Hambatan Mobilitas fisik

Ambulasi

Sangat Banyak Cukup Sedikit Tidak

terganggu terganggu terganggu terganggu terganggu
Indikator
1 2 3 4 5
Menompang berat badan 1 2 3 4 5
Berjalan dengan langkah yang 1 2 3 4 5
efektif
Berjalan dengan pelan 1 2 3 4 5
Berjjalan dengan kecepatan sedang 1 2 3 4 5
Berjalan dengan cepat 1 2 3 4 5
Berjalan menaiki tangga 1 2 3 4 5
Berjalan menuruni tangga 1 2 3 4 5
Berjalan menanjak 1 2 3 4 5
Berjalan menurun 1 2 3 4 5
Berjalan dengan jarak yang dekat 1 2 3 4 5
(<1blok/20meter)
Berjalan dengan jarak yang sedang 1 2 3 4 5
(>lok atau lebih
Berjalan menelilingi kamar 1 2 3 4 5
Berjalan mengelilingi rumah 1 2 3 4 5
Menyesuaikan dengan perbedaan 1 2 3 4 5
tekstur permukaan/lantai
Berjalan mengelilingi rintangan 1 2 3 4 5

Ambulasi kursi roda

Sangat Banyak Cukup Sedikit Tidak

terganggu terganggu terganggu terganggu terganggu
Indikator
1 2 3 4 5
Perpindahan ke dan kursi roda 1 2 3 4 5
Menjalankan kursi roda dengan 1 2 3 4 5
aman
Menjalankan kursi roda dalam jarak 1 2 3 4 5
dekat
Menjalankan kursi roda dalam jarak 1 2 3 4 5
sedang
Menjalankan kursi roda dalam jarak 1 2 3 4 5
jauh
Menjalankan kursi roda melewati 1 2 3 4 5
pembatas lantai
Menjalankan kursi rodamelewati 1 2 3 4 5
pintu keluar masuk
Menjalankan kursi rodamelewati 1 2 3 4 5
jalan yang landai/turun
Intoleransi aktivitas

Toleransi terhadap aktifitas

Sangat Banyak Cukup Sedikit Tidak

terganggu terganggu terganggu terganggu terganggu
Indikator
1 2 3 4 5
Saturasi oksigen ketika beraktivitas 1 2 3 4 5
Frekuensi nadi ketika beraktivitas 1 2 3 4 5
Frekuensi pernapasan ketika 1 2 3 4 5
beraktivitas
Kemudahan pernapasan ketika 1 2 3 4 5
berkativitas
Tekanan darah sistolik ketika 1 2 3 4 5
beraktivitas
Tekanan darah diastolik ketika 1 2 3 4 5
beraktivitas
Temuan/hasil EKG 1 2 3 4 5
Warna kulit 1 2 3 4 5
Kecepatan bejalan 1 2 3 4 5
Jarak berjalan 1 2 3 4 5
Toleransi dalam menaiki angga 1 2 3 4 5
Kekuatan tubuh bagian atas 1 2 3 4 5
Kekuatan tubuh bagian bawah 1 2 3 4 5
Kemudahan dalam melakukan 1 2 3 4 5
aktivitas hidup harian (ADL)
Kemampuan untuk berbicara ketika 1 2 3 4 5
melakukan aktivitas fisik

Ketahan keluarga

Tidak pernah Jarang Kadang- Sering Secara

menunjukkan menunjukkan kadang menunjukkan konsisten
Indikator menunjukkan menunjukkan
1 2 3 4 5
Bergerak 1 2 3 4 5
kembali dengan
cepat setelah
mengalami
kesulitan
Mengusulkan 1 2 3 4 5
solusi konstruktif
praktis terkait
dengan
perselisihan
Beradaptasi 1 2 3 4 5
dengan kesulitan
sebagai suatu
tantangan
Mentolerir 1 2 3 4 5
perpisahan jika
di perlukan
Mendiskusikan 1 2 3 4 5
arti krisi
Mengekpersikan 1 2 3 4 5
keyakinan dalam
mengatasi
kesulitan
Mempertahankan 1 2 3 4 5
nilai-
nilai,tujuan,dan
impian
Mendukung 1 2 3 4 5
anggota keluarga
Bekerja sama 1 2 3 4 5
dengan untuk
mencapai
tantangan
Memelihara 1 2 3 4 5
anggota keluarga
Melindungi 1 2 3 4 5
anggota keluarga
Berkomunkasi 1 2 3 4 5
dengan jelas
antara anggota
keluarga
Menjelaskan 1 2 3 4 5
komunikasi yang
ambigu
Menggunkan 1 2 3 4 5
strategi resulusi
konflik
Berbagi canda 1 2 3 4 5
Melaporkan 1 2 3 4 5
pembelajaran
dan pertumbuhan
Mempertahankan 1 2 3 4 5
rutinitas keluarga
seperti biasa
Mempersiapkan 1 2 3 4 5
keluarga untuk
tantangan masa
depan
Mendukung 1 2 3 4 5
individualitas
dan kemandirian
di antara anggota
keluarga
Menerima 1 2 3 4 5
kesempatan
istirahat dari
keluarga yang
jauh
Menerima 1 2 3 4 5
kesempatan
istirahat dari
teman
Menerima 1 2 3 4 5
bantuan
perawatan
langsung dari
teman
Menerima 1 2 3 4 5
bantuan dengan
kegiatan alat
bantu hidup
sehari hari dari
keluarga jauh
Menerima 1 2 3 4 5
bantuan dengan
kegiatan alat
bantu hidup
sehari hari dari
teman
Mencari 1 2 3 4 5
dukungan
emosional dari
keluarga jauh
Mencari 1 2 3 4 5
dukungan
emosional dari
teman
Menggunkan 1 2 3 4 5
sumber daya
masyarakat
untuk bantuan
Menggunkan 1 2 3 4 5
kelompok
masyarakat
untuk
mendukung dan
membantu
anggota keluarga
Menggunakan 1 2 3 4 5
tim perawatan
kesehtan terkait
dengan informasi
dan bantuan

Ketahanan komunitas

Buruk Cukup Baik Sangat Sempurna

baik baik
Indikator 1 2 3 4 5
Rencana pengkajian komunitas 1 2 3 4 5
Sumber daya masyrakat siap untuk 1 2 3 4 5
tanggap
Pelatihan yang berkelanjutan untuk 1 2 3 4 5
komunikasi
Rencana respon yang masih berlaku 1 2 3 4 5
Mobilisasi komunitas beserta dengan 1 2 3 4 5
masalahnya
Pemantauan pemimpin untama 1 2 3 4 5
terhadap lingkungan sosial ekonomi
Pemantauan pemimpin untama 1 2 3 4 5
terhadap lingkungan geopolitik
Pemantauan pemimpin utama 1 2 3 4 5
terhadap lingkungan fisik
Respon koordinasi pemimpin utama 1 2 3 4 5
Dorongan pemimpin utama akan 1 2 3 4 5
harapan untuk masa depan
Kelanjutan dari layanan rutin 1 2 3 4 5
komunitas
Ketersediaan layanan kesehatan 1 2 3 4 5
Ketersediaan layanan kesehatan 1 2 3 4 5
mental
Ketersediaan sumber daya untuk 1 2 3 4 5
mempertahankan kebutuhan dasar
Informasi di berikan pada waktu 1 2 3 4 5
yang tepat
Penggunaan jaringan komunikasi 1 2 3 4 5
Kolaborasi antar organisasi dalam 1 2 3 4 5
komunitas
Kolaborasi dengan lembaga negara 1 2 3 4 5
Kolaborasi dengan lembaga federal 1 2 3 4 5
Lembaga pendukung di beritahukan 1 2 3 4 5
mengenai kebutuhan
Akses sumber daya eksternal 1 2 3 4 5
Kebijakan yang memungkinkan 1 2 3 4 5
partisipasi organisasi rakyat
Dukungan dari anggota di pengaruhi 1 2 3 4 5
oleh perubahan lingkungan
Diskusi komunitas mengenai dampak 1 2 3 4 5
perubaha lingkungan
Ekspesi komunitas mengenai 1 2 3 4 5
kepercayaan dalam mengatasi
kesulitan
Kerja sama komunitas untuk 1 2 3 4 5
mengatasi tantangan
Kelompok dukungan komunitas 1 2 3 4 5
Adaptasi komunitas terhadap 1 2 3 4 5
perubahan
Persiapan komunitas untu tantangan 1 2 3 4 5
di masa depan

Kebugaran fisik

Sangat Banyak Cukup Sedikit Tidak

terganggu terganggu terganggu terganggu terganggu
Indikator
1 2 3 4 5
Kekuatan otot 1 2 3 4 5
Ketahan otot 1 2 3 4 5
Fleksibilita sendikinerj aktivitas 1 2 3 4 5
rutin
Kinerja latihan rutin 1 2 3 4 5
Fungsi kardiovaskular 1 2 3 4 5
Fungsi pernapasan 1 2 3 4 5
Kebugaran aerobik 1 2 3 4 5
Index masa tubuh 1 2 3 4 5
Rasio pinggan ke panggul 1 2 3 4 5
Tekanan darah 1 2 3 4 5
Target denyut jantung selama 1 2 3 4 5
latihan
Denyut jantung saat istirahat 1 2 3 4 5

Kerusakan integritas kulit/jaringan

Penyembuhan luka bakar

Tidak Terbatas Sedang Besar Sangat

ada besar
Indikator 1 2 3 4 5
Persentase kesembuhan area 1 2 3 4 5
transpalntasi
Persentase kesembuhan area luka 1 2 3 4 5
bakar
Granulasi jaringan 1 2 3 4 5
Pergerakan sendi yang terkena (luka 1 2 3 4 5
bakar)
Perfusi jaringan area luka bakar 1 2 3 4 5
Sangat Besar Sedang Terbatas Tidak
besar ada
Nyeri 1 2 3 4 5
Infeksi 1 2 3 4 5
Kulit melepuh 1 2 3 4 5
Drainese bernanah 1 2 3 4 5
Bau busuk luka 1 2 3 4 5
Edema pada area terbakar 1 2 3 4 5
Sulit bernapas 1 2 3 4 5
Nekrosis jaringan 1 2 3 4 5

Penyebuhan luka primer

Tidak Terbatas Sedang Besar Sangat

ada besar
Indikator 1 2 3 4 5
Memperkirakan (kondisi) kulit 1 2 3 4 5
Memperkiran (kondisi)tepi luka 1 2 3 4 5
Pembentuk bekas luka 1 2 3 4 5
Sangat Besar Sedang Terbatas Tidak
besar ada
Drainase purulen 1 2 3 4 5
Drainase serosa 1 2 3 4 5
Dranase sangunis 1 2 3 4 5
Drainase serosanguinis 1 2 3 4 5
Drainase sanguinis dai drain 1 2 3 4 5
Eritema dikulit sekitarnya 1 2 3 4 5
Lebam di kulit sekitarnya 1 2 3 4 5
Periwound edema 1 2 3 4 5
Peningkatana suhu kulit 1 2 3 4 5
Bau luka busuk 1 2 3 4 5

Penyembuhan luka sekunder

Tidak Terbatas Sedang Besar Sangat

ada besar
Indikator 1 2 3 4 5
Granulasi 1 2 3 4 5
Pembentukan bekas luka 1 2 3 4 5
Ukuran luka berkurang 1 2 3 4 5
Sangat Besar Sedang Terbatas Tidak
besar ada
Drainase purulen 1 2 3 4 5
Drainase serosa 1 2 3 4 5
Dranase sanguinis 1 2 3 4 5
Drainase serosanguinis 1 2 3 4 5
Eritema dikulit sekitarya 1 2 3 4 5
Peradangan luka 1 2 3 4 5
Periwound edema 1 2 3 4 5
Kulit melepuh 1 2 3 4 5
Kulit maserasi 1 2 3 4 5
Nekrosis 1 2 3 4 5
Pelepasan sel(sloughing) 1 2 3 4 5
Lubang pada luka 1 2 3 4 5
Kantung luka 1 2 3 4 5
Pembentukan saluran sinus 1 2 3 4 5
Bau busuk luka 1 2 3 4 5

Nyeri

Tingkat ketidaknyaman

Berat Cukup Sedang Ringan Tidak

berat ada
Indikator 1 2 3 4 5
Nyeri 1 2 3 4 5
Cemas 1 2 3 4 5
Mendesah 1 2 3 4 5
Menderita 1 2 3 4 5
Memukul 1 2 3 4 5
Stres 1 2 3 4 5
Rasa takut 1 2 3 4 5
Depresi 1 2 3 4 5
Halusinasi 1 2 3 4 5
Delusi
Pikiran besifat paranoid
Perilaku obsesif kompulsif
Hiperaktifitas
Tidak dapat beristirahat
Sindrom restless legs(kondisi dimana
tubuh tidak merasa nyaman baik
dalam keadaan duduk maupun
berdiri)
Rasa gatal
Otot pegal
Meringis
Ketegangan wajah
Nyeri lepas
Menyentak
Posisi tubuh yang buruk
Sesak napas
Mersa kesulitan bernapas
kehilangan napsu makan
Mengigil
Hipotermia
Mual
Muntah
Diare
Inkontinensia usus
Konstipasi
Inkontenensia urin
Ketidakmampuan untuk
berkomunikasi
Pikiran bunuh diri
Kehilangan keyakinan
Merasa di tinggal (secara)spiritual

Tingkat nyeri

Berat Cukup Sedang Ringan Tidak

berat ada
Indikator 1 2 3 4 5
Nyeri yang d laporkan 1 2 3 4 5
Panjangnya episode nyeri 1 2 3 4 5
Mengosok are yang terkena dampak 1 2 3 4 5
Mengerang dan menangis 1 2 3 4 5
Eksperi nyeri wajah 1 2 3 4 5
Tidak bisa beristirahat 1 2 3 4 5
Agitasi 1 2 3 4 5
Iritabilitas 1 2 3 4 5
Mengernyi t 1 2 3 4 5
Mengeluarkan keringat 1 2 3 4 5
Berkeringat berlebihan 1 2 3 4 5
Mondar mandir 1 2 3 4 5
Fokus menyempit 1 2 3 4 5
Ketegangan otot 1 2 3 4 5
Kehilangan nafsu makan 1 2 3 4 5
Mual 1 2 3 4 5
Intoleransi makanan 1 2 3 4 5
Deviasi Deviasi Deviasi Deviasi Tidak
berat yang sed dari ringan ada
dari cukup kisaran dari deviasi
kisaran cukup normal kisaran dari
normal berat dari ang normal kisaran
kisarana normal
norml
Frekuensi napas 1 2 3 4 5
Denyut jantung apikasi 1 2 3 4 5
Denyut nadi radial 1 2 3 4 5
Tekanan darah 1 2 3 4 5
Berkeringat 1 2 3 4 5

Resiko jatuh

Perilaku pencegahan jatuh

Berat Cukup Sedang Ringan Tidak

berat ada
Indikator 1 2 3 4 5
Meminta bantuan 1 2 3 4 5
Menempatkan penghalang untuk 1 2 3 4 5
mencegah jatuh
Menggunakan pgangan tangan seperti 1 2 3 4 5
yang di perlukan
Menggunakan batang pegangan 1 2 3 4 5
seperti yang di perlukan
Menggunakan tikar karet di bak 1 2 3 4 5
mandi/siraman
Menggunakan sepatu bertali yang pas 1 2 3 4 5
Menggunakan alat bantu dengan 1 2 3 4 5
benarmenggunakan perangkat koreksi
penglihatan
Menyediakan bantuan untuk bergerak 1 2 3 4 5
Menggunakan prosedur pemindahan 1 2 3 4 5
yang aman
Memberikan pencahayaan yang 1 2 3 4 5
memadai
Menggunakan bangku dan tangga 1 2 3 4 5
dengan aman
Menghilangkan pasir ,tumpahan dan 1 2 3 4 5
(benda benda )bernahaya dari lantai
Melepas karpet 1 2 3 4 5
Melakukan pembersihan es dan salju 1 2 3 4 5
di tempat yang di lewati orang
Menyesuaikan ketinggian toilet 1 2 3 4 5
sesuai yang di perlukan
Menyesuaikan ketinggian kursi sesuai 1 2 3 4 5
yang perlukan
Menyesuaikan ketinggian tempat 1 2 3 4 5
tidur sesuai yang di perlukan
Kontrol ketidaknyamaan beristirahat 1 2 3 4 5
Memperhatikn peringatan ketika 1 2 3 4 5
mengambil pengobatan yang
meningatkan resiko jatuh