BUKU PANDUAN

VERIFIKASI
[Type the document subtitle]
PPNI KOTAMADYA JAKARTA SELATAN

2015
 KATA PENGANTAR

Segala puji dan syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT karena atas berkat rahmat
dan ridho-Nya, PPNI Kotamadya Jakarta Selatan dapat membuat buku pedoman
verifikasi ini. Adapun buku ini dibuat untuk menjawab tantangan kebutuhan dari profesi
dalam menunjang dan meningkatkan kualitas perawat yang profesional.

Buku ini berisi tentang pedoman-pedoman bagi verifikator dalam melakukan verifikasi
terhadap perawat yang mengajukan permohonan perpanjangan STR. Adapun proses
verifikasi ini akan dilakukan oleh verifikator yang terlatih dan mendapat wewenang dari
organisasi profesi. Kami berharap buku panduan ini dapat menjadi pedoman di wilayah-
wilayah seluruh indonesia.

Kami menyadari sepenuhnya bahwa buku panduan ini masih memiliki banyak
kekurangan. Demi perbaikan dan kesempurnaan buku panduan ini di masa yang akan
datang, kami mengharapkan kritik dan saran pembaca.

Jakarta, Januari 2015

PPNI Kotamadya Jakarta Selatan

Buku Panduan Verifikasi SKP 2

 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan

BAB II VERIFIKASI
A. Definisi & Tujuan
B. Jangka Waktu
C. Syarat Individu yang Berhak Dilakukan Verifikasi & Validasi
D. Kelengkapan yang dikumpulkan Asesi

BAB III TIM VERIFIKASI

A. Kriteria Tim Verifikasi
B. Persyaratan Yang dikumpulkan Untuk Calon Verifikator
C. Hak & Kewajiban Tim Verifikasi
D. Alur Verifikasi
E. Tahapan Verifikasi Untuk PPNI Kotamadya
F. Tahapan Verifikasi Untuk PPNI Komisariat
G. Evaluasi

LAMPIRAN

BAB I
PENDAHULUAN

Buku Panduan Verifikasi SKP 3

A. Latar Belakang

Pemberian pelayanan asuhan keperawatan kepada individu, keluarga, kelompok atau

masyarakat, baik dalam keadaan sakit ataupun sehat merupakan salah satu tugas
perawat. Dalam melakukan tugas tersebut, seorang perawat dituntut untuk bekerja
secara profesional dengan mengedepankan 3 aspek, yaitu perilaku, pengetahuan
dan keterampilan.

Perawat dikatakan profesional tentu saja harus memenuhi standar kelayakan dan
kompetensi perawat, baik perawat yang bekerja di area pelayanan RS / Puskesmas /
klinik, institusi pendidikan, ataupun perawat manajer. Hal ini dilakukan untuk
menjawab Undang-undang RI no 36 tahun 2009 yang menyebutkan bahwa setiap
orang mempunyai hak dalam memperoleh pelayanan kesehatan yang aman,
bermutu, dan terjangkau. Tentu saja tujuan ini dapat terwujud dengan
memberdayakan tenaga profesional keperawatan secara optimal dalam tatanan
kesehatan di seluruh indonesia.

Berdasarkan hal di atas, organisasi PPNI mempunyai kewajiban untuk menyeleksi

kualitas dari seorang perawat yang akan terjun ke pelayanan kesehatan dengan
melakukan uji kompetensi dan mengeluarkan surat layak bekerja sehingga bisa
mendapatkan Surat Tanda Registrasi (STR) sebagai perawat yang profesional.

Sebagai salah satu syarat untuk mendapatkan STR keperawatan tersebut, seorang
perawat harus lulus dalam uji kompetensi. Dalam kurun waktu 5 tahun, STR tersebut
harus diperpanjang dengan uji kompetensi ataupun dengan pengumpulan satuan
kredit profesi (SKP) sebanyak 25 SKP. Pengumpulan 25 SKP tersebut menuntut
perawat untuk selalu mengembangkan dan meningkatkan kemampuan
profesionalnya melalui pendidikan, pelatihan, penelitian ataupun pengabdian
masyarakat melalui program Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan bagi Perawat
sesuai dengan SK Pengurus Pusat PPNI No. 096/PP.PPNI/SK/K/S/VIII/2012 tentang
pedoman PKB (Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan) perawat Indonesia.

SKP yang dikeluarkan oleh organisasi PPNI (baik PPNI pusat atau pun propinsi) perlu
diyakinkan keabsahannya. Berdasarkan ketentuan tersebut, proses verifikasi menjadi
hal yang penting untuk dilakukan.

Buku Panduan Verifikasi SKP 4

B. Tujuan

Memberikan panduan bagi verifikator dalam melakukan verifikasi pada pengajuan

SKP perawat guna mendapatkan STR.

BAB II
VERIFIKASI

A. Definisi & Tujuan

Verifikasi SKP adalah salah satu bentuk pengawasan dan pemeriksaan melalui
pengujian dokumen yang diserahkan Asesi. Asesi adalah perawat yang mengajukan
verifikasi kepada tim verifikator. Dokumen yang diperlukan dalam verifikasi
disesuaikan dengan dokumen yang harus dikumpulkan yang diatur dalam panduan
PKB (Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan).

B. Jangka Waktu

Verifikasi dilakukan terhadap individu perawat sebanyak 3 (tiga) kali dalam kurun
waktu 5 tahun yang dimulai pada tahun pertama sejak STR dikeluarkan. Jadwal
ditentukan oleh OP dan perwakilan komisariat. Verifikasi dapat dilakukan terhitung
sejak 1 minggu pengumuman registrasi verifikasi. Pengumuman registrasi dilakukan
melalui FB PPNI Jakarta Selatan ataupun berkoordinasi langsung dengan pengurus

Buku Panduan Verifikasi SKP 5

PPNI DPD II Jakarta Selatan. Registrasi dilakukan secara kolektif melalui komisariat
masing-masing.

C. Syarat Individu yang Berhak Dilakukan Verifikasi & Validasi

1. Perawat yang mempunyai NIRA.
2. Direkomendasikan oleh komisariatnya.

D. Kelengkapan yang dikumpulkan Asesi

1. Foto copy KTA PPNI (1 lembar)
2. Foto copy KTP (1 lembar)
3. Pas foto ukuran 4 x 6 cm dua lembar
4. Foto copy keanggotaan perhimpunan (jika ada)
5. Isian Format laporan evaluasi diri Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan
(PKB) bagi perawat (Lampiran 1) yang diisi oleh tiap individu
6. Dokumen Asli yang diajukan sesuai dengan isi Lampiran 1.
7. Surat rekomendasi komisariat (boleh dilakukan secara kolektif). Permohonan
rekomendasi untuk perpanjangan sertifikat kompetensi sesuai dengan
lampiran 2.

Buku Panduan Verifikasi SKP 6

 BAB III
TIM VERIFIKASI

A. Kriteria Tim Verifikasi

Verifikator adalah petugas yang memenuhi kriteria yang telah ditetapkan PPNI untuk
melakukan verifikasi terhadap keberadaan dokumen. Adapun kriteria dari verifikator
adalah :
1. Pendidikan minimal D3 Keperawatan.
2. Mempunyai masa kerja sebagai perawat (perawat pendidik, perawat
pemberi asuhan keperawatan di RS ataupun klinik, perawat manajer)
minimal 3 tahun.
3. Mampu mengoperasionalkan komputer dengan program MS Office (word,
excell) dan internet.
4. Telah menjadi anggota PPNI yang dibuktikan dengan kepemilikan KTA PPNI.
5. Diusulkan oleh Komisariatnya atau PPNI Kotamadya.

Catatan : Verifikator akan ditugaskan di instansi yang berlainan dengan instansi

kerja.

B. Persyaratan Yang dikumpulkan Untuk Calon Verifikator

1. Foto copy ijazah yang dilegalisir (1 lembar).
2. Pas foto ukuran 3x4 cm berwarna dengan back ground merah (2 lembar).
3. Surat keterangan dari instansi tempat bekerja bahwa benar berprofesi
sebagai perawat (perawat pendidik, perawat pemberi asuhan keperawatan
di RS ataupun klinik, perawat manajer) minimal 3 tahun.
4. Foto copy KTA.
5. Surat rekomendasi dari komisariat.
6. FC pelatihan komputer (jika ada).

Buku Panduan Verifikasi SKP 7

 Persyaratan dapat disampaikan ke kesekretariatan PPNI Kotamadya Jakarta
Selatan secara langsung.

C. Hak & Kewajiban Tim Verifikasi

Kewajiban verifikator
1. Melakukan pengecekan kelengkapan persyaratan yang dikumpulkan oleh
Asesi, yaitu :
a. Foto copy KTA PPNI (1 lembar)
b. Foto copy KTP (1 lembar)
c. Pas foto ukuran 4 x 6 cm dua lembar
d. Surat rekomendasi komisariat (boleh dilakukan secara kolektif)
e. Isian format laporan evaluasi diri Pengembangan Keprofesian
Berkelanjutan (PKB) bagi perawat (Lampiran 1) yang diisi oleh tiap
individu
f. Dokumen asli yang diajukan sesuai dengan isi Lampiran 1.
2. Melakukan validasi terhadap kebenaran dokumen yang diajukan oleh Asesi,
dengan melakukan entry ke website PPNI dengan menggunakan akun Asesi.
3. Mengajukan permohonan pengesahan online ke Ketua PPNI Kotamadya
Jakarta Selatan untuk di-acc.
4. Membuat surat rekomendasi pencapaian SKP.
5. Melaksanakan tugasnya sebagai verifikator secara bertanggung jawab
sebagaimana sumpah yang telah diucapkan pada saat pelantikan

Hak verifikator
1. Mendapatkan surat penugasan dari PPNI Kotamadya Jakarta Selatan.
2. Menganulir SKP yang diajukan jika tidak sesuai dengan aturan.
3. Mendapatkan pembayaran sesuai dengan jumlah SKP yang diverifikas

D. Alur Verifikasi
Alur verifikasi dapat dilihat pada lampiran 3.

E. Tahapan Verifikasi Untuk PPNI Kotamadya

Buku Panduan Verifikasi SKP 8

 1. PPNI Kotamadya melakukan rekruitmen verifikator yang memenuhi
persyaratan. Rekruitmen dilakukan secara terbuka dengan melalui surat resmi
yang disampaikan ke komisariat. Komisariat dapat mengajukan perwakilannya
sesuai dengan jumlah rasio anggota perawat yang tergabung dalam
komisariat tersebut. Rasio verifikator yang dapat diajukan adalah 1 : 40,
artinya komisariat dapat mengajukan 1 verifikator jika mempunyai
keanggotaan perawat minimal 40 orang.
2. PPNI Kotamadya menentukan koordinator dan pemetaan wilayah.
3. PPNI Kotamadya membuat SK verifikator wilayah.
4. PPNI Kotamadya menyiapkan asesmen yang akan dipakai, berupa nota
verifikasi (Lampiran 11) dan berita acara verifikasi.
5. PPNI Kotamadya melakukan pelatihan verifikator .
6. PPNI Kotamadya mengawasi dan mengevaluasi proses.
7. Hasil verifikasi oleh Verifikator dituangkan dalam Nota Verifikasi, lalu PPNI
Kotamadya akan mengeluarkan surat keterangan pencapaian satuan kredit
profesi (lampiran 3). Surat rekomendasi (lampiran 4) akan diberikan pada
asesi yang telah melengkapi surat keterangan pencapaian satuan kredit
profesi dengan lengkap (memiliki 3 surat keterangan pencapaian satuan
kredit profesi).

F. Tahapan Verifikasi Untuk PPNI Komisariat

Pelaksanaan
1. Pengajuan kolektif dari komisariat atau pengajuan individu dengan
rekomendasi komisariat (Lampiran 2)
2. Pengaju verifikasi mengisi pengajuan SKP secara online di www.inna-
ppni.or.id
3. Membayar biaya verifikasi/SKP yang disesuaikan dengan kondisi wilayah dan
disesuaikan dengan kebijakan PPNI pusat
4. Proses verifikasi berlangsung dengan rasio 1 verifikator dengan 10 berkas.
Paling lambat 14 hari kerja

Evaluasi
1. Verifikator memberikan pengakuan SKP/tahun sesuai tahun evaluasi yang
telah ditetapkan (tahun-1,3 dan 5)
2. Pengiriman data ke PPNI pusat

Buku Panduan Verifikasi SKP 9

 Lampiran 1

Laporan Evaluasi Diri

Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan (PKB) Bagi Perawat

A. DATA DIRI

Nama Lengkap : ………………………………………………….....................................

Tempat dan Tanggal Lahir : ………………………………………………….....................................
NIRA PPNI : ………………………………………………….....................................
Buku Panduan Verifikasi SKP 10
No. registrasi (STR)
Tgl/Bln/Thn. STR
Alamat Rumah
No. Telp. / Hp
Nama tempat kerja / praktek
Alamat tempat kerja / praktek : …………………………………………………....................................
No. Telp. / Fax
: ………………………………………………….....................................
: …………………………………………………....................................
: ………………………………………………….....................................
………………………………………………….......................................
………………………………………………….......................................
………………………………………………….......................................
………………………………………………….......................................
: ………………………………………………….....................................
: ………………………………………………….....................................
…………………………………………………....................................…
…………………………………………………....................................…
…………………………………………………....................................…
…………………………………………………....................................…
: …………………………………………………....................................
Buku Panduan Verifikasi SKP 11
B. Data Kegiatan Praktik Profesional

Kegiatan praktik profesional meliputi : Memberikan pelayanan keperawatan, baik berupa

praktek di institusi pelayanan kesehatan maupun praktek mandiri diluar institusi.
Kegiatan ini dihitung pertahun selama 5 tahun (sesuai ketentuan yang berlaku untuk
registrasi dan lisensi), dengan ketentuan jumlah minimal 2,5 – 5 SKP per tahun

Tempat Kerja / Praktek Waktu Keterangan Pendukung SKP total

C. Data kegiatan Pelatihan, Seminar, workshop

Kegiatan pembelajaran meliputi : mengikuti pelatihan, seminar, workshop.

Kegiatan Th.I Th. II Th. III Th. IV Th. V SKP Total

Pelatihan :
1.
2.
3.
4.
5. dst.

Seminar / workshop
1.
2.
3.
4.
5. dst.

Buku Panduan Verifikasi SKP 12

D. Data Pengembangan Ilmu Pengetahuan
Kegiatan Pengembangan Ilmu Pengetahuan meliputi : Meneliti, Mempublikasikan
hasil penelitian di Jurnal, Mendidik, Membimbing, menjadi supervisor, menguji.

Kegiatan Th.I Th. II Th. III Th. IV Th. V SKP Total

1. Meneliti

2. Mempublikasikan hasil
penelitian di jurnal

3. Menulis artikel di jurnal

ilmiah

4. Mendidik

5. Membimbing praktik klinik

6. Menjadi supervisor

7. Menguji

E. Kegiatan Pengabdian Masyarakat

Kegiatan Pengabdian masyarakat meliputi : Berpartisipasi dalam pemberdayaan

masyarakat melalui bentuk-bentuk kegiatan sosial, memberikan penyuluhan,
penanggulangan bencana, terlibat aktif dalam pengembangan profesi, anggota pokja
kegiatan keprofesian.

Kegiatan Bukti kegiatan Th.I Th. II Th. III Th.IV Th. V SKP Total

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran
pelaporan data tersebut di atas dan bersedia untuk memberikan pembuktian apabila
diperlukan.

.........................., tgl.....................................
Pemohon

( )

Buku Panduan Verifikasi SKP 13

F. KESIMPULAN HASIL EVALUASI (Diisi Oleh Evaluator PKB2P)

...........................,.......................

EVALUATOR PKB2P KOTA / KABUPATEN

Buku Panduan Verifikasi SKP 14

 Lampiran 2

No :
Perihal : Permohonan Rekomendasi untuk perpanjangan
Sertifikat Kompetensi

Kepada Yth :
Ketua PPNI Kabupaten / Kota ....................................................

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama lengkap (termasuk gelar) :

Alamat :
Tempat, tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Lulus Pendidikan Perawat tahun :
Nama Perguruan Tinggi :
NIRA PPNI :
No STR / SIP :
Tanggal kadaluarsa STR / SIP :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai

syarat untuk mengajukan permohonan perpanjangan Sertifikat Kompetensi sebagai
persyaratan memperpanjang Surat Tanda Registrasi (STR)

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir :

1. Foto copy KTP
2. Foto copy Kartu Tanda Anggota (KTA) PPNI
3. Foto copy sertifikat Pelatihan/Workshop/Seminar dan kegiatan Ilmiah lainnya
4. Pas foto ukuran 4 x 6 cm dua lembar

Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatian Bapak / ibu, saya ucapkan terima
kasih.

...................,..............
Pemohon

....................................

Buku Panduan Verifikasi SKP 15

 Lampiran 3
MEKANISME PEMBERIAN REKOMENDASI PPNI GUNA PERPANJANGAN SERTIFIKAT KOMPETENSI
DALAM RANGKA RE-REGISTRASI (PERPANJANGAN STR)

MTKI PPNI PUSAT

Delegasi

Surat SIM-K
Laporan
Rekomendasi SKP NASIONAL
MTKP 25 SKP (5ThTh) PPNI PROVINSI Rekomendasi
SKP ON-LINE PPNI

Permohonan Rekomendasi SKP

Umpan balik bila blm terpenuhi SKP/th (5)

PPNI
KAB/KOTA TIM VERIFIKASI
(Evaluator & Verifikator) Tugas :
Menilai & memverifikasi usulan SKP
Menghitung SKP yang diusulkan
Permohonan Verifikasi SKP
Memasukan hasil verifikasi ke SIM-K

PPNI
KOMISARIAT
Tugas :
Pembinaan & pengarahan
PERAWAT WNI/WNA Anggota
ANGGOTA PPNI

Usulan Rekomendasi SKP/tahun,

syarat:
Evaluasi diri
Bukti-bukti pendukung
Buku Panduan Verifikasi SKP 17
 Lampiran 4

SURAT KETERANGAN PENCAPAIAN SATUAN KREDIT PROFESI

TAHUN I/III/V
No ..................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ....................................................................................
Ketua PPNI Kota/Kabupaten : ....................................................................................

Menyatakan bahwa :
Nama lengkap (termasuk gelar) : ....................................................................................
Alamat : ....................................................................................
Tempat / tanggal lahir : ....................................................................................
Jenis kelamin : ....................................................................................

Adalah benar termasuk anggota PPNI dengan :

NIRA : ....................................................................................
No. STR : ....................................................................................

Setelah menilai berkas kelengkapan ybs, kepadanya diberikan Surat Keterangan Pencapaian
Satuan Kredit Profesi tahun …....., dengan besar pencapaian sebesar :
a. Pelayanan Keperawatan : ……. (………………………………) Skp
b. Pengembangan diri : ……. (………………………………) Skp
c. Pengabdian Masyarakat : ……. (………………………………) Skp
d. Penelitan : ……. (………………………………) Skp

Demikian Surat keterangan ini diberikan, untuk dapat dipergunakan sebagai bukti
pencapaian Satuan Kredit Profesi.

……………………………….,………
Verifikator Pelaksana I Verifikator Pelaksana II
Ketua PPNI Kota/Kabupaten
PPNI Kota/Kabupaten PPNI Kota/Kabupaten
………………………….
…………………………. ………………………….

Cap
PPNI

(Nama lengkap) (Nama lengkap)

(Nama lengkap)
Catatan : Rekomendasi dibuat rangkap 3 :

 Untuk pemohon
 Untuk dikirim ke Pengurus Pusat dan Propiinsi PPNI (sebagai
laporan)
 Pertinggal
 Lampiran 5

KOP SURAT PPNI KOTA/KABUPATEN

REKOMENDASI
No ..................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ....................................................................................
Ketua PPNI Kota/Kabupaten : ....................................................................................

Menyatakan bahwa :
Nama lengkap (termasuk gelar) : ....................................................................................
Alamat : ....................................................................................
Tempat, tanggal lahir : ....................................................................................
Jenis kelamin : ....................................................................................

Adalah benar termasuk anggota PPNI dengan :

NIRA : ....................................................................................
No. STR : ....................................................................................

Setelah menilai berkas kelengkapan ybs, kepadanya diberikan rekomendasi untuk

mengajukan perpanjangan sertifikat Kompetensi karena telah memenuhi jumlah Satuan
Kredit Profesi (SKP) sebesar 25 SKP .

Demikian rekomendasi diberikan, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

.......................,..............
Ketua PPNI Kota/Kabupaten ................

Cap
PPNI

(Nama lengkap)
Catatan :

Rekomendasi dibuat rangkap 3 :

 Untuk pemohon
 Untuk dikirim ke Pengurus Pusat PPNI
(sebagai laporan)
 Pertinggal

Buku Panduan Verifikasi SKP 19

 Lampiran 7
Format Kurikulum Pelatihan Berbasis Kompetensi

JUDUL PELATIHAN

I. PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B.Filosofi Pelatihan
Pelatihan keperawatan merupakan kegiatan pendidikan berkelanjutan bagi
perawat (continuning nursing education), sebagai bagian dari Pengembangan
Keprofesian Berkelanjutan (PKB) Perawat Indonesia.

Pelatihan untuk meningkatkan kompetensi di bidang keperawatan ............ ini

mengacu pada filosofi pelatihan sebagai berikut:

1. Prinsip andragogi, antara lain selama pelatihan peserta berhak untuk:

a. Didengarkan dan dihargai pengalamannya dalam bidang
keperawatan ...........
b. Dipertimbangkan setiap ide dan pendapatnya, sejauh berada di dalam
konteks pelatihan.
c. Diberikan kesempatan yang sama untuk berpartisipasi dalam setiap
proses pembelajaran.

2. Berorientasi kepada peserta, yaitu bahwa peserta berhak untuk:

a. Mendapatkan satu paket bahan belajar yaitu (mis: modul pelatihan
untuk meningkatkan keterampilan di bidang keperawatan ..................)
b. Menggunakan modal pengetahuan dan pengalaman yang dimiliki
masing-masing tentang keperawatan ............ dalam proses
pembelajaran, serta melakukan peningkatan agar sesuai dengan
standar kompetensi perawat ................
c. Mendapatkan pelatih profesional yang dapat memfasilitasi, menguasai
materi dan dapat memberikan umpan balik yang konstruktif.
d. Melakukan refleksi dan memberikan umpan balik terhadap proses
pembelajaran yang dijalani.
e. Melakukan evaluasi (bagi penyelenggara maupun fasilitator) dan
dievaluasi tingkat kemampuannya dalam bidang keperawatan ...........

3. Berbasis kompetensi, yang memungkinkan peserta untuk:

a. Mencapai penguasaan materi yang ditetapkan
b. Meningkatkan keterampilan langkah demi langkah dalam mem-peroleh
kompetensi di bidang keperawatan ................................
c. Mendapatkan penilaian tentang keberhasilanya mencapai kompetensi
yang ditetapkan pada akhir pelatihan.

4. Learning by doing dan Learning by experience, yang memungkinkan

peserta untuk memperoleh kesempatan melakukan sendiri penerapan
 teori dalam praktik melalui metode pembelajaran latihan/praktik di kelas di
bawah fasilitasi, sehingga mampu melakukan secara mandiri.

5. Pelatihan keperawatan ..................merupakan kegiatan pendidikan

berkelanjutan sebagai bagian dari Pengembangan Keprofesian
Berkelanjutan (PKB) Bagi Perawat

II. PERAN, FUNGSI dan KOMPETENSI PERAWAT .......

A. Peran :
Setelah mengikuti pelatihan ini, peserta diharapkan dapat berperan sebagai .....

B. Fungsi :

C. Kompetensi :
Setelah mengikuti pelatihan ini, peserta kompeten dalam ......................

1.......

2.......

3........dst

III. TUJUAN PELATIHAN

Tujuan Umum :

Setelah mengikuti pelatihan, peserta mampu ...........................................

Tujuan Khusus :

Setelah mengikuti pelatihan, peserta mampu ...........................................

1.........

2.........

3 dst.

Buku Panduan Verifikasi SKP 22

IV. STRUKTUR PROGRAM

Waktu (JPL)
No Materi
T P PL JML
A Materi Dasar
1. Aspek Etik dan legal dalam Keperawatan
2. Kebijakan Profesi
Sub total
B Materi Inti

1.

2.

3.

4.

5.

Sub total
C Materi Penunjang
1 Building Learning Commitment 2 2
Sub total
TOTAL

Catatan :
T: Teori, P : Penugasan, PL : Praktik Lab & Lapangan.
(1 Jpl = 45 Menit dikelas, dan 60 menit Praktik Lab & Lapangan)

V. GARIS BESAR PROSES PEMBELAJARAN (GBPP)

No :

Buku Panduan Verifikasi SKP 23

 Materi :

Waktu : JPL (T = .... JPL, P = ... JPL , PL = .... JPL)

Tujuan Tujuan Pokok

Alat Media
Bahasan/Sub
Metode Bantu Pembelajar Referensi
Pembelajaran Pembelajaran Pokok
Latihan an
Umum Khusus Bahasan

VI. DIAGRAM ALUR PROSES PEMBELAJARAN

VII. PESERTA DAN PELATIH

A. Peserta
1. Jumlah (maksimal 25 orang / kelas)
2. Kriteria

B. Pelatih
Kualifikasi Pelatih Keperawatan :

1. Memiliki Nomor Induk Registrasi Anggota (NIRA) PPNI

2. Memiliki sertifikat TOT bidang keahlian terkait, yang dikeluarkan oleh PPNI.
3. Pendidikan minimal Ners dengan pengalaman kerja sekurang kurangnya 3
tahun dalam bidang terkait.

Daftar pelatih harap mencantumkan :

1.
Nama
2.
Materi yang Diajarkan
3.
Pendidikan formal dan pendidikan tambahan terkait materi yang diberikan
4.
Pelatihan kediklatan (mis TOT, Akta )
5.
Pengalaman bekerja atau tugas yang berkaitan dengan materi yang
diajarkan.
VIII. PENYELENGGARA DAN TEMPAT PENYELENGGARAAN
A. Penyelenggara :
(Mengacu pada Standar Penyelenggara Pelatihan yang ditetapkan PPNI)

Buku Panduan Verifikasi SKP 24

 B. Tempat Penyelenggaraan

IX. EVALUASI
a. Evaluasi Terhadap Peserta (Pre test, proses, post test, Metode evaluasi dan kriteria
kelulusan)
b. Evaluasi Terhadap Pelatih dan Fasilitator
c. Evaluasi Terhadap Penyelenggaraan Pelatihan

X. SERTIFIKAT

Sertifikat ini adalah sertifikat pelatihan keprofesian, yang merupakan bagian dari sistem
kredensial keperawatan. Untuk itu, pengesahan sertifikat diberikan oleh organisasi
profesi (PP PPNI) bersama ikatan / himpunan terkait.

Bagi peserta yang dapat menyelesaikan pelatihan ini akan mendapat 2 (dua) sertifikat
sebagai berikut :
1. Sertifikat Mengikuti Pelatihan (certificate of attendance)
Sertifikat yang diberikan kepada peserta latih yang berhasil mengikuti pelatihan
dengan beban JPL 95 % dari total JPL yang harus diikutinya. Sertifikat ini dikeluarkan
dan disahkan oleh penyelenggara pelatihan.
2. Sertifikat kelulusan Uji Kompetensi kemahiran keperawatan (certificate of
competence).

Sertifikat ini diberikan kepada peserta latih yang telah lulus uji kompetensi
(kompeten) dengan tingkat keterlibatan minimal 95% dari total JPL yang harus
diikutinya. Serifikat Kompetensi disahkan oleh PPNI bersama Himpunan / Ikatan
Perawat terkait.

3. Sertifikat harus mendapatkan pengakuan kredit profesi (SKP) dari organisasi profesi
PP PPNI (sesuai dengan Kemenkes 1796)
4. Sertifikat berlaku selama .... tahun bagi peserta yang aktif bekerja di pelayanan.

XI. JADWAL PELATIHAN

Buku Panduan Verifikasi SKP 25

Hari,tgl,jam Materi T/P/L Jml. Jam Narasumber/
Pelatih/ Fasilitator

Lampiran :

CV Pelatih & Fasilitator

Lampiran 8

Buku Panduan Verifikasi SKP 26

 Pembiayaan Pengajuan SKP dan Ketentuan Institusional Fee

Biaya (dalam ribuan rupiah)

No Jumlah Jam Nasional Internasional
1 ≤10 jam 750 1.500

2 >10 – 30 1.250 1.750

3 > 30 – 60 1.750 2.500

4 > 60 – 90 2.500 3.000

5 > 90 – 120 2.750 4.000

6 > 120 – 150 3.250 5.000

7 > 150 – 210 4.000 6.000

8 > 210 – 270 5.000 7.000

9 >270 – 330 5.750 8.000

10 > 330 – 390 6.500 9.000

11 > 390 – 450 7.250 10.000

12 > 450 8.000 15.000

Untuk biaya pemberian SKP oleh Pengurus PPNI Provinsi (local) disesuaikan dengan
kondisi daerah masing-masing namun tidak boleh melebihi ketentuan secara
Nasional

2. Institutional fee penyelenggaraan:

1) Pelatihan oleh badan kelengkapan sesuai peraturan organisasi

2) Institusi di luar PPNI yang bekerjasama dengan PPNI :
- Seminar/ workshop/Pelatihan : sesuai MOU yang disepakati

Lampiran 9
Kesepakatan bersama

Buku Panduan Verifikasi SKP 27

7 kesepakatan :
1. Waktu pengerjaan dalam 1x termin adalah maksimal 3 bulan.
2. Verifikasi dilakukan selama 3x dalam jangka 5 tahun (tahun ke-1, ke-3 dan ke-5),
namun sebelum 2017 hanya ada 2x verifikasi.
3. Biaya pengajuan verifikasi adalah 15.000,-/SKP dengan minimal pengajuan 40 berkas
calon asesi. Biaya verifikasi akan ditanggung 40% komisariat, 40% calon asesi dan
20% PPNI Kabupaten.
4. Tidak ada sangsi nominal bagi perawat yang tidak mengajukan verifikasi, namun
dipersilahkan untuk mengajukan uji kompetensi ke MTKI.
5. Biaya pengajuan SKP ke PPNI Kotamadya adalah :
Jika >500 perawat ----- 500 ribu
Jika 250 -500 perawat ----- 250 ribu
Jika <250 perawat ----- 100 ribu
6. Jumlah SKP harus sesuai dengan target, dengan rincian :
Tahun ke-1 ----- minimal 5 SKP
Tahun ke-3 ----- minimal 15 SKP
Tahun ke-5 ----- minimal 25 SKP
Jika tidak tercapai dalam jumlah tahun yang dimaksud, maka diberikan waktu
sampai akhir tahun yang dimaksud. Jika lebih dari akhir tahun yang dimaksud maka
dianjurkan untuk mengikuti ujian kompetensi.
7. Bagi verifikator yang belum mempunyai NIRA dan masa kepengurusan yang expired
maka tidak akan diberikan tugas sebagai seorang verifikator sampai memenuhi
persyaratan

Lampiran 10

KOP SURAT PPNI KOTA / KABUPATEN

Buku Panduan Verifikasi SKP 28
 NOTA VERIFIKASI
PENCAPAIAN SATUAN KREDIT PROFESI
TAHUN I/III/V

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ....................................................................................
Selaku : ………………………………...................................................

Dan, saya…………..
Nama : ....................................................................................
Selaku : ………………………………...................................................

Menyatakan bahwa :
Nama lengkap (termasuk gelar) : ....................................................................................
Alamat : ....................................................................................
Tempat, tanggal lahir : ....................................................................................
Jenis kelamin : ....................................................................................

Adalah benar termasuk anggota PPNI dengan :

NIRA : ....................................................................................
No. STR : ....................................................................................

Setelah menilai berkas kelengkapan ybs, kepadanya diberikan Surat Keterangan Pencapaian Satuan
Kredit Profesi tahun ….., dengan besar pencapaian sebesar:
a. Pelayanan Keperawatan : ……. (………………………………) Skp
b. Pengembangan diri : ……. (………………………………) Skp
c. Pengabdian Masyarakat : ……. (………………………………) Skp
d. Penelitan : ……. (………………………………) Skp

Demikian Nota Verifikasi ini disampaikan kepada Ketua Wilayah PPNI Jakarta Selatan, sebagai
bukti telah melaksanakan verifikasi dokumen.

Verifikator Pelaksana I Verifikator Pelaksana II

PPNI Kota/Kabupaten Cap PPNI Kota/Kabupaten

PPNI
…………………………. ………………………….

(Nama lengkap) (Nama lengkap)

Catatan :

Rekomendasi dibuat rangkap 3 :

 Untuk pemohon
 Untuk dikirim ke Pengurus Pusat dan Propiinsi PPNI (sebagai
laporan)

Lampiran 11

KOP SURAT PPNI KOTA / KABUPATEN

Buku Panduan Verifikasi SKP 29
 BERITA ACARA PELANTIKAN
TIM VERIFIKATOR PPNI KOTAMADYA JAKARTA SELATAN
PERIODE TAHUN 2015 -2017

Pada hari ......, tanggal ............ bertempat di .............. telah dilaksanakan pelantikan TIM
Verifikator periode 2015-2017.

Yang Dilantik

TIM Verifikator yang terdiri dari :

Terlampir

Yang Melantik
Ketua PPNI Kotamadya Jakarta Selatan

( Nama Lengkap )
NIRA : ................................

Saksi-saksi

1. Nama Lengkap …………………

2. Nama Lengkap …………………

Lampiran 12

KOP SURAT PPNI KOTA / KABUPATEN

NASKAH PELANTIKAN

Buku Panduan Verifikasi SKP 30

TIM VERIFIKATOR PPNI KOTA/KABUPATEN KOTAMADYA JAKARTA SELATAN
PERIODE 2015-2017

“ Bismillahirohmanirahiim”

Dengan rahmat Allah yang maha kuasa, pada hari ini Sabtu, 31 Januari 2015

Saya Ketua PPNI Kota/Kabupaten ...... (sebutkan nama)

Dengan Ini Melantik

Tim Verifikator Nama :

.............................................................

Sebagai Tim Verifikator di Wilayah Jakarta Selatan

Mohon ikuti kata-kata saya :

“ Demi Alloh Yang Maha Kuasa, dan disaksikan oleh semua yang hadir saya
bersumpah bahwa saya akan melaksanakan tugas sebagai verifikator dengan penuh
integritas dan bertanggung jawab “

Mandat ini diberikan kepada saudara berdasarkan Hasil Penugasan dan pelatihan
Verifikator pada tanggal ....... di ........... untuk melaksanakan kewenangan dan
tanggung jawab TIM verifikator dengan sungguh-sungguh dan penuh tanggung
Jawab.

Semoga Tuhan Yang Maha Esa memberikan kekuatan dan Perlindungan kepada
saudara selama menjalankan Tugas

Jakarta, 31 Januari 2015

Ketua PPNI Kotamadya Jakarta Selatan

( Nama Lengkap )

NIRA : ..............................

Buku Panduan Verifikasi SKP 31

 Lampiran 13

FORMAT UNTUK NAMA PELATIHAN YANG TIDAK BISA TER-INPUT

Nama lengkap Nina Fatkholin

Tempat dan Tanggal Lahir Jakarta, 22 Mei 1973
NIRA PPNI 31710074948

Jumlah SKP dikeluarkan

No Nama pelatihan No SKP SKP Jenis Kegiatan Tgl Perolehan oleh
Bahaya Napza terhadap penyimpangan perilaku
1 remaja 0114/PPNI-DKI/SKP/IX/2013 2 Workshop 13/10/2014 PPNI Provinsi
Manajemen osteoporosis dan komplikasinya
2 093/PPNI-DKI/SKP/VIII/2013 1 Seminar 05/10/2014 PPNI Provinsi
Penggunaan dan pemasangan gips serta
3 pemasangan traksi 0102/PPNI-DKI/SKP/IX/2013 1 Workshop 05/10/2014 PPNI Provinsi
Stop amputasi, cegah sejak dini
4 523/PP.PPNI/SKP/IX/2014 2 Workshop 26/09/2014 PPNI Pusat
Keperawatan rehabilitasi medik
5 678/PP.PPNI/SKP/XI/2013 3 Pelatihan 22/11/2013 PPNI Pusat
6 dst