Anda di halaman 1dari 21

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA TN. C DENGAN CHD DAN HEART FAILURE


DI RUANG JANTUNG RSUD ULIN BANJARMASIN

A. Pengkajian
1. Identitas Pasien
Nama : Tn. C
Usia : 66 tahun (29 April 1951)
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : PT
Pekerjaan : Pensiunan Perusahaan Farmasi (BFI)
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Banjar/Indonesia
Alamat : Komp. Bumi Mas XX
Ruangan dirawat : Jantung (RSUD Ulin Banjarmasin)
Tanggal masuk RS : 20 Oktober 2017
No. Register : 10-7-24-XX
Diagnosa medis : CHD + HF
Dokter yang merawat : dr. A

Kontak Keluarga Dekat :


Nama : Tn. F
Usia : 31 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Karyawan
Hubungan : Anak

2. Riwayat Penyakit
a. Keluhan Utama
Pada saat masuk Rumah Sakit pada tanggal 20 Oktober 2017,
pasien mengatakan “napas terasa sesak dan terasa nyeri pada bagian
dada sampai tembus ke belakang”.

1
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 20 Oktober 2017,
pasien mengatakan “± 1 minggu terakhir mengalami sesak napas,
berkeringat pada malam hari, dan nyeri pada bagian dada yang
menjalar sampai kedua tangan (tangan kanan dan tangan kiri) hingga
tembus ke bagian belakang. Sesak napas dan nyeri pada dada datang
tiba-tiba dan dirasakan pada malam hari saat sedang tertidur. Nyeri
yang dirasakan sangat hebat, terasa seperti tertusuk-tusuk pada bagian
dada dan durasi nyeri yang dirasakan ± 20-30 menit”.

c. Riwayat Penyakit Dahulu


Pasien mengatakan “ada memiliki riwayat penyakit jantung ± 4
tahun yang lalu, riwayat menderita penyakit stroke ± 6 tahun yang lalu
dan pernah di rawat inap sebelumnya di Rumah Sakit X pada tahun
2016, dimana lama rawat inap selama 7 hari (3 hari koma/tidak
sadarkan diri)”.

d. Riwayat Keluarga
Pasien mengatakan “anggota keluarga ada yang menderita
penyakit jantung dan stroke yaitu ayah, selain ayah tidak ada yang
mempunyai riwayat penyakit seperti yang dialami, dan yang lain
seperti stroke, diabetes mellitus, asma maupun hipertensi”.
Genogram :

J&S

2
Keterangan :

: Laki-laki : Garis keturunan

: Perempuan : Garis Pernikahan

: Pasien X : Meninggal

: Tinggal dalam satu rumah

e. Riwayat Sosial
Pasien mengatakan “sebelum masuk rumah sakit, walaupun
sudah pensiun, tetapi masih dipanggil untuk membantu pekerjaan
disalah satu perusahaan dalam hal meningkatkan mutu marketing
perusahaan tersebut. Hubungan bersama keluarga (istri dan anak-
anak), kerabat/teman kerja, tetangga terjalin dengan baik. Saat dirumah
sakitpun hubungan dengan keluarga (istri dan anak-anak),
kerabat/teman kerja, pasien-pasien diruangan dan keluarganya, serta
para tenaga kesehatan terjalin dengan baik”.

3. Pemeriksaan Fisik
No. Area Fisik Hasil pemeriksaan Analisa
1. Keadaan umum 1. Pasien mengatakan
“napas terasa sesak
dan terasa nyeri
pada bagian dada
sampai tembus ke
belakang”.

2. GCS (Eye 4, Verbal


5, Motorik 6).
3. TTV :
Temp = 36,2oC,

3
Pulse = 80x/menit,
Resp = 21x/menit,
Blood Pressure =
130/90 mmHg)
2. Kepala 1. Inspeksi
a. Pusing (-)
b. Migren (-)
c. Bentuk simetris
d. Distribusi
rambut jarang
e. Warna kulit
kepala putih
f. Warna rambut
sebagian ada
yang putih
g. Tidak ada luka

2. Palpasi
a. Massa abnormal
(-)
b. Nyeri tekan (-)
c. Krepitasi (-)

3. Mata 1. Inspeksi
a. Bentuk simetris
kanan dan kiri
b. Konjungtiva
tidak anemis
c. Sklera tidak ada
ikterus
d. Palpebra tidak
mengalami

4
edema dan lesi
e. Perdarahan tidak
ada
f. Reaksi terhadap
cahaya isokor
g. Kornea tidak
keruh
h. Tidak
eksoftalmus
i. Tidak ada
penglihatan
kabur
j. Tidak ada
penggunaan alat
bantu

4. Hidung 1. Inspeksi
a. Bentuk simetris
b. Tidak ada
pendarahan
c. Tidak ada
pernapasan
cuping hidung

2. Palpasi
a. Tidak ada nyeri
tekan

5. Mulut & 1. Inspeksi


Tenggorokan a. Simetris
b. Warna bibir
tidak pucat

5
c. Mukosa bibir
lembab
d. Tonsil tidak
meradang
e. Gusi normal dan
gigi utuh

6. Telinga 1. Inspeksi
a. Bentuk simetris
kanan dan kiri
b. Lesi tidak ada
c. Posisi sejajar
dengan sudut
mata
d. Perdarahan tidak
ada
e. Gangguan
pendengaran (-)

2. Palpasi
a. Massa abnormal
tidak ada
b. Nyeri tekan
tidak ada

7. Leher a. Inspeksi Berdasarkan hasil


a. Simetris dari pengkajian
b. Tidak ada lesi menunjukkan
c. Tidak ada bahwa tidak ada
pembengkakan masalah pada
kelenjar tiroid bagian leher
d. Tidak ada pasien

6
pembesaran
kelenjar limfe

b. Palpasi
a. Trachea teraba
b. Tidak ada massa
c. Tidak ada
peningkatan JVP
(Jugular venous
pressure)
d. Tidak ada nyeri
tekan

8. Dada/ Thorax 1. Pasien mengatakan


“napas terasa sesak
dan terasa nyeri
pada bagian dada
sampai tembus ke
belakang”

2. Inspeksi
a. Pasien tampak
meringis
kesakitan
b. Tidak ada
retraksi dada
c. Dada simetris
d. Ekspansi dada
kanan dan kiri
sama
e. Warna kulit dada

7
normal

3. Palpasi
a. Ada nyeri tekan
di ICS 5
b. Pulsasi apek
jantung teraba
PMI (ICS 5
midklavikula
kiri)
c. IC (intercostalis
V sisi kiri agak
ke medial dari
linea
midklavikula
kiri)
d. Tidak ada
krepitasi
e. Palpasi traktil
fremitus
(hantaran suara
sama di
permukaan dada
sama)

3. Perkusi
a. Paru (sonor)
b. Jantung (pekak)

4. Auskultasi
a. Aorta (linea
sterna kanan ICS

8
2 (bunyi jantung
S1, S2, dan
S3/gallop)

b. Tricuspidalis
(linea sterna kiri
ICS 4 (bunyi
jantung S1 dan
S2)
c. Pulmonal (linea
sternal kiri ICS 2
(bunyi jantung
S1 dan S2)
d. Mitral (linea
midklavikula
kiri ICS 5 (bunyi
jantung S1 dan
S2)
e. Suara napas
vesikuler
f. Tidak ada bunyi
napas tambahan

10. Abdomen 1. Inspeksi


a. Normal
b. Tidak ada lesi
c. Tidak ada asites

2. Palpasi
a. Tidak ada nyeri
tekan
b. Tidak ada massa

9
abnormal
c. Tidak ada
hepatomegali
d. Limpa tidak
teraba

3. Perkusi
a. Tympani

4. Auscultasi
a. Bising usus
(12x/menit)

11. Genitalia 1. Inspeksi


a. Normal
b. Tidak ada lesi

12. Kondisi area 1. Inspeksi


sekitar anal a. Ruam (-)
b. Peradangan (-)
c. Hemoroid (-)

13. Ekstremitas 1. Inspeksi


a. Tidak ada lesi
b. Tidak ada pitting
edema
2. Palpasi
a. Tidak ada nyeri

10
tekan
b. Akral teraba
hangat

14. Kulit dan kuku 1. Inspeksi


a. Warna normal,
turgor kulit baik

2. Palpasi
a. CRT < 2 detik,
nadi teraba cepat
dan teratur (80
x/menit)

4. 11 Pola Gordon
a. Persepsi terhadap kesehatan-manajemen kesehatan
Sebelum masuk rumah sakit, pasien mengatakan “apabila lagi
mengalami sakit dirumah, biasanya langsung dibawa untuk
pemeriksaan dan pengobatan ke rumah sakit atau ke tempat dokter
praktek”.
Saat di rumah sakit, pasien mengatakan “tetap berusaha
meningkatkan taraf kesehatan dengan menjalani perawatan/pengobatan
dirumah sakit dan selalu mematuhi aturan yang sudah ditetapkan oleh
rumah sakit demi kesembuhan dan perbaikan kondisi yang dialami”.

b. Pola aktivitas dan latihan


Sebelum masuk rumah sakit, pasien mengatakan “tidak banyak
beraktivitas karena kondisi kesehatan yang kadang tidak stabil”.
Saat di rumah sakit, pasien mengatakan “bisa berjalan-jalan
ringan/santai diarea kamar dan sesekali pergi ke WC untuk BAK dan
BAB”.

11
c. Pola istirahat dan tidur
Sebelum masuk rumah sakit, pasien mengatakan “tidur
biasanya tidur ± 7 jam (biasa tidur dari pukul 22:00 WITA – 05:00
WITA)“.
Saat di rumah sakit, pasien mengatakan “pola tidur juga
terganggu karena sesak napas dan nyeri dada yang dialami sampai
tembus ke bagian belakang”.

d. Pola nutrisi
Sebelum masuk rumah sakit, pasien mengatakan “pagi hari
biasanya sarapan Quaker Oats, untuk makan siang hari dan malam hari
teratur dengan jenis makanan yang dimakan adalah ikan, sayur-
sayuran, serta buah-buahan. Makan teratur 3 kali sehari, dan porsi
makanan yang dihabiskan adalah cukup (1 porsi makanan pada
umumnya). Sangat berhati-hati dalam pemilihan jenis makanan dan
diet karena kondisi penyakit yang diderita”.
Saat di rumah sakit, pasien mengatakan “makanan yang
dimakan dirumah sakit adalah nasi, ikan, dan sayur. Makan dengan
teratur tetapi selera makan berkurang, hanya mampu menghabiskan
makanan setengah porsi yang sudah disediakan rumah sakit”.

e. Pola eliminasi
Saat di rumah sakit, pasien mengatakan “biasanya BAB 1 kali
dalam sehari, lembek dan berwarna cokelat kekuningan, tidak ada
lendir dan tidak perdarahan, maupun tidak ada kesultan dalam BAB.
Untuk BAK biasanya 4-5 kali dalam sehari berwarna kuning muda dan
bening, darah (-)”.
Saat di rumah sakit, pasien mengatakan “BAB masih belum
ada, sedangkan untuk BAK ± 5 kali berwarna kuning dan agak keruh,
darah (-)”.

12
f. Pola kognitif-perceptual
Sebelum masuk rumah sakit dan saat dirumah sakit pasien bisa
berbicara dengan baik dan kooperatif dalam diskusi saat dilakukan
pengkajian. Pasien mampu berperan dan berorientasi dengan baik
kepada orang-orang disekitar.

g. Pola konsep diri


Saat di rumah sakit, pasien mengatakan “selalu berusaha
menjalani proses hidup dan tetap bersyukur dengan apa yang dimiliki
sekarang ini. Setiap proses hidup harus dilalui dengan penuh
perjuangan dan kerja keras.
Saat di rumah sakit, pasien mengatakan “tetap bersyukur,
walaupun kondisi fisik masih belum fit. Harapan bisa segera pulang
dan kemali beraktivitsas”.

h. Pola koping
Sebelum masuk rumah sakit dan saat dirumah sakit, masih pasien
mengatakan “disaat sedang mempunyai suatu masalah, hanya bisa
bercerita kepada keluarga dan berusaha mencari jalan keluar dari
permasalahan atau meringankan beban pikiran yang dialami”.

i. Pola peran-hubungan
Sebelum masuk rumah sakit, pasien mengatakan “peran
didalam keluarga adalah sebagai kepala keluarga, keseharian bekerja
membantu sebuah perusahaan dalam hal meningkatkan mutu
marketing perusahaan farmasi dalam pendistribusian barang.
Hubungan bersama keluarga, kerabat/teman kerja, maupun tetangga
terjalin dengan baik”.
Saat di rumah sakit, pasien mengatakan “peran didalam
keluarga adalah tetap sebagai kepala keluarga, dan hubungan bersama
keluarga, kerabat/teman kerja, pasien-pasien diruangan dan
keluarganya, serta para tenaga kesehatan terjalin dengan baik

13
j. Pola nilai dan kepercayaan
Sebelum masuk rumah sakit, pasien mengatakan “selalu berdoa
sebelum mengawali hari, sebelum makan, sebelum beraktivitas, serta
rutin beribadah”.
Saat di rumah sakit, pasien mengatakan “terus berdoa dan
berserah kepada Allah SWT untuk kesembuhan dari penyakit yang
diderita”.

B. Prosedur Diagnostik
1. Pemeriksaan ECG (Jum’at, 20 Oktober 2017, pukul 10:53:42 WITA)
a. Speed = 25 mm/s
b. Limb = 10 mm/mv
c. Chest = 10,0 mm/mv
d. Rate (93) Sinus rhytem (normal P axis,V-rate 50-99)
e. RR (645) Probable LVH with Secondary repol abnrm (multiple LVH
criteria)
f. PR (154)
g. QRSD (79)
h. QT (334)
i. QTcB (416)
j. QTcF (387)
k. AXIS
1) P (57)
2) QRS (53)
3) T (122)
12 lead ; Standart Placement
l. AXIS QRS (Normal)
m. Deviasi normal (T Wave Inverted : I AVL V5-V6)
n. Irama (Reguler)
o. Frekuensi Atrium (93)
p. Frekuensi Ventrikel (93)
q. P (0,08)

14
r. P-R (0,12)
s. QRS (0,04)

2. Laporan Ekokardiografi
Pengukuran Normal
Aorta Root Dimension 20-37 mm
Atrium kiri Dimension 15-40 mm
LA/Ao Ratio < 1,3
Ventrikel kanan Dimension < 30 mm
TAPSE > 20 mm
Fs. Jantung EPSS < 7 mm
IVS/PW Ratio < 1,3
MVA > 3 cm2
EF 73%
Ventrikel Kiri LVIDD 4,5 mm
LVIDS 2,6
IVS Diastole 6 mm
IVS Systole 12 mm
IVS Frac. T 41 %
PW Diastole 7 mm
PW Systole 12 mm
PW Frac. T > 30 %

Trikuspid Normal
Pulmonal Normal
Lain-lain

Penemuan/ Komentar :
1. Katup-katup (AR Trivial)
2. Dimensi ruang-ruang jantung (Normal)
3. Tidak tampak thrombus/vegetasi intrakardiak

15
4. Fungsi sitolik LV normal (EF by teach 70 %)
5. Fungsi sitolik RV normal
6. Analisa segmental LV normokinetik
7. Tidak terdapat LVH

3. Pemeriksaan Foto Rontgen


Result : Kardiomegali (CTR > 52 %)

16
C. Analisa Data

Data Etiologi Problem


Data Subyektif : Penyempitan Ketidakefektifan pola
Pasien mengatakan /obstruksi artrei napas
“napas terasa sesak dan koroner 1. Domain 4
terasa nyeri pada (Aktivitas/istirahat)
bagian dada sampai Penurunan suply 2. Kelas 4 (Respon
tembus ke belakang”. darah ke miokard kardiovaskular/pulmo
D nal)
Data Obyektif: Terjadi ketidak 3. 00032 (hal. 243)
1. Keadaan umum seimbangan
pasien tampak kebutuhan oksigen
lemah dengan suplai
2. Pasien tampak oksigen
sesak
3. PQRST (P = saat Iskemia
beristirahat/tertidur
nyeri muncul tiba- Metabolisme
tiba, Q = nyeri anaerob
terasa “nyut-
nyutan”, R = pada Asam laktat
daerah dada sampai
tembus ke Nyeri dada
belakang, S = skala
nyeri 6 (0-10) nyeri Sesak napas
sedang, T = nyeri
dirasakan ± selama
20-30 menit
4. Kesadaran compos
mentis
5. GCS (Eye 4, Verbal

17
5, Motorik 6)
6. TTV (Temp =
36,2oC, Pulse =
80x/menit, Resp =
24x/menit, Blood
Pressure = 130/90
mmHg)

18
Data Etiologi Problem
Data Subyektif : Penyempitan Nyeri akut
Pasien mengatakan /obstruksi artrei 1. Domain 12
“terasa nyeri pada koroner (Kenyamanan)
bagian dada sampai 2. Kelas 1
tembus ke belakang”. Penurunan suply darah (Kenyamanan
ke miokardD fisik)
Data Obyektif: 3. 00132 (hal. 469)
1. Keadaan umum Terjadi ketidak
pasien tampak lemah seimbangan
2. Ekspresi wajah kebutuhan oksigen
pasien tampak dengan suplai oksigen
meringis
3. PQRST (P = saat Iskemia
beristirahat/tertidur
nyeri muncul tiba- Metabolisme anaerob
tiba, Q = nyeri terasa
“nyut-nyutan”, R = Asam laktat
pada daerah dada
sampai tembus ke Nyeri dada
belakang, S = skala
nyeri 6 (0-10) nyeri
sedang, T = nyeri
dirasakan ± selama
20-30 menit)
4. Kesadaran compos
mentis
5. GCS (Eye 4, Verbal
5, Motorik 6)
6. TTV (Temp =
36,2oC, Pulse =
80x/menit, Resp =

19
24x/menit, Blood
Pressure = 130/90
mmHg)

20
Data Etiologi Problem
Data Subyektif : Halangan lingkungan Gangguan pola tidur
Pasien mengatakan (bising) 1. Domain 4
“susah untuk tidur (Aktivitas/istirahat)
karena keluhan yang 2. Kelas 4 (Respon
dialami serta ditambah kardiovaskular/pulmo
lagi pasien yang ada nal)
disebelah bed tampak 3. 00032 (hal. 229)
gelisah dan
mengeluarkan suara
yang berisik”.
D
Data Obyektif:
7. Keadaan umum
pasien tampak
lemah
8. Kesadaran compos
mentis
9. GCS (Eye 4,
Verbal 5, Motorik
6)
10. TTV (Temp =
36,2oC, Pulse =
80x/menit, Resp =
24x/menit, Blood
Pressure = 130/90
mmHg)

21