BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Kesadaran dapat didefinisikan sebagai keadaan yang mencerminkan

pengintegrasian impuls eferen dan aferen. Dalam menilai kesadaran harus
dibedakan antara tingkat kesadaran dan isi kesadaran. Tingkat kesadaran
menunjukkan kewaspadaan atau reaksi seseorang dalam menanggapi rangsangan
dari luar yang ditangkap oleh pancaindera . Sedangkan isi kesadaran berhubungan
dengan fungsi kortikal seperti membaca, menulis , bahasa, intelektual dan lain-
lain.

Tingkat kesadaran yang menurun biasanya diikuti dengan gangguan isi

kesadaran sedangkan gangguan isi kesadaran tidak selalu diikuti dengan
penurunan tingkat kesadaran. Penurunan tingkatkesadaran di ukur dengan
Glasgow coma scale (GCS).

GCS merupakan instrumen standar yang dapat digunakan untuk mengukur

tingkat kesadaran pasien dengan terutama bagi pasien yang mengalami penurunan
kesadaran seperti pasien yang mengalami trauma kepala, stroke, kejang dan lain-
lain. GCS didasarkan dari respon mata, verbal dan motorik.

1.2 Rumusan Masalah

1. Apa yang dimaksud dengan GCS (Glasgow Coma Scale)?
2. Bagaimana cara melakukan pemeriksaan fungsi kesadaran untuk menilai
derajat kesadaran dengan menggunakan skala koma dari Glasgow (GCS)?
3. Pasien dengan penyakit apa yang memerlukan pemeriksaan GCS?

1.3 Tujuan Penulisan

1. Mengerti apa yang dimaksud dengan Glasgow Coma Scale (GCS)
2. Mengetahui cara melakukan pemeriksaan fungsi kesadaran untuk menilai
derajat kesadaran dengan menggunakan Glasgow Coma Scale.
3. Mengetahui fungsi Glasgow Coma Scale (GCS) pada penyakit tertentu.
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

GCS adalah suatu skala neurologik yang dipakai untuk menilai secara
obyektif derajat kesadaran seseorang. GCS pertama kali diperkenalkan pada tahun
1974 oleh Graham Teasdale dan Bryan J. Jennett, professor bedah saraf pada
Institute of Neurological Sciences, Universitas Glasgow. GCS kini sangat luas
digunakan oleh dokter umum maupun para medis karena patokan / kriteria yang
lebih jelas dan sistematis.

GCS terdiri dari 3 pemeriksaan, yaitu penilaian: respons membuka mata

(eye opening), respons motorik terbaik (best motor response), dan respons verbal
terbaik (best verbal response).

Masing-masing komponen GCS serta penjumlahan skor GCS sangatlah

penting, oleh karena itu, skor GCS harus dituliskan dengan tepat, sebagai contoh:
GCS 10, tidak mempunyai makna apa-apa, sehingga harus dituliskan seperti: GCS
10 (E2M4V3). Skor tertinggi menunjukkan pasien sadar (compos mentis), yakni
GCS 15 (E4M6V5), dan skor terendah menunjukkan koma (GCS 3 = E1M1V1)

2.2 Nilai Skala GCS (Glasgow Coma Scale)

Poin dialokasikan untuk respon dalam setiap komponen. Jumlah titik-titik

ini menunjukkan tingkat keparahan penurunan kesadaran. Rata GCS terendah
adalah 3 dan skor tertinggi adalah 15. Keparahan cedera otak dapat
diklasifikasikan menurut skor GCS.
a. Cedera otak parah - skor 3-8
b. Cedera otak sedang - skor 9-12
c. Rata cedera otak ringan dari 13-15
 2.2.1. Membuka Mata (E)
Penilaian komponen ini respon pasien terhadap rangsangan dengan
membuka mata nya. Membuka mata menunjukkan gairah pasien. Ada 4 nilai
dalam komponen ini:
(4) mata spontan pembukaan: pasien membuka matanya tanpa rangsangan
eksternal.
(3) Membuka mata pidato: pasien membuka matanya dia di respon
terhadap rangsangan verbal.
(2) Membuka mata terhadap rangsangan yang menyakitkan: pasien
membuka mata nya setelah stimulus menyakitkan diterapkan.
(1) Tidak ada yang membuka mata: Tidak mata pembukaan verbal atau
rangsangan nyeri.
Catatan:
Jika pasien sedang tidur dan memerlukan stimulasi verbal untuk
membangunkan pasien dan pasien mampu mempertahankan membuka
mata selama seluruh penilaian, pasien ini mencetak gol sebagai (4).
Jika pasien sedang tidur dan membutuhkan stimulasi verbal untuk bangun
dan kemudian melayang kembali ke tidur atau menjadi mengantuk dan
diperlukan sering rangsangan verbal untuk tetap terjaga, maka pasien ini
mencetak sebagai (3).
Jika pasien tidak dapat membuka mata mereka karena cedera atau edema,
mereka mencetak gol sebagai (1). Perawat harus menjelaskan pada pasien
'kemajuan catatan mengapa pasien tidak dapat membuka mata mereka 3.
Pasien dengan membuka mata spontan mungkin tidak menunjukkan
bahwa komponen kesadaran pasien 4EG utuh yang berada dalam keadaan
vegetasi permanen memiliki membuka mata spontan tetapi mereka tidak
menyadari lingkungan sekitar dan mereka tidak fokus.
Bicara dengan pasien pada kedua telinga untuk mendapatkan respon
terhadap rangsangan verbal (dalam kasus pasien tuli di satu sisi).
 2.2.2. Respon Verbal Terbaik (V)
Komponen ini adalah untuk menilai respon verbal dari pasien dengan
mengajukan tiga pertanyaan orientasi. Tiga pertanyaan tersebut adalah waktu,
tempat, dan orang (nama). Ada lima nilai di komponen ini diantaranya:
(5) Berorientasi: Pasien mampu menjawab pertanyaan-pertanyaan waktu,
tempat, dan orang dengan benar. Beberapa pasien yang menjawab semua
pertanyaan dengan benar tiga, namun, selama percakapan lanjut, perawat dapat
menemukan pasien tidak benar-benar koheren. Karena pasien mampu menjawab
semua tiga pertanyaan dengan benar maka dia masih mencetak sebagai
berorientasi atau (5).
(4) Bingung (Disoriented): Pasien tidak mampu menjawab satu atau lebih
dari tiga pertanyaan orientasi (waktu, tempat, dan orang) dengan benar. Beberapa
pasien tidak dapat menjawab semua tiga pertanyaan orientasi benar tapi
percakapan mereka koheren. Mereka masih mencetak sebagai (4). Judul yang
lebih tepat untuk komponen ini harus "disorientasi".
(3) kata-kata yang tidak tepat: Pasien memiliki acak atau seruan
diartikulasikan pidato dan tidak memiliki pertukaran percakapan berkelanjutan.
(2) suara tidak komprehensif: mengerang Pasien (tidak ada kata-kata) dan
mengerang dengan atau tanpa stimulasi eksternal.
(1) Tidak ada respon verbal: Pasien tidak membuat suara bahkan ketika
rangsangan yang menyakitkan diterapkan.
Catatan:
Jika pasien memiliki trakeostomi, intubasi, atau afasia, bahkan jika
mereka dapat menulis atau berjabat dan nob / nya kepalanya untuk
pertanyaan orientasi benar, dia hanya akan mencetak (1) karena dia tidak
membuat "verbal" tanggapan . Perawat harus menjelaskan berlangsung
pasien perhatikan bagaimana respon pasien ini untuk pertanyaan orientasi.
Ketika meminta tempat, dimulai dengan negara, provinsi, kota, dan
kemudian membangun. Jangan mengajukan pertanyaan spesifik.
Tanyakan pasien tahun berjalan dan bulan atau musim. Jangan tanya
tanggal atau hari .
 2.2.3. Respon Motorik Terbaik (M)
Komponen ini sedang menguji respon motorik terbaik pasien terhadap
rangsangan lisan atau menyakitkan. Respon motorik terbaik paling sedikit
dipengaruhi oleh trauma. Komponen ini di GCS adalah indikator yang paling
akurat dalam memprediksi hasil-hasil pasien 6. Ada enam nilai dalam komponen
ini.
(6) Mematuhi perintah: Pasien mampu melakukan tugas-tugas sederhana
seperti bertanya "menunjukkan ibu jari Anda", atau "menunjukkan dua jari".
Jangan meminta pasien untuk "pegangan jari-jari saya". Ini mungkin refleks.
Untuk pasien lumpuh yang tidak dapat menggerakkan anggota mereka, perawat
dapat meminta pasien untuk tersenyum, julurkan lidah mereka, atau menunjukkan
gigi mereka )
(5) Localized nyeri: upaya Pasien untuk menghapus sumber rangsangan
yang menyakitkan dengan menggunakan nya / tangannya atau mencoba untuk
memindahkan / nya bahunya jauh dari rangsangan yang menyakitkan.
(4) Penarikan terhadap nyeri: Pasien mencoba untuk memindahkan
tangannya atau kaki ketika rangsangan yang menyakitkan diterapkan pada jari-
jarinya atau jari-jari kakinya.
(3) Abnormal fleksi (decortication): ketika rasa sakit pusat diterapkan pada
siku, pergelangan tangan, dan jari fleksi dan digambar di atas dada. Kedua lengan
adduksi dan ditutup pada dinding dada.
(2) Abnormal ekstensi (decerebration): ketika rasa sakit sentral berlaku,
pasien akan telah memperkuat siku dan rotasi internal bahu dan fleksi pergelangan
tangan dan jari. Kedua lengan adduksi dan ditutup pada dinding dada. Pasien
mungkin memiliki ekstensi di / kakinya dengan plantar fleksi.
(1) Tidak ada respon: Pasien tidak menunjukkan dan gerakan anggota
tubuh ketika rasa sakit pusat diterapkan.
2.2.4. Rangsangan Yang Menyakitkan
Rangsangan yang menyakitkan dapat diklasifikasikan ke dalam nyeri
perifer dan nyeri sentral. Nyeri perifer biasanya diuji dengan menerapkan sakit
untuk jari-jari pasien dan jari kaki. Respon pada nyeri perifer dapat dibagi
menjadi (9) refleks spinal. Jangan menerapkan tekanan di tempat tidur kuku
karena dapat merusak jaringan lunak di bawah kuku 10.11. Menerapkan tekanan
dengan pena ditempatkan pada aspek lateral dua jari antara kedua dan ketiga sendi
phalangeal.
9 Rangsangan yang menyakitkan pusat diuji untuk menilai integritas pusat
yang lebih tinggi dari otak seperti batang otak dan korteks serebral. Ini harus
diterapkan ke daerah inti yang tidak menimbulkan refleks seperti pemerasan pada
otot trapezium (kranial XI saraf) atau tekanan pada sudut rahang (kranial saraf V)
9,11.
Menggosok sternum juga diklasifikasikan sebagai stimulus menyakitkan
pusat; itu harus dihindari jika mungkin. Diulang menggosok sternum dapat
meninggalkan memar pada daerah sternal pasien. Memar ini bisa disalahartikan
sebagai baterai atau penyalahgunaan ke pasien.
2.3 Pemeriksaan pada Pasien
Derajat kesadaran ditentukan oleh banyaknya neuron penggalak atau
neuron pengemban kewaspadaan yang aktif dan didukung oleh proses biokimia
untuk menjaga kelangsungan kehidupan neuron tersebut. Apabila terjadi
gangguan sehingga kesadaran menurun sampai derajat yang terendah, maka koma
yang dihadapi dapat terjadi oleh sebab neuron pengemban kewaspadaan sama
sekali tidak berfungsi (disebut koma bihemisferik) atau oleh sebab neuron
penggalak kewaspadaan tidak berdaya untuk mengaktifkan neuron pengemban
kewaspadaan (koma diensefalik). Koma bihemisferik antara lain dapat disebabkan
oleh hipoglikemia, hiperglikemia, uremia, koma hepatikum, hiponatremia, dan
sebagainya. Koma diensefalik antara lain dapat disebabkan oleh: strok, trauma
kapitis, tumor intracranial, meningitis, dan sebagainya. Pada kondisi tertentu, akan
sulit menentukan komponen GCS, misalnya: pasien dalam keadaan ter-intubasi
(pemasangan Endothracheal Tube/ETT). Pada kondisi ini, diberikan skor 1
dengan modifikasi keterangan tambahan, misalnya: E2M4V1t atau E2M4Vt (t =
tube/ETT)
 BAB III

PEMBAHASAN

3.1 Etiologi
Untuk memudahkan mengingat dan menelusuri kemungkinan
kemungkinan penyebab penurunan kesadaran dengan istilah SEMENITE
yaitu :
a. S : Sirkulasi
Meliputi stroke dan penyakit jantung, Syok (shock) adalah kondisi
medis tubuh yang mengancam jiwa yang diakibatkan oleh kegagalan
sistem sirkulasi darah dalam mempertahankan suplai darah yang memadai.
Berkurangnya suplai darah mengakibatkan berkurangnya suplai oksigen
ke jaringan tubuh. Jika tidak teratasi maka dapat menyebabkan kegagalan
fungsi organ penting yang dapat mengakibatkan kematian. Kegagalan
sistem sirkulasi dapat disebabkan oleh Kegagalan jantung memompa
darah, terjadi pada serangan jantung.
Berkurangnya cairan tubuh yang diedarkan. Tipe ini terjadi pada
perdarahan besar maupun perdarahan dalam, hilangnya cairan tubuh akibat
diare berat, muntah maupun luka bakar yang luas.
Shock bisa disebabkan oleh bermacam-macam masalah medis dan
luka-luka traumatic, tetapi dengan perkecualian cardiac tamponade dan
pneumothorax, akibat dari shock yang paling umum yang terjadi pada jam
pertama setelah luka-luka tersebut adalah haemorrhage (pendarahan).
Shock didefinasikan sebagai cellular hypoperfusion dan
menunjukan adanya ketidakmampuan untuk memelihara keseimbangan
antara pengadaan cellular oxygen dan tuntutan oxygen. Progress Shock
mulai dari tahap luka hingga kematian cell, kegagalan organ, dan pada
akhirnya jika tidak diperbaiki, akan mengakibatkan kematian organ tubuh.
Adanya peredaran yang tidak cukup bisa cepat diketahui dengan
memasang alat penerima chemosensitive dan pressure-sensitive pada
carotid artery. Hal ini, pada gilirannya dapat mengaktivasi mekanisme
yang membantu mengimbangi akibat dari efek negative, termasuk
pelepasan catecholamines (norepinephrine dan epinephrine) dikarenakan
 oleh hilangnya syaraf sympathetic ganglionic; tachycardia, tekanan nadi
yang menyempit dan hasil batasan disekeliling pembuluh darah (peripheral
vascular) dengan mendistribusi ulang aliran darah pada daerah sekitar
cutaneous, splanchnic dan muscular beds. Dengan demikian, tanda-tanda
awal dari shock tidak kentara dan mungkin yang tertunda hanyalah
pemasukkan dari pengisian kapiler, tachycardia yang relatip dan
kegelisahan.
b. E : Ensefalitis
Dengan tetap mempertimbangkan adanya infeksi sistemik / sepsis
yang mungkin melatarbelakanginya atau muncul secara bersamaan.
c. M : Metabolik
Misalnya hiperglikemia, hipoglikemia, hipoksia, uremia, koma
hepatikum
Etiologi hipoglikemia pada DM yaitu hipoglikemia pada DM
stadium dini, hipoglikemia dalm rangka pengobatan DM yang berupa
penggunaan insulin, penggunaan sulfonil urea, bayi yang lahir dari ibu
pasien DM, dan penyebab lainnya adalah hipoglikemia yang tidak
berkaitan dengan DM berupa hiperinsulinisme alimenter pos gastrektomi,
insulinoma, penyakit hati yang berat, tumor ekstrapankreatik,
hipopitiutarism
Gejala-gejala yang timbul akibat hipoglikemia terdiri atas 2 fase.
Fase 1 yaitu gejala-gejala yang timbul akibat aktivasi pusat autonom di
hipotalamus sehingga dilepaskannya hormon efinefrin. Gejalanya berupa
palpitasi, keluar banyak keringat, tremor, ketakutan, rasa lapar dan mual.
gejala ini timbul bila kadar glukosa darah turun sampai 50% mg.
Sedangkan Fase 2 yaitu gejala-gejala yang terjadi akibat mulai terjadinya
gangguan fungsi otak , karena itu dinamakan juga gejala neurologi.
Gejalanya berupa pusing, pandang kabur, ketajam mental menurun,
hilangnya keterampilan motorik halus, penurunan kesadaran, kejang-
kejang dan koma.gejala neurologi biasanya muncul jika kadar glukosa
darah turun mendekati 20% mg.
 Pada pasien ini menurut gejalanya telah memasuki fase 2 karena
telah terjadi gangguan neurologik berupa penurunan kesadaran, pusing,
dan penurunan kadar glukosa plasma mendekati 20 mg%.dan menurut
stadiumnya pasien telah mengalami stadium gangguan otak karena
terdapat gangguan kesadaran.
Pada pasien DM yang mendapat insulin atau sulfonilurea diagnosis
hipoglikemia dapat ditegakan bila didapatkan gejala-gejala tersebut diatas.
Keadaan tersebut dapat dikonfirmasikan dengan pemeriksaan glukosa
darah. Bila gejalanya meragukan sebaiknya ambil dulu darahnya untuk
pemeriksaan glukosa darah. Bila dengan pemberian suntik bolus dekstrosa
pasien yang semula tidak sadar kemudian menjadi sadar maka dapat
dipastiakan koma hipogikemia.sebagai dasar diagnosis dapat digunakan
trias whipple, yaitu gejala yang konsisten dengan hipoglikemia, kadar
glukosa plasma rendah, gejala mereda setelah kadar glukosa plasma
meningkat.
Prognosis dari hipoglikemia jarang hingga menyebabkan kematian.
Kematian dapat terjadi karena keterlambatan mendapatkan pengobatan,
terlalu lama dalam keadaan koma sehingga terjadi kerusakan jaringan
otak.
d. E : Elektrolit
Misalnya diare dan muntah yang berlebihan. Diare akut karena
infeksi dapat disertai muntah-muntah, demam, tenesmus, hematoschezia,
nyeri perut dan atau kejang perut. Akibat paling fatal dari diare yang
berlangsung lama tanpa rehidrasi yang adekuat adalah kematian akibat
dehidrasi yang menimbulkan renjatan hipovolemik atau gangguan
biokimiawi berupa asidosis metabolik yang berlanjut. Seseoran yang
kekurangan cairan akan merasa haus, berat badan berkurang, mata cekung,
lidah kering, tulang pipi tampak lebih menonjol, turgor kulit menurun serta
suara menjadi serak. Keluhan dan gejala ini disebabkan oleh deplesi air
yang isotonik.
Karena kehilangan bikarbonat (HCO3) maka perbandingannya
dengan asam karbonat berkurang mengakibatkan penurunan pH darah
 yang merangsang pusat pernapasan sehingga frekuensi pernapasan
meningkat dan lebih dalam (pernapasan Kussmaul). Gangguan
kardiovaskuler pada tahap hipovolemik yang berat dapat berupa renjatan
dengan tanda-tanda denyut nadi cepat (> 120 x/menit), tekanan darah
menurun sampai tidak terukur. Pasien mulai gelisah, muka pucat, akral
dingin dan kadang-kadang sianosis. Karena kekurangan kalium pada diare
akut juga dapat timbul aritmia jantung. Penurunan tekanan darah akan
menyebabkan perfusi ginjal menurun sampai timbul oliguria/anuria. Bila
keadaan ini tidak segera diatsi akan timbul penyulit nekrosis tubulus ginjal
akut yang berarti suatu keadaan gagal ginjal akut.
e. N : Neoplasma
Tumor otak baik primer maupun metastasis, Muntah : gejala
muntah terdapat pada 30% kasus dan umumnya meyertai nyeri kepala.
Lebih sering dijumpai pada tumor di fossa posterior, umumnya muntah
bersifat proyektil dan tak disertai dengan mual. Kejang : bangkitan kejang
dapat merupakan gejala awal dari tumor otak pada 25% kasus, dan lebih
dari 35% kasus pada stadium lanjut. Diperkirakan 2% penyebab bangkitan
kejang adalah tumor otak. Bangkitan kejang ditemui pada 70% tumor otak
di korteks, 50% pasien dengan astrositoma, 40% pada pasien meningioma,
dan 25% pada glioblastoma.
Gejala Tekanan Tinggi Intrakranial (TTIK) : berupa keluhan nyeri
kepala di daerah frontal dan oksipital yang timbul pada pagi hari dan
malam hari, muntah proyektil dan penurunan kesadaran. Pada pemeriksaan
diketemukan papil udem.
f. I : Intoksikasi
Penurunan kesadaran disebabkan oleh gangguan pada korteks
secara menyeluruhmisalnya pada gangguan metabolik, dan dapat pula
disebabkan oleh gangguan ARAS di batangotak, terhadap formasio
retikularis di thalamus, hipotalamus maupun mesensefalon Pada
penurunan kesadaran, gangguan terbagi menjadi dua, yakni gangguan
derajat(kuantitas, arousal wake f ulness) kesadaran dan gangguan isi
(kualitas, awareness alertness kesadaran). Adanya lesi yang dapat
 mengganggu interaksi ARAS dengan korteks serebri, apakahlesi
supratentorial, subtentorial dan metabolik akan mengakibatkan
menurunnya kesadaran.
Intoksikasi berbagai macam obat maupun bahan kimia dapat
menyebabkan penurunan kesadaran, Menentukan kelainan neurologi perlu
untuk evaluasi dan manajemen penderita. Pada penderita dengan
penurunan kesadaran, dapat ditentukan apakah akibatkelainan struktur,
toksik atau metabolik. Pada koma akibat gangguan struktur mempengaruhi
fungsi ARAS langsung atau tidak langsung. ARAS merupakan
kumpulanneuron polisinaptik yang terletak pada pusat medulla, pons dan
mesensefalon, sedangkan penurunan kesadaran karena kelainan metabolik
terjadi karena memengaruhi energi neuronal atau terputusnya aktivitas
membran neuronal atau multifaktor. Diagnosis banding dapat ditentukan
melalui pemeriksaan pernafasan, pergerakan spontan, evaluasisaraf kranial
dan respons motorik terhadap stimuli.
g. T : Trauma
Terutama trauma kapitis : komusio, kontusio, perdarahan epidural,
perdarahan subdural, dapat pula trauma abdomen dan dada. Cedera pada
dada dapat mengurangi oksigenasi dan ventilasi walaupun terdapat airway
yang paten. Dada pasien harus dalam keadaan terbuka sama sekali untuk
memastikan ada ventilasi cukup dan simetrik. Batang tenggorok (trachea)
harus diperiksa dengan melakukan rabaan untuk mengetahui adanya
perbedaan dan jika terdapat emphysema dibawah kulit. Lima kondisi yang
mengancam jiwa secara sistematik harus diidentifikasi atau ditiadakan
(masing-masing akan didiskusikan secara rinci di Unit 6 - Trauma) adalah
tensi pneumothorax, pneumothorax terbuka, massive haemothorax, flail
segment dan cardiac tamponade. Tensi pneumothorax diturunkan dengan
memasukkan suatu kateter dengan ukuran 14 untuk mengetahui cairan
atau obat yang dimasukkan kedalam urat darah halus melalui jarum
melalui ruang kedua yang berada diantara tulang iga pada baris mid-
clavicular dibagian yang terkena pengaruh. Jarum pengurang tekanan
udara dan/atau menutupi luka yang terhisap dapat memberi stabilisasi
 terhadap pasien untuk sementara waktu hingga memungkinkan untuk
melakukan intervensi yang lebih pasti. Jumlah resusitasi diperlukan untuk
suatu jumlah haemothorax yang lebih besar, tetapi kemungkinannya lebih
tepat jika intervensi bedah dilakukan lebih awal, jika hal tersebut sekunder
terhadap penetrating trauma (lihat dibawah). Jika personalia dibatasi
melakukan chest tube thoracostomy dapat ditunda, tetapi jika pemasukkan
tidak menyebabkan penundaan transportasi ke perawatan yang definitif,
lebih disarankan agar hal tersebut diselesaikan sebelum metransportasi
pasien.
h. E : Epilepsi
Pasca serangan Grand Mall atau pada status epileptikus dapat
menyebabkan penurunan kesadaran.
3.3 Pemeriksaan Kesadaran
Pemeriksaan kesadaran dibagi menjadi 2, yaitu:
3.3.1 Pemeriksaan Kualitatif
1. Komposmentis : kesadaran penuh (normal)
2. Apatis : kesadaran sedikit menurun, acuh tak acuh
3. Somnolen / letargi / obtundasi : keadaan mengantuk, dapat pulih jika
dirangsang, dan pasien mudah dibangunkan,mampu memberi jawaban
verbal dan menghindari rasa nyeri.
4. Sopor/Stupor : keadaan mengantuk yang mendalam,pasien dapat
dibangunkan jika dirangsang dengan kuat,namun kesadarannya segera
menurun lagi.
5. Koma ringan/Semi-koma : tidak dapan respon verbal,reflek pupil
baik.Gerakan timbul sebagai respon terhadap rangsang nyeri.Pasien tidak
dapat dibangunkan.
6. Koma/GCS 1 1 1 : Sama sekali tidak terdapat respon membuka
mata,bicara,maupun gerakan.
 3.3.2 Pemeriksaan Kuantitatif
1. Membuka Mata
SCORE PEMERIKSAAN
4 Spontan
Membuka mata dengan rangsang suara (menyuruh pasien
3
membuka mata)
Membuka mata dengan rangsang nyeri tekan pada supraorbita /
2
kuku jari
1 Dengan rangsang nyeri tidak membuka mata
2. Respon Verbal / Bicara
SCORE PEMERIKSAAN
Baik, dapat menjawab dengan kalimat yang baik dan tahu siapa
5
ia, dimana ia berada, dan kapan
Dapat bicara dalam kalimat tetapi terdapat disorientasi waktu
4
dan tempat
Dapat mengucapkan kata-kata, tetapi ltidak berupa kalimat dan
3
tidak tepat.
2 Mengerang, tidak ada kata-kata
1 Tidak ada respon dengan rangsang nyeri
3. Respon Motorik / Gerakan
SCORE PEMERIKSAAN
6 Menuruti perintah
5 Mengetahui lokasi nyeri
4 Dapat menghindar dari rangsang nyeri
3 Dengan rangsang nyeri terdapat gerakan fleksi
2 Dengan gerakan nyeri terdapat gerakan ekstensi
1 Tidak terdapat respon dengn rangsang nyeri
3.4 Perbandingan Full Outline of Unresponsiveness Score (FOUR) dengan
Glasgow Coma Scale
Penilaian kesadaran penting dilakukan pada pasien anak dengan
sakit kritis untuk memperkirakan prognosis. Modifikasi Glasgow Coma
Scale (GCS) banyak digunakan untuk menilai kesadaran tetapi memiliki
keterbatasan terutama pada pasien yang diintubasi. Terdapat skor alternatif
baru yaitu Full Outline of UnResponsiveness score (FOUR score) yang
dapat digunakan untuk menilai kesadaran pasien terintubasi.
Peenentuan prognosis pada saat perawatan di Unit Perawatan
Intensif merupakan suatu hal yang perlu diperhatikan. Dengan mengetahui
prediksi prognosis maka penanganan menjadi lebih optimal dan motivasi
untuk menangani secara maksimal lebih tinggi. Selama ini telah dikenal
sistem skor yang sudah dipergunakan secara luas yaitu Glasgow Coma
Scale (GCS) atau modifikasi GCS untuk anak namun memiliki
keterbatasan. Keterbatasan GCS adalah komponen verbal pasien yang
berada dalam keadaan koma dan terintubasi tidak dapat dinilai. Penelitian
menunjukkan sekitar 20%-48% pasien yang menggunakan GCS sebagai
alat untuk menilai kesadaran, menjadi kurang berguna karena mereka
diintubasi. Selain itu, GCS hanya menilai orientasi, yang dengan mudah
menjadi abnormal pada pasien yang mengalami agitasi dan delirium. Skor
GCS tidak mempunyai indikator klinis untuk refleks batang otak yang
abnormal, perubahan pola napas, serta tidak mampu mendeteksi perubahan
minimal dari pemeriksaan neurologis.
Dengan keterbatasan tersebut maka diperlukan suatu alternatif lain
yang dapat menggantikan GCS dengan menambahkan beberapa
kelemahan komponen pada GCS. Dilaporkan FOUR score dapat
memberikan lebih banyak informasi dibandingkan dengan GCS dengan
penilaian empat komponen yaitu: penilaian refleks batang otak, penilaian
mata, respon motorik dengan spektrum luas, dan adanya pola napas
abnormal serta usaha napas, dengan skala penilaian 0-4 untuk masing-
masing komponen.
 Skor FOUR diciptakan untuk memenuhi kebutuhan akan skala
penilaian tanda-tanda neurologis yang cepat dan mudah digunakan pada
pasien dengan penurunan kesadaran. Skala ini mengabaikan disorientasi
atau delirium pada penilaian verbal, namun memberikan kemampuan
penilaian yang baik untuk pergerakan mata, refleks batang otak, dan usaha
napas pada pasien dengan ventilator. Kelebihan lain dari FOUR score
adalah tetap dapat digunakan pada pasien dengan gangguan metabolik
akut, syok, atau kerusakan otak nonstruktural lain karena dapat mendeteksi
perubahan kesadaran lebih dini. Dengan rentang skala penilaian yang sama
di tiap komponen yakni 0-4, FOUR score juga memiliki keunggulan lain
dibandingkan GCS karena menjadi lebih mudah diingat. Dengan
memperhatikan hal-hal tersebut maka dilakukan penelitian yang bertujuan
untuk membandingkan FOUR score dengan GCS dalam menentukan
prognosis pasien yang dirawat di Unit Perawatan Intensif Anak.
Cara penilaian FOUR score dan GCS
FOUR score GCS
Respon mata Respon mata
4 = kelopak mata terbuka atau pernah 4 = terbuka spontan
terbuka dan mengikuti arah atau 3 = mata terbuka terhadap rangsang
berkedip oleh perintah verbal
3 = kelopak mata terbuka namun tidak 2 = mata terbuka terhadap rangsang
mengikuti nyeri
arah 1 = mata tidak terbuka
2 = kelopak mata tertutup namun
terbuka jika
mendengar suara keras
1 = kelopak mata tertutup namun
terbuka oleh
rangsang nyeri
0 = jika kelopak tetap tertutup dengan
rangsang nyeri
Respon motorik Respon motorik
4 = ibu jari terangkat, atau mengepal, 6 = gerak spontan dan bertujuan
atau tanda 5 = melokalisasi rangsang nyeri
damai (peace sign) 4 = menghindari rangsang nyeri dengan
3 = melokalisasi nyeri cara fleksi
2 = memberi respon fleksi pada 3 = fleksi abnormal terhadap rangsang
rangsang nyeri nyeri (postur
1 = respon ekstensi dekortikasi)
0 = tidak ada respon terhadap nyeri atau 2 = ekstensi abnormal (postur
status deserebrasi)
mioklonus umum 1 = tidak ada respon motorik
Refleks batang otak. Respon verbal
4 = terdapat refleks pupil dan kornea 5 = sesuai usia, terorientasi, mengikuti
3 = salah satu pupil melebar terus obyek,
menerus senyum sosial
2 = tidak ada refleks pupil atau kornea 4 = kata-kata tidak sesuai
1 = tidak ada refleks pupil dan kornea 3 = menangis
0 = tidak ada refleks pupil, kornea, atau 2 = suara yang tidak dapat dimengerti,
batuk mengorok
1 = tidak ada respon verbal
Respirasi
4 = pola nafas regular, tidak terintubasi
3 = pola cheyne-stokes, tidak terintubasi
2 = pola nafas iregular, tidak terintubasi
1 = nafas dengan kecepatan di atas
ventilator,
diintubasi
0 = apnea atau pernafasan dengan
kecepatan
ventilator.
Skala koma yang ideal seharusnya linear (memiliki bobot yang
sama bagi setiap komponen), reliabel (mengukur yang seharusnya diukur),
valid (meng hasilkan nilai yang sama pada pemeriksaan berulang), dan
mudah digunakan (memiliki instruksi yang simpel tanpa memerlukan alat
bantu atau kartu). Selain itu skala koma harus dapat memprediksi luaran
walaupun angka kematian di ruang rawat intensif dapat dipengaruhi
dengan withdrawal bantuan hidup.

Penggunaan FOUR score memiliki kelebihan untuk pasien ruang

rawat intensif dalam setiap hal tersebut. Skor FOUR dibuat untuk
memenuhi kebutuhan skala penilaian tanda neurologis yang cepat dan
mudah digunakan pada pasien dengan penurunan kesadaran. Penelitian
yang dilakukan selama ini menunjukkan tidak adanya perbedaan nilai total
 dari pemeriksaan yang dilakukan oleh perawat, residen, ataupun dokter
baik untuk FOUR score maupun GCS.

3.5 Penilaian Standar Glasgow Coma Scale (GCS)

Ketika GCS pertama kali diperkenalkan, fokusnya adalah pada
menggambarkan komponennya. Dalam rekening oleh Teasdale dan Jennett
(1974), dan Teasdale (1975), sedikit yang dikatakan tentang pendekatan
praktis untuk menilai dan menetapkan temuan. Memang, ada keinginan untuk
menghindari muncul untuk mencoba untuk memaksakan sebuah "jaket lurus",
dengan harapan bahwa staf berpengalaman akan menggunakan keterampilan
mereka untuk menerapkan skala dengan cara yang paling cocok dengan
keadaan klinis.
Mencerminkan ini, langkah-langkah komponen dalam setiap
respon yang ditetapkan dalam hal "khas" fitur, yang pengamatan dicocokkan
subyektif. Fleksibilitas ini mungkin awalnya membantu dengan penerimaan,
tetapi melakukannya pada biaya interpretasi subjektif dan penggunaan
konsisten. Untuk mengatasi ini, rekomendasi baru ditetapkan pendekatan
standar untuk pemeriksaan, menerapkan satu set terstruktur kriteria yang
ditetapkan untuk mengalokasikan peringkat.
Ada empat tahapan dalam penilaian: " Memeriksa; " Mengamati;"
Merangsang; dan " Menilai.
1. Periksa: Sebuah cek awal diperlukan untuk mengidentifikasi faktor-faktor
yang mungkin mengganggu penilaian. Hambatan mungkin ada sebelum
episode kerusakan intrakranial akut sebagai akibat dari pengobatan dan
gangguan yang ada dari luka atau defisit tidak berhubungan dengan
disfungsi otak difus akut. Gangguan meliputi:
a. Sebelumnya memiliki keterbatasan seperti perbedaan bahasa dan
budaya, defisit neurologis intelektual, gangguan pendengaran dan
bicara hambatan;
b. Pengaruh perawatan saat ini, seperti intervensi fisik termasuk
intubasi atau trakeostomi, atau perawatan farmakologis termasuk
sedasi; dan
 c. Efek cedera atau lesi termasuk orbital / tengkorak patah tulang,
disfagia dan hemiplegia dan kerusakan sumsum tulang belakang.
2. Mengamati: Observasi berarti penilai harus mencari bukti perilaku spontan
di masing-masing dari tiga domain dari skala dan kemudian dalam
menanggapi rangsangan.
3. Merangsang: Stimulasi diterapkan dengan meningkatnya intensitas sampai
respon diperoleh, dengan cut-off point atas untuk menetapkan kurangnya
respon. Stimulus pendengaran harus digunakan pertama untuk menilai
respon pasien untuk berbicara atau berteriak permintaan. Jika ini tidak
menghasilkan respon terhadap instruksi tertentu, stimulus berikutnya
adalah fisik.
Ada perbedaan pandangan tentang metode yang tepat untuk
digunakan ketika menerapkan stimulus fisik (Waterhouse, 2009); perlunya
standarisasi disorot oleh temuan baru-baru ini bahwa setidaknya tujuh
teknik yang berbeda saat ini digunakan (Reith et al, 2014). Rekomendasi
adalah tekanan pada ujung jari dan pada otot trapezius atau kedudukan
supraorbital (Teasdale et al, 1975). Ini sering disebut masing-masing
"perifer" dan "pusat" tapi perlu dicatat bahwa ini menunjuk lokasi pada
tubuh, bukan sistem saraf perifer atau sentral.Urutan yang tepat dalam
praktek adalah pertama stimulus perifer untuk menilai membuka mata,
diikuti jika diperlukan - oleh stimulus pusat untuk informasi tambahan
tentang respon motorik.
 Kuku adalah situs dianjurkan untuk stimulus perifer. Tekanan pada
sisi jari telah diusulkan sebagai alternatif untuk tempat tidur kuku karena
kekhawatiran bahwa kekuatan yang tidak semestinya dapat mengakibatkan
kerusakan (Waterhouse, 2009; Palmer dan Knight, 2006). Namun, kasus
kerusakan kuku sangat langka dan ada kurangnya bukti bahwa tanggapan
terhadap situs yang berbeda adalah sama.
Menerapkan tekanan ke bagian distal dari
kuku (Gambar 2a) dan memvariasikan
jari yang digunakan harus meminimalkan
potensi bahaya.
Stimulasi sentral pertama kali
diterapkan oleh mencubit otot trapezius
di leher untuk menentukan apakah ini
mengarah ke gerakan melokalkan
(Gambar 2b). Jika hal ini tidak terjadi,
langkah berikutnya adalah untuk
menerapkan tekanan ke kedudukan
supraorbital (Gambar 2c). Ini terletak
dengan merasakan sepanjang tepi bawah
tepi atas orbit sampai alur dirasakan.
Situs ini tidak boleh digunakan jika
pasien memiliki fraktur di daerah ini.
Tekanan balik sudut rahang (juga
disebut tekanan proses sebagai
retromandibular atau styloid) sulit untuk
menerapkan secara akurat dan, karena itu,
tidak dianjurkan untuk penggunaan rutin.
Stimulasi dengan menggosok buku-buku jari pada sternum sangat tidak
dianjurkan; dapat menyebabkan memar dan tanggapan dapat sulit untuk
menafsirkan (Shah, 1999).
Identifikasi respon motorik terbaik dilakukan dengan
membandingkan gerakan masing-masing lengan. Ketika tanggapan dari
 kanan dan kiri berbeda, yang lebih baik dari dua diperhitungkan; yang
lebih buruk adalah indikasi dari lokasi kerusakan otak fokal. Kadang-
kadang respon pasien berubah selama pemeriksaan - biasanya meningkat
jika dibandingkan dengan kinerja awal (Edwards, 2001). Ketika ini
diamati, itu adalah tingkat tertinggi kinerja yang diambil sebagai respon
motorik terbaik. Pengamat harus memenuhi dia / dirinya sendiri bahwa
mereka telah mendorong tingkat tertinggi tanggap dicapai untuk pasien
mereka. Jika ada perbedaan dalam respon motorik terhadap rangsangan
pusat atau perifer, mantan mengambil prioritas. Ada, dalam prakteknya,
kurangnya informasi tentang kinerja relatif dari metode yang berbeda dari
stimulus dan ini akan menjadi topik yang berguna untuk penelitian.
4. Menilai : Peringkat dilakukan terhadap kriteria yang ditetapkan dalam
standar, terstruktur urutan; pertama, apakah temuan pasien memenuhi
kriteria untuk langkah atas untuk setiap mode perilaku diukur dalam GCS
dianggap. Jika bertemu, rating yang tepat dialokasikan; jika tidak, langkah
selanjutnya dianggap dalam turun berurutan sampai tidak adanya respon
didirikan. Kriteria dan penilaian untuk setiap langkah dari setiap mode
perilaku yang ditetapkan dalam Gambar 3.
Jika pemeriksaan awal mengidentifikasi bahwa respon terhadap
modus perilaku tidak dapat secara sah dinilai, peringkat tersebut
diklasifikasikan sebagai "Tidak diuji" dan dicatat sebagai "NT".
Peringkat A pasien dapat dilambangkan dengan skor angka atau
sesuai; meskipun ini memungkinkan untuk komunikasi yang cepat, itu
juga membawa risiko memperkenalkan variabilitas melalui kesalahan
dalam penomoran dan bukan merupakan pengganti untuk melaporkan
tanggapan pasien secara penuh.
Gambar 3 meringkas urutan dalam penilaian dan alokasi peringkat
di grafik yang dapat ditampilkan sebagai poster,flashcard saku atau
bantuan lain untuk berlatih.
3.6 SOP Penilaian Glasgow Coma Scale (GCS)

PEMERIKSAAN GLASGOWS COMA SCALE (GCS)

STANDARD
OPERSIONAL
PROSEDUR
Pemeriksaan tingkat kesadaran klien dengan
PENGERTIAN
menggunakan Skala Koma Glasgow
TUJUAN Mendapatkan data obyektif
1. Pasien baru
KEBIJAKAN
2. Evaluasi perkembangan kondisi pasien
PETUGAS Perawat
PERALATAN Alat tulis
A. Tahap Pra Interaksi
1. Melakukan verifikasi data sebelumnya bila ada
2. Mencuci tangan
3. Menempatkan alat di dekat pasien dengan benar

B. Tahap Orientasi
1. Memberikan salam sebagai pendekatan terapeutik
2. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada
PROSEDUR keluarga/pasien
PELAKSANAAN
3. Menanyakan kesiapan klien sebelum kegiatan dilakukan
C. Tahap Kerja
1. Mengatur posisi pasien: supinasi
2. Menempatkan diri di sebelah kanan pasien, bila mungkin
3. GCS (Glasgow Coma Scale)
4. Memeriksa reflex membuka mata dengan benar
5. Memeriksa reflex verbal dengan benar
6. Memeriksa reflex motorik dengan benar
7. Menilai hasil pemeriksaan*

D. Tahap Terminasi
1. Melakukan evaluasi tindakan
2. Berpamitan dengan klien
3. Membereskan alat-alat
4. Mencuci tangan
5. Mencatat kegiatan dalam lembar catatan perawatan
 PEMERIKSAAN FISIK (GCS)

Skala Koma Glasgow

Membuka Mata
Spontan 4
Dengan perintah 3
Dengan rangsang nyeri 2
Tidak berespons 1

Respon Verbal
Berorientasi 5
Bicara membingungkan 4
Kata-kata tidak tepat 3
Suara tidak dapat dimengerti 2
Tidak berespons 1

Respon Motorik
Dengan perintah 6
Melokalisasi nyeri 5
Menarik area yang nyeri 4
Fleksi abnormal 3
Ekstensi 2
Tidak berespons 1
 BAB IV
PENUTUP
3.1 Kesimpulan
GCS adalah suatu skala neurologik yang dipakai untuk menilai secara
obyektif derajat kesadaran seseorang. GCS terdiri dari 3 pemeriksaan, yaitu
penilaian: respons membuka mata (eye opening), respons motorik terbaik (best
motor response), dan respons verbal terbaik (best verbal response).
3.2 Saran
GCS adalah suatu skala neurologik yang dipakai untuk menilai secara
obyektif derajat kesadaran seseorang. Sebaiknya pemeriksaan GCS dilakukan di
awal pemeriksaan kesadaran pada klien.
 DAFTAR PUSTAKA
Indriyani,Diyan.2013.Aplikasi Konsep dan Teori Keperawatan Maternitas
Postpartum Dengan Kematian Janin.Yogyakarta:Ar-Ruzz Media

Adeleye, Amos O. dkk, 2012, Physicians knowledge of the Glasgow Coma

Scale in a Nigerian university hospital: is the simple GCS still too complex?.
Original Research Article, Volume 3, Article 28,
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3297815/pdf/fneur-03-00028.pdf,
28 November 2015

Anesh Analg, 2006, Individual Effect-Site Concentrations of Propofol are

Similar at Loss of Consciousness and at Awakening, NIH Public Access.
Volume 100, No. 1,
www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1343509/pdf/nihms5904.pdf, 28
November 2015

Dewi, Rismala, dkk. 2011. Perbandingan FOUR score dengan GCS dalam
menentukan prognosis. Sari Pediatri, Volume 13, No. 3.
http://saripediatri.idai.or.id/pdfile/13-3-10.pdf, 29 November 2015

Fishcer, Michael. 2010. Inter-rater reliability of the Full Outline of

UnResponsiveness score and the Glasgow Coma Scale in critically ill patients: a
prospective observational study Critical Care. Volume 14, No.2.
www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2887186/pdf/cc8963.pdf, 28 November
2015

Practice, Nursing. 2014. Forty years on: updating the Glasgow Coma Scale
Nursing Times. Volume 110, No. 42.
http://www.nursingtimes.net/Journals/2014/10/10/n/p/l/141015Forty-years-on-
updating-the-Glasgow-coma-scale.pdf, 30 November 2015