PANDUAN PENGISIAN KUESIONER

SURVEY PENYAKIT WILAYAH PESISIR KECAMATAN BURU SELATAN PROVINSI

MALUKU

Pusat Penelitian Kesehatan Universitas Pattimura

 Informasi Umum Wilayah Pesisir

Wilayah Pesisir memiliki sumberdaya alam yang unik, dinamis, dan produktivitas yang
tinggi, terdiri dari sumberdaya yang dapat pulih, sumberdaya yang tidak dapat pulih, serta jasa–
jasa lingkungan (Bengen, 2002; Bengen, 2004). Menurut Bengen (2004) wilayah pesisir
menyediakan sumberdaya alam yang produktif baik sebagai sumber pangan, tambang mineral
dan energi maupun kawasan rekreasi atau pariwisata. Selain itu, wilayah ini juga memiliki
aksesibilitas yang sangat baik untuk berbagai kegiatan ekonomi, seperti transportasi dan
kepelabuhanan, industri dan permukiman. Namun demikian, seiring dengan peningkatan jumlah
penduduk dan intensitas pembangunan, daya dukung ekosistem pesisir dalam menyediakan
segenap sumberdaya alam dan jasa-jasa lingkungan terancam rusak.

Kesehatan menjadi salah satu masalah utama yang merupakan dampak dari perubahan
lingkungan, baik mencakup kesehatan lingkungan ataupun masyarakat yang tinggal di sekitar
daerah pesisir. Penyakit-penyakit di wilayah pesisir berkembang tergantung dari perubahan dan
kondisi wilayah pesisir. Selain itu, faktor okupasi masyarakat juga terlibat dalam hal ini.
Pekerjaan masyarakat yang sebagian besar merupakan mata pencarian yang berasal dari laut
menjadi faktor utama dalam pola penyakit yang terjadi di wilayah pesisir. Selain itu, tingkat
Pendidikan juga berpengaruh dan berkaitan dngan pengetahuan masayarakat terhadap penyakit
di wilayah pesisir.

Kabupaten Buru Selatan merupakan salah satu kabupaten pemekaran yang terletak di
pulau Buru. Terdapat enam kecamatan di kabupaten Buru Selatan yakni; Kecamatan Kepala
Madan, Leksuka, Ambalau, Namrole, Waesama dan Fena Fafan. Sebagian besar kecamatan
termasuk dalam wilayah pesisir. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui bagaimana pola
penyebaran penyakit di pesisir kawasan Kabupaten Buru Selatan serta menilai bagaimana
kondisi kesehatan dari lingkungan di sekitar pesisir tersebut.
Petunjuk Umum Pengisian Kuesioner

Isi kuesioner
KUESIONER INI TERDIRI DARI SEBELAS BAGIAN YAITU:
A. : Identitas
B. : Latar Belakang Pendidikan dan Penghasilan
C. : Sosioekonomi dan Ketahanan Pangan
D. : Riwayat Penyakit Keluarga
E. : Riwayat Penyakit Dahulu
F. : Riwayat Reproduksi dan Penggunaan Alat Kontrasepsi
G. : Faktor yang mempengaruhi Ibu dalam pemilihan penolong persalinan
H. : Riwayat Pengobatan
I. : Riwayat Pengobatan Tradisional
J. : Pemeriksaan Fisik
K. : Pengetahuan tentang Malaria
L. : Pengetahuan Tentang Stroke
M. : Hubungan Pekerjaan dengan Nyeri Otot
N. : Pengetahuan tentang penyakit Kusta
Responden: Masyarakat yang tinggal di wilayah Pesisir di Kabupaten Buru Selatan usia
Produktif. Untuk kuesioner seputar riwayat reproduksi dan penggunaan alat kontrasepsi,
responden adalah wanita usia subur yang masih menikah, berusia 15-49 tahun dan tinggal di
wilayah survey minimal 6 bulan atau berencana untuk tinggal selama 6 bulan ke depan. Sebelum
memulai wawancara, pastikan bahwa responden sudah memenuhi kriteria sampel yang eligible.

Aturan umum dalam bertanya dan mencatat

- Pewawancara bertanya berdasarkan pertanyaan yang disediakan dan probing dapat dilakukan
bilamana perlu SESUAI PETUNJUK TIAP PERTANYAAN.
- Pewawancara tidak membacakan pilihan jawaban kecuali bila ada perintah untuk dibacakan.
- Pada beberapa bagian pada pertanyaan, terdapat tulisan/keterangan tambahan dari pertanyaan
dimaksud, baca secara hati-hati.
- Jawaban pertanyaan sudah disediakan. Jika responden mengatakan dengan istilah lokal,
tanyakan dan pastikan sesuai dengan jawaban yang ada. Namun bila jawaban tidak ada maka
dapat dimasukkan ke dalam kategori ‘LAINNYA’ dan tulis jawaban yang disebutkan.
- Kolom jawaban (kolam paling kanan), ada dua macam pilihan jawaban dari tiap pertanyaan.
o Pertama, satu jawaban (single answer):
jawaban hanya ada satu, kode pilihan jawaban menggunakan angka 1, 2, 3 dst.
o Kedua, lebih dari dari satu jawaban (multiple answers)
Jawaban bisa lebih dari satu dan kode pilihan jawaban menggunakan huruf A, B, C,
D, dst.
- Perhatikan loncatan/ skip pertanyaan.
- Lingkari kode jawaban sesuai jawaban responden. Pemberian lingkaran pada kode jawaban
harus jelas, tepat pada kode angka atau huruf, tidak melingkari dua atau lebih kode jawaban
sekaligus dengan satu lingkaran.
- Bila harus menuliskan huruf atau angka, tulisan harus dapat terbaca sehingga mudah
melakukan input data bagi petugas data entri.

A. Lembar Identitas Dan Informed Consent

Pengenalan tempat dan Identitas Responden

Lembar ini sebagai tahapan awal wawancara ketika memperkenalkan diri. Bagian identifikasi
diisikan sesuai dengan pertanyaan:
1. Kabupaten  tulis isi dengan kode yang telah ditetapkan (lihat lampiran)
2. Kecamatan  tulis isi dengan kode yang telah ditetapkan (lihat lampiran)
3. Desa/Kelurahan  tulis isi dengan kode yang telah ditetapkan (lihat lampiran)
4. Nomor Klaster  tulis isi dengan kode yang telah ditetapkan (lihat lampiran)
5. Nomor urut rumah  sesuaikan dengan nomor urut rumah terpilih
6. Jumlah responden dalam rumah
7. Responden yang eligible adalah dalam satu rumah terdapat 2 responden laki-laki maupun
perempuan usia 15 sampai 49 tahun. Reponden wanita diharapkan yang berstatus
menikah pada saat survey. Wanita dan pria yang menjadi reponden dalam satu rumah
tidak harus berstatus sebagai suami isteri.
8. Nomor urut rumah tangga dalam rumah
Misalnya rumah terpilih kedua memiliki dua rumah tangga dalam satu rumahnya, ketika
yang diwawancarai adalah responden dari rumah tangga yang pertama, maka isikan pada
kolom nomor urut rumah tangga ‘1’.
9. Nama/Nomor Baris Responden  sesuaikan dengan nomor urut pada bagian A. Daftar
anggota rumah tangga
10. Tempat Tanggal Lahir Responden  Tanyakan tentang tempat tanggal lahir responden
11. Jenis Kelamin Responden laki-laki atau Perempuan
12. Status Pernikahan Perlu ditanyakan terutama pada responden wanita, dan diisi sesuai
dengan pilihan yang tersedia. Menikah, Cerai Hidup, Cerai Mati, atau Tidak/Belum
menikah. Lingkari pada kode yang tertera di samping pilihan 11,12,13,14.
13. Telepon/HP Catat nomor telepon responden
14. Tanggal Wawancara  Lakukan pencatatan tanggal wawancara
15. Nama Pewawancara  Lakukan pencatatan nama pewawancara
16. Nama Pemeriksa Lakukan pencatatan nama pemeriksa
17. Nama petugas data entry I Diisi setelah mulai pengolahan data
18. Nama Petugas dara entry II Diisi setelah mulai pengolahan data

Contoh: Survei dilakukan di RW 3, desa Wamsisi, kecamatan Waesama, kabupaten Buru Selatan,
Provinsi Maluku. Kunjungan sedang di rumah ke 2, responden di rumah tersebut ada 1 orang
dengan 2 rumah tangga. Rumah tangga yang pertama ada 1 orang responden dan rumah tangga
kedua tidak ada responden
Cara Pengisian:
Sebelum mengisi kode, pewawancara terlebih harus melihat kode pada daftar klaster terpilih di
panduan lapangan lampiran 2.
1. Provinsi : Maluku  kode 2
2. Kabupaten : Buru Selatan  kode 5
3. Kecamatan : Waesama  12
4. Desa : Wamsisi  23
5. Nomor klaster : 26
6. RW/dusun : RW 3
7. Nomor urut rumah :2
8. Jumlah rumah tangga :2
9. Jumlah responden dalam rumah : 1
10. Nomor urut rumah tangga dalam rumah : 1
11. Nomor urut responden : sesuaikan dengan daftar anggota rumah tangga kolom A1,
missal nomor urut 04
Penulisan kode responden adalah 8 digit, gabungan antara kode kabupaten, klaster, nomor urut
rumah, nomor urut rumah tangga dalam rumah, dan nomor baris responden

Sehingga kode yang terisi adalah sebagai berikut : 6 0 2 1 0 4

Kunjungan petugas dan rekapitulasi

Tanggal Wawancara : Diisi saat wawancara dilakukan, kolom 1, 2, dan 3 masing-
masing diisi bila wawancara dilakukan 2-3 kali pada saat yang
berlainan.
Jam Wawancara Mulai : Catat waktu wawancara mulai dilakukan dan saat wawancara
dan Selesai selesai dilakukan, kolom 1, 2 dan 3 diisi bila wawancara
dilakukan 2-3 kali pada saat yang berlainan.
Kunjungan Terakhir : Catat tanggal (2 digit), bulan (2 digit) dan tahun (2 digit
terakhir) saat wawancara terakhir dilakukan.
Nama Pewancara : Isi dengan nama Anda sebagai petugas pewancara.
Jumlah kunjungan : Isi dengan banyaknya jumlah kunjungan yang dilakukan.
Hasil Kunjungan : Isi dengan kode hasil kunjungan.
Kode hasil: (1) Selesai; (2) Tidak Selesai;
(3) Ditangguhkan; (4) Ditolak; (5) Responden Tidak Ada.

Informed consent
Pemberitahuan dan persetujuan secara verbal harus dilakukan kepada responden. Pada intinya
pewawancara harus menyampaikan nama, asal instansi, tujuan, dan terakhir meminta persetujuan
ibu untuk dapat diwawancarai. Sampaikan informed consent ini secara singkat dan jelas, tidak
perlu persis sama seperti di dalam kotak. Pewawancara dapat menyampaikan dalam bahasa lokal
dengan kesan pertama yang baik (mimik muka, sikap tubuh, cara bicara, dan penampilan)
sehingga responden tidak merasa curiga/takut dan akhirnya bersedia untuk diwawancarai.
Setelah menyampaikan inform consent, mintalah responden untuk memberikan tanda tangannya
pada tempat yang telah disediakan.

B. Latar Belakang Pendidikan dan Penghasilan

B01. Pendidikan Terakhir
Pertanyaan ini bertujuan untuk mengetahui tentang Pendidikan terakhir reponden. Tingkat
Pendidikan perlu diketahui untuk dihubungkan dengan keadaan sosial ekonomi serta kesehatan
reponden. Setelah menanyakan kepada reponden, pewawancara dapat memilih salah satu kode
yang ada pada pilihan sesuai dengan jawaban yang diberikan oleh reponden. Jika responden
memberikan jawaban yang tidak terdapat dalam pilihan, maka diharapkan pewawancara dapat
mengisi kolom pilihan “Lainnya” dengan jawaban yang diberikan responden serta melingkari
kode 99 yang terdapat di samping pilihan jawaban tersebut.

B02a. Pekerjaan
Pertanyaan ini bertujuan untuk mengetahui pekerjaan responden yang nantinya akan dikaitkan
dengan kondisi kesehatan dan lingkungan responden. Pewawancara menanyakan pada reponden
tentang pekerjaannya kemudian memilih salah satu kode yang sesuai dengan jawaban responden.
Jika jawaban responden tidak ada dalam salah satu pilihan, maka diharapkan pewawancara dapat
mengisi kolom jawaban “lainnya” dengan jawaban responden dan melingkari kode 99 yang
terdapat di samping pilihan jawaban tersebut.

B03b Berapa Lama Anda Bekerja?

Setelah mengetahui pekerjaan responden, selanjutnya pewawancara menyanyakan berapa lama
responden menghabiskan waktunya untuk bekerja. Dalam hal ini pekerjaan yang dimaksud
adalah pekerjaan utama dan pekerjaan sampingan. Pekerjaan utama adalah profesi yang dijalani
responden, sementara pekerjaan sampingan adalah aktifitas fisik diluar profesi responden yang
dilakukan sehari-hari. Pertanyaan ini tidak perlu ditanyakan pada responden yang memiliki
pekerjaan sebagai ibu rumah tangga. Diharapkan responden memberikan jawaban berapa jam
dalam satu hari ia menghabiskan waktu untuk bekerja. Pertanyaan ini perlu ditanyakan untuk
dapat mengetahui hubungan lama waktu bekerja dengan keadaan kesehatan responden.

B04 Pendapatan keluarga per bulan

Pertanyaan ini bertujuan untuk mengetahui berapa besar pendapatan keluarga dalam satu bulan
sehingga dapat dilihat apakah ada hubungan antara penghasilan keluarga salam satu bulan
dengan kesejahteraan kesehatan responden. Terdapat dua pilihan jawaban yang dapat dipilih
yaitu; pendapatan <Rp. 1.415.000, dan ≥ Rp. 1.415.000. Pertanyaan tidak perlu ditanyakan
terlalu spesifik dengan patokan pilihan jawaban. Pewawancara mengisi jawaban pertanyaan
disesuaikan dengan jawaban dari responden. Misalnya, responden memiliki pendapatan satu
bulan sebanyak Rp. 2000.000, maka pewawancara hanya perlu melingkari kode 12 dengan
pilihan jawaban pendapatan sebesar ≥1.415.000.

C. Sosioekonomi dan Ketahanan Pangan

C01. Apakah status kepemilikan rumah yang saat ini ibu tempati?
Status tempat tinggal yang dimaksud apakah milik sendiri, milik keluarga/saudara: milik orang
tua atau saudara lainnya, kontrak, sewa, dinas: rumah milik pemerintah/ perusahaan yang
dipinjampakaikan kepada responden. Apabila responden menjawab milik sendiri, pewawancara
dapat menanyakan dengan sopan (menggunakan kata Maaf,…) apakah masih mengangsur atau
tidak.

C02. Berapakah luas bangunan rumah ini?

Pada pertanyaan ini, responden diminta untuk menyebutkan luas bangunan tempat tinggal. Jika
responden tidak dapat memberikan jawaban yang jelas, maka pewawancara Bersama-sama
dengan responden dapat mengestimasi luas bangunan. Misalnya menentukan lebar dan panjang
bangunan.

C03. Berapa jumlah orang yang menghuni rumah ini?

Adalah banyaknya penghuni rumah yang menetap saat ini di rumah yang menjadi tempat tinggal
responden, bisa ibu bapak dan anak-anaknya ditambah anggota keluarga yang lain. Penghuni
rumah adalah tiap orang yang sudah tinggal di rumah ini selama minimal 6 bulan atau berencana
tinggal minimal untuk 6 bulan kedepan. Rumah yang dimaksud adalah bangunan fisik dimana
responden tinggal. Cara mengisi pertanyaan ini dengan menuliskan jumlah anggota rumah
tangga pada kotak yang tersedia (dua digit/angka).

C04. Apa jenis materi/bahan bangunan yang paling banyak digunakan untuk lantai
rumah?
Lakukan observasi untuk mengetahui jenis materi atau bahan utama (yang paling banyak
digunakan) untuk lantai rumah tempat responden tinggal. Jika rumah bertingkat, maka dalam
menentukan jenis materi atau bahan utama, ikutkan semua lantai. Lantai plester yang dilapisi
vinil, dicatat sebagai plester. Cara mengisi pertanyaan ini dengan melingkari nomor jawaban
yang dimaksud.

C05. Apa jenis materi/bahan bangunan yang paling banyak digunakan untuk dinding
rumah?
Lakukan observasi untuk mengetahui jenis materi atau bahan utama (yang paling banyak
digunakan) untuk dinding rumah tempat responden tinggal. Dinding adalah sisi luar/batas suatu
bangunan atau penyekat dengan ruangan, rumah tangga,atau bangunan lain. Bila bangunan
menggunakan lebih dari satu jenis dinding yang luasnya sama, maka yang dianggap sebagai
dinding terbanyak adalah dinding yang bernilai lebih tinggi. Misalnya, dinding rumah responden
terdiri dari tembok dan bambu yang sama luasnya, maka yang dianggap dinding terbanyak/utama
ialah tembok. Cara mengisi pertanyaan ini dengan melingkari nomor jawaban yang dimaksud.
C06. Apa jenis materi/bahan bangunan yang paling banyak digunakan untuk atap rumah?
Lakukan observasi untuk mengetahui jenis materi atau bahan utama (yang paling banyak
digunakan) untuk atap rumah tempat responden tinggal Yang dimaksud dengan atap adalah
penutup bagian atas suatu bangunan sehingga orang yang mendiami dibawahnya terlindung dari
terik matahari, hujan, dan sebagainya. Untuk bangunan bertingkat, atap yang dimaksud adalah
bagian teratas dari bangunan tersebut. Jika tempat tinggal responden menggunakan lebih dari
satu jenis atap yang luasnya sama, maka yang dianggap sebagai jenis atap terluas adalah jenis atap
yang bernilai lebih tinggi.
1. Beton, adalah atap yang terbuat dari campuran semen, kerikil dan pasir yang dicampur
dengan air.
2. Genteng, adalah atap yang terbuat dari tanah liat yang dicetak dan dibakar. Termasuk
pula genteng beton (genteng yang terbuat dari campuran semen dan pasir), genteng fiber
cement, dan genteng keramik.
3. Sirap, adalah atap yang terbuat dari kepingan kayu yang tipis atau anyaman kayu, biasanya
terbuat dari kayu ulin atau kayu besi (KBBI).
4. Seng, adalah atap yang terbuat dari besi tipis yang berlapis timah (supaya tidak mudah
berkarat). Atap seng bisa berbentuk seng rata, seng gelombang, termasuk genteng seng yang
lazim disebut decrabond (seng yang dilapisi epoxy dan acrylic).
5. Asbes, adalah atap yang terbuat dari serat mineral, bersifat tahan panas dan tidak mudah
menjadi abu bila terbakar. Termasuk di sini asbes semen yaitu campuran serat asbes dengan
semen yang tahan terhadap panas dan air. Pada umumnya atap asbes berbentuk gelombang.
6. Ijuk/Rumbia, adalah atap yang terbuat dari serat pohon aren/enau/palem atau sejenisnya
yang umumnya berwarna hitam. Masukkan alang-alang/daun kelapa/pelepah sagu/
nipah dan atap daun lainnya di bagian ini.
96. Lainnya, opsi jawaban untuk atap yang terbuat dari bahan yang belum disebutkan di pilihan
1-6.

Atap sirap Atap ijuk/rumbia

C07. Apa Jenis Sumber Penerangan Utama bagi rumah tangga ini?
Jenis penerangan yang dimaksud adalah sumber energi untuk penerangan dalam rumah berasal
dari mana. Ada yang berasal dari listrik PLN, Listrik dari Non PLN, Petromaks Aladin,
pelita/Senter/Obor. Pewawancara dapat memilih salah satu jawaban sesuai dengan jawaban yang
diberikan responden dengan melingkari salah satu kode jawaban yang tersedia. Jika jawaban
tidak ada dalam pilihan, maka perlu dituliskan jawaban responden di kolom “Lainnya” dan
melingkari kode jawaban.

C08. Dari manakah sumber air minum utama di rumah tangga ini?
Pewawancara perlu melakukan observasi untuk memastikan jenis sumber air minum karena
pengertian sumber air minum antara responden dengan pewawancara bisa saja berbeda.
Seringkali responden cenderung menjawab cara pengambilan air bukan sumber air.
Menurut WHO, sumber air minum dibedakan dalam dua kategori yaitu “improved water source”
dan “unimproved water source”. Sumber air yang termasuk kategori “improved water source”
antara lain air ledeng PDAM (baik yang dialirkan sampai ke dalam rumah, halaman atau hidran
umum), sumur bor, sumur gali terlindung, mata air terlindung, dan air hujan. Sedangkan yang
termasuk kategori “unimproved water source” antara lain sumur gali tidak terlindung, mata air
tidak terlindung, air permukaan (seperti air sungai, danau, kolam, kanal, saluran irigasi), air yang
dijual melalui truk air dan kereta/gerobak air. Pembedaan kategori terlindung dan tidak
terlindung terletak pada upaya pencegahan kontaminasi air, terutama dari rembesan air
permukaan.
Pertanyaan untuk mengetahui sumber air bersih yang paling sering digunakan di rumah
tangga responden untuk minum dan memasak. Jenis sumber air minum antara lain:
1. AIR LEDENG adalah air yang diproduksi melalui proses penjernihan dan penyehatan
sebelum dialirkan kepada konsumen melalui suatu instalasi berupa saluran air. Sumber
air ini diusahakan oleh PAM (Perusahaan Air Minum), PDAM (Perusahaan Daerah Air
Minum) atau BPAM (Badan Pengelola Air Minum), baik dikelola oleh pemerintah
maupun swasta.
2. SUMUR adalah jenis sumber air tanah yang cara pengambilan airnya dibor atau digali.
3. SUMUR BOR (POMPA TANGAN, MESIN AIR) – adalah sumur yang cara
pengambilannya (menaikkan) airnya dengan menggunakan pompa (pompa tangan
maupun pompa/mesin yang menggunakan tenaga listrik).
4. SUMUR GALI TERLINDUNG – cara pengambilan air menggunakan gayung atau ember
(timba) dimana dinding dan lantai sekitar sumur tersebut dibuat sedemikian rupa
sehingga air yang sudah dipakai tidak masuk (merembes) ke dalam sumur, termasuk ada
penutup di atas sumur tersebut untuk melindungi masuknya kotoran, binatang atau debu
ke dalam sumur (bibir atau cincin sumur).
5. SUMUR GALI TIDAK TERLINDUNG – cara pengambilan air menggunakan gayung
atau ember (timba) dimana tidak ada upaya untuk mencegah air yang sudah dipakai
masuk (merembes) ke dalam sumur, dinding dan lantai sekitar sumur tidak kedap air dan
tidak ada penutup.
6. Mata air adalah sumber air permukaan tanah dimana air timbul dengan sendirinya.
Digolongkan berasal dari sumber mata air hanya jika sumber air bersih yang digunakan
untuk minum berasal hanya dari mata air tanpa sistem perpipaan/pompa dan tanpa
melalui proses penyaringan/pengolahan, dimana penduduk harus pergi ke mata air untuk
mendapatkan sumber air bersih.
7. MATA AIR TERLINDUNG – tempat keluar air (dinding dan lantai sekitar mata air)
dibuat sedemikian rupa (ada bibir atau cincin atau sekitar mata air di plester) sehingga air
keluar tidak masuk (merembes) ke dalam tanah.
8. MATA AIR TIDAK TERLINDUNG – tempat keluar air (dinding dan lantai sekitar mata air) tidak
kedap air sehingga air yang keluar dapat masuk (merembes) ke dalam tanah.
 Mata air tidak terlindungi Mata air tidak terlindungi
9. AIR HUJAN adalah air yang diperoleh dengan cara menampung air hujan, termasuk air
hujan yang ditampung, disaring dan didistribusikan.

Air tadah hujan

10. KERETA/GEROBAK AIR – dilakukan oleh pedagang air keliling. TRUK TANGKI AIR
– menggunakan truk tangki yang dilakukan oleh pemerintah atau swasta.
11. AIR ISI ULANG – air yang dijual di tempat pengisian air, seperti halnya membeli bensin
di stasiun pompa bensin umum (SPBU) atau air serupa yang dijual di warung.
12. AIR DALAM KEMASAN adalah air yang diproduksi dan didistribusikan oleh suatu
perusahaan dalam kemasan botol (500 ml, 600 ml, 1 liter, 1,5 liter, atau 19 liter) dan dalam
kemasan gelas, contohnya air dalam kemasan merk Aqua, Ades, VIT, 2 Tang dan lain-lain.

Air dalam kemasan

13. AIR PERMUKAAN adalah sumber air untuk minum diambil langsung tanpa melalui
sistem perpipaan/pompa dan tanpa melalui proses penyaringan/pengolahan, jenis sumber
air diperoleh dari SUNGAI/ ALIRAN/ KOLAM/ DANAU/ BENDUNGAN/ DAM/
KANAL/ SALURAN IRIGASI
14. LAINNYA, Jenis sumber air yang tidak termasuk dalam kategori tersebut di atas,
tuliskan dalam kategori LAINNYA.

C09. Dimanakah tempat pengambilan air minum?

Kemudahan untuk mendapatkan air minum bagi rumah tangga (air yang digunakan untuk minum
dan memasak makanan). Alternatif tempat pengambilan umumnya adalah:
- Di dalam rumah sendiri: mengambil air didalam rumah yang ditempati responden kalau
sumur di luar dan mempunyai tampungan di dalam berarti di dalam rumah
- Di luar rumah sendiri: termasuk fasilitas air bersama yang terletak diluar rumah responden

C10a. Sebelum air diminum apakah air tersebut diolah?

Pertanyaan ini bertujuan untuk mengetahui apakah air diolah sebelum diminum. Responden
diberikan dua pilihan jawaban yaitu “Ya” atau “Tidak”. Pewawancara dapatmelingkari salah satu
kode jawaban. Jika responden menjawab tidak, lompati hingga ke pertanyaan C11.

C10b. Bagaimana cara mengolah air minum (terakhir kali sebelum diminum)?
Pertanyaan ini bertujuan untuk mengetahui bagaimana cara responden mengolah air sebelum
diminum. Terdapat beberapa pilihan jawaban yang diberikan pada responden. Jika responden
menjawab “Direbus/Dimasak” maka pewawancara dapat melingkari kode angka yang ada
disamping pilihan jawaban. Jika responden menjawab jawaban lain yang tidak ada pada pilihan
jawaban, maka pewawancara wajib menulis jawaban responden di kolom jawaban lainnya dan
juga melingkari kode angka untuk pilihan jawaban “lainnya”

C11. Bagaimana cara ibu menyimpan air?

Pertanyaan ini diajukan agar dapat mengatahui cara penyimpanan air rumah tangga responden.
Responden akan memilih salah satu jawaban. Jika responden bingung dalam menjawab,
pewawancara dapat menyebutkan pilihan jawaban yaitu; disimpan dalam wadah tertutup,
disimpan dalam wadah terbuka, atau pilihan tidak pernah menyimpan air. Pewawancara dapat
melingkari kode yang tersedia di kolom jawaban sesuai dengan jawaban responden.

C12. Sejak kemarin sampai hari ini, kapan saja ibu mencuci tangan menggunakan sabun?
Untuk jawaban pertanyaan ini, responden dapat memilih lebih dari satu jawaban. Jika responden
masih bingung menjawab, pewawancara dapat membacakan pilihan jawaban yang tertera dalam
kuesioner. Pewawancara melingkari kode huruf dapat lebih dari satu tergantung jawaban dari
responden. Misalnya; responden mencuci tangan saat “sebelum menyiapkan makanan” dan
“sebelum makan”. Terdapat pilihan jawaban “lainnya” jika responden memberikan jawaban dan
tidak termasuk dalam pilihan jawaban. Pewawancara wajib menulis jawaban responden serta
melingkari kode huruf.

C13a. Dimana tempat buang air besar yang paling sering digunakan oleh rumah tangga
ini?
Pertanyaan ini berkaitan dengan tempat buang air besar yang paling sering digunakan oleh
anggota rumah tangga. Jamban sendiri adalah jamban yang digunakan khusus oleh rumah tangga
responden, walaupun kadang-kadang ada yang menumpang pakai. Jamban bersama adalah
jamban yang digunakan oleh beberapa rumah tangga tertentu. Jamban umum adalah jamban
yang penggunaannya tidak terbatas pada rumah tangga tertentu tetapi siapapun dapat
menggunakannya. Jika responden menjawab “tidak punya jamban” atau “di empang, sungai, dan
kebun) maka lompati hingga ke pertanyaan C14 dan melingkari kode angka pada lembar
jawaban kuesioner.
C13b. Apa jenis kloset yang digunakan?
Pertanyaan ini dimaksudkan untuk mengetahui jenis jamban yang paling sering digunakan rumah
tangga sehari-hari. Pewawancara harus memastikan jenis jamban/kakus/WC yang biasa
digunakan rumah tangga dengan observasi. Pewawancara harus melihat langsung jenis
jamban/kakus/WC.

Jamban Jamban Jamban Keterangan

leher angsa cemplung Plengsengan
Jamban leher angsa:

Jamban cemplung:

Jamban Plengsengan:

C13c. Kemana tempat pembuangan akhir tinja?

Tempat pembuangan akhir tinja dapat dibedakan menjadi:
- Septic tank merupakan tempat pembuangan akhir yang berupa bak penampungan, biasanya
terbuat pasangan bata/batu atau beton, baik yang mempunyai bak resapan maupun tidak
- Lubang tanah tertutup/terbuka seperti pada cubluk, cemplung.

C13d. Berapa jarak sumber air minum rumah tangga ibu dengan pembuangan tinja
terdekat? (dalam meter)
Pewawancara dapat meminta responden untuk menunjukkan tempat penampungan air dan
penampungan akhir tinja jika responden bingung atau tidak tahu jarak berapa meter antar
keduanya. Kemudian memperkirakan jarak lalu mencatatnya di kolom jawaban.

C14. Apa jenis bahan bakar utama untuk memasak sehari-hari?

Adalah bahan bakar yang biasa digunakan untuk memasak makanan dan air di rumah setiap hari.
Cara mengisi pertanyaan ini dengan melingkari nomor jawaban yang dimaksud.

C15. Apakah rumah tangga Ibu memiliki…..?

Tujuan pertanyaan ini ingin mengetahui proksi tingkat sosial-ekonomi dari rumah tangga
responden. Alat ukur yang digunakan adalah dari kepemilikan barang yang dimiliki oleh rumah
tangga responden. Kepemilikan mengacu pada rasa memiliki subjektif yang penting
ibu/responden ada sharing/komitmen untuk membeli atau memelihara. Pemilik barang rumah
tangga tidak harus responden sendiri, bisa saja anggota rumah tangga lain. Pewawancara perlu
berhati-hati untuk mengajukan pertanyaan ini, jangan membuat responden tersinggung atau
menaruh curiga. Lakukan pengamatan dan probing dengan santun terhadap barang yang dapat
dilihat atas kepemilikan barang tersebut. Bacakan pilihn jawaban.

C16. Apakah rumah tangga (pernah) mendapat pelayanan kesehatan gratis selama 1 tahun
terakhir dengan menggunakan kartu tanpa iuran kepesertaan?
Tujuan pertanyaan ini juga untuk menilai proksi tingkat sosioekonomi rumah tangga responden
dalam bidang kesehatan. Terdapat dua pilihan jawaban “Ya” atau “Tidak”. Responden
diharapkan memilih salah satu dan pewawancara dapat melingkari kode di kolom jawaban.

C17. Jika ya, Kartu/Surat yang digunakan?

Pertanyaan ini merupakan lanjutan dari pertanyaan sebelumnya, jika responden pernah mendapat
pengobatan gratis tanpa iuran, maka tentu terdapat kartu/surat yang digunakan. Responden dapat
memilih salah satu jawaban misalnya, “Jamkesmas atau Jamkesda”.

C18. Apakah rumah tangga ini pernah membeli atau mendapat beras miskin (raskin)
selama satu tahun terakhir?
Pertanyaan ini juga dapat digunakan untuk menilai proksi sosioekonomi rumah tangga responden
untuk bidang pangan. Hanya diberikan dua pilihan jawaban yaitu; “Ya” atau “Tidak”

Untuk pertanyaan berikut, berkaitan dengan pangan rumah tangga, beberapa pertanyaan
diawali dengan narasi ilustrasi. Dalam pilihan jawaban, responden diminta untuk memilih
apakah membenarkan narasi yang disebutkan atau tidak. Jika Responden dapat membaca
dan menulis, responden dapat mengisi sendiri jawabannya.

FS1. Makanan yang ibu beli sudah habis, dan ibu tidak punya uang untuk membeli lagi”
dalam setahu terakhir, apakah pernyataan tersebut sering benar, kadang benar, atau tidak
benar bagi keluarga ibu?
Pertanyaan ini bertujuan untuk menilai kemampuan responden untuk memenuhi kebutuhan
pangan rumah tangganya. Pewawancara dapat menanyakan pertanyaan ini dengan Bahasa lebih
sederhana agar tidak menyinggung responden. Misalnya “membicarakan mengenai harga pasar
terlebih dahulu, baru masuk ke topik pertanyaan” Pewawancara melingkari kode yang terdapat
pada kolom jawaban sesuai dengan jawaban yang diberikan responden.

FS2. Ibu tidak sanggup mengupayakan makan makanan yang seimbang (nasi dengan
sayur, dan lauk-pauk) untuk keluarga. Dalam setahun terakhir, apakah pernyataan
tersebut sering benar, kadang benar, atau tidak benar?
Tujuan pertanyaan ini selain menilai sosioekonomi dan ketahanan pangan rumah tangga
responden tetapi juga estimasi skebutuhan gizi rumah tangga responden. Agar tidak
menyinggung responden, pertanyaan mungkin dapat dimulai dari pertanyaan tentang makanan
yang biasa dimakan sehari hari lalu kemudian masuk ke topik pertanyaan. Setelah itu,
pewawancara kemudian melingkari kode jawaban yang sesuai dengan jawaban yang diberikan
responden.

FS3. Dalam setahu terakhir, apakah ibu atau orang dewasa lain di keluarga ibu pernah
mengurangi jumlah makan atau tidak makan karena tidak cukup uang untuk membeli
makanan?
Untuk mengajukan pertanyaan ini, dapat dimulai topik yang berkaitan dengan pertanyaan satu
dan dua agar jawaban yang diberikan responden dapat langsung disimpulkan oleh pewawancara.
Misalnya, pewawancara mulai dari topik makanan yang biasa dimakan sehari-hari lalu kemudian
menanyakan porsi setiap anggota keluarga, menanyakan apakah porsi makan setiap anggota
rumah tangga sudah cukup atau kurang. Pada pertanyaan ini terdapat tiga pilihan jawaban yaitu;
“Ya”, “Tidak”, “Tidak Tahu/Menolak menjawab”

FS4. Jika, Ya, seberapa sering hal ini terjadi, apakah hampir setiap bulan, dalam beberapa
bulan tapi tidak setiap bulan, atau hanya dalam 1 atau 2 bulan saja?
Pertanyaan ini merupakan lanjutan dari pertanyaan selanjutnya, jika responden membenarkan
pernyataan di pertanyaan sebelumnya. Responden dapat memilih salah satu dari pilihan jawaban
dan pewawancara akan melingkari kode di kolom jawaban.

FS5. Dalam setahun terakhir, apakah ibu pernah makan kurang dari porsi yang
seharusnya (menurut ibu) dimakan karena ibu tidak punya uang?
Untuk menjawab pertanyaan ini, pewawancara dapat menyimpulkan dari topik yang telah
dibicarakan pada pertanyaan sebelumnya. Terdapa tiga pilihan jawaban “Ya”, “Tidak”, dan
“Tidak tahu/Menolak menjawab.

FS6. Dalam setahun terakhir apakah ibu pernah merasa lapar tapi tidak makan karena
ibu tidak punya uang untuk membeli makanan?
Responden memilih jawaban; “Ya”, “Tidak”, atau “Tidak tahu/Menolak menjawab”

D. Riwayat Penyakit Keluarga

D01. Apakah ada anggota keliarga inti yang meninggal pada usia < 50 tahun?
Pertanyaan ini bertujuan untuk mengetahui apakah terdapat anggota keluarga inti, misalnya, ayah
atau Ibu yang meninggal diabawa usia 50 tahun. Pertanyaan dapat dimulai dengan kata “maaf”
karena mungkin dapat membuat responden menjadi emosional, terutama jika ada kerabat yang
meninggal beberapa hari sebelumnya. Responden dapat memilih “Ya” atau “tidak” dan
pewawancara akan melingari kode angka pada kolom jawaban sesuai dengan jawaban dari
responden. Jika responden menjawab tidak maka skip hingga pertanyaan D03.
D02.Jika “ya” siapa?
Pertanyaan ini merupakan lanjutan dari pertanyaan sebelumnya, jika responden menjawab “Ya”
maka perlu diketahui anggota keluarga inti siapa yang meninggal dunia < 50 tahun. Apakah itu
Ayah, Ibu, Kakek, Nenek, atau Adik-Kakak, responden dapat memilih lebih dari satu anggota
keluarganya.

D03. Apakah dalam keluarga, ada yang menderita penyakit berikut (yang sudah
meninggal/ masih hidup)
Tujuan pertanyaan ini adalah untuk mengetahui apakah ada hubungan antara riwayat penyakit
responden saat ini dengan riwayat penyakit keluarga. Teradapat beberapa penyakit dalam pilihan
jawaban. Diantaranya; Tekanan Darah Tinggi, Penyakit Paru, Stroke, Kanker, Kelainan Jantung,
Kelainan Mata. Jika pasien bingung dalam menjawab, pewawancara dapat memberikan
penjelasan singkat untuk masing masing pilihan jawaban. Pewawancara melingkari kode huruf
sesuai jawaban yang diberikan oleh responden.

E. Riwayat Penyakit
E01. Apakah anda pernah berobat ke petugas kesehatan (Dokter/Perawat/Bidan)?
Pertanyaan ini merupakan pertanyaan pengantar untuk mengetahui apakah responden pernah
berobat ke petugas kesehatan dalam hal ini dokter, perawat, atau bidan. Jika responden
menjawab tidak, maka pertanyaan dapat berlanjut ke bagian selanjutnya, lompati hingga soal
G01.

E02. Apakah pernah didiagnosis atau diobati oleh dokter atau tenaga kesehatan?
Tujuan pertanyaan ini adalah untuk mengetahui riwayat enyakit dahulu responden agar mungkin
dapat dikaitkan dengan riwayat penyakit saat ini. Pertanyaan ini mengarah pada penyakit yang
pernah didiagnosis oleh responden. Terdapat beberapa pilihan penyakit yang ada di pilihan
jawaban berdasarkan urutannya. Responden dapat menjawab salah satu atau lebih penyakit jika
ia pernah didiagnosis atau diobati oleh petugas kesehatan. pewawancara menanyakan satu per
satu penyakit pada responden. Responden akan menjawab “Ya” yang maknanya pernah
didiagnosis penyakit tersebut atau “Tidak” jika tidak pernah didiagnosis penyakit tersebut.
.

F. Riwayat Reproduksi dan alat kontrasepsi

F01. Pada usia berapa anda pertama kali haid?
Responden menyebutkan usia saat pertama kali haid. Jika responden mengaku belum pernah
haid, maka tulis kode 99 dan lompati ke pertanyaan G06. Jika responden lupa umur berapa
pertama kali haid, maka dapat diajukan pertanyaan “Kira-kira waktu itu sekolah kelas berapa?”

F02. Apakah haid anda teratur?

Jika responden mengaku pernah haid, tanyakan bagaimana haidnya setiap bulan, apakah teratur
atau tidak. Dengan pilihan “ya” dan “tidak”. Jika responden memilih jawaban “ya” maka lewati
pertanyaan hingga ke F04.

F03. Bila “tidak” mengapa?

Responden diminta untuk menyebutkan alasan kenapa haidnya tidak lancar. Pewawancara dapat
menuliskan alasan responden di kolom jawaban. Alasan dapat berupa hamil, atau penggunaan
alat kontrasepsi.

F04. Berapa hari rata-rata anda mengalami haid?

Responden dapat menyebutkan rata-rata hari lama ia mengalami haid. Pewawancara mencatat di
kolom jawaban. Pertanyaan ii untuk mengetahui lamanya siklus mentruasi pasien.

F05. Berapa Jumlah pembalut per hari yang anda gunakan?

Pertanyaan ini bertujuan untuk mengetahui banyaknya darah haid yang keluar saat menstruasi.
Dalam hal ini pembalut yang dihabiskan harus benar-benar penuh saat menstuasi. Responden
menyebutkan jumlah pembalut yang ia pakai setiap hari (berapa kali ganti pembalut) dan
pewawancara mencatat di kolom jawaban.

F06. Apakah anda pernah mendengar tentang alat/cara kontrasepsi?

Pertanyaan ini bertujuan untuk mengetahui apakah responden pernah mendengar tentang alat
kontrasepsi. Pertanyaan ini menjadi pertanyaan pembuka untuk pertanyaan-pertanyaan
selanjutnya. Responden memilih jawaban “ya” atau “tidak”. Jika responden memilih jawaban
“tidak” maka lewati pertanyaan hingga ke pertanyaan F11.

F07. Dapatkah ibu sebutkan alat/cara KB yang paling sesuai bagi pasangan yang ingin
menunda kehamilan?
Pertanyaan ini bertujuan ingin mengetahui alat /cara KB yang paling sesuai /cocok oleh ibu atau
suaminya dalam hal menunda kehamilan. Hal ini beda dengan pertanyaan sebelumnya kali ini
responden mungkin tahu banyak jenis dan cara KB tetapi pertanyaan ini adalah untuk
mendapatkan jawaban yang paling sesuai menurut responden. Kata paling sesuai ini
menandakan hanya satu jawaban.
Dikonfirmasi bila ibu menjawab alat/cara KB dengan bahasa lokal/daerah dan tidak ada di
pilihan jawaban. Misal: KB kabel (istilah daerah di Bursel), yang dimaksud adalah KB implant.
Bila responden menjawab ‘senggama terputus’ (20), ‘alamiah’ (21), ‘lainnya’ (harus dituliskan
apa yang dimaksud lainnya), dan ‘tidak tahu’ maka lanjutkan ke G04.

F08. Dapatkah ibu sebutkan alat/cara KB apa yang paling sesuai bagi pasangan yang tidak
ingin punya anak lagi?
Pertanyaan ini bertujuan untuk mengetahui pengetahuan si ibu tentang alat/cara KB yang
dianggap paling sesuai (kata paling ini mempunyai arti cuma satu dan itu terbaik menurut
responden) bagi pasangan yang tidak ingin punya anak lagi, atau tidak ingin hamil. Pasangan
yang dimaksud bukan hanya ibu dan suaminya saja tetapi bisa orang lain.

F09. Menurut ibu berapa lama jangka waktu pemakaian

a.Spiral/IUD b.Susuk KB/Implan/AKBK c.MOW/Strelilisasi d.MOP/Strerilisasi
Pertanyaan ini bertujuan mengetahui pengetahuan ibu responden tentang lama atau durasi atau
jangka waktu pemakaian ke empat alat kontrasepsi/alat KB Spiral, Susuk KB, dan sterilisasi
MOW dan MOP. Tanyakan untuk masing-masing alat/cara KB, dengan terlebih dahulu
menanyakan “menurut ibu berapa lama jangka waktu pemakaian spiral/IUD?, setelah ibu
menjawab dan diisikan pada kolom yang sesuai, kemudian baru tanyakan untuk alat/cara KB
berikutnya. Bila Responden tidak pakai mohon probing lagi alat KB ini ditanyakan
pengetahuannya bukan praktek pemakaiannya atau sudah berapa lama dilakukan ibu.
Spiral/IUD, Susuk KB, sterilisasi pada pria (MOP) dan sterilisasi pada wanita (MOW), adalah
alat KB jangka panjang. Biarkan saja responden menjawab bulan dan tahun. Mohon konfirmasi
lagi jawaban jangan asal tulis, dalam bulan atau tahun. Lakukan konversi waktu bulan ke tahun
jika jawaban responden lebih dari 12 bulan, dan kelipatannya. Misal, responden menjawab 26
bulan, maka pada kotak bulan isi ‘02’ dan pada kotak tahun isi ‘02’. Bila Responden
menjawab 24 bulan, maka pada kotak bulan isi ‘00’ dan pada kotak tahun isi ‘02’. Bila
Responden menjawab 3 tahun, maka pada kotak bulan isi ‘00’ dan pada kotak tahun isi
‘03’. Bila Responden menjawab 8 bulan, maka pada kotak bulan isi ‘08’ dan pada kotak
tahun isi ‘00’. Isikan sesuai kotak isian alat KB yang dijawab.
Mohon isi pada kotaknya, jangan dibiarkan kosong karena untuk jawaban tidak tahu atau tidak
menjawab ada kodenya dan harus dimasukkan ke dalam kotak isian TULISKAN “97” BILA
IBU MENJAWAB “SELAMANYA”, DAN “98” BILA IBU MENJAWAB “TIDAK TAHU”,
DI KOTAK YANG TERSEDIA].

Pertanyaan ini bertujuan untuk mengetahui pengetahuan responden tentang jangka waktu
pemakaian alat kontrasepsi. Dalam kolom jawaban, responden dapat menyebutkan angka bulan
atau tahun untuk masing-masing jenis alat/cara KB. Bila responden tidak tahu, maka tuliskan
kode 98.

F10. Metoda KB apa saja yang tersedia pada petugas atau fasilitas kesehatan di daerah
ini?
Pertanyaan ini ingin mengetahui alat/cara KB apa saja yang tersedia ataupun yang disediakan
oleh petugas kesehatan atau fasilitas kesehatan di tempat atau wilayah ibu /responden tinggal
saatini. Jawaban bisa lebih dari satu, dan cermati setiap jawaban karena metode KB yang
disebutkan harus spesifik. Sebagai contoh kondom, pastikan apakah yang dimaksud ibu kondom
untuk laki-laki atau kondom untuk perempuan atau kedua-duanya.

F11. Status kehamilan ibu

Pertanyaan ini bertujuan untuk mengetahui apakah ibu sedang dalam kondisi hamil saat
wawancara dilakukan. Bila ibu menjawab “Tidak” dan “Tidak tahu” skip ke pertanyaan F13.
F12. Kehamilan yang diinginkan
Bagi ibu yang sedang hamil saat wawancara (F11=YA), pertanyaan ini bertujuan untuk
mengetahui apakah ibu menginginkan kehamilan tersebut. Yang dimaksudkan dengan “tidak
menginginkan kehamilannya” adalah ibu sebenarnya (1) masih mau menunggu beberapa saat
sebelum mau punya anak lagi, atau (2) sudah tidak mau punya anak lagi. Bila ibu tidak memiliki
pendapat atau terserah saja (pasrah), lingkari jawaban “3”. Jika ibu menjawab “Ya” skip ke
pertanyaan F15.

F13. Keinginan hamil

Pertanyaan ini ditujukan kepada seluruh ibu (hamil maupun tidak hamil). Bagi ibu yang tidak
hamil atau tidak tahu, tanyakan apakah ibu sebenarnya masih ingin hamil. Bagi ibu yang sedang
hamil, tanyakan apakah ibu ingin hamil lagi nanti (setelah kehamilan yang sekarang). Yang
dimaksudkan ingin hamil sekarang adalah ibu tidak berkeinginan untuk menunda kehamilan.
Bila ibu menjawab “YA, INGIN SEKARANG”, “TIDAK BISA HAMIL”, “TIDAK INGIN
HAMIL LAGI”, atau ”TIDAK TAHU/TIDAK YAKIN”.

F14. Lamanya menunda kehamilan

Bagi ibu yang menjawab F13=”YA, NANTI (TIDAK SEKARANG), pertanyaan ini bertujuan
untuk mengetahui lamanya ibu ingin menunda kehamilan. Lingkari pilihan jawaban untuk satuan
waktu yang sesuai. Bila ibu menjawab kurang dalam setahun, konversikan ke bulan.
Contoh: responden menjawab 6 bulan, lingkari kode “1” (bulan) dan tuliskan “06” dalam kotak
yang tersedia. Bila ibu ingin menunggu 1.5 tahun, lingkar kode “1” dan tuliskan jawaban “18”
pada kotak yang tersedia. Bila ibu tidak menjawab waktu secara spesifik (mis: panen tahun
depan), usahakan agar ibu dapat memperkirakan waktunya.

F15. Penggunaan alat/cara KB

Pertanyaan ini bertujuan untuk mengetahui apakah ibu pernah menggunakan alat/cara KB
seumur hidupnya. Jika responden menjawab “Ya” maka skip ke pertanyaan F18.

F16. Alasan tidak pernah menggunakan alat/cara KB

Bagi ibu yang tidak pernah menggunakan alat/cara KB, pertanyaan ini bertujuan untuk
mengetahui kenapa ibu tidak pernah menggunakan alat/cara KB. Bila ibu telah memberikan satu
alasan, lakukan probe, “Ada lagi?” (sebanyak maksimal 3x). Jawaban dapat lebih dari satu.

F17. Alat/cara KB yang paling mungkin ibu gunakan

Bagi ibu yang mempertimbangkan menggunakan alat/cara KB di masa mendatang, tanyakan apa
alat/cara KB yang paling mungkin ibu gunakan. Hanya satu jawaban yang dipilih. Bila ibu
mempertimbangkan beberapa alat/cara KB, tanyakan apa yang paling mungkin ibu gunakan.
Sedapat mungkin hindari jawaban “TIDAK TAHU”. Setelah menjawab pertanyaan ini, lanjutkan
ke Bagian F24.

F18. Alat/cara KB yang pernah ibu gunakan

Pertanyaan ini bertujuan untuk mengetahui semua alat/cara KB yang pernah ibu gunakan (tidak
dibatasi dalam pernikahan sekarang). Bila ibu telah memberikan satu jawaban, lakukan probe
dengan menanyakan, “Ada lagi?” Jawaban dapat lebih dari satu.

F19. Menggunakan alat/cara KB sekarang atau sebulan ini

Pertanyaan ini bertujuan untuk mengetahui apakah ibu menggunakan alat/cara KB saat ini atau
dalam kurun waktu satu bulan ini. Bila ibu tidak menggunakan alat/cara KB saat ini atau
sebulan ini, lanjutkan ke pertanyaan F24

F20. Alat/cara KB yang saat ini ibu gunakan

Pertanyaan ini bertujuan untuk mengetahui alat/cara KB apa yang saat ini digunakan oleh
responden. Pertanyaan ini hanya dapat memilih salah satu jawaban yang ada pilihan. Hidari
jawaban “TIDAK TAHU”

F21. Alasan menggunakan alat/cara KB tersebut

Pertanyaan ini bertujuan untuk mengetahui alasan ibu menggunakan alat/cara KB tersebut. Bila
ibu telah memberikan satu jawaban, tanyakan “Ada lagi?” Jawaban dapat lebih dari satu. Sedapat
mungkin hindari jawaban “TIDAK INGAT”.

F22. Menggunakan alat/cara KB yang ibu inginkan

Bagi ibu yang menggunakan alat/cara KB saat ini atau dalam satu bulan ini (F19=YA, SAAT INI
ATAU DALAM SATU BULAN INI), pertanyaan ini bertujuan untuk mengetahui apakah
alat/cara KB yang ibu gunakan saat ini atau yang terakhir dalam satu bulan ini, adalah alat/cara
KB yang ibu inginkan. Bila ibu tidak mempunyai keinginan tertentu dan hanya menggunakan
alat/cara KB apa yang ada, lingkari jawaban “3”. Bila ibu menjawab “YA” atau “SAMA
SAJA/ITU YANG ADA” lanjutkan ke pertanyaan F24.

F23. Alasan tidak menggunakan alat/cara KB yang ibu inginkan

Bagi ibu yang tidak menggunakan alat/cara yang ibu inginkan (jawaban D19=TIDAK), tanyakan
alasannya. Sedapat mungkin hindari jawaban “TIDAK TAHU”. Bila ibu telah memberikan satu
alasan, lakukan probe, “Ada lagi?” Jawaban dapat lebih dari satu.

F24. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

Pertanyaan ini bertujuan untuk mengetahui riwayat persalinan dan kehamilan responden.

G. Faktor-faktor yang mempengaruhi ibu dalam pemilihan penolong persalinan

Pada bagian ini, akan dibahas mengenai faktor-faktor yang berpengaruh dalam pemilihan
penolong persalinan. Faktor-faktor yang berperan antara lain; faktor ekonomi, sosial budaya, dan
geografis.
Ga. Apakah ibu pernah melahirkan sebelumnya?/ Apakah isteri anda pernah melahirkan
sebelumnya?
Pertanyaan ini diajukan untuk mengetahui apakah responden pernah memiliki riwayat
melahirkan atau tidak. Atau jika responden laki-laki, tanyakan apakah pasangan responden
memiliki riwayat melahirkan atau tidak. Pertanyaan ini menentukan pertanyaan selanjutnya. Jika
responden menjawab “tidak”, maka lewati pertanyaan hingga ke bagian H.

1. Faktor Ekonomi
G01. Apakah ibu, suami, dan keluarga menganggap biaya melahirkan ke dukun lebih
murah?
Pertanyaan ini bertujuan untuk mengetahui apakah rumah tangga responden beranggapan biaya
pertolongan persalinan di dukun lebih murah atau tidak. Pertanyaan sebaiknya diawali dengan
pertanyaan seputar dukun beranak yang tinggal di daerah setempat. Misalnya; “Apakah masih
ada dukun beranak di lingkungan ini?” pilihan jawaban ada dua yaitu; “Ya” atau “Tidak”
responden memilih salah satu jawaban kemudian pewawancara melingkari kode angka pada
kolom jawaban sesuai dengan jawaban responden.
G02. Apakah ibu mendapat dukungan dari keluarga berupa materi untuk biaya
persalinan?
Pertanyaan ini bertujuan untuk menilai apakah ada kepedulian dan dukungan keluarga terhadap
kondisi persalinan ibu. dukungan yang dimaksud adalah materi berupa uang. Responden dapat
menjawab “Ya” atau “Tidak” kemudian pewawancara melingkari kode angka sesuai dengan
jawaba responden.
G03. Apakah pada saat ibu melahirkan mengeluarkan banyak biaya?
Pertanyaan ini bertujuan untuk mengetahui apakah saat ersalinan responden memerlukan banyak
biaya atau tidak. Hal ini juga berkaitan dengan pengetahuan tentang proporsi kondisi ekonomi
rumah tangga responden. Untuk lebih meyakinkan, pewawancara dapat menanyakan secara
singkat perkiraan biaya yang dibutuhkan responden saat melahirkan. Pilhan jawaban yang
diberikan “Ya” atau “tidak”

G04. Sumber dana/biaya pada saat ibu melahirkan berasal dari ibu?
Pertanyaan ini bertujuan untuk mengetahui apakah sumber dana/ biaya saat melahirkan berasal
dari suami atau tidak. Responden memilih “ya” atau “tidak” dan pewawancara akan melingkari
kode angta sesuai dengan jawaban yang diberikan responden.

G05. Sumber dana/biaya pada saat ibu melahirkan berasal dari suami?
Pertanyaan ini serupa dengan pertanyaan di atas yang bertujuan untuk mengetahui apakah
sumber dana/ biaya saat melahirkan berasal dari ibu sendiri atau tidak. Responden memilih “ya”
atau “tidak” dan pewawancara akan melingkari kode angka sesuai dengan jawaban yang
diberikan responden.

2. Faktor Budaya
G06. Apakah dalam keluarga ibu ada kepercayaan atau kebudayaan yang ibu anut,
sehingga hal itu membuat ibu tidak melakukan persalinan ke petugas kesehatan
(dokter/bidan)?
Pertanyaan ini bertujuan untuk mengetahui apakah terdapat kepercayaan atau kebudayaan yang
responden anut sehingga membuatnya tidak melahirkan ke petugas kesehatan. pilihan jawaban
yaitu “Ya” atau “Tidak”

G07. Apakah dalam keluarga anda terdapat pantangan terhadap pemilihan penolong
persalinan?
Pertanyaan ini bertujuan untuk mengetahui apakah dalam keluarga responden terdapat pantangan
tertentu dalam pemilihan penolong persalinan atau tidak. Responden memilih salah sau antara
“ya” atau “tidak”

G08. Apakah ada adat kebiasaan atau adat istiadat dikeluarga ibu sebelum memilih
penolong persalinan harus meminta pendapat orang yang dituakan?
Pertanyaan ini diajukan dengan tujuan apakah dalam keluarga masih ada sistem pengambilan
keputusan sesuai dengan keinginan orang yang paling tua dalam rumah tangga responden atau
tidak. Pilihan jawaban adalah “Ya” atau “Tidak” responden memilih salah satu dan pewawancara
melingkari angka yang sesuai dengan pilahn jawaban responden.

3. Faktor Dukungan Suami dan Keluarga

G09. Apakah suami dan keluarga mendukung dengan keputusan yang ibu pilih tentang
penolong persalinan adalah dukun?
Pertanyaan ini bertujuan untuk mengetahui tingkat pengetahuan ibu dan keluarga tentang
persalinan di dukun. Jika mereka mengetahui hal ini tidak aman, amaka tentu keluarga tidak akan
mendukung apa yang ibu lakukan. Pilihan jawaban adalah “Ya” atau “Tidak” responden memilih
salah satu dan pewawancara melingkari angka yang suai dengan pilahn jawaban responden.

G10. Apakah ibu memperoleh nasehat/ saran dari suami dan keluarga, supaya melakukan
persalinan ke petugas kesehatan (dokter,bidan)?
Pertanyaan ini bertujuan untuk mengetahui apakah masih mengutamakan pendapat suami dalam
penentuan penolong persalinan yang berasal dari petugas kesehatan atau tidak. Pilihan jawaban
adalah “Ya” atau “Tidak” responden memilih salah satu dan pewawancara melingkari angka
yang suai dengan pilahn jawaban responden.

G11. Siapakah penolong persalinan?

Dalam pertanyaan ini, terdapat dua pilihan jawaban. Responden diharapkan menjawab sesuai
dengan keadaan yang dialaminya atau pasangannya (jika responden laki-laki), pernah ditolong
oleh petugas kesehatan atau dukun saat terakhir kali melahirkan. Jika responden menjawab
“dukun”, skip hingga ke pertanyaan G13.
G12. Apakah suami dan keluarga mendukung dengan keputusan yang ibu pilih tentang
penolong persalinan adalah petugas kesehatan (dokter,bidan)?
Pertanyaan ini bertujuan untuk mengetahui apakah keputusan ibu untuk memilih petugas
kesehatan sebagai penolong persalinan apakah mendapat dukungan keluarga atau tidak. Jika
responden menjawab ”ya” skip hingga pertanyaan G18.

G13. Apakah suami dan keluarga mendukung dengan keputusan yang ibu pilih tentang
penolong persalinan adalah dukun?
Pertanyaan ini bertujuan untuk mengetahui apakah saat ibu memilih dukun sebagai penolong
persalinan mendapat dukungan keluarga atau tidak.

4. Faktor Geografis
G14. Apakah ibu tinggal di pegunungan sehingga ibu melahirkan di dukun?
Pertanyaan ini bertujuan untuk mengetahui apakah faktor geografis mempengaruhi pemilihan
penolong persalinana atau tidak. Pilihan jawaban adalah “Ya” atau “Tidak” responden memilih
salah satu dan pewawancara melingkari angka yang suai dengan pilahn jawaban responden.

G15. Apakah ibu merasa jarak yang ibu tempuh ke petugas kesehatan terlalu jauh
sehingga ibu memilih untuk melakukan persalinan di dukun?
Tujuan pertanyaan ini untuk mengetahui apakah penolong persalinan masih ditentukan karean
alasan jarak petugas kesehatan terlalu jauh atau tidak. Pilihan jawaban adalah “Ya” atau “Tidak”
responden memilih salah satu dan pewawancara melingkari angka yang suai dengan pilahn
jawaban responden

G16. Apakah karena sulit alat transportasi ke petugas kesehatan sehingga ibu memilih
melahirkan di dukun?
Tujuan pertanyaan ini untuk mengetahui apakah responden mengalami kesulitan dengan masalah
transportasi untuk mencapai petugas kesehatan sebagai penolong persalinan sehingga lebih
memilih dukun sebagai penolong persalinan. Pilihan jawaban adalah “Ya” atau “Tidak”
responden memilih salah satu dan pewawancara melingkari angka yang suai dengan pilahn
jawaban responden.

G17. Apakah ibu melahirkan di dukun karena menganggap tidak perlu melahirkan
didampingi petugas kesehatan?
Tujuan dari pertanyaan ini adalah untuk mengetahui apakah responden masih tetap yakin bahwa
persalinan dengan duku sudah cukup aman sehingga tidak perlu lagi didampin oleh petugas
kesehatan. Pilihan jawaban adalah “Ya” atau “Tidak” responden memilih salah satu dan
pewawancara melingkari angka yang suai dengan pilahan jawaban responden. Setelah
pertanyaan ini, lompati hingga bagian berikutnya H01.

G18. Apakah ibu melahirkan di petugas kesehatan karena jarak tempuh dekat?
Tujuan dari pertanyaan ini adalah apakah alasan responden memilih penolong pertugas kesehatan
hanya karena alasan efisiensi jarak yang dekat. Pada pertanyaan ini juga bisa dilihat, apakah
menurut responden penolong dukun juga akan dipilih jika jaraknya dekat. Pilihan jawaban
adalah “Ya” atau “Tidak” responden memilih salah satu dan pewawancara melingkari angka
yang suai dengan pilahn jawaban responden.

G19. Apakah ibu melahirkan di petugas kesehatan karena transportasi yang ibu pakai
terjangkau?
Tujuan dari pertanyaan ini adalah alasan responden memilih penolong petugas kesehatan hanya
karena alsan transportasi yang terjangkau. Pada pertanyaan ini juga bisa dilihat apakah menurut
responden jika transportasi sulit maka responden akan lebih memilih penolong dukun. Pilihan
jawaban adalah “Ya” atau “Tidak” responden memilih salah satu dan pewawancara melingkari
angka yang suai dengan pilahn jawaban responden

H. Riwayat Pengobatan
H01. Apakah anda pernah mendapat transfusi darah?
Pertanyaan ini mengarahkan pewawancara untuk mengetahui apakah responden pernah sakit dan
pernah memerlukan transfusi darah. Pilihan jawaban adalah “Ya” atau “Tidak” responden
memilih salah satu dan pewawancara melingkari angka yang suai dengan pilahn jawaban
responden. Jika respondenmenjawab “tidak” skip hingga pertanyaan H03

H02. Bila “Ya” sebutkan karena apa?

Pertanyaan ini dapat dijawab oleh responden sesuai dengan pengalaman yang dialaminya.
Pewawancara dapat menyimpulkan jawaban dan mencatatnya sesuai dengan jawaban yang
diberikan oleh responden di kolom jawaban. Misalnya, karena perdarahan.

H03. Apakah anda saat ini dalam pengobatan penyakit tertentu?

Pertanyaan ini bertujuan untuk mengetahui riwayat penyakit sekarang serta pengobatan yang
sedang dijalani responden. Pilihan jawaban adalah “Ya” atau “Tidak” responden memilih salah
satu dan pewawancara melingkari angka yang sesuai dengan pilihan jawaban responden. Jika
respondenmenjawab “tidak” maka skip hingga pertanyaan H06.

H04. Bila “Ya” sebutkan jenis penyakitnya?

Pertanyaan ini merupakan lanjutkan dari pertanyaan sebelumnya jika responden membenakan
adanya riwayat pengobatan saat ini. Responden diharapkan menjawab sesuai pengetahuannya
tentang penyakit yang dialami sesuai dengan diagnosis yang telah ditetapkan oleh dokter.
Pewawancara dapat mencatat jawaban di kolom jawaban seuai dengan jawaban yang diberikan
responden.

H05. Sebutkan jenis obatnya.

Pertanyaan ini bertujuan untuk mengetahui pengobatan yang diberikan selama responden
mengaku bahwa ia memiliki riwayat sakit pewawancara menuliskan jawaban responden pada
kolom jawaban.
H06. Apakah anda sering konsumsi obat anti nyeri?
Pertanyaan ini bertujuan untuk mengetahui penggunaan anti nyeri oleh responden mengingat
obat anti nyeri dapat diperoleh dengan mudah saat ini. Penggunaan obat anti nyeri bebas
dilakukan responden sehingga pertanyaan ini perlu ditanyakan untuk menilai seberapa rutin
responden mengkonsumsi obat anti nyeri. Pewawnacra dapat menanyakan seberapa sering
responden melakukannya. Pilihan jawaban adalah “Ya” atau “Tidak” responden memilih salah
satu dan pewawancara melingkari angka yang suai dengan pilahn jawaban responden. Jika
responden menjawab “tidak” skip hingga pertanyaan H08.

H07 Jika “Ya” apa Jenis obatnya?

Pertanyaan ini merupakan lanjutan dari pertanyaan berikut jika responden membenarkan sering
mengkonsumsi obat anti nyeri. Responden diharapkan mengingat dan menyebutkan obat
antinyeri yang sering dikonsumsi tersebut.

H08. Apakah pernah rawat inap di RS?

Pertanyaan ini bertujuan untuk mengetahui apakah responden pernah menjalani perawatan rawat
inap di rumah sakit atau tidak? Pilihan jawaban adalah “Pernah” atau “Tidak Pernah” responden
memilih salah satu dan pewawancara melingkari angka yang suai dengan pilahn jawaban
responden. Jika responden menjawab “tidak pernah” maka skip hingga pertanyaan H10

H09. Bila “pernah” apa jenis penyakit yang diderita sehingga dirawat?
Pertanyaan ini merupakan lanjtkan dari pertanyaan sebelumnya. Responden diharapkan dapat
mengingat minimal nama penyakit yang pernah dideritanya sehingga pernah dirawat di rumah
sakit.

H10. Apakah anda pernah dioperasi?

Pertanyaan ini bertujuan untuk mengetahui apakah responden pernah memiliki riwayat operasi
atau tidak. Riwayat operasi juga mengarah pada penyakit tertentu sehingga sangat berkaitan
dengan pertanyaan sebelumnya. Pilihan jawaban adalah “Pernah” atau “Tidak Pernah” responden
memilih salah satu dan pewawancara melingkari angka yang suai dengan pilahn jawaban
responden. Jika responden menjawab “tidak pernah” skip hingga ke prtanyaan H12.

H11. Bila “pernah” sebutkan operasi apa?

Tujuan dari pertanyaan ini adalah responden diharapkan menyebutkan jenis operasi yang pernah
dijalani. Pewawancara mencatat jenis operasi yang dijalani oleh responden di kolom jawaban.

H12.Bila sakit, anda berobat kemana?

Pertanyaan ini bertujuan untuk mengetahui pilihan responden dalam memilih tempat
pengobatan. Dalam pilihan jawaban terdapat tidak pilihan yaitu; Pemerintah yang didalamnya
mencapuk Rumah sakit, Puskesmas, Klini, Poskesdes, Polindes, Posyandu. Pilihan yang kedua
adalah Swasta yang mencakup Rumah Sakit Umum, Rumah Sakit Bersalin, Klinik, Dokter
Praktek Umum, Dokter Praktek spesialis, Bidan, Perawat. Pilihan yang ketiga yaitu; Lainnya
yang mencakup Toko Oba/Apotek dan Penyembuhan Tradisional. Responden dapat memilih
lebih dari satu jawaban. Pewawancara melingkari kode huruf di samping jawaban sesuai dengan
jawaban responden.

I. Riwayat Pengobatan Tradisional

I01. Apakah anda pernah menggunakan obat tradisional?
Pertanyaan ini bertujuan untuk mengetahui apakah responden pernah memilih untuk melakukan
pengobatan tradisional. Pilihan jawaban adalah “Pernah” atau “Tidak pernah” responden
memilih salah satu dan pewawancara melingkari angka yang suai dengan pilahn jawaban
responden. Jika responden menjawab “tidak pernah” maka skip hingga ke pertanyaan bagian
berikut J01.

I02. Jika “Ya” Pengobatan tradisional jenis apa yang digunakan?

Pertanyaan ini lanjutan dari pertanyaan sebelumnya. Jika responden membenarkan pernah
melakukan pengobatan tradisional maka responden diharapkan dapat menyebutkan jenis
pengobatan tradisional yang pernah dijalaninya. Pewawancara mencatat jawaban responden di
kolom jawaban.

I03. Untuk Penyakit apa obat tersebut digunakan?

Pertanyaan ini bertujuan untuk mengetahui pengobatan yang pernah dijalani responden untuk
mengobati penyakit apa. Responden dapat menjawab dengan benar dan pewawancara akn
mencatatnya di kolom jawaban.

I04a. Apakah anda pernah menggunakan obat herbal?

Pertanyaan ini bertujuan untuk mengetahui apakah saat ini responden sedang dalam pengobatan
tradisional (herbal) atau tidak. Pilihan jawaban adalah “Ya” atau “Tidak” responden memilih
salah satu dan pewawancara melingkari angka yang suai dengan pilahn jawaban responden

I04b. Apakah herbal tersebut dibeli atau diracik sendiri?

Pertanyaan ini bertujuan untuk menanyakan bagaimana cara pengolahan obat herbal yang
dimaksud. Apakah obat tersebut dibeli jadi atau diracik sendiri. Jika responden menjawab
“diracik” maka skip hingga ke pertanyaan I05.

I04c. Bila diracik sendiri, apakah bahan-bahannya mudah didapatkan?

Pertanyaan ini dijawab jika responden menjawan “diracik” pada pertanyaan I04b. tujuannya
adalah untuk mengetahui apakah bahan racikan mudah didapatkan atau tidak. Jika responden
menjawab” tidak, skip hingga pertanyaan I04e.
I04d. Bila “ya” dimana bahan-bahan tersebut didapatkan?
Pertanyaan ini dijawab jika responden menjawan bahan-bahan racikan mudah didapatkan
(I04c=YA). Responden diharapakan menjawab dimana tempat ia mendapatkan bahan racikan.
Apakah diperoleh dari “kebun”, “penyembuh” atau “apotik”

I04e. Bagaimana cara pemanfaatan obat tersebut?

Pertanyaan ini bertujuan untuk mengetahui bagaimana cara pemanfaatan obat herbal tersebut
oleh responden, apakah diminum, atau diletakkan pada daerah yang dianggap sakit.

I05a. Apakah anda pernah ke penyembuh tradisional herbal?

Pertanyaan ini bertujuan untuk mengetahui apakah respondenpernah ke pernyambuh herbal atau
tidak. Responden hanya perlu menjawab pertanyaan dengan dua pilihan jawaban “pernah” dan
“tidak pernah”. Jika respondenmenjawab “tidak pernah skip hingga pertanyaan pada bagian
berikutnya J01

I05b. Bila ke penyembuh tradisional “herbal” apakah anda saat ini masih dalam
pengobatan?
Pertanyaan ini berlanjut dari pertanyaan sebelumnya, tujuannya untuk mengetahui apakah saat
ini responden masih dalam pengobatan herbal yang dimaksud. Jika responden menjawab “tidak”
maka pertanyaan di skip ke bagian berikutnya yaitu J01.

I06. Jika “ya” berapa lama?

Pertanyaan ini merupakan lanjutan dari pertanyaan sebelumnya jika responden membenarkan
bahwa sedang menjalani pengobatan tradisional maka perlu diketahui berapa lama pengobatan
tersebut harus dijalankan. Pilihan jawaban adalah “≤ 1 Tahun” atau “> 1 Tahun” responden
memilih salah satu dan pewawancara melingkari angka yang suai dengan pilihan jawaban
responden.

I07. Bila menggunakan obat tradisional “herbal” apakah anda merasa lebih baik?
Pertanyaan ini bertujuan untuk mengetahui pendapat subjektif responden terhadap efek
pengobatan tradisional “herbal” yang sedang dijalaninya. Apakah responden merasa lebih baik
setelah menjalani pengobatan tersebut atau tidak. Pilihan jawaban adalah “Ya” atau “Tidak”
responden memilih salah satu dan pewawancara melingkari angka yang suai dengan pilihan
jawaban responden. Jika responden menjawab “tidak” maka ke pertanyaan bagian berikutnya
J01.

I08. Setelah berapa lama anda merasa lebih baik paska minum obat?
Pertanyaan ini bertujuan untuk mengetahui seberapa cepat efek yang terlihat setelah
mengkonsumsi obat herbal. Pendapat responden bersifat subjektif tergantung masing-masing
individu. Pilihan jawaban adalah “< 3 Hari”, “Sembuh dalam 3 – 5 hari”, “sembuh >5 hari”,
“Herbal Tidak diminum” responden memilih salah satu dan pewawancara melingkari angka yang
sesuai dengan pilihan jawaban responden.
J. Pemeriksaan Fisik
Pada bagian ini khusus dilakukan oleh Pemeriksa dan Pewawancara. Jawaban tergantung
penilaian dan temuan yang dilakukan oleh pemeriksa dan kemudian dicatat oleh pewawancara.
Pemeriksan menyebutkan kelainan yang ditemukan saat melakukan pemeriksaan fisik.

J01. Keadaan Umum.

Pada penilaian kedaan umum terdapat tiga kategori di kolom jawaban; “Sakit Ringan”yaitu
responden mengaku ia sedang sakit tetapi masih dapat beraktifitas seperti biasa. “Sakit Sedang”
yaitu responden mengaku ia sedang sakit dan tidak dapat beraktifitas fisik seperti biasa “Sakit
Berat” yaitu responden yang sakit dan tidak dapat bagun dari tempat tidur. Membutuhkan orang
lain untuk menopang aktifitas ringan sehari-hari, misalnya; makan, atau ke kamar mandi. Dan
“Tidak Sakit”. Pewawancara dapat melingkari kolom yang sesuai dengan penilaian yang
dilakukan oleh pemeriksa.

J02. Cara berjalan

Cara berjalan dapat diniliai secara tidak langsung saat memperhatikan responden berjalan
mendekati pewawancara. Terdapat dua pilihan yaitu; “Seimbang” atau Normal artinya responden
berjalan tidak dalam keadaan pincang, dan “Goyang atau Limbung” artinya responden
mempunyai kelainan pada gaya berjalannya, atau responden bisa jatuh saat berjalan. Pemeriksan
dapat dilingkari kode angka yang tertera di kolom jawaban.

J03. Antropometri.
Dalam pemeri ksaan fisik lengkap, dilakukan pengukuran tinggi badan dan penimbangan berat
badan. Kolom jawaban dapat diisi sesuai hasil pengukuran tersebut.

J04. Tekanan Darah

Tekanan darah menjadi komponen penting dalam pemeriksaan fisik dalam mendiagnosis awal
responden. Tekanan darah diukur oleh pemeriksa dilakukan satu kali. lalu pewawancara mengisi
kolom jawaban sesuai dengan hasil pengukuran tekanan darah yang telah dilakukan.

J05. Frekuensi Nadi.

Frekuensi nadi juga penting dalam pemeriksaan fisik. Dapat juga disesuakan dengan denyut
jantung. Penilaian terhadap frekuensi nadi dilakukan dengan menghitung kecepatan nadi selama
satu menit. Setelah itu pewawancara menuliskan jawaban di kolom jawaban sesuai dengan hasil
pemeriksaan.

J06. Lingkar perut

Lingkar perut diukur untuk mengetahui apakah terdapat obesitas sentral atau adanya penumpulan
cairan dalam perut atau tidak. Pecatatan dalam cm dilakukan setelah melihat hasil pemeriksaan
dengan menggunaka meteran.

J07. Kulit.
Penilaian kulit dapat dilakukan dengan menginspeksi secara langsung permukaan kulit
responden. Apakah terdapat “anemia”, atau tampak pucat tidak segar. “sianosis” atau kebiruan
akibat kekurangan oksigen, “Ikterik” atau kuning jika terjadi kelainan metabolism bilirubin
dalam tubuhnya atau terdapat gangguan di organnya. Atau kulit responden juga bisa tampak
“normal”

J08a. Kepala
Inspeksi kepala apakah tampak normal atau tidak. Apakah kepala tampak lebih besar atau lebih
kecil. Lalu kemudian lingkari kode angka untuk jawaban “Ya” atau “Tidak”.

J08b. Mata.
Pada pemeriksaan mata, pemeriksa dapat menilai temuan yang data dilihat dari pemeriksaan
inspeksi. Pilihan jawaban yang ada adalah antara lain sebagai berikut; “Konjuctiva Anemis” atau
konjungtiva pucat. “Sklera Ikterik” atau mata tampak kekuningan, “Injeksi Konjuctiva” atau
mata merah. Temuan lain seperti Pterigium juga ada dalam pilihan. Pterygium adalah jaringan
ikat berbentuk segitiga yang biasanya ada di sudut temporal atau medial dari bola mata. Atau
pada pemeriksaan lebih dalam dapat terlihat kekeruhan lensa atau bisa kita kenal dengan
Katarak. Ditemukan hal lainnya namun tidak ada dalam pilihan jawaban, maka pemeriksa dan
pewawancara dapat menulis temuan tersebut di kolom yang lainnya. Pilihan dilakukan dengan
melingkari kode huruf yang ada di kolom jawaban sesuai dengan temuan yang ditemukan.

J08c. Telinga
Pada pemeriksaan inspeksi telinga dengan menggunakan otoskop, liang telinga dinilai, apakah
ada serumen, secret dan bagaimana gambaran membran timpaninya apa terjadi perforasi atau
tidak.

J08d. Hidung
Pada pemeriksaan hidung, penilaian yang dinilai hanya apakah terdapat sekret atau tidak.
Terdapat dua pilihan jawaban “Ya” atau “Tidak” Pemeriksa wajib mengisi kolom jawaban
tersebut dengan melingkari kode huruf.

K08e. Tenggorokkan
Pemeriksa meminta responden untuk membuka mulut dan mulai melihat keadaan tenggorokkan
sekaligus menilai mulut dan gigi responden. Pada pemeriksaan tenggorokkan, dapat dilihat pada
arean tonsil apakah ada pembesaran atau tidak, tampak kemerahan atau hiperemis, ada kripta
atau detritus serta hal lainnya yang mungkin ditemukan. Pewawancara wajib mencatat hal
lainnya yang ditemukan jika tidak ada dalam pilihan jawaban kemudian melingkari kode huruf
yang tersetera di kolom jawaban.

J08f. Mulut/Gigi
Pebilaian dimulai dari bibir, apakah tampak sianosis atau tidak, kemudian apakah pada aderah
mulut tampak stomatitis, dan kandidiasis oral atau tidak. Penilaian terhadap gigi apakah tampak
adanya karies gigi atau tidak. Semua temuan diisi dalam kolom jawaban termasuk temuan yang
tidak ada dalam pilihan jawaban. Lingkari kode huruf yang ada di kolom jawaban.

J09. Leher
Pada pemeriksaan leher, dapat dilakukan secara sekilas inspeksi maupun palpasi. Pada inspeksi,
dapat dilihat apakah ada pembesaran kelenjar tiroid dan pembesaran kelenjar getah bening atau
tidak. Pemeriksa melingkari kode huruf yang tertera di kolom jawaban.
J10a. Paru-Paru
Pada pemeriksaan inspeksi, lihat apakah pernapasan simetris atau asimertris, maksudnya adalah
apakah pernapasan seimbang kiri dan kanan atau tidak. Pada pemeriksaan auskultasi apakah
terdapar ronkhi, wheezing atau tidak. Jangan lupa melingkari kode huruf yang tertera di kolom
jawaban.

J10b. Jantung
Pada pemeriksaan inspeksi, dapat dilihat apakah ictus cordis tampak atau tidak. Pada auskultasi
apakah ada bunyi jantung I dan II normal atau tidak, apakah terdengar bunyi tambahan jantung
seperti murmur dan gallop atau tidak. Jangan lupa melingkari kode huruf yang tertera di kolom
jawaban.

J11a. Abdomen
Pada pemeriksaan inspeksi, nilai perut responden apakah tampak datar atau cembung. Sebutkan
temuan lain yang ditemukan jika tidak terdapat dalam pilihan jawaban. Jangan lupa melingkari
kode huruf yang tertera di kolom jawaban.

J11b. Peristaltik
Pemeriksaan auskultasi dapat dinilai apakah bising usus meningkat, menurun, atau normal.
Jangan lupa melingkari kode huruf yang tertera di kolom jawaban.

J12. Vertebrae
Pemeriksa memeriksa responden dari belakang. Menilai keadaan vertebra apakah tampak
kelainan atau tidak. Terdapat beberapa pilihan yaitu, kifosis atau leher membungkuk, scoliosis
atau melengkungnya tulang belakang ke samping secara tidak normal, “lordosis” yaitu
melengkungnya tulang belakang secara berlebihan pada daerah pinggang. “ankylosing” yaitu
tulang belakang yang lurus akibat hilangnya bantalan sendi intervertebral akibat suatu proses
inflamasi. Pilih salah satu jawaban dengan melingkari angka di kolom jawaban.

J13. Sensoris Ekstrmitas

Untuk pertanyaan ini dijawab jika responden memiliki keluhan terasa kram di ujung jari kaki
maupun tangan dan disesuaikan dengan pemeriksaan sensoris raba . Jika tampak kelainan
sensoris, maka pasien tersebut mengalami “hipestesia”. Jika pasien hanya mengeluh saja tetapi
pemeriksaan normal, maka pasien mengalami “paresthesia”

J14. Refleks Fisiologis.

Refleks fisiologis yang diperiksan adalah refleks patella dan refleks achilles Dengan
menggunakan palu refleks. Kemudian nilai bagaimana kekuatan reflek pada keduanya apakah
normal atau menurun. Pemeriksaan ini biasa dilakukan untuk pasien dengan gangguan pada saraf
perifer

J15. Gula Darah

Periksa kadar gula darah sewaktu dengan menggunakan alat. Pemeriksaan didahului dengan
inform consent dan meminta kesediaan responden untuk pemeriksaan tersebut.

J15. Asam Urat

Peirksa kadar Asam Urat dengan menggunakan alat. Pemeriksaan didahului dengan inform
consent dan meminta kesediaan responden untuk pemeriksaan tersebut.

J16. Kadar Kolesterol

Periksa kolesterol dengan menggunakan alat. Pemeriksaan didahului dengan inform consent dan
meminta kesediaan responden untuk pemeriksaan tersebut.

K. Pengetahuan tentang Malaria

K01. Apakah saudara pernah mendengar penyakit malaria?
Pertanyaan ini bertujuan untuk mengetahui apakah pasien tahu tentang adanya penyakit malaria.
Responden cukup menjawab pernah atau tidak pernah, kemudian pewawancara melingkari
sesuai jawaban responden.

K02. Jika anda tahu, apa tanda/gejala penyakit malaria?

Pertanyaan ini bertujuan untuk mengetahui pengetahuan responden tentang tanda/ gejala
penyakit malaria. Biarkan responden menjawab sesuai tanda dan gejala yang responden ketahui,
kemudian lingkari pada jawaban yang sesuai. Demam dapat diartikan sebagai perasaan panas
atau dingin dari tubuh dengan atau tanpa pengukuran suhu tubuh dengan termometer, menggigil
dapat diartikan meriang, serta gejala lain yang cukup jelas.

K03. Jika anda tahu, bagaimana cara penularannya?

Pertanyaan ini bertujuan untuk mengetahui pengetahuan responden tentang cara penularan
penyakit malaria. Untuk perrtanyaan ini dapat dibantu dengan menyebutkan pilihan jawaban dan
biarkan responden memilih, jawaban dapat lebih dari satu, dan dilingkari pada jawaban yang
sesuai.

K04. Jika saudara tahu, kapan nyamuk malaria mengigit?

Pertanyaan ini bertujuan untuk mengetahui pengetahuan responden tentang waktu nyamuk
malaria mengigit. Untuk pertanyaan ini dapat dibantu dengan menyebutkan pilihan jawaban dan
biarkan responden memilih, jawaban dapat lebih dari satu, dan dilingkari pada jawaban yang
sesuai. Pagi hari dapat diartikan rentan waktu dari subuh (05.00) sampai tengah hari (12.00),
siang hari dapat diartikan rentan waktu dari tengah hari (12.00) sampai sore hari (18.00), malam
hari dapat diartikan rentan waktu dari sore hari (18.00) sampai subuh (05.00).

K05a. Apakah anda pernah mendapat kelambu?

Pertanyaan ini bertujuan untuk mengetahui apakah responden pernah menerima kelambu
sebelumnya. Pemberi kelambu tidak terbatas dari instansi pemerintah. Responden cukup
mencawab atau tidak, kemudian pewawancara melingkari pada jawaban yang sesuai. Jika
responden menjawab “tidak” maka skip ke pertanyaan bagian berikutnya L01.
K05b. Jika “ya” kapan anda mendapat kelambu?
Pertanyaan ini bertujuan untuk mengetahui waktu responden menerima kelambu. Jawaban
berupa bulan dan tahun kemudian diisi pada kolom jawaban. Bila responden menjawab rentan
waktu beberapa bulan lalu tanpa menyebutkan bulan dan tahun, jawaban disesuaikan dan diubah
sesuai bulan dan tahun penerimaan kelambu.

K06. Apakah anda menerima kelambu pada pekan Kelambu Massal tahun 2016?
Pertanyaan ini bertujuan untuk mengetahui apakah responden menerima kelambu pada pekan
Kelambu Massal tahun 2016. Responen cukup menjawab ya atau tidak, kemudian pewawancara
melingkari pada jawaban yang sesuai. Jika responden menjawab “tidak” skip ke pertanyaan K09.

K07. Berapa Jumlah Kelambu yang diterima pada pekan Kelambu Massal tahun 2016?
Pertanyaan ini bertujuan untuk mengetahui jumlah kelambu yang diterima keluarga responden
pada pekan Kelambu Massal tahun 2016, responden menyebutkan jumlah kemudian
pewawancara menuliskan pada kolom jawaban.

K08. Apakah jumlah kelambu yang diterima sudah sesuai dengan standar perhitungan
kelompok tidur?
Pertanyaan ini bertujuan untuk mengetahui pendapat responden tentang jumlah kelambu yang
diterima pada pekan Kelambu Massal tahun 2016 dengan standar perhitungan kelompok tidur.
Standar perhitungan kelompok tidur dapat diartikan jumlah kelompok dalam rumah tangga saat
tidur.

K09. Berapa Jumlah Kelambu lama yang masih dipakai?

Pertanyaan ini bertujuan untuk mengetahui jumlah kelambu lama yang masih dipakai, sebelum
kelambu yang diterima pada pekan Kelambu Massal tahun 2016. Responden menyebutkan
jumlah kemudian pewawancara menuliskan pada kolom jawaban.

K10. Apakah semua kelambu yang diterima dari Pekan Kelambu Massal fokus dipasang
dalam rumah? (Petugas: lihat tempat pemasangan/paku atau tali atau tiang kelambu)
Pertanyaan ini bertujuan untuk jumlah kelambu yang diterima dengan yang dipasang dalam
rumah. Responden menyebutkan jumlah kemudian pewawancara menuliskan pada kolom
jawaban. Pewawancara melakukan pemeriksaan jumlah kelambu dalam rumah dengan melihat
tempat pemasangan/paku atau tali atau tiang kelambu.
K11. Apakah bapak/Ibu mengetahui cara pemasangan kelambu?
Pertanyaan ini bertujuan untuk mengetahui pengetahuan responden dentang cara pemasangan
kelambu. Responen cukup menjawab ya atau tidak, kemudian pewawancara melingkari pada
jawaban yang sesuai.

K12. Apakah bapak/ibu mengetahui cara perawatan/ pencucian kelambu dengan benar?
Pertanyaan ini bertujuan untuk mengetahui pengetahuan responden dentang cara perawatan/
pencucian kelambu. Responen cukup menjawab ya atau tidak, kemudian pewawancara
melingkari pada jawaban yang sesuai.
L. Pengetahuan tentang Stroke
1. Faktor resiko; pertanyaan-pertanyaan berikut ini menyakut faktor resiko terhadap
terjadinya stroke.
L01. Apakah saat ini anda merokok?
Pertanyaan ini berttujuan untuk mengetahui kebiasaan merokok responden saat ini. Apakah
responden merokok atau tidak. Hal ini dapat diakitkan dengan terjadinya stroke. Mengingat
meroko merupana salah satu faktor resiko stroke. Jika responden menjawab tidak, maka skip ke
pertanyaan L02b.

L02a. Jika Ya, berapa banyak anda merokok?

Pertanyaan ini bertujuan untuk mengetahui jumlah rokok yang dikonsumsi selama 24 jam.
Responden cukup menjawab dengan rentang 15 batang atau kurang per hari atau 15 batang atau
lebih per hari, kemudian pewawancara melingkari pada jawaban yang sesuai.

L02b. Apakah anda pernah merokok?

Pertanyaan ini bertujuan untuk mengetahui riwayat responden apakah pernah merokok atau tidak di
masa lalu, meskipun saat ini ia tidak lagi merokok.

L03. Apakah anda sering beraktivitas fisik secara rutin?

Pertanyaan ini bertujuan untuk mengetahui apakah responden secara rutin beraktifitas fisik sehari-
hari atau tidak. Aktifitas fisik dalam hal ini termasuk olahraga dan kegiatan rutin sehari-hari yang
melibatkan fisik lainnya.

L04. Seberapa sering anda melakukan aktifitas fisik?

Pertanyaan ini bertujuan untuk mengetahui durasi waktu aktivitas fisik yang dilakukan responden.
Durasi yang ada dalam pilihan jawaban adalah “lebih dari dua kali seminggu” dan “kurang atau
sama dengan dua kali dalam seminggu”. Aktifitas fisik juga berkaitan dengan fakto resiko stroke.
Jika aktifitas fisik berkurang, maka bisa menjadi salah satu faktor resiko stroke. Responden
menjawab, kemudian pewawancara melingkari pada jawaban yang sesuai.

L05. Apakah anda pernah minum minuman beralkohol?

Pertanyaan ini bertujuan untuk mengetahui riwayat responden apakah pernah meminum minuman
alcohol atau tidak. Jika responden menjawab “tidak” maka skip ke pertanyaan L07a.

L06. Bila “ya” seberapa sering anda minum minuman beralkohol?

Pada pertanyaan ini terdapat dua pilihan jawaban “tiap hari” dan “kadang-kadang” responden
menjawab dan pewawancara melingkari kode jawaban sesuai dengan jawaban responden.

L07a. Apakah anda pernah mendengar tentang stroke?

Pertanyaan ini bertujuan untuk mengetahui apakah responden pernah mendengar atau mengetahui
tentang penyakit stroke atau tidak. Jika responden menjawab “tidak” maka skip ke bagian
berikutnya M01.

L07b. Menurut Anda, apakah stroke merupakan?

Pertanyaan ini bertujuan untuk mengetahui pendapat responden tentang stroke. Apakah stroke
merupakan suatu penyakit, kutukan, satntet (guna-guna). Pertanyaan ini menunjukkanparadigma
di masyarakat tentang pemahaman mereka terhadap stroke. Pewawanara dapat memberikan
pilihan jawaban untuk selanjutnya dipilih oleh responden. Pewawanara melingkari pilihan
jawaban pada kolom jawaban yang tersedia.

L08. Apakah Stroke bisa disembuhkan

Pertanyaan ini bertujuan untuk mengetahui pendapat responden tentang apakah stroke dapat
diebutkan. Responen cukup menjawab ya atau tidak, kemudian pewawancara melingkari pada
jawaban yang sesuai.

L09. Jika kena serangan stroke sebaiknya:

Pertanyaan ini bertujuan untuk mengetahui pendapat responden tentang apa yang akan dilakukan
bila kena serangan strok. Pewawancara dapat membantu dengan menyebutkan kondisi yang
dialami aaat serangan stroke dan meanyakan kemungkinan yang akan responden lakukan.
Responden diminta memilih jawaban periksa ke dokter atau di rumah saja kemudian
pewawancara melingkari pada jawaban yang sesuai.

L10. Untuk pasien stroke dengan kelumpuhan sebaiknya:

Pertanyaan ini bertujuan untuk mengetahui pendapat responden tentang apa yang akan dilakukan
pada pasien dengan kelumpuhan akibat stroke. Pewawanara dapat memberikan pilihan jawaban
untuk selanjutnya dipilih oleh responden. Pewawanara melingkari pilihan jawaban pada kolom
jawaban yang tersedia.

M. Hubungan Aktifitas Fisik dengan Nyeri Otot

M01. Apa posisi yang paling sering anda lakukan ketika bekerja?
Pertanyaan ini bertujuan untuk mengetahui posisi terbanyak pasien saat responden bekerja.
Responden diminta untuk menyebutkan posisi terbanyak saat bekerja kemudian pewawancara
melingkari pada pilihan jawaban yang sesuai. Misalnya; pasien adalah seorang karyawan di
kantor. Posisi yang sering dilakukan saat bekerja adalah duduk. Atau responden seorang buruh di
pasar, posisi yang paling sering dilakukan adalah memikul. Responden memilih salah satu
jawaban yang paling sering ia lakukan.

M02. Berapa lama posisi tersebut saat bekerja?

Pertanyaan ini bertujuan untuk mengetahui durasi waktu untuk posisi pada jawaban sebelumnya
dalam rentang waktu 24 jam, sehingga dapat diketahui apakah terdapat hubungan antara aktifitas
responden dengan nyeri ototnya atau tidak. Pewawanara dapat memberikan pilihan jawaban
untuk selanjutnya dipilih oleh responden. Pewawancara melingkari pilihan jawaban pada kolom
jawaban yang tersedia.

M03. Kebiasaan tidur di lantai tanpa Kasur

Pertanyaan ini bertujuan untuk mengetahui kebiasaan tidur di lantai tanpa kasur. Tidur di lantai
dapat diartikan apapun dasar lantai dari rumah, tidak terbatas pada ubin saja. Responen cukup
menjawab ya atau tidak, kemudian pewawancara melingkari pada jawaban yang sesuai.

M04. Berapa lama dalam sehari anda tidur di lantai tanpa kasur?
Pertanyaan ini bertujuan untuk mengetahui durasi waktu tidur dilantai tanpa kasur dalam satu
hari 24 jam. Pewawanara dapat memberikan pilihan jawaban untuk selanjutnya dipilih oleh
responden. Pewawanara melingkari pilihan jawaban pada kolom jawaban yang tersedia.

M05. Alas tempat tidur

Pertanyaan ini bertujuan untuk mengetahui alas tempat tidur responden. Pewawancara dapat
menanyakan atau melihat seara langsuung alas tempat tidur responden kemudian melingkari
pada pilihan jawaban yang sesuai.

Kasur kapuk
Kasur Busa Kasur Kapuk Spring bed

M06 Tabel Nyeri Otot

Tabel ini bertujuan untuk menunjukan lokasi dan skala nyeri otot pada responden. Pewawancara
mengisi sesuai petunjuk yaitu :
1. Mohon anda mengisi sesuai dengan keluhan anda saat ini,
2. Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan memberikan tanda cek (√) pada jawaban
yang anda pilih,
3. Isilah pertanyaan sesuai dengan kondisi saat ini. Skala nyeri dinyatakan dengan skor
1-4 dengan keterangan:
 Skor 1: Tidak ada keluhan sama sekali
 Skor 2: Sedikit ada keluhan nyeri (agak sakit)
 Skor 3: Ada keluhan nyeri (sakit)
 Skor 4: Keluhan sangat nyeri (sangat nyeri)
 Otot Skeletal Skoring NBM

1 2 3 4
0 Leher
1 Tengkuk
2 Bahu Kiri
3 Bahu Kanan
4 Lengan Atas Kiri
5 Punggung
6 Lengan atas kanan
7 Pinggang
8 Pinggul
9 Pantat
10 Siku Kiri
11 Siku Kanan
12 Lengan bawah kiri
13 Lengan bawah kanan
14 Pergelangan tangan Kiri
15 Pergelangan tangan kanan
16 Tangan Kiri
17 Tangan Kanan
18 Paha Kiri
19 Paha Kanan
20 Lutut Kiri
21 Lutut Kanan

22 Betis Kiri
23 Betis Kanan

24 Pergelangan kaki kiri

25 Perggelangan Kaki kanan

26 Kaki kiri

27 Kaki kanan
TOTAL SKOR:

Jika responden mengaku merasa nyeri, sesuaikan dengan menunjukkan skala VAS (Visual
Analogue Scale). VAS merupakan skala nyeri yang digunakan untuk menunjukkan subjektifitas
nyeri yang dirsakan oleh responden. Pewawancara menunjukkan gambar skala yang berupa
ilustrasi wajah, kemudian meminta responden untuk menunjukan kira-kira seberapa berat nyeri
yang ia rasakan. Skala VAS = 0, artinya responden tidak merasakan nyeri, VAS = 1 – 3, artinya
nyeri bersifat ringan, VAS = 4 – 6, artinya nyeri bersifat sedang, skala VAS = 7 – 10, artinya
nyeri bersifat sangat berat.

N. Pengetahuan Tentang Penyakit Kusta

N01. Apakah anda tahu tentang penyakit kusta?
Pertanyaan ini bertujuan untuk melihat apakah respondent ahu atau pernah mendengar tentang
penyakit kust atau tidak. Pertanyaan ini menjadi pembuka bagian pertanyaan pengetahuan tentng
penyakit kusta. Jika responden menjawab “tidak” maka tidak perlu dilanjutkan untuk
menanyakan pertanyaan selanjutnya.

N02. Apakah tanda-tanda penyakit kusta yang anda ketahui?

Pertanyaan ini bertujuan untuk mengetahui apakah responden tahu tentang gejala apa saja yng
akan muncul pada penderita kusta. Pertanyaan ini diajukan untuk menilai kemampuan responden
untuk menilai seseorang terdapat gejala kusta atau tidak. Responden diharapkan dapat
menyebutkan gejala-gejala antara lain sebagai berikut; bercak putih tipis, apakah semakin
melebar atau tidak, apakah terdapat mati rasa atau gatal?, apakah tidak mati rasa? Hindari
jawaban “tidak tahu”.

N03. Apakah penyakit kusta bisa menular?

Responden memilih jawaban yang dianggap paling benar tentang apakah penyakit kusta menular
atau tidak. Terdapat dua pilihan jawaban yaitu “ya” dan “tidak” responden memilih salah satu
jawaban dan pewawancara melingkari kode angka pada kolom yang tersedia. Jika responden
menjawab tidak, skip hingga ke pertanyaan N05.

N04. Bagaimana penularan penyakit Kusta?

Jika responden tahu tentang kusta, maka tanyakan tentang bagaimana penularannya. Responden
yang pernah terpapar dengan penderita kusta (yang pernah merawat) atau bertetangga dengan
penderita kusta mungkin akan mengetahui hal ini. Apakah kusta menular dengan bercakap-
cakap, atau dengan menggunakan bekas peralatan penderita kusta atau mungkin bersentuhan
dengan penderita kusta dalam waktu yang lama. Responden diharapkan memilih salah satu dari
pilihan jawaban yang responden anggap yang paling tepat.

N05. Apakah anda tahu akibat yang ditimbulkan oleh penyakit kusta?
Pertanyaan ini bertujuan untuk mengetahui apakah responden tahu tentang komplikasi yang
dapat ditimbulkan oleh penderita kusta. Apakah penderita akan mengalami kecacatan, penderita
tidak sembuh atau bahkan kematian.

N06. Apakah penyakit kusta dapat disembuhkan?

Pertanyaan ini bertujuan untuk mengetahui apakah penyakit kusta dapat disembuhkan atau tidak.
Responden harus memilih jawaban yang paling tepat antara “ya” atau “tidak”. Jika responden
menjawab “tidak” maka lewati hingga ke pertanyaan N08.

N07. Berapa lama pengobatan kusta sampai sembuh?

Pertanyaan ini bertujuan untuk mengetahui apakah responden tahu tentang lamanya
penyembuhan penyakit kusta dengan pengobatan. Dalam pilihan jawaban terdapat beberapa
pilihan waktu yaitu waktu 6 sampai 12 bulan minum obat, bisa sembuh setelah minum obat, atau
sangat lama dalm jangka waktu yang tidak dapat ditentukan. Responden diharapkan dapat
memilih jawaban yang pling benar menurutnya.

N08. Apakah akibat jika tidak menyelesaikan pengobatan?

Pertanyaan ini bertujuan untuk mengetahui akibat yang ditimbulkan jika pengobatan kusta tidak
diselesaikan. Terdapat beberapa pilihan antara lain, dapat kambuh kembali dan bertambah parah,
atau tidak dapat diobati lagi.

N09. Kapan penderita kusta harus mengambil obat?

Pengobatan kusta harus dijalani dengan rutin. Oleh karena itu pengetahuan tentang pengambilan
obat dianggap penting. Responden diharapkan mengetahui waktu-waktu pengambilan obat
penderita kusta, apakah diambil setiap bulan, setiap dua bulan, atau dalam 2 minggu sekali.

N10. Darimana penderita kusta mendapat obat selama ini?

Pertanyaan ini bertujuan untuk mengetahui apakah responden tahu tempat pengambilan obat
untuk kusta atau tidak. Apakah di apotik, puskesmas, atau praktek dokter. Jika responden tidak
tahu, maka dapat melingkari jawaban “tidak tahu”

N11. Dimana saja penderita kusta bisa berobat?

Pertanyaan ini bertujuan untuk mengetahui apakah responden tahu tempat mana saja yang dapat
didatangi penderita kusta untuk berobat. Apakah pengobatan dilakukan di praktik dokter, rumah
sakit atau puskesmas, atau bahkan dukun. Jika responden tidak tahu, maka dari pertanyaan ini
dapat menjadi pengetahuan baru untuk responden agar dapat mengarahkan penderita kusta yang
ia kenali gejalanya untuk segera berobat ke tempat-tempat seperti praktik dokter, rumah sakit
atau puskesmas.