“TAMAN KANAK-KANAK AL-IMAN “

Taqwa Sehat Cerdas Ceria

Formulir Pendaftaran Berakhlak Mulia
paud/tk
Alamat : Dusun Kalicecep Desa Bejiarum Kecamatan Kertek Kabupaten Wonosobo
Ta.20../20..

A. Identitas calon siswa/i

1. Nama Lengkap : ……………………………………………………………………..
2. Nama panggilan :………………………………………………………………………
3. Tempat tanggal lahir :………………………………………………………………………
4. Jenis kelamin :………………………………………………………………………
5. Jumlah saudara :………………………………………………………………………
6. Anak ke :………………………………………………………………………
7. Status dalam keluarga :………………………………………………………………………
8. Kewarganegaraan :………………………………………………………………………
9. Bahasa sehari-hari :………………………………………………………………………

B. Identitas orangtua/wali
1. Ayah kandung/angkat/tiri/wali
a. Nama ayah :………………………………………………………………………
b. Tempat tanggal lahir/usia :………………………………………………………………………
c. Agama :………………………………………………………………………
d. Kewarganegaraan :………………………………………………………………………
e. Pendidikan :………………………………………………………………………
f. Pekerjaan :………………………………………………………………………
g. ALAMAT/TLP :………………………………………………………………………

2. IDENTITAS IBU KANDUNG/ANGKAT/TIRI WALI

A. NAMA IBU :………………………………………………………………………
B. TEMPAT TANGGAL LAHIR/USIA :………………………………………………………………………
C. AGAMA :………………………………………………………………………
D. KEWARGANEGARAAN :………………………………………………………………………
E. PENDIDIKAN :………………………………………………………………………
F. PEKERJAAN :………………………………………………………………………
G. ALAMAT/TLP :………………………………………………………………..

MENGETAHUI,
Wali murid KEPALA SEKOLAH

…………………………………. KURNI IFARANING, S.PD.I