Kepada Yth :

Kepala Dinas Kesehatan Kota Ambon

Di

Tempat

No :

Lamp : 1 (Satu) Lembar

Perihal : Permohonan Cuti Melahirkan

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dr.Faradila Kilkoda

Tempat/Tanggal Lahir : Ambon, 03 Mei 1990

Jabatan : Dokter PTT Puskesmas Waihaong

Dengan ini saya mengajukan permohonan cuti melahirkan, dengan masa pengambilan cuti selama 1
(satu) bulan mengingat cara persalinan yang dilakukan dengan cara seksio sesarea atas indikasi
terhitung sejak tanggal 17 Desember 2018 hingga 17 Januari 2019.

Demikian surat permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya, atas
izin yang diberikan saya ucapkan terima kasih.

Ambon, 06 November 2018

Mengetahui,

Kepala Puskesmas Waihaong Pemohon

Dr. Augie M. G. Joltuwu Dr.Faradila Kilkoda

NIP : 198708172017052012