KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS PATTIMURA
FAKULTAS KEDOKTERAN
Jln. Ir. M Putuhena Kampus FK Unpatti – Ambon 97233, Telepon/Fax: 0911 – 344982, E-mail: fkunpatti@yahoo.com

SURVEY POLA PENYAKIT DI WILAYAH PESISIR KABUPATEN BURU SELATAN

KODE IDENTITAS

Kec Kluster Rumah Resp

A. IDENTITAS

KODE/NO
NO PERTANYAAN JAWABAN DAN KODE
URUT
A1 Kecamatan

A2 Desa/Kelurahan

A3 No. Cluster

A4 RW/Dusun

A5 No. Urut Rumah

A6 Jumlah Responden dalam rumah

A7 No. Urut responden

A8 Nama

A9 Tempat/Tgl lahir
A10
Umur

LAKI-LAKI 11
A11 Jenis kelamin
PEREMPUAN 12
MENIKAH 11
A12 CERAI HIDUP 12
Status pernikahan
CERAI MATI 13
TIDAK/BELUM MENIKAH 14
A13
Telepon/HP
A14
Tanggal wawancara
A15
Nama pewawancara
A16
Nama pemeriksa
N
A17
Nama petugas data entry I
A18
Nama petugas data entry II

1
 B. LATAR BELAKANG PENDIDIKAN DAN PENGHASILAN

NO PERTANYAAN JAWABAN DAN KODE SKIP

B1 Pendidikan terakhir yang ditamatkan TIDAK SEKOLAH 11

TIDAK TAMAT SD 12
SD 13
SMP 14
SMU/STM 15
AKADEMI 16
UNIVERSITAS (S1/S2/S3) 17
LAINNYA (Sebutkan : ..................................) 99
B02a Pekerjaan Utama IBU RUMAH TANGGA 11
PNS/TNI 12
NELAYAN 13
BURUH 14
PETANI 15
GURU 16
PEDAGANG 17
LAINNYA (Sebutkan : .................................) 99
B02b Berapa lama anda bekerja (Pekerjaan
utama dan Pekejaan sampingan) dalam …………….Jam/hari
sehari? Sebutkan!
[TIDAK PERLU DITANYAKAN PADA IBU
RUMAH TANGGA]
B03 Pendapatan keluarga per bulan < Rp. 1.415.000 11
≥ Rp. 1.415.000 12

C. SOSEK DAN KETAHANAN PANGAN

NO PERTANYAAN JAWABAN DAN KODE SKIP

C1 Apa status kepemilikan rumah yang saat Milik sendiri 11

ini ditempati? Milik orang tua/keluarga (bebas sewa) 12
Angsuran 13
Kontrak/sewa 14
Dinas 15
Milik orang lain (bebas sewa) 16
LAINNYA (Sebutkan : ................................) 96
C2 Berapakah luas bangunan rumah ini?
--------------------------------------m2
C3 Jumlah orang yang tinggal dalam satu
bangunan rumah …………………………………
C4 Apa jenis materi/bahan bangunan yang Marmer/keramik/teraso 11
paling banyak digunakan untuk lantai Ubin/tegel 12
rumah? Plester semen/bata 13
Kayu berkualitas tinggi (biasanya 14
permukaannya halus, dipoles)
Bambu/rumbia 15
Tanah 16
LAINNYA (Sebutkan : ................................) 96
C5 Apa jenis materi/bahan bangunan yang Tembok berplester 11
paling banyak digunakan untuk dinding Tembok tanpa plester 12
rumah? (OBSERVASI) Kayu berkualitas tinggi (biasanya kayu 13
dengan permukaan halus dan dipoles)
Kayu berkualitas rendah (biasanya kayu 14
dengan permukaan yang masih kasar tanpa
dipoles)
Bambu/rumbia 15
Seng 16
LAINNYA (Sebutkan : ................................) 96
C6 Apa jenis materi/bahan bangunan yang Beton 11
paling banyak digunakan untuk atap Genteng 12
rumah? (OBSERVASI) Sirap 13

2
NO PERTANYAAN JAWABAN DAN KODE SKIP

Seng 14
Asbes 15
Ijuk/rumbia/alang-alang 6
Bambu/anyaman bambu 7
Kayu/tripleks 8
Gipsum 9
LAINNYA (Sebutkan : ................................) 96
C7 Apa jenis sumber penerangan utama di Listrik dari PLN 1
rumah? Listrik dari non PLN 2
Petromaks.Aladin 3
Pelita/senter/obor 4
LAINNYA (Sebutkan : ................................) 96
C8 Dari manakah sumber utama air minum Air ledeng (PDAM, PAM, BPAM) 11
bagi rumah tangga ini? Sumur bor 12
Sumur gali terlindungi 13
Sumur gali tidak terlindungi 14
Mata air terlindungi 15
Mata air tidak terlindungi 16
Gerobak/truk tangki air 17
Air isi ulang/refill 18
Air dalam kemasan (bermerek) 19
Air permukaan 20
(sungai/kolam/danau/laut/kanal/aliran irigasi)
LAINNYA (Sebutkan : ................................) 96
C9 Di manakah tempat pengambilan sumber Di dalam rumah 11
air minum? Di luar rumah 12
C10a Sebelum air diminum apakah air tersebut Ya 11
diolah? Tidak 12 C11
C10b Bagaimana cara mengolah air minum Direbus/dimasak 11
(terakhir kali sebelum diminum)? Disaring dengan menggunakan saringan air 12
(mis. Pureit/Nazava/Pelita etc)
Menggunakan kaporit/Air Rahmat/Aqua tabs 13
Dijemur 14
LAINNYA (Sebutkan : ................................) 96
C11 Bagaimana cara ibu menyimpan air Disimpan dalam wadah tertutup 11
minum? Disimpan dalam wadah terbuka 12
Tidak pernah menyimpan air 13
C12 Sejak kemarin sampai hari ini, kapan saja Sebelum menyiapkan makan A
Ibu mencuci tangan menggunakan sabun? Sebelum makan B
JAWABAN DAPAT LEBIH DARI SATU Sebelum menyuapi anak C
Sesudah buang air besar D
Sesudah menceboki anak E
LAINNYA (Sebutkan : ................................) Y

C13a Dimana tempat buang air besar yang Jamban sendiri 11

paling sering digunakan oleh rumah Jamban umum 12
tangga ini? Jamban bersama 13
Tidak punya jamban (empang, sungai, 14 C14
kebun)
C13b Apa jenis kloset yang digunakan? Leher angsa 1
Cemplung/cubluk tanpa lantai 2
Cemplung/cubluk dengan lantai 3
Plengsengan 4
C13c Kemana tempat pembuangan akhir tinja? Septik tank/SPAL 11
Lubang tanah tertutup 12
Lubang tanah terbuka 13
Kolam/sawah 14
Sungai/kali/danau/laut 15
Pantai/tanah lapang/kebun 16
LAINNYA (Sebutkan : ................................) 96
C13d Berapa jarak sumber air minum rumah
tangga ibu dengan pembuangan tinja ………………………………..m
terdekat? [dalam meter]

3
NO PERTANYAAN JAWABAN DAN KODE SKIP

C14 Apa jenis bahan bakar utama untuk Kayu/arang 11

memasak sehari-hari? Minyak tanah 12
Gas/listrik 13
Tidak pernah memasak 14
LAINNYA (Sebutkan : ................................) 96
C15 Apakah rumah tangga anda memiliki…..? Sepeda A
{BACAKAN PILIHAN JAWABAN} Motor B
Perahu tanpa motor C
Televisi/TV kabel D
AC E
Pemanas air F
Tabung gas 12 kg atau lebih G
Kulkas H
Perahu motor I
Mobil J
Tidak memiliki salah satu diatas Z
C16 Apakah rumah tangga (pernah) mendapat Ya 11
pelayanan kesehatan gratis selama 1 Tidak 12 C18
tahun terakhir dengan menggunakan kartu
tanpa iuran kepesertaan?
C17 Jika Ya, kartu/surat yang digunakan? Jamkesmas atau Jamkesda 11
Kartu PKH 12
Surat Keterangan Tidak Mampu 13
Kartu Sehat 14
BPJS dengan premi/iuran dibayar oleh
pemerintah 15
C18 Apakah rumah tangga ini pernah Ya 11
membeli/mendapat beras miskin (raskin) Tidak 12
selama 1 tahun terakhir?

Bagian ini berkaitan dengan ketahanan pangan rumah tangga. Bila responden dapat membaca dan menulis,
minta responden untuk mengisinya sendiri.
FS1 “Makanan yang anda beli sudah habis, Sering benar 11
dan anda tidak punya uang untuk membeli Kadang Benar 12
lagi”. Dalam setahun terakhir, apakah Tidak pernah benar 13
pernyataan tersebut sering benar, kadang Tidak tahu/menolak menjawab 98
benar, atau tidak benar bagi keluarga
anda?
FS2 “Anda tidak sanggup mengupayakan Sering benar 11
makan makanan yang seimbang (nasi Kadang Benar 12
dengan sayur dan lauk/pauk) untuk Tidak pernah benar 13
keluarga”. Dalam setahun terakhir, apakah Tidak tahu/menolak menjawab 98
pernyataan tersebut sering benar, kadang
benar, atau tidak benar bagi keluarga
anda?
FS3 Dalam setahun terakhir, apakah anda atau Ya 11
orang dewasa lain di keluarga anda Tidak 12 FS5
pernah mengurangi jumlah makan atau Tidak tahu/menolak menjawab 98 FS5
tidak makan karena tidak cukup uang
untuk membeli makanan?
FS4 Seberapa sering hal ini terjadi – hampir Hampir setiap bulan 11
setiap bulan, dalam beberapa bulan tapi Beberapa bulan, tapi tidak setiap bulan 12
tidak setiap bulan, atau hanya dalam 1 Satu atau 2 bulan 13
atau 2 bulan saja? Tidak tahu/menolak menjawab 98
FS5 Dalam setahun terakhir, apakah anda Ya 11
pernah makan kurang dari porsi yang Tidak 12
seharusnya (menurut anda) dimakan Tidak tahu/menolak menjawab 98
karena tidak punya uang untuk membeli
makanan ?
FS6 Dalam setahun terakhir, apakah anda Ya 11
pernah merasa lapar tapi tidak makan Tidak 12
karena anda tidak punya uang untuk Tidak tahu/menolak menjawab 98
membeli makanan?
4
 D. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

NO PERTANYAAN JAWABAN DAN KODE SKIP

D1 Apakah ada anggota keluarga (inti) yang YA 11

meninggal pada usia <50 tahun? TIDAK 12  D03
D2 Bila “ya” siapa? BAPAK A
IBU B
KAKAK C
ADIK D
ANAK E
D3 Dalam keluarga apakah ada yang menderita DIABETES MELITUS A
penyakit berikut (yang sudah meninggal / yang TEK. DARAH TINGGI B
masih hidup? PENYAKIT JANTUNG C
(Bacakan setiap pilihan jawaban) PENYAKIT PARU D
STROKE E
KANKER F
KELAINAN DARAH
TIDAK MENDERITA SALAH SATU Y
PENYAKIT DIATAS

E. RIWAYAT PENYAKIT

NO PERTANYAAN

YA TIDAK
E01 Apakah anda pernah beobat
ke petugas kesehatan 11 12 ( F01)
(Dokter/Perawat/Bidan)?
E02 Apakah pernah didiagnosis, a. Anemia 1 2
atau diobati oleh dokter atau b. Asma 1 2
tenaga kesehatan? c. Allergi 1 2
d. Penyakit
1 2
jantung
e. Tekanan
darah 1 2
tinggi
f. Diabetes
1 2
Melitus
g. Bronchitis 1 2
h. Epilepsi 1 2
i. malaria 1 2
j. filariasis 1 2
k. TBC 1 2
l. Patah
1 2
Tulang
m. Lainnya
(sebutkan 1 2
………..)

5
 F. RIWAYAT REPRODUKSI DAN PENGGUNAAN ALAT KONTRASEPSI (HANYA UNTUK RESPONDEN
WANITA USIA 20-49 TAHUN)

NO PERTANYAAN JAWABAN DAN KODE SKIP

F1 Pada usia berapa anda pertama kali ……………………..…. tahun

haid? (bila tidak pernah haid tuliskan 99)  F06
F2 Apakah haid anda teratur? YA 11  F04
TIDAK 12
F3 Bila “tidak” mengapa?
F4 Berapa hari rata-rata anda …………………….….. hari
mengalami haid?
F5 Berapa jumlah pembalut perhari ……………………………
yang anda gunakan?
F6 Apakah anda pernah mendengar YA 11
tentang alat / metode kontrasepsi ? TIDAK 12  F11
(Jika Responden belum menikah, lanjutkan ke bagian
berikutnya H01)
F7 Dapatkah ibu sebutkan alat /cara KB MOW A
yang paling seuai bagi pasangan MOP B
yang ingin menunda kehamilan? IMPLANT/SUSUK KB C
SPIRAL D
SUNTIK E
PIL F
KONDOM G
KONTRASEPSI DARURAT H
SENGGAMA TERPUTUS I
ALAMIAH (ASI, PUASA, KALENDER) J
LAINNYA (Sebutkan ....................................) K
F8 Dapatkah ibu sebutkan alat/cara KB MOW A
apa yang paling sesuai bagi MOP B
pasangan yang tidak ingin punya IMPLANT/SUSUK KB C
anak lagi SPIRAL D
SUNTIK E
PIL F
KONDOM G
KONTRASEPSI DARURAT H
SENGGAMA TERPUTUS I
ALAMIAH (ASI, PUASA, KALENDER) J
LAINNYA (Sebutkan ....................................) K
F9 Menurut ibu berapa lama jangka
waktu pemakaian [….]
BULAN TAHUN
F09a Spiral /IUD

F09b Susuk KB/implant/AKBW BULAN TAHUN

F09c MOW/ sterilisasi/ KB mantap BULAN TAHUN

F09d MOP/ sterilisasi/ KB mantap BULAN TAHUN

(BILA RESPONDEN TIDAK TAHU, TULISKAN 98)

F10 Metode KB apa saja yang tersedia MOW A

pada petugas atau fasilitas MOP B
kesehatan di daerah ini? IMPLANT/SUSUK KB C
SPIRAL D
SUNTIK E
PIL F
KONDOM G
KONTRASEPSI DARURAT H

6
NO PERTANYAAN JAWABAN DAN KODE SKIP

SENGGAMA TERPUTUS I
ALAMIAH (ASI, PUASA, KALENDER) J
LAINNYA YANG TERSEDIA (Sebutkan ................) K
LAINNYA YANG PALING DIMOTIVASI (SEBUTKAN)
……………………… I
TIDAK TAHU X
F11 Apakah saat ini ibu sedang dalam YA……………………………………………………….... 11
keadaan hamil? TIDAK………………………………………………….... 12 F13
TIDAK TAHU………………………………………….. 98 F13
F12 Jika ibu dalam kondisi hamil, apakah YA……………………………………………………….... 1 F15
ibu menginginkan kehamilannya? TIDAK………………………………………………….... 2
TIDAK PUNYA PENDAPAT (PASRAH)……………… 98
F13 Apakah Ibu ingin hamil (lagi)? YA INGIN, SEKARANG……………………………… 11
YA, NANTI (TIDAK SEKARANG……………………. 12
TIDAK BISA HAMIL…………………………………… 13
TIDAK INGIN HAMIL LAGI………………………….. 14
TIDAK TAHU/TIDAK YAKIN/PASRAH…………….. 98
F14 Kapan ibu berencana untuk hamil
lagi? BULAN

[TULISKAN 98 BILA TIDAK TAHU]

F15 Apakah ibu pernah menggunakan YA………………………………………………………. 11 F18
alat/cara KB untuk menunda atau TIDAK………………………………………………….. 12
mencegah terjadinya kehamilan?
F16 Apakah alasan ibu tidak penah ALASAN FERTILITAS
menggunakan alat/cara KB? JARANG/PUASA KUMPUL/ SUAMI TIDAK DI
RUMAH……………………………………………… A
MENOPAUSE/HISTEREKTOMI…………………. B
TIDAK SUBUR/MANDUL…………………………. C
INGIN PUNYA ANAK……………………………… D
TIDAK DIIJINKAN MEMAKAI:
SUAMI TIDAK MENGIZINKAN…………………… E
ORANG LAIN TIDAK MENGIZINKAN…………… F
PETUGAS KESEHATAN TIDAK MENYETUJUI
ALAT/CARA KB YANG DIINGINKAN……………. G
LARANGAN ADAT/AGAMA………………………. H
KURANG PENGETAHUAN
TIDAK TAHU ALAT/CARA KB……………………. I
TIDAK TAHU DIMANA MENDAPATKANNYA….. J
ALASAN ALAT/CARA KB
KESEHATAN………………………………………… K
TAKUT EFEK SAMPING………………………….. L
TAKUT GAGAL…………………………………….. M
BIAYA TERLALU MAHAL………………………….. N
TIDAK NYAMAN…………………………………… O
MENJADI GEMUK/KURUS……………………….. P
ALAT YANG DIINGINKAN TIDAK TERSEDIA…. Q
LAINNYA:
SUAMI SUDAH MEMAKAI ALAT KB……………... R
REPOT………………………………………………. S
KURANG AKSES/TERLALU JAUH………………. T
TIDAK ADA PETUGAS KESEHATAN YANG U
MELAYANI………………………………………….. V
LAINNYA (SEBUTKAN):________________......... X
TIDAK TAHU…………………………………………….. Z

7
NO PERTANYAAN JAWABAN DAN KODE SKIP

F17 Bila ibu merencanakan MOW/STERILISASI…………………………………… 11

menggunakan alat/cara KB di masa IMPLAN/SUSUK KB 5 TAHUN……………………… 12
mendatang, apa alat/cara KB yang IMPLAN/SUSUK KB 3 TAHUN……………………… 13
paling mungkin akan ibu gunakan? IMPLAN/SUSUK KB 2 TAHUN……………………… 14
SPIRAL/ IUD/ AKDR…………………………………... 15
SUNTIK 3 BULANAN………………………………… 16
SUNTIK 1 BULANAN………………………………….. 17  F24
PIL……………………………………………………… 18
KONDOM PEREMPUAN……………………………. 19
KONTRASEPSI DARURAT…………………………. 20
ALAMIAH (ASI, PUASA, KALENDER)…………….. 21
LAINNYA (SEBUTKAN):_________________.......... 96
TIDAK TAHU………………………………………….. 98
F18 Apa saja alat/cara KB yang pernah MOW/STERILISASI…………………………………… A
ibu gunakan? IMPLAN/SUSUK KB 5 TAHUN……………………… B
IMPLAN/SUSUK KB 3 TAHUN……………………… C
IMPLAN/SUSUK KB 2 TAHUN……………………… D
SPIRAL/ IUD/ AKDR…………………………………... E
SUNTIK 3 BULANAN………………………………… F
SUNTIK 1 BULANAN………………………………….. G
PIL……………………………………………………… H
KONDOM PEREMPUAN……………………………. I
KONTRASEPSI DARURAT…………………………. J
ALAMIAH (ASI, PUASA, KALENDER)…………….. K
LAINNYA (SEBUTKAN):_________________........ X
F19 Apakah saat ini atau sebulan ini ibu YA……………………………………………………….. 11
menggunakan alat/cara KB untuk TIDAK………………………………………………….. 12 F24
menunda atau mencegah kehamilan
F20 Apa Jenis Alat/ cara KB yang saat ini MOW/STERILISASI…………………………………… 11
digunakan? IMPLAN/SUSUK KB 5 TAHUN……………………… 12
IMPLAN/SUSUK KB 3 TAHUN……………………… 13
IMPLAN/SUSUK KB 2 TAHUN……………………… 14
SPIRAL/ IUD/ AKDR…………………………………... 15
SUNTIK 3 BULANAN………………………………… 16
SUNTIK 1 BULANAN………………………………….. 17
PIL……………………………………………………… 18
KONDOM PEREMPUAN……………………………. 19
KONTRASEPSI DARURAT…………………………. 20
ALAMIAH (ASI, PUASA, KALENDER)…………….. 21
LAINNYA (SEBUTKAN):_________________.......... 96
TIDAK TAHU………………………………………….. 98
F21 Apa alasan ibu menggunakan alat INGIN MENUNDA KEHAMILAN A
KB ini? TIDAK INGIN HAMIL LAGI B
DISURUH PETUGAS KESEHATAN C
DISURURUH SUAMI D
DISURUH ORANG TUA E
LAINNYA (SEBUTKAN):________________ X
TIDAK INGAT… Y
F22 Apakah alat/cara KB ini sesuai YA……………………………………………………….. 11 F24
dengan keinginan ibu? TIDAK………………………………………………….. 12
SAMA SAJA…………………………………………… 13
F23 Kenapa ibu tidak menggunakan ALASAN FERTILITAS
alat/cara KB yang ibu inginkan? JARANG/PUASA KUMPUL/ SUAMI TIDAK DI
Ada lagi? [PROBING] RUMAH……………………………………………… A
MENOPAUSE/HISTEREKTOMI…………………. B
TIDAK SUBUR/MANDUL…………………………. C
INGIN PUNYA ANAK……………………………… D
TIDAK DIIJINKAN MEMAKAI:
SUAMI TIDAK MENGIZINKAN…………………… E
ORANG LAIN TIDAK MENGIZINKAN…………… F
PETUGAS KESEHATAN TIDAK MENYETUJUI
ALAT/CARA KB YANG DIINGINKAN……………. G
LARANGAN ADAT/AGAMA………………………. H
KURANG PENGETAHUAN

8
NO PERTANYAAN JAWABAN DAN KODE SKIP

TIDAK TAHU ALAT/CARA KB……………………. I

TIDAK TAHU DIMANA MENDAPATKANNYA….. J
ALASAN ALAT/CARA KB
KESEHATAN………………………………………… K
TAKUT EFEK SAMPING………………………….. L
TAKUT GAGAL…………………………………….. M
BIAYA TERLALU MAHAL………………………….. N
TIDAK NYAMAN…………………………………… O
MENJADI GEMUK/KURUS……………………….. P
ALAT YANG DIINGINKAN TIDAK TERSEDIA…. Q
LAINNYA:
SUAMI SUDAH MEMAKAI ALAT KB……………... R
TIDAK MAU…………………………………………. S
REPOT………………………………………………. T
KURANG AKSES/TERLALU JAUH………………. U
TIDAK ADA PETUGAS KESEHATAN YANG
MELAYANI………………………………………….. V
LAINNYA (SEBUTKAN):________________......... X
TIDAK TAHU………………………………………… Z
F24 Riwayat kehamilan dan kelahiran? JUMLAH HAMIL (Sebutkan)_________________ W
JUMLAH MELAHIRKAN (Sebutkan)___________
ABORSI (Sebutkan)_______________________

G. FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI IBU DALAM PEMILIHAN PENOLONG PERSALINAN

NO PERTANYAAN JAWABAN DAN KODE SKIP

Faktor Sosial Ekonomi

Ga Apakah ibu pernah melahirkan sebelumnya? (jika YA 11
responden perempuan) TIDAK 12 H01

Apakah pasangan anda pernah melahirkan? (jika

responden laki-laki)

G1 Apakah ibu, suami dan keluarga menganggap biaya YA 11

melahirkan ke dukun lebih murah? TIDAK 12

G2 Apakah ibu mendapat dukungan dari keluarga berupa YA 11

materi untuk biaya melahirkan? TIDAK 12

G3 Apakah pada saat ibu melahirkan menggunakan banyak YA 11

biaya? TIDAK 12

G4 Sumber dana/biaya pada saat ibu melahirkan berasal YA 11

dari ibu? TIDAK 12

G5 Sumber dana/biaya pada saat ibu melahirkan berasal YA 11

dari suami? TIDAK 12

Faktor Sosial Budaya

G6 Apakah di dalam keluarga ibu ada kepercayaan atau YA 11
kebudayaan yang ibu anut, sehingga hal itu membuat TIDAK 12
ibu tidak melakukan persalinan ke petugas kesehatan MELAHIRKAN DENGAN
PETUGAS KESEHATAN 13
(dokter, bidan)?

G7 Apakah di dalam keluarga ibu ada pantangan dalam YA 11

pemilihan penolong persalinan? TIDAK 12

G8 Apakah ada kebiasaan atau adat istiadat di keluarga ibu YA 11

sebelum memilih penolong persalinan harus meminta TIDAK 12

9
NO PERTANYAAN JAWABAN DAN KODE SKIP

pendapat orang yang dituakan?

Faktor Dukungan Suami dan Keluarga

G9 Apakah ibu mendapatkan dukungan dari suami dan YA 11
keluarga, supaya melakukan persalinan ke dukun? TIDAK 12

G10 Apakah ibu memperoleh nasehat/saran dari suami dan YA 11

keluarga, supaya melakukan persalinan ke petugas TIDAK 12
kesehatan (dokter, bidan)?

G11 Siapa penolong persalinan? Dukun 11 G13

Petugas Kesehatan 12
G12 Apakah suami dan keluarga mendukung dengan YA 11 G18
keputusan yang ibu pilih tentang penolong persalinan TIDAK 12
adalah petugas kesehatan (dokter,bidan)?

G13 Apakah suami dan keluarga mendukung dengan YA 11

keputusan yang ibu pilih tentang penolong persalinan TIDAK 12
adalah dukun?

Faktor Geografis
G14 Apakah ibu tinggal di daerah pesisir pantai sehingga ibu YA 11
melahirkan di dukun? TIDAK 12

G15 Apakah ibu tinggal di daerah pegunungan sehingga ibu YA 11

melahirkan di dukun? TIDAK 12

G16 Apakah karena sulit alat transportasi ke petugas YA 11

kesehatan sehingga ibu memilih melahirkan di dukun? TIDAK 12

G17 Apakah ibu melahirkan di dukun karena menganggap YA 11 H01

tidak perlu melahirkan didampingi petugas kesehatan? TIDAK 12

G18 Apakah ibu melahirkan di petugas kesehatan karena YA 11

jarak yang ibu tempuh dekat? TIDAK 12

G19 Apakah ibu melahirkan di petugas kesehatan karena YA 11

transportasi yang ibu pakai terjangkau? TIDAK 12

H. RIWAYAT PENGOBATAN

NO PERTANYAAN JAWABAN DAN KODE SKIP

H01 Apakah anda pernah mendapatkan transfusi PERNAH. 11

darah? TIDAK PERNAH 12  H03
H02 Bila “Pernah” sebutkan karena apa?
H03 Apakah anda saat ini dalam pengobatan YA 11
penyakit tertentu? TIDAK 12  H06
H04 Bila “ya” apa jenis penyakitnya ?
H05 Sebutkan jenis obatnya?
H06 Apakah anda sering konsumsi obat anti nyeri? YA 11
TIDAK 12  H08
H07 Sebutkan jenis obatnya
H08 Apakah pernah dirawat inap di RS? PERNAH 11
TIDAK PERNAH 12  H10
H09 Bila “pernah” apa jenis penyakit yang diderita
sehingga dirawat?
H10 Apakah anda pernah dioperasi? PERNAH 11
TIDAK PERNAH 12  H12
H11 Bila “pernah” sebutkan operasi apa?
H12 Bila sakit, anda berobat kemana? PEMERINTAH
10
NO PERTANYAAN JAWABAN DAN KODE SKIP

RUMAH SAKIT A
PUSKESMAS/PUSTU B
KLINIK C
POSKESDES D
POLINDES E
POSYANDU F
LAINNYA ……………………………. G
SWASTA
RUMAH SAKIT H
RUMAH SAKIT BERSALIN I
KLINIK J
DOKTER UMUM PRAKTEK K
DOKTER SPESIALIS PRAKTEK L
BIDAN M
PERAWAT N
APOTEK/TOKO OBAT O
LAINNYA ……………………………... P
LAINNYA
PENYEMBUH TRADISIONAL Q
TIDAK BEROBAT R
TIDAK MERASA PERNAH SAKIT S

I. RIWAYAT PENGOBATAN TRADISIONAL

NO PERTANYAAN JAWABAN DAN KODE SKIP

I1 Apakah anda pernah menggunakan PERNAH 11

pengobatan tradisional ? TIDAK PERNAH 12  J01
I2 Bila “Ya”, jenis apa yang digunakan?
I3 Untuk penyakit apa pengobatan tersebut
digunakan ?
I4 a. Apakah anda pernah menggunakan obat YA 11
herbal? TIDAK 12 I05
b. Apakah herbal tersebut dibeli atau diracik DIBELI 11 I04e
sendiri? DIRACIK SENDIRI 12
c. Bila diracik sendiri, apakah bahan-bahannya YA 11
mudah didapatkan? TIDAK 12 I04e
d. Bila “ya” dimana bahan-bahan tersebut DIKEBUN 11
didapatkan? BELI KE PENYEMBUH 12
BELI KE APOTIK/TOKO OBAT 13
LAINNYA 14
e. Bagaimana cara penggunaan obat
tersebut? (Sebutkan)
I5 a. Apakah anda pernah ke penyembuh PERNAH 11
tradisional herbal? TIDAK PERNAH 12 J01
b. Bila ke penyembuh tradisional “herbal” YA 11
apakah anda saat ini masih dalam TIDAK 12 J01
pengobatan?
I6 Bila “ya” sudah berapa lama? </= 1 TAHUN 11
> 1 TAHUN 12
I7 Bila menggunakan obat tradisional “herbal”, YA 11
apakah anda merasa lebih baik? TIDAK 12 J01
I8 Setelah berapa lama anda merasa lebih baik < 3 HARI 11
paska minum obat? SEMBUH DALAM 3 – 5 HARI 12
SEMBUH > 5 HARI 13

J. PEMERIKSAAN FISIK

NO PERTANYAAN JAWABAN DAN KODE SKIP

J1 Keadaan umum TIDAK SAKIT 11
SAKIT RINGAN 12
11
 NO PERTANYAAN JAWABAN DAN KODE SKIP
SAKIT SEDANG 13
SAKIT BERAT 14
J2 Cara berjalan SEIMBANG 11
GOYANG/LIMBUNG 12
J3 Antropometri BB……………………… kg
TB……………………… cm
J4 Tekanan darah …………………………. mmHg
J5 Frekuensi nadi …………………………. x/menit
J6 Lingkar perut ...................................... cm
J7 Kulit NORMAL A
ANEMIA B
SIANOSIS C
IKTERIK D
J08a Kepala: Normocephali YA 1
TIDAK 2
J08b Mata Konjunctiva Anemis................................................ A
Sklera Ikterik ........................................................ B
Injeksi Konjunctiva: .............................................. C
Pterigium…………………………………………….. D
Katarak…………………………………………………E
Tidak ditemukan kelainan…………………………. Z
J08c Telinga Serumen…………………........................................A
Sekret…………………........................................... B
Massa………………………………………………… C
Perforasi Membran Timpani………………………. D
Tidak ditemukan kelainan…………………………. Z
J08d Hidung: Rinorrhea YA 1
TIDAK 2
J08d Tenggorokkan Tonsil T1/T1…………........................................... A
Edema……………................................................ B
Hiperemis…………………………………………… C
Kripta………………………..………………………. D
Detritus……………………………………………… E
Tidak ditemukan kelainan…………………………. Z
J08e Mulut/Gigi Bibir Sianosis…..……........................................... A
Stomatitis…………................................................kB
Kandidiasis………………………………………….. C
Karies Gigi…………………..………………………. D
Tidak ditemukan kelainan…………………………. Z
J09 Leher Pembesaran Kelenjar Tiroid…………………………A
Pembesaran Kelenjar Getah Bening…………….. B
Tidak ditemukan kelainan…………………………. Z
J10a Paru-paru Pernapasan Simetris…….………………………… A
Pernapasan Asimetris………………...…………….. B
Ronkhi…………………….…………………………. C
Wheezing…………………………………………….. D
Tidak ditemukan Kelainan…………………………. Z
J10b Jantung Ictus Cordis Tampak…….………………………… A
Bunyi Jantung I/II……………………………………. B
Bunyi tambahan.…………………………………… C
Tidak ditemukan Kelainan…………………………. Z
J11a Abdomen Tampak Datar…………….………………………… A
Tampak Cembung…….………………………………B
Tidak ditemukan Kelainan…………………………. Z
J11b Peristaltik Meningkat 1
Nomal 2
Menurun. 3
Vertebae Kifosis 1
J12 Skoliosis 2
Lordosis 3
Ankylosing 4
Tidak ditemukan kelainan 5
J13 Sensoris Ekstremitas Parestesia A
Hipestesia B
Normal C
J14 Refleks Fisiologis Menurun 1
Normal 2
12
 NO PERTANYAAN JAWABAN DAN KODE SKIP
J15 Gula darah GDS………………………………………

J16 Asam Urat ………………g/Dl

J17 Kolesterol .....................g/Dl

K. PENGETAHUAN TENTANG MALARIA

NO PERTANYAAN JAWABAN DAN KODE SKIP

K01 Apakah saudara pernah mendengar
penyakit malaria?
K02 Apa tanda/gejala penyakit malaria?
K03 Bagaimana cara penularannya?
K04 Menurut anda, kapan nyamuk malaria
mengigit?
K05a Apakah anda pernah mendapat
kelambu?
K05b Kapan anda mendapat kelambu?
(sebutkan tahun terakhir dapat
kelambu)
K06 Apakah anda menerima kelambu pada
pekan Kelambu Massal tahun 2016?
K07 Berapa Jumlah Kelambu yang diterima
pada pekan Kelambu Massal tahun
2016?
K08 Apakah jumlah kelambu yang diterima
sudah sesuai dengan standar
perhitungan kelompok tidur?
K09 Berapa Jumlah Kelambu lama yang
masih dipakai?
K10 Apakah semua kelambu yang diterima
dari Pekan Kelambu Massal fokus
dipasang dalam rumah?
(Petugas: lihat tempat
pemasangan/paku atau tali atau tiang
kelambu)
K11 Apakah bapak/Ibu mengetahui cara
pemasangan kelambu?
K12 Apakah bapak/ibu mengetahui cara
perawatan/ pencucian kelambu
dengan benar?
Pernah……………………………………………….. 11
Tidak Pernah………………………………………….. 12 K05a
Demam,…………………………………………….. A
menggigil, …………………………………………. B
sakit kepala, ………………………………………. C
mual, ………………………………………………. D
kurang nafsu makan……………………………… E
Tidak tahu………………………………………… Z
Melalui gigitan nyamuk……………………………. A
ibu hamil pada bayinya,…………………………… B K05a
Jarum suntik………………………………………... C K05a
Tidak tahu…………………………………………... D K05a
Pagi hari……………………………………………. 11
Siang Hari………………………………………….. 12
Malam Hari………………………………………… 13
Tidak tahu………………………………………….. 98
YA………………………………………………………..11
TIDAK……………………………………………………12 L01
YA………………………………………………………..11
TIDAK……………………………………………………12 K09
YA………………………………………………………..11
TIDAK……………………………………………………12
YA………………………………………………………..11
TIDAK……………………………………………………12
YA………………………………………………………..11
TIDAK……………………………………………………12
YA………………………………………………………..11
TIDAK……………………………………………………12

13
 L. PENGETAHUAN TENTANG STROKE

No PERTANYAAN JAWABAN DAN KODE SKIP

Kebiasaan Merokok
L01 Apakah saat ini anda merokok? Ya 1
Tidak 2 L02b
L02a Berapa jumlah rokok yang anda hisap per ≤15 batang per hari 1 L03
hari? >15 batang per hari 2 L03

L02b Apakah anda pernah merokok? Ya 1

Tidak 2
Aktivitas Fisik
L03 Apakah anda melakukan aktivitas fisik Ya 1
secara rutin? Tidak 2 L05
L04 Seberapa sering Anda melakukan aktivitas >dua kali seminggu 1
fisik? ≤dua kali seminggu 2
3
Riwayat minum alkohol
L05 Apakah anda pernah minum minuman YA 1
beralcohol? TIDAK 2 L07a

L06 Bila “Ya” Seberapa sering anda minum TIAP HARI 1

minuman beralcohol? KADANG-KADANG 2
Pengetahuan Tentang Stroke
L07a Apakah anda pernah mendengar tentang YA 1
stroke? TIDAK 2 M01

L07b Menurut Anda, apakah stroke merupakan? Penyakit 1

Kutukan 2
Santet (guna-guna) 3
L08 Apakah Stroke bisa disembuhkan? Ya 1
Tidak 2
L09 Jika terkena serangan stroke apa yang Periksa ke pertugas kesehatan 1
sebaiknya anda lakukan? Di rumah saja 2
Dibawa ke tukang urut/ pijat 3

M. HUBUNGAN AKTIVITAS DENGAN NYERI OTOT

NO PERTANYAAN JAWABAN DAN KODE SKIP

M01 Apa posisi yang paling sering anda lakukan Duduk…………………………………. 1
ketika bekerja? Berdiri…………………………………. 2
Berjalan……………………………….. 3
Jongkok……………………………….. 4
Pikul……………………………………. 5
Beban yang diletakkan di atas
kepala………………………………...... 6
Tidak Bekerja…………………………. 7 M03
M02 Berapa lama posisi tersebut saat bekerja? <30 menit……………………………… 1
30 menit - <1 jam…………………….. 2
1 jam - <6 jam………………………… 3
6 jam - <12 jam……………………….. 4
≥12 jam………………………………… 5
M03 Apakah anda memiliki kebiasaan tidur di lantai YA……………………………………… 1
tanpa kasur? TIDAK…………………………………. 2 M05
M04 Jika “ya” Berapa lama anda tidur di lantai tanpa <3 jam…………………………………. 1
Kasur dalam sehari? (Total) 3 - <6 jam……………………………… 2
≥6 jam…………………………………. 3
M05 Apa jenis Alas tempat tidur yang anda biasa Kasur busa……………………………. 1
gunakan? Kasur kapuk…………………………... 2
Kasur spring bed……………………… 3
Papan tanpa kasur……………………. 4
Lantai…………………………………… 5

14
Petunjuk pengisian :

1. Mohon anda mengisi sesuai dengan keluhan anda saat ini

2. Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan memberikan tanda cek (√) pada jawaban yang
anda pilih

3. Isilah pertanyaan sesuai dengan kondisi anda saat ini

Keterangan :
Skor 1 : Tidak ada keluhan sama sekali (VAS 0)
Skor 2 : Sedikit ada keluhan nyeri (agak sakit) (VAS 1 – 3)
Skor 3 : Ada keluhan nyeri (sakit) (VAS 4-6)

Skor 4 : Keluhan sangat nyeri (sangat sakit) (VAS 7-10)

15
 N. PENGETAHUAN TENTANG PENYAKIT KUSTA

NO PERTANYAAN JAWABAN DAN KODE SKIP

N01 Apakah anda tahu tentang penyakit kusta? YA…………………………………………….. 11
TIDAK………………………………………. 12Selesai
N02 Apakah tanda-tanda penyakit kusta yang Bercak putih tipis A
saudara ketahui? Semakin lebar B
Mati rasa C
Gatal-gatal dan D
Tidak mati rasa E
Tidak tahu Z
N03 Apakah penyakit kusta bisa menular? YA……………………………………………\ 11
TIDAK………………………………………… 12 N06
N04 Bagaimana penularannya? Bercakap-cakap dengan penderita kusta 11
Menggunakan bekas peralatan penderita
kusta 12
Bersentuhan dengan penderita kusta
dalam waktu yang lama 13
Tidak tahu 14
N05 Apakah saudara tahu akibat yang ditimbulkan Kecacatan A
oleh penyakit kusta? Penderita tidak sembuh B
Kematian C
Tidak tahu Z
N06 Apakah penyakit kusta dapat disembuhkan? YA……………………………………………\ 11
TIDAK………………………………………… 12 N08
N07 Berapa lama pengobatan kusta sampai Dalam waktu 6 sampai 12 bulan 11
sembuh? Dapat sembuh setelah minum obat 12
Sangat lama 13
Tidak tahu 98
N08 Apakah akibat tidak menyelesaikan Penyakit kambuh kembali dan bertambah
pengobatan? parah 11
Tidak bisa diobati lagi 12
Penyakitnya kambuh kembali dan tidak
bertambah parah 13
N09 Kapan saja penderita Kusta harus mengambil Setiap bulan 11
obat? Setiap dua bulan 12
2 Minggu sekali 13
Tidak tahu 98
N10 Darimana penderita kusta mendapat obat Apotik 11
selama ini? Puskesmas 12
Praktek dokter 13
Tidak tahu 98
N11 Dimana saja penderita kusta bisa berobat? Prakter Dokter 11
Rumah Sakit dan Puskesmas 12
Dukun 13
Tidak tahu 98

-SELAMAT BEKERJA-

16