Contoh Kredensial Radiografer RSU

Perihal ProsesKredensial
: Proses Rekredensial
ProsesPenambahan Kewenangan klinik.
Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Kepada Yth,
Ketua Komite Tenaga Kesehatan Profesional Lain
Di tempat.
Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian
kewenangan klinik sebagai Radiografer rumah sakit.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan
terima kasih
Pemohon
(Muhibuddin, Amd. Rad.)
Berkas yang diperlukan :

1. Foto copy STR
2. Foto copy Ijazah
3. Curiculume Vitae
4. Foto copy KTP
5. Pas Foto 4 x 6 Berwarna (1 lbr)
6. Sertifikat pelatihan
7. Surat Hasil Pemeriksaan Kesehatan
8. Surat Pernyataan Telah Mengikuti Program Orientasi
1
RINCIAN KEWENANGAN KLINIK
Rincian Kewenangan klinik untuk Radiografer dalam menjalankan prosedur

tindakan radiologi di Rumah Sakit Umum Daerah dr. Fauziah Bireuen diajukan
dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan
kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan
etika profesi serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.
Kewenangan ini diberikan kepada:
Nama : Muhibuddin, Amd. Rad.
Kualifikasi : Radiografer
Kewenangan prosedur yang diajukan termasuk inti pelayanan yaitu Tindakan
Klinik dalam penatalaksanaan penyakit dengan rincian untuk prosedur tindakan
sebagai berikut:
NO PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA DISETUJUI KET

M DS
1 MELAKSANAKAN PENGELOLAAN
PEMBEKALAN RADIOLOGI
a Melaksanakan permitaan pembekalan logistik
untuk instalasi radiologi
b Melaksanakan permintaan pembekalan farmasi
2 MELAKSANAKAN PELAYANAN
RADIOLOGIKONVENSIONAL KLINIS
a Melaksanakan pelayanan pemeriksaan alat
gerak atas (Ext. Superior)
b Melaksanakan pelayanan pemeriksaan alat
gerak bawah (Ext. Inferior)
c Melaksanakan pelayanan pemeriksaan perut
(Abdomen)
2
d Melaksanakan pelayanan pemeriksaan dada
(Thorax)
e Melaksanakan pelayanan pemeriksaan kepala
(schedel/cranium)
f Melaksanakan pelayanan pemeriksaan tulang
belakang (columna vertebralis)
g Melaksanakan pelayanan pemeriksaan tulang
wajah (facial bone)
h Melaksanakan pelayanan pemeriksaan tulang
panggul (pelvis)
i Melaksanakan pelayanan pemeriksaan Bone
Survey
j Melaksanakan pelayanan pemeriksaan gigi
geligi (panoramic)
k Melaksanakan pelayanan pemeriksaan
perkencingan (tractus urinarius)
l Melaksanakan pelayanan pemeriksaan Fasilitas
pencernaan (tractus digestivus) belum
mendukung
m Meelaksanakan upaya proteksi radiasi
n Melaksanakan implementasi QA/QC Fasilitas
belum
mendukung
3 MELAKSANAKAN KEGIATAN
PELAPORAN
a Membuat laporan internal rumah sakit (laporan
harian, bulanan, 3 bulanan, dan tahunan)
KETERANGAN :
M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi
3
Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diajukan sebagai bahan
pertimbangan dalam melakukan proses kredensial
Pemohon
( Muhibuddin, Amd. Rad. )
4
Nomor :
Lampiran : 1( satu) berkas
Perihal : Rekomendasi Surat Penugasan klinik
Dengan rincian kewenangan klinik
Kepada Yth.
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah dr. Fauziah Bireuendi Tempat
Dengan Hormat,
Menindak lanjuti rekomendasi dari ketua sub komite kredensialtentang

Kredensial/Rekredensial bagi staf radiologidi Rumah Sakit Umum Daerah dr.
Fauziah Bireuen, setelah melalui proses kredensial/rekredensial maka dengan ini
Komite Tenaga Kesehatan Profesi lainmerekomendasikan nama yang tercantum
dibawah ini untuk diberikan Surat Penugasan Klinik atas;
Nama : Bakhtiar, Amd. Rad.
Keahlian : Radiografer
Dengan rincian kewenangan klinis sebagamana tercantum dalam Rincian
Kewenangan Klinis yang terdapat dalam lampiran surat ini.
Demikian dan terima kasih atas perhatiannya.
Hormat Kami,
Ketua Komite Tenaga Kesehatan Profesi Lain
Rumah Sakit Umum Daerah dr. Fauziah Biereuen
( Andriansyah, S. Farm.)
5
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
Rekomendasi Rincian Kewenangan Klinis untukRadiologidalam menjalankan
prosedur tindakan radiologidi Rumah Sakit Umum Daerah dr. Fauziah
Biereuendiberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan
pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan mentaati
semua disiplin dan etika radiologiserta moral yang baik kepada pasien, sejawat
dan masyarakat.
Nama : Bakhtiar, Amd. Rad
Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan
tindakan radiologidalam penatalaksanaan penyakit dengan rincian untuk
prosedur tindakan sebagai berikut;
M DS
untuk nstalasi radiologi
RADIOLOGI KONVENSIONAL KLINIS
(Abdomen)
6
(Thorax)
(schedel/cranium)
wajah (facial bone)
panggul (pelvis)
Survey
j Melaksanakan pelayanan pemeriksaan gigi Fasilitas
geligi (panoramic) belum
mendukung
k Melaksanakan pelayanan pemeriksaan Fasilitas
perkencingan (tractus urinarius) belum
mendukung
mendukung
belum
mendukung
PELAPORAN
7
KETERANGAN :
M : Mandiri
Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN klinis diberikan sebagai acuan dalam

melaksanakan penata laksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang
melakukan prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam
keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut.
Bireuen, 25 September 2017

Mengetahui,
Ketua Komite Tenaga Ketua Sub Komite Kredensial
Kesehatan Profesional Lain
(Andriansyah, S.Farm) (Sastri Delila, Apt)
8
KEPUTUSANDIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. FAUZIAH BIREUEN
NOMOR :.
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. FAUZIAH BIREUEN
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. FAUZIAH BIREUEN
Menimbang : Bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayananradiologi yang

optimal dan meningkatkan Keselamatan Pasien, perlu ditetapkan
Surat Penugasan Klinis dengan Rincian Kewenangan Klinis
Mengingat :1. Undang-Undang Republik Indonesia No. 36 Tahun Tentang

Kesehatan
2. Undang-Undang Republik Indonesian No. 44 Tahun Tentang
Rumah Sakit
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
375/MENKES/SK/III/2007 Tentang Standar Profesi
Radiografer
Menetapkan :
M E M UTU S KAN
PERTAMA : Nama : Bakhtiar, Amd. Rad. Kualifikasi :

RadiografermendapatSurat Penugasan klinik dengan
Rincian kewenangan Klinis di lingkungan Rumah Sakit
9
Umum Daerah dr. Fauziah Bireuen
KEDUA : Surat Penugasan klinik ini memberikan hak kepada yang
bersangkutan untuk melaksanakan kegiatan profesinya
dilingkungan Rumah Sakit Umum Daerah dr. Fauziah
Bireuen, sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis
(terlampir)
KETIGA : Rincian Kewenangan Klinis dapat dikurangi atau ditambah
atas rekomendasi Komite Tenaga Profesional Profesi
Laindan Sub Komite Kredensial.
KEEMPAT : Surat Penugasan Klinisradiograferberlaku untuk jangka
waktu 3 tahun, dan tidak akan melebihi masa berlaku STR
yang bersangkutan.
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, bila
kemudian hari diketemukan kekeliruan akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.
DITETAPKAN DI
BIREUEN
Pada tanggal : ..........................
DIREKTUR
Rumah Sakit Umum Daerah dr. Fauziah Bireuen
dr. Mukhtar, MARS

Nip. 1966112 200003 1 002
10
Lampiran SK Direktur NO.
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
Rincian Kewenangan Klinis untukRadiograferdalam menjalankan prosedur

tindakan radiologi di diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan
keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan
mentaati semua disiplin dan etika radiograferserta moral yang baik kepada pasien,
sejawat dan masyarakat.
Nama : Bkhtiar, Amd. Rad.
Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan
tindakan radiologidalam penatalaksanaan penyakit dengan rincian untuk
prosedur tindakan sebagai berikut;
M DS
untuk nstalasi radiologi
RADIOLOGIKONVENSIONAL KLINIS
11
(Abdomen)
(Thorax)
(schedel/cranium)
wajah (facial bone)
panggul (pelvis)
Survey
j Melaksanakan pelayanan pemeriksaan gigi Fasilitas
geligi (panoramic) belum
mendukung
k Melaksanakan pelayanan pemeriksaan Fasilitas
perkencingan (tractus urinarius) belum
mendukung
mendukung
belum
mendukung
PELAPORAN
12
KETERANGAN :
M : Mandiri
Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN klinis diberikan sebagai acuan dalam

melaksanakan penata laksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang
melakukan prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam
keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut.
DIREKTUR
Rumah Sakit Umum Daerah dr. Fauziah Bireuen
dr. Mukhtar, MARS

Nip. 1966112 200003 1 002
13

Contoh Kredensial Radiografer RSU

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Contoh Kredensial Radiografer RSU

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Perihal ProsesKredensial

Lampiran : 1 (Satu) Berkas

(Muhibuddin, Amd. Rad.)

Berkas yang diperlukan :

Rincian Kewenangan klinik untuk Radiografer dalam menjalankan prosedur

NO PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA DISETUJUI KET

( Muhibuddin, Amd. Rad. )

Menindak lanjuti rekomendasi dari ketua sub komite kredensialtentang

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN klinis diberikan sebagai acuan dalam

Bireuen, 25 September 2017

(Andriansyah, S.Farm) (Sastri Delila, Apt)

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. FAUZIAH BIREUEN

Menimbang : Bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayananradiologi yang

Mengingat :1. Undang-Undang Republik Indonesia No. 36 Tahun Tentang

PERTAMA : Nama : Bakhtiar, Amd. Rad. Kualifikasi :

dr. Mukhtar, MARS

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian Kewenangan Klinis untukRadiograferdalam menjalankan prosedur

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN klinis diberikan sebagai acuan dalam

dr. Mukhtar, MARS

Anda mungkin juga menyukai