara melakukan inventarisasi setiap hari.
Pengawasan

dilakukan

oleh

kepala

unit,

dan

jika

terjadi

ketidakseimbangan antara barang masuk dan keluar dilakukan

penulusuran terhadap hal tersebut. Setiap bulannya dilakukan
analisa pemakaian barang.

Berikut tabel permintaan rutin, berdasarkan jenis permintaan

gudang:
1. Permintaan Gudang Umum
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

NAMA BARANG

31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43

2. Permintaan Gudang Umum

No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18

NAMA BARANG

19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33

C.

Perencanaan
Perencanaan pengadaan barang disesuaikan jenis barang. Untuk
pengadaan barang fix asset dilakukan rencana budgeting pada
setiap akhir tahunnya. Barang dengan permintaan menggunakan
form SPPB (Surat Pengeluaran Permintaan Barang) untuk gudang
farmasi dilakukan pada hari Senin dan Kamis sedangkan untuk
gudang umum permintaan dilakukan pada hari Rabu dan Jumat

D.

Pemesanan
Jenis pemesanan dapat berupa :
1.

Fix Asset
Pemesanan barang yang sifat barangnya tidak habis pakai
( menjadi asset ) Baik yang terdaftar sebagai budget tahunan
maupun permintaan di luar Budget ( jika ada perluasan,
permintaan barang baru yang sifatnya tidak bisa ditunda)

2.

Purchaising Request

Bagian purchasing akan memproses pemesanana setiap

permintaan barang baik Fixxed Asset maupun non fixxed
asset
3.

SPPB
Pemesanan barang melaui SSPB baik ke gudang umum
maupun gudang Faramsi. Barang yang sudah dipakai (barang
habis pakai) dapat berupa service unit yang menjadi beban
unit.

E.

Penggunaan
Penggunaan barang disesuaikan dengan kebutuhan. Agar tidak
terjadi kerusakan staff harus memelihara alat/barang dengan
sebaik mungkin. Barang harus dilakukan perawatan harian,
pengecekan berkala oleh petugas bio medik dan jadwal kalibrasi.
Penggunaan barang harus efektif dan efisien. Seluruh staff
memiliki tanggung jawab terhadap alat/barang yang ada di area
kerjanya.

F.

Penarikan
Jika terjadi kerusakan alat/barang dilakuakn proses pengajuan
work order dan jika barangnya tidak dapat diperbaiki dan harus
diganti maka dilakukan mutasi barang. Untuk barang-barang yang
kadaluarsa dilakukan proses retur

G.

Monitoring
Monitoring dilakukan dengan melakukan inventaris tiap shift. Jika
terjadi ketidak sesuaian barang segera dilakukan penelusuran.

H.

Evaluasi
Evaluasi alat/barang dilakukan tiap bulan dalam bentuk laporan
bulanan dan tiap tahun dalam bentuk laporan tahunan.

BAB VI
KESELAMATAN PASIEN
A. Pengertian
Keselamatan pasien adalah suatu proses kegiatan yang dilakukan
oleh staff dengan mengutamakan keselamatan dan kemanaan bagi
pasien serta untuk mencegah cedera yang disebabkan oleh
kesalahan akibat menjalankan suatu tindakan atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil
B. Tujuan
1. Terciptanya budaya keselamatan pasien
2. Tercapainya International Patient Safety Goals
C. Tata Laksana Keselamatan Pasien
1. Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien
Tujuh langkah keselamatan pasien rumah sakit merupakan
panduan yang komprehensif untuk menuju keselamatan pasien,
sehingga tujuh langkah tersebut secara menyeluruh perlu
dilaksanakan oleh Rumah Sakit Ibu dan Anak Bunda :
a. Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien.
b. Memimpin & mendukung staf untuk memiliki komitmen &
c.
d.
e.
f.

fokus pada keselamatan pasien di rumah sakit

Mengintegrasikan manajemen resiko
Mengembangkan sistem pelaporan di rumah sakit
Mengembangkan komunikasi terbuka dengan pasien
Mempelajari & membagi pengalaman tentang keselamatan

pasien
g. Mencegah cedera melalui implementasi keselamatan pasien
2. Standar Keselamatan Pasien
Standar keselamatan pasien tersebut terdiri dari tujuh standar
yaitu:
a. Hak pasien
Pasien dan keluarganya mempunyai hak untuk mendapatkan
informasi tentang rencana dan hasil pelayanan termasuk
kemungkinan terjadinya insiden.
b. Mendidik pasien dan keluarga
Rumah sakit harus mendidik pasien dan keluarganya tentang
kewajiban dan tanggung jawab pasien dalam asuhan pasien

c. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan

Rumah

Sakit

menjamin

keselamatan

pasien

dalam

kesinambungan pelayanan dan menjamin koordinasi antar

tenaga dan antar unit pelayanan.
d. Penggunaan

metoda-metoda

peningkatan

kinerja

untuk

melakukan evaluasi dan program peningkatan keselamatan

pasien
Rumah sakit harus mendesain proses baru atau memperbaiki
proses yang ada, memonitor dan mengevaluasi kinerja
melalui pengumpulan data, menganalisis secara intensif
insiden, dan melakukan perubahan untuk meningkatkan
kinerja serta keselamatan pasien.
e. Peran

kepemimpinan

dalam

meningkatkan

keselamatan

pasien
Pimpinan mendorong dan menjamin implementasi program
keselamatan pasien secara terintegrasi dalam organisasi
melalui penerapan Tujuh

Langkah

Menuju Keselamatan

Pasien Rumah Sakit .

f. Mendidik staf tentang keselamatan pasien
Rumah sakit memiliki proses pendidikan, pelatihan dan
orientasi untuk setiap jabatan mencakup keterkaitan jabatan
dengan keselamatan pasien secara jelas
g. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai
keselamatan pasien
Rumah

sakit

merencanakan

dan

mendesain

proses

manajemen informasi keselamatan pasien untuk memenuhi

kebutuhan informasi internal dan eksternal
3. International Patient Safety Goals

a. Mengidentifikasi pasien dengan benar

Prosedur Identifikasi Positif dilakukan ketika staff melakukan
pengkajian pasien, akan dilakukan tindakan/prosedur. Proses
identifikasi dengan cara menanyakan nama lengkap dan
tanggal lahir pasien pada pasien sadar, khusus untuk pasien
anak atau pasien tidak sadar

proses identifikasi dilakukan

dengan cara mencocokkan nama lengkap dan tanggal lahir

yang ada pada gelang identitas pasien dengan identitas yang
ada pada file pasien..
b. Meningkatkan Komuniskai Efektif
Untuk di Medical Center tidak dilakukan read back karena
tidak merawat pasien.
c. Meningkatkan Keamanan Obat obatan.
Obat-obat floor stock tersimpan di lemari terkunci di ruang
clean utility, sedangkan untuk vaccine tersimpan di lemari es
yang terkunci.
d. Pastikan Pembedahan dengan Benar lokasi, Benar Prosedur,
Benar pasien yang akan dilakukan tindakan. Untuk Penandaan
dan Time Out dilakukan pada pasien yang akan dioperasi.
e. Mengurangi Risiko Infeksi Akibat Perawatan di Rumah Sakit
Untuk menunjang keberhasilan ini dilakukan denagn
melaksanakan program Five moment kebersihan tangan yaitu
:
1)

Sebelum kontak

2)

dengan pasien
Sebelum
tindakan

3)

aseptik
Sesudah kontak

4)

dengan pasien
Sesudah kontak
dengan

5)

cairan

tubuh pasien
Sesudah kontak
dengan

lingkungan
pasien
Prinsip-Prinsip Mencuci Tangan:
1) Kedua tangan harus dicuci berdasarkan 5 momen cuci
tangan
2) Kebersihan tangan dapat dilakukan dengan menggunakan
pembersih tangan yang mengandung alkohol, sabun cair
atau cairan antiseptic. Pilihan cairan tergantung aktivitas
yang dilakukan.
3) Semua staf harus mengikuti

kebijakan dan panduan

mencuci tangan, jam tangan dan perhiasan/cincin harus

dilepaskan saat cuci tangan
4) Kuku harus dipotong pendek ( 0.5 cm). Kuku palsu dan
pewarna kuku tidak boleh dipakai saat kontak langsung
dengan pasien
5) Luka sayat dan luka lecet harus ditutup dengan plester
kedap air.
f. Mengurangi Risiko Pasien Terjatuh
Untuk di Medical Center resiko pasien jatuh dilakukan
penilaian saat pengkajian awal pasien. Jika ditemukan pasien
beresiko jatuh maka dilakukan penanganan / pengawasan
ektra terhadap pasien tersebut dan dikomunikasikan kepada
keluarga dan dokter
D. Pelaporan Insiden, Analisa dan Solusi
Pelaporan Insiden adalah pelaporan atas kejadian yang dapat
berupa kejadian tidak diharapkan (KTD), kejadian tidak cidera (KTC),
kejadian nyaris cedera (KNC) dan Keadaan Potensial Cidera (KPC)
yang terjadi pada pasien/pengunjung/karyawan, kerusakan alat
medis, kerusakan sistem utilitas (air, listrik), masalah keamanan
dan masalah penanganan bahan berbahaya & beracun (B3), untuk
dilakukan analisis penyebab, rekomendasi, solusi dan bisa dijadikan
pembelajaran untuk kemudian hari.

Setiap terjadi insiden staff harus membuat laporan insiden yang

kemudian dilanjutkan dengan pembuatan action plan. Laporan
insiden dikirim ke unit manajemen risiko serta dilaporkan juga
kepada kepala unit kemudian diteruskan ke kepala perawatan.
Setiap terjadi insiden baik yang terjadi di layanan Intensive Care
maupun yang terjadi di unit lain, dilakukan breafing kepada staf
ICU/NICU agar hal yang serupa tidak terjadi kembali, atau jika
diperlukan re-sosialisasi.

BAB VII
KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA

A.

Pengertian
Kesehatan & Keselamatan Kerja adalah upaya untuk memberikan
keselamatan dan peningkatkan derajat

kesehatan para pekerja

dengan cara pencegahan penyakit dan kecelakaan akibat kerja,

pengendalian

bahaya

di

tempat

kerja,

promosi

kesehatan,

pengobatan dan rehabilitasi

B.

Tujuan
Menurut mangkunegara (2002, p. 165) bahwa tujuan

dari

kesehatan dan keselamatan kerja adalah sebagai berikut :

1. Agar setiap pegawai mendapat jaminan keselamatan dan
kesehatan kerja baik secara fisik, sosial, dan psikologis
2. Agar setiap perlengkapan dan peralatan kerja digunakan
sebaik-baiknya seselektif mungkin.
3. Agar semua hasil produksi dipelihara keamanannya.
4. Agar adanya jaminan atas pemeliharaan dan peningkatan
kesehatan gizi pegawai.
5. Agar meningkatkan kegairahan,

keserasian

kerja,

dan

partisipasi kerja.
6. Agar terhindar dari gangguan kesehatan yang disebabkan oleh
lingkungan atau kondisi kerja.
7. Agar setiap pegawai merasa aman dan terlindungi dalam
bekerja
C.

Ruang Lingkup Keselamatan Kerja

1.

Lingkungan misalnya lantai tidak licin

1.

Cukup pencahayaan

2.

Peralatan siap pakai, dilakukan tes fungsi sebelum

menggunakan peralatan
3.

Fasilitas terkait tersedia , misalnya sharp container untuk

membuang jarum
4.

Terdapat APD yang sesuai

5.

Tidak terpapar infeksi airborne misalnya menggunakan

masker jika batuk atau pilek

D.

Prosedur Keselamatan Kerja

1.

Terdapat Prosedur Pemakaian APD

2.

Prosedur Penaggulangan Kebakaran

3.

Prosedur Penanggulangan Bencana

4.

Prosedur Pelaporan Incident Report

5.

Prosedur Penanganan Tumpahan B3 (Bahan

Berbahaya dan Beracun)

BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

Pengertian Mutu
Mutu adalah............
Indikator Mutu layanan Intensive Care (ICU/NICU) ada tiga yaitu :
1. kepatuhan staff dalam melakukan hand hygiene sesuai five
moment pedoman WHO,
2. kepatuhan staff dalam melakukan identifikasi pasien dengan
benar
3. kepatuhan staf dalam melakukan pencatatan obat high alert
(KCL).
1. Mengurangi Resiko Infeksi Di Rumah Sakit
Unit kerja
Nomor

:
:

Keperawatan, Medik, Clinical Support, dan Support Services

IPSG 5

Indikator
Nama

Kepatuhan cuci tangan dengan benar seuai dengan 5 Moment

Indikator

Hand Hygiene

Rasional

Kesesuain dengan pedoman cuci tangan dari WHO akan

mengurangi penyebaran infeksi dari staf ke pasien, dan

Tipe

mengurangi angka kejadian infeksi rumah sakit

Pengukuran Outcome

Indikator
Dimensi

Safety

Mutu
Difinisi

Cuci

Operasional

tangan

adalah

proses

yang

secara

mekanik

melepaskan kotoran dan debris dari kulit tangan dengan

menggunakan air bersih dan sabun

atau

menggunakan

Alkohol based handrub

Prosedur mencuci tangan meliputi 5 peristiwa cuci tangan
[5 moment hygiene], yaitu :

Sebelum menyentuh pasien

Sebelum melakukan prosedur bersih dan aseptic

Setelah menyentuh pasien

Sesudah terpapar dengan cairan tubuh pasien berisiko

Setelah kontak dengan benda-benda dan permukaan

lingkungan sekitar pasien

Termasuk dalam pengamatan adalah :

Setelah melepaskan sarung tangan steril / non steril

Setelah keluar dari kamar mandi/WC

Sebelum makan

Pengamatan terhadap prosedur ini dilakukan dalam waktu

waktu 20 menit terhadap staff
Kriteria inklusi: mengamati staff dalam melakukan cuci
tangan dengan prosedur yang benar, bila staf yang diamati
mempunyai
melakukan

kesempatan
cuci

tangan

lebih
[5

dari

moment]

satu

peristiwa

tetapi

hanya

melakukan satu peristiwa saja maka data yang diambil

adalah berapa jumlah peristiwa yang dapat dilakukan staff
tersebut pada periode observasi dan dibandingkan dengan

berapa benar cuci tangan yang dilakukan.

Kriteria Eklusi : bila staf yang bersangkutan mengetahui
bahwa ia

sedang diamati maka data tersebut tidak dapat

digunakan/dibatalkan.
Angka kepatuhan cuci tangan adalah tingkat kepatuhan
staf dalam melakukan cuci tangan sesuai kondisi diatas
Jumlah staf yang diamati adalah semua staf unit nya
:

dengan 2 kali pengamatan

Tiap Bulan

Observasi

n Data
Periode

Tiap bulan

Analisa
Deskripsi

Presentase kepatuhan petugas melakukan cuci tangan dengan

Frekuensi
Pengumpula
n Data
Metoda
Pengumpula

Indikator

tehnik yang benar . Nomenator dibagi dengan denominator

Pembilang

dikali dengan 100%.

Jumlah proses yang melakukan cuci tangan sesuai dengan

prosedur dalam satu bulan

Jumlah proses yang yang diamati dalam bulan yang sama

or]
Sumber

Keperawatan, Medik, Clinical Support, dan Support Services

Data
Standard
PJ Indikator

:
:

100%
Infection Control Nurse

Quality Improvement and Patient Safety Committee

[Numerator]
Penyebut
[denominat

PJ
Pengumpul
Data
Yang
Melakukan
Analisa
2. Identifikasi Pasien

Hospital Main Committee

Unit kerja
Nomor

:
:

Departemen Keperawatan, Medis, dan Clinical Support

IPSG 1

Indikator
Nama

Kepatuhan Identifikasi Pasien Dengan Benar

Indikator
Rasional

Salah pasien sering terjadi hampir di semua aspek diagnosis

dan pengobatan. Pasien mungkin dibius, disorientasi, atau
tidak sadar penuh. Pasien dapat berganti kamar atau nomor
tempat tidur, ruangan perawatan dalam rumah sakit. Pasien
dapat terjadi gangguan sensori, atau situasi-situasi lain yang
dapat menimbulkan kesalahan dalam identifikasi yang benar.
Data

risk

identifikasi

register
pasien

menunjukkan
ini

sudah

Tipe

peringkat risiko yang high risk

Pengukuran Outcome

Indikator
Dimensi

Keselamatan Pasien

Mutu
Difinisi

Operasional

bahwa

termasuk

permasalahan
dalam

kategori

Identifikasi pasien dengan benar adalah identifikasi

yang dilakukan dengan menggunakan dua identifikator

yaitu nama lengkap dan tanggal lahir pasien

Identifikasi

identifikasi

yang

dimaksudkan

positive

dimana

adalah

meminta

melakukan

pasien

untuk

menyebutkan nama lengkap dan tanggal lahir.

Identifikasi

dilakukan

setiap

sebelum

melakukan

pemberian obat-obatan (peroral, intravena, intramuscular,

atau rute lainnya), sebelum pemberian darah atau produk
darah, sebelum pengambilan darah atau spesiemen lain
untuk tes klinis, sebelum melakukan proses pengobatan
atau prosedur lainnya.

Proses

identifikasi

memberikan

label

juga

kontainer

diamati
yang

terhadap

proses

digunakan

untuk

pemeriksaan darah dan specimen lain dilakukan dihadapan

pasien.

Proses identifikasi dilakukan oleh semua staf yang

bertanggungjawab dalam melakukan semua prosedur di

atas.

Kepatuhan identifikasi pasien dengan benar adalah

tingkat

kepatuhan

staf

dalam

melaksanakan

proses

identifikasi pasien dengan benar sesuai ketentuan di atas.

Monitoring

dilakukan

di

unit-unit

yang

dibawah

Departemen Keperawatan, Departemen Pelayanan Medik,

Departemen Penunjang Medik

Pengamatan dilakukan pada semua petugas, dengan

minimal 2 proses identifikasi untuk setiap petugas.

Tiap bulan

Observasi

n Data
Periode

Tiap bulan

Analisa
Deskripsi

Presentase kepatuhan identifikasi dengan benar yan dilakukan

Frekuensi
Pengumpula
n Data
Metoda
Pengumpula

Indikator

oleh petugas dalam satu bulan. Numerator dibagi dengan

Pembilang

denominator dikalkan dengan 100%.

Jumlah proses yang diamati yang melakukan identifikasi

[Numerator]
Penyebut

pasien dengan benar dalam satu bulan

Jumlah proses yang yang diamati dalam bulan yang sama

or]
Sumber

Keperawatan, Medikal, dan Clinical Support

Data
Standard
PJ Indikator

:
:

100%
Kepala Unit Perawatan

Quality

[denominat

PJ
Pengumpul
Data
Yang
Melakukan
Analisa

Improvement

Hospital Main Committee

and

Patient

Safety

Committee

2. High Alert
Unit kerja
Nomor

:
:

ICU/NICU, ICU, OT, EMG dan Farmasi

IPSG 3

Indikator
Nama

Kepatuhan pencatatan KCL

Indikator
Rasional
Tipe

:
:

Indikator
Dimensi

Mutu
Difinisi

Operasional
Frekuensi

Pengumpula
n Data
Metoda

Pengumpula
n Data
Periode

Analisa
Deskripsi

Indikator
Pembilang

[Numerator]
Penyebut

[denominat
or]
Sumber

Data
Standard
PJ Indikator

:
:

PJ
Pengumpul
Data
Yang
Melakukan

Analisa

Untuk mengetahui kepatuhan staff terhadap ketiga indikator mutu

pelayanan di ICU/NICU maka dilakukan tahap-tahap sebagai berikut;
1. Sosialisasi tentang indikator mutu
2. Sosialisasi tentang five moment hand hygiene
3. Audit oleh representatif untuk memantau kepatuhan

staff dalam

melakukan hand hygiene.

4. Sosialisasi tentang identifikasi pasien benar
5. Audit oleh representatif untuk memantau kepatuhan

staff dalam

melakukan identifikasi pasien dengan benar

6. Sosialisasi dan simulasi tentang teknik hand hygiene yang benar
7. Sosialisasi tentang pencatatan KCL
8. Audit oleh tim Farmasi dan tim audit untuk memantau kepatuhan
staf dalam melakukan pencatatan KCL
9. Couching conceling kepada staff yang tidak patuh
10.

Breafing oleh Karu / representatif setiap bulan mengenai

indikator mutu unit

11.

Evaluasi pencapaian mutu tiap bulan

BAB IX
PENUTUP

Pedoman pelayanan

Intensive Care Unit Rumah Sakit Ibu dan

Anak Bunda ini diharapkan dapat menjadi panduan atau acuan bagi
seluruh staff yang bekerja di ICU/NICU sehingga pelayanan kesehatan
paripurna kepada pasien dan keluarga dapat diwujudkan.
Pedoman ini juga menjadi acuan kepada seluruh staff yang bekerja di
ICU/NICU baik staff lama atapun staff yang baru bergabung.

Khusus untuk staff yang baru, pedoman ini akan dapat memberikan
gambaran pekerjaan yang akan dilakukan sehingga pelayanan yang
diberikan kepada pasien, keluarga serta customer lainnya dapat
mencapai tujuannya yaitu kepuasan kepada pelanggan tercapai
dengan sebaik-baiknya.
Demikian

Pedoman Pelayanan

operasional pelayanan berjalan

Intensive Care ini disiapkan, agar

dengan lancar.

Pedoman ini dapat

dilakukan revisi sesuai perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi

kesehatan

PROSES

KONSULTASI,

PERSETUJUAN

DAN

PENGESAHAN

DOKUMEN
Orang-orang yang terlibat

dalam mengembangkan dokumen

ini (para penyusun utama):

Nama

Jabatan
Kepala Unit Perawatan ICU/NICU

Diedarkan kepada mereka yang namanya tercantum di bawah

ini untuk konsultasi/komentar:
Nama

Jabatan

Paraf

Tanggal

Diajukan untuk konsultasi dan ratifikasi/pengesahan:

Nama

Jabatan
Direktur

Didistribusikan kepada:

Paraf

Tanggal

DAFTAR DISTRIBUSI

Ya

Tida

Komentar (jika ada)

k
Direktur Sekretariat
Manajer Keperawatan
Komite Medik
Komite Keperawatan
Document Controller

Dokumen asli
Salinan
Salinan
Salinan
Soft copy dalam pdf
format untuk masuk
secara online dalam
Documentum

Riwayat Perubahan Dokumen

No SK lama /
Tanggal

Sebelum Review

Sesudah Review

Review
-