PROPOSAL PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA

JUDUL PROGRAM

PENGELOLAAN DESA INDUSTRI BATU BATA SEBAGAI INDUSTRI

WISATA KREATIF DI DESA TAMBAKBOYO MANTINGAN NGAWI

BIDANG KEGIATAN:
PKM PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

DIUSULKAN OLEH :
USWAH CHASANAH TSALTSA M. H : NIM: A610140038 / ANGKATAN:2014
HASNA NISRINA : NIM: A610140039 / ANGKATAN:2014

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

SUKOHARJO
2017
 PENGESAHAN PROPOSAL PKM PENGABDIAN
KEPADA MASYARAKAT

1. Judul Kegiatan : PENGELOLAAN DESA INDUSTRI BATU BATA

SEBAGAI INDUSTRI WISATA KREATIF DI DESA
TAMBAKBOYO MANTINGAN NGAWI
2. Bidang Kegiatan : PKM-M
3. Ketua Pelaksana Kegiatan
a. Nama Lengkap : Uswah Chasanah Tsalsa M. H
b. NIM : A610140038
c. Jurusan : Pendidikan Geografi
d. Universitas/Institut/Politeknik : Universitas Muhammadiyah Surakarta
e. Alamat Rumah dan No.Telp/HP : Surakarta
f. Alamat Email : --------
4. Anggota Pelaksana Kegiatan/Penulis : 1 orang
5. Dosen Pendamping
a. Nama Lengkap dan Gelar : XXXXXXX
b. NIDN : 03XXX
c. Alamat Rumah dan No. Telp/HP : XXXXXXXXXXX
XXXXXX
(0343) XXXXXX / 08
6. Biaya Kegiatan Total :
a. DIKTI : Rp. …..
b. Sumber lain : Rp. …..
7. Jangka Waktu Pelaksanaan : … (angka) bulan

Pasuruan, … November 2017

Menyetujui,
Ketua Program Studi .............. Ketua Pelaksana Kegiatan,

___________________________ Uswah Chasanah Tsaltsa M. H

NIP. Y. NIM. A610140038

Wakil Rektor III Bidang Kemahasiswaan Dosen Pembimbing,

Dr. Khoirul Huda, SH., M.Hum XXXXXXXXXXXXXXXX

NIP. Y. 0690601046 NIDN. xxxxxxxxxx

1
 DAFTAR ISI

Lembar Pengesahan ........................................................................................... i

Daftar Isi ............................................................................................................. ii
Daftar Tabel dan Gambar .................................................................................... iii
Ringkasan ........................................................................................................... iv
BAB 1. PENDAHULUAN ................................................................................ 1
1.1 Latar Belakang ...............................................................................
1.2 Perumusan Masalah .......................................................................
1.3 Potret, Profil dan Kondisi Khalayak Sasaran ..................................
1.4 Kondisi dan Potensi Wilayah ..........................................................
1.5 Luaran ............................................................................................
BAB 2. GAMBARAN UMUM MASYARAKAT SASARAN ........................
BAB 3. METODA PELAKSANAAN ...............................................................
BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN .................................................
4.1 Anggaran Biaya .............................................................................
4.2 Jadwal Kegiatan .............................................................................
DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................
LAMPIRAN-LAMPIRAN
Lampiran 1. Biodata Ketua dan Anggota
Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan
Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Peneliti dan Pembagian Tugas
Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Peneliti
Lampiran 5. Surat Pernyataan Kesediaan dari Mitra
Lampiran 6. Gambaran Teknologi yang akan Diterapkembangkan
Lampiran 7. Denah Detail Lokasi Mitra Kerja

2
 DAFTAR TABEL

Tabel 1. xxxxxxx ................................................................................................ x

Tabel 2. xxxxxxx ................................................................................................ x
Tabel 4.1. Ringkasan Anggaran Biaya PKM-M ................................................ x
Tabel 4.2. Jadwal Kegiatan PKM-M................................................................... x

DAFTAR GAMBAR

Gambar 1. xxxxxxx ............................................................................................ i

Gambar 2. xxxxxxx ............................................................................................. ii
Gambar 3. xxxxxxx ............................................................................................. iii

3
 RINGKASAN

Program Pengelolaan Potensi Desa Wisata Industri Batubata sebagai Industri

Wisata Kreatif di Desa Tambakboyo, Mantingan, Ngawi, pada dasarnya bertujuan
untuk memaksimalkan peran masyarakat dalam mengelola potensi wilayah yang
dimiliki menjadi sebuah aset yang bermakna. Kebermaknaan itu, akan tercapai jika
seluruh potensi yang dimiliki masyarakat bisa diberdayakan lebih maksimal.
Dengan menggunakan metode pelatihan dan praktek langsung masyarakat
Tambakboyo dapat lebih memahami konsep pengelolaan suatu Industri Wisata
Kreatif. Melalui pengelolaan potensi yang dimiliki Desa Wisata Industri Batubata
secara profesional akan lebih menarik minat wisatawan untuk menikmati industri
wisata tersebut. Sehingga hal tersebut menjadi lapangan usaha baru bagi
masyarakat lokal dengan tidak meninggalkan kepedulian terhadap pelestarian alam.

Kata Kunci: Desa Wisata, Pengelolaan Usaha Wisata, Industri Batu bata

1.1 Latar Belakang

Industri ekonomi kreatif merupakan suatu industri yang bertumpu pada
karya, dan berasal dari pemanfaatan kreativitas, keterampilan serta bakat
individu. Industri ekonomi kreatif tersebut bertujuan menciptakan
kesejahteraan, dan lapangan kerja dengan menghasilkan dan mengeksploitasi
daya kreasi serta daya cipta individu. Pengertian ini sejalan dengan definisi
industri kreatif dari UK DCMS Task Force 1998 yang menyebutkan :
“Creatives Industries as those industries which have their origin in individual
creativity, skill & talent, and which have a potential for wealth and job creation
thought the generation and exploitation of intellectual property and content”
(Tim Riset. Dep. Perdagangan RI, 2008).
Ekonomi kreatif mempunyai 14 subsektor industri yakni Periklanan
(kreasi dan produksi iklan), Arsitektur (tata kota, pertamanan, konservasi
budaya, lelang dan sebagainya), Pasar seni dan barang antik, Kerajinan, Desain
(interior, eskterior, grafis dan sebagianya), Tata busana (fashion), Film dan
fotografi, Permainan kreatif, Musik, Seni pertunjukan, Penerbitan/percetakan,
Layanan komputer dan piranti lunak, Televisi dan radio, Riset dan
pengembangan.
Berdasarkan data Kamar Dagang dan Industri (Kadin) 2007
menyebutkan bahwa dalam 10 tahun terakhir bisnis industri berbasis tradisi dan
budaya meningkat pesat. Di kawasan Asia Timur volume bisnis meningkat dari
0,944 Miliar dolar AS pada 1993 menjadi 2,159 miliar dolar pada 2005
(http://www.news.id.finroll.com, Minggu, 31 Mei 2009 ). Hal demikianlah yang
diharapkan dapat berkembang pesat di Indonesia. Meskipun selama ini konsep

4
ekonomi kreatif mulai tumbuh di beberapa subsektor di tanah air. Seperti
halnya, industri seni rupa dan seni karya di Bali, industri kerajinan keramik dan
gerabah di Yogyakarta dan industri busana dan belanja di Bandung.
Seiring dengan itu, konsep ekonomi kreatif belum dapat dikatakan
sukses penerapannya di Indonesia. Hal ini seperti disampaikan Eric Santosa,
Ketua Kelompok Kajian Ekonomi Kreatif, Universitas Atma Jaya menilai, saat
ini ekonomi kreatif di Indonesia masih kurang gaungnya. Meskipun pemerintah
sudah mulai memperkenalkan Cetak Biru Ekonomi Kreatif melalui Konvensi
Pekan Produk Budaya Indonesia (PPBI) 2008
(www.news.id.finroll.com, Minggu, 31 Mei 2009). Seharusnya hal ini menjadi
motivator bagi rakyat Indonesia untuk lebih memberdayakan Industri ekonomi
kreatif. Eksistensinya diharapkan dapat berperanserta dalam menopang
kesejahteraan masyarakat. Hal ini pun selaras dengan pencanangan ekonomi
industri kreatif itu sendiri yang konsepnya telah diperkenalkan, sehingga
diharapkan tercapainya tujuan untuk menjadikan tahun 2009 sebagai tahun
Indonesia Kreatif.
Menurut menteri perdagangan RI 2008, permasalahan dalam industri
kreatif adalah kurangnya jumlah dan kualitas sumber daya manusia. Untuk
mengantisipasi hal ini perlu dikembangkan lembaga pendidikan dan pelatihan
yang dapat menghasilkan pelaku industri kreatif, dan pengembangan iklim
usaha yang kondusif. Untuk memulai dan menjalankan usaha industri kreatif
yang meliputi sistem administrasi Negara, kebijakan, dan peraturan serta infra
struktur diharapkan dapat dibuat dan mendukung bagi perkembangan industri
kreatif tersebut.
Kampung Industri Batu Bata yang terletak di Desa Tambakboyo,
Mantingan, Ngawi merupakan sebuah perkampungan penduduk yang
kebanyakan penduduknya bekerja pada sektor ini dan hal tersebut berpotensi
menjadi sebuah industri wisata yang cukup menjanjikan di Ngawi. Prasyarat
utama agar aset yang cukup berharga tersebut bisa menjadi sebuah komoditas
daerah adalah dikelolanya tempat wisata tersebut dengan baik sesuai standar
minimal industri pariwisata. Pengelolaan yang selama ini dilakukan oleh
masyarakat setempat masih bersifat alami dan belum tersentuh oleh ilmu
menajemen tata kelola sebuah industri wisata. Dengan kondisi tersebut,
mencerminkan bahwa SDM dan SDA yang dimiliki masyarakat belum
diberdayakan secara maksimal.
Program Pengelolaan Potensi Wisata Alam Gunung Api Purba
sebagai Industri Wisata Kreatif di Desa Nglanggeran Patuk
Gunungkidul, pada dasarnya bertujuan untuk memaksimalkan peran
masyarakat dalam mengelola potensi wilayah yang dimiliki menjadi sebuah aset
yang bermakna. Kebermaknaan itu, akan tercapai jika seluruh potensi yang
dimiliki masyarakat bisa diberdayakan lebih masksimal.

5
 Di Kabupaten Ngawi, sebagian besar kehidupan masyarakat sekitar
mempunyai berbagai bidang usaha yang menyerap tenaga kerja yang cukup
besar baik unit usaha yang kecil maupun menengah. Salah satunya adalah
masyarakat yang bertempat tinggal di Desa Tambakboyo Kecamatan
Mantingan yang sebagian penduduknya sebagai pengusaha batu bata merah.
Meningkatnya permintaan batu bata merah membuat masyarakat dari dusun-
dusun lain tertarik untuk membuka usaha pembuatan batu bata merah yang
awalnya hanya terpusat di empat dusun. Permintaan akan batu bata merah yang
terus meningkat di Desa Tambakboyo membuat para pengusaha batu bata
merah meningkatkan produksinya. Kondisi itu sesungguhnya belum terlalu
mencemaskan, namun akan lebih baik jika sector tersebut bisa dimanfaatkan
dalam mengelola potensi wisata yang ada di daerah itu.
Desa Tambakboyo juga memiliki daya dukung kekayaan alam yang
sangat potensial, seperti padi, ketela, jagung, kakao, sayur, buah-buahan, umbi-
umbian dan kacang-kacangan. Dengan potensi-potensi yang dimiliki tersebut
diharapkan Wisata batu bata Desa Tambakboyo dapat dikelola menjadi industri
wisata kreatif yang saat ini diminati wisatawan.

1.2 Perumusan Masalah

Perumusan masalah dari usulan program kreativitas mahasiswa dalam bidang
pengabdian kepada masyarakat adalah sebagai berikut.
1. Bagaimanakah gambaran umum masyarakat di Desa Tambakboyo
Kecamatan Mantingan?
2. Bagaimanakah pelaksanaan program pemberdayaan masyarakat dalam
meningkatkan potensi wisata industri batu bata di Desa Tambakboyo
Kecamatan Mantingan?

1.3 Potret, Profil dan Kondisi Khalayak Sasaran

Khalayak sasaran dalam kegiatan ini adalah penduduk Tambakboyo
yang bermata pencarian di sector industri batu bata untuk mengoptimalkan
aktivitas ekonominya sehingga dapat meningkatkan pendapatan ekonomi.

1.4 Kondisi dan Potensi Wilayah

Kondisi fisik wilayah yang akan diadakannnya kegiatan ini adalah
berada di Desa Tambakboyo, Kecamatan Mantingan, Kabupaten Ngawi.
Kondisi social masyarakatnya mampu bersosialisasi dengan baik kepada antar
sesama. Kondisi ekonomi masyarakat Desa Tambakboyo sebagian besar
memperoleh penghasilan dari industry batu bata. Sedangkan minoritas lainnya
ada yang bermata pencarian sebagai petani. Sehingga program ini diharapkan
dapat meningkatkan pendapatan masyarakat di desa Tambakboyo.

6
1.5 Luaran
Beberapa luaran yang diharapkan setelah pelaksanaan program pengabdian
masyarakat ini adalah sebagai berikut:
1. Warga Desa Tambakboyo mengelola industri wisata batu bata yang sesuai
dengan managemen pariwisata agar dapat meningkatkan pendapatan.
2. Melalui karya tulis ini diharapakan masyarakat dapat meningkatkan pola
pikir masyarakat pedesaan agar tidak monoton sehingga kehidupannya lebih
maju dan berkembang.

BAB 2. GAMBARAN UMUM MASYARAKAT SASARAN

Desa Tambakboyo Kecamatan Mantingan Kabupaten Ngawi merupakan

wilayah yang dimana mayoritas masyarakatnya berprofesi sebagai pembuat
batubata. Belum adanya pengolahan ke jenjang industri pariwisata mendorong
masyarakatnya kurang dapat mengembangkan industri ini kedalam sector wisata.
Setelah mengadakan survei tim PKM-M Prodi Pendidikan Geografi memutuskan
memilih masyarakat sasaran untuk program pelatihan pengembangan industri
batubata ke jenjang yang lebih besar yakni menjadi desa wisata. Penghidupan warga
Masyarakat Dea Tambakboyo umumnya adalah pengrajin batu bata,
pekerjaan sebagai pengrajin batu bata merupakan pekerjaan utama mereka. Setelah
mengkaji potensi yang ada di wilayah tersebut disepakati untuk memberikan
ketrampilan bagi para pengrajin batu bata untuk mengelola desanya sebagai desa
wisata batu bata untuk meningkatkan pendapatan serta mengembangkan potensi
desa.

7
 BAB 3. METODE PELAKSANAAN

Metode pelaksanaan pada program pengabdian masyarakat ini yaitu dengan

metode transfer ilmu dari mahasiswa kepada pihak yang di suluh. Dengan
penjabaran metode PKM sebagai berikut :
1. Konsultasi Dosen pembimbing, guna mendiskusikan mulai dari persiapan
kegiatan hingga berakhirnya kegiatan.
2. Observasi guna mengetahui kondisi riil Desa Tambakboyo. Observasi ini akan
melihat kondisi desa secara menyeluruh terutama dari segi sosial ekonomi.
3. Persiapan terhadap lokasi kegiatan, bahan-bahan yang akan digunakan, desain
produk yang akan dibuat, maupun yang lainnya.
4. Pelaksanaan kegiatan
5. Evaluasi bersama, untuk mengetahui apakah kegiatan ini dapat berjalan sesuai
harapan dan apakah hasilnya sangat baik atau tidak.
6. Pembuatan Laporan, untuk melaporkan hasil kegiatan yang telah dijalankan.

Adapun gambarannya sebagai berikut:

Konsultasi Dosen
Pembimbing

Observasi

Persiapan

Pelaksanaan
Kegiatan

Evaluasi Bersama

Pembuatan Laporan

8
 BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN

4.1 Anggaran Biaya

Tabel 4.1 Ringkasan Anggaran Biaya PKM-M

No. Jenis Pengeluaran Biaya (Rp.)
Peralatan penunjang
1
ditulis sesuai kebutuhan (15–25%)
Bahan habis pakai
2
ditulis sesuai dengan kebutuhan (30–40%)
Perjalanan
3
jelaskan kemana dan untuk tujuan apa (15–25%)
Lain-lain
4 administrasi, publikasi, seminar, laporan, lainnya
sebutkan (Maks. 1%)
Jumlah

4.2 Jadwal Kegiatan (3 – 5 bulan)

Tabel 4.2 Jadwal Kegiatan PKM-M

No. Kegiatan Bulan ke-1 Bulan ke-2 Bulan ke-3 Bulan ke-4
1
2
3 q
4
5
6

9
 DAFTAR PUSTAKA

Daftar pustaka disusun berdasarkan sistem nama dan tahun, dengan urutan abjad
nama pengarang, tahun, judul tulisan, dan sumber. Hanya pustaka yang dikutip
dalam usulan penelitian yang dicantumkan di dalam daftar pustaka.

10
Lampiran 1. Biodata Ketua, Anggota dan Dosen Pembimbing
Biodata Ketua Pelaksana
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Uswah Chasanah Tsaltsa M. H
2 Jenis Kelamin P
3 Program Studi Pendidikan Geografi
4 NIM A610140038
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 E-mail
7 Nomor Telepon/HP

B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama Institusi
Jurusan
Tahun Masuk-Lulus

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

No. Nama Pertemuan Ilmiah / Judul Artikel Waktu dan
Seminar Ilmiah Tempat
1
2

D. Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau

institusi lainnya)
No. Nama Pertemuan Ilmiah / Judul Artikel Waktu dan
Seminar Ilmiah Tempat
1
2

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM Pengabdian Kepada Masyarakat.

Pasuruan, … November 2017

Pengusul,

TTD
Nama Lengkap

1
Biodata Anggota Pelaksana
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Hasna Nisrina
2 Jenis Kelamin P
3 Program Studi Pendidikan Geografi
4 NIM A610140039
5 Tempat dan Tanggal Lahir Serang, 14 Februari 1996
6 E-mail Nisrinahasna34@gmail.com
7 Nomor Telepon/HP 085212297618

B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA

SDN Simpang 3
Nama Institusi SMPN 7 Cilegon SMAN 5 Cilegon
Cilegon

Jurusan - - IPS
Tahun Masuk-Lulus 2008 2011 2014

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

Nama Pertemuan Ilmiah / Judul Artikel Waktu dan
No.
Seminar Ilmiah Tempat
1
2

D. Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau

institusi lainnya)
No. Nama Pertemuan Ilmiah / Judul Artikel Waktu dan
Seminar Ilmiah Tempat
1
2

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM Pengabdian Kepada Masyarakat.

Pasuruan, … November 2017

Pengusul,

2
TTD
Nama Lengkap

3
Biodata Dosen Pembimbing
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap (dengan gelar)
2 Jenis Kelamin L/P
3 Program Studi
4 NIDN
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 E-mail
7 Nomor Telepon/HP

B. Riwayat Pendidikan
S1 S2 S3
Nama Institusi
Jurusan
Tahun Masuk-Lulus

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

No. Nama Pertemuan Ilmiah / Judul Artikel Waktu dan
Seminar Ilmiah Tempat
1
2

D. Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau

institusi lainnya)
No. Nama Pertemuan Ilmiah / Judul Artikel Waktu dan
Seminar Ilmiah Tempat
1
2

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM Pengabdian Kepada Masyarakat.

Pasuruan, … November 2017

Pengusul,

TTD
Nama Lengkap

4
Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan

Justifikasi pemakaian: Tujuan pemakaian material

Keterangan berisi keterangan tambahan dari material yang diajukan

1. Peralatan penunjang (15-25%)

Material Justifikasi Kuantitas Harga Keterangan

Pemakaian Satuan (Rp)
Peralatan
penunjang 1
Peralatan
penunjang 2
Peralatan
penunjang 3
SUB TOTAL (Rp)

2. Bahan Habis Pakai (30-40%)

Material Justifikasi Kuantitas Harga Keterangan

Pemakaian Satuan (Rp)
Material 1
Material 2
Material 3
SUB TOTAL (Rp)

3. Perjalanan (15-25%)

Material Justifikasi Kuantitas Harga Keterangan

Pemakaian Satuan (Rp)
Perjalanan ke
tempat/kota - n
Perjalanan ke
tempat/kota - n
SUB TOTAL (Rp)

4. Lain-lain (administrasi, publikasi, seminar, laporan, lainnya, maks 10%)

Material Justifikasi Kuantitas Harga Keterangan

Pemakaian Satuan (Rp)
Sebutkan
Sebutkan
SUB TOTAL (Rp)
TOTAL (KESELURUHAN) (Rp.)

5
Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Peneliti dan Pembagian Tugas

No Nama Program Bidang Alokasi Uraian

/NIM Studi Ilmu Waktu Tugas
(jam/minggu)

6
 SURAT PERNYATAAN KETUA PELAKSANA

Saya yang menandatangani Surat Pernyataan ini:

Nama :
NIM :
Program Studi :
Fakultas :

Dengan ini menyatakan bahwa usulan PKM Pengabdian Kepada Masyarakat

saya dengan judul:
…………………………………………………………………….....
……………………………………………………………………............................
yang diusulkan untuk tahun anggaran 2016 bersifat original dan belum pernah
dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain.

Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini,

maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan
mengembalikan seluruh biaya penelitian yang sudah diterima ke kas negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-

benarnya.

Pasuruan, … November 2017

Mengetahui/Menyetujui,
Wakil Rektor III Yang Menyatakan,
Bidang Kemahasiswaan,
Meterai Rp 6.000,-
Tanda tangan

Dr. Khoirul Huda, SH., M.Hum Nama Lengkap

NIP. Y. 0690601046 NIM.
Lampiran 5. Surat Pernyataan Kesediaan dari Mitra (harus ada)

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN KERJASAMA DARI MITRA

USAHA DALAM PELAKSANAAN
PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA

Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama : ___________________________________
Pimpinan Mitra Usaha: ___________________________________
Bidang Usaha : ___________________________________
Alamat : ___________________________________

Dengan ini menyatakan Bersedia untuk Bekerjasama dengan Pelaksana

Kegiatan Program Kreativitas Mahasiswa Pengabdian Kepada Masyarakat

Nama Ketua Tim Pengusul : ___________________________________

Nomor Induk Mahasiswa : ___________________________________
Program Studi : ___________________________________
Nama Dosen Pembimbing : ___________________________________
Perguruan Tinggi : ___________________________________

guna menerapkan dan/atau mengembangkan IPTEKS pada tempat usaha kami.

Bersama ini pula kami nyatakan dengan sebenarnya bahwa di antara pihak Mitra
Usaha dan Pelaksana Kegiatan Program tidak terdapat ikatan kekeluargaan dan
ikatan usaha dalam wujud apapun juga.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab
tanpa ada unsur pemaksaan di dalam pembuatannya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Pasuruan, … November 2017

Yang menyatakan,

Meterai Rp 6.000,-
Tanda tangan dan Cap

( Nama Pemimpin Mitra )

Lampiran 6. Denah Detail Lokasi Mitra Kerja