Presentasi Kasus Kecil

LAKI-LAKI USIA 53 TAHUN DENGAN HIPOGLIKEMIA PADA DIABETES

MELITUS TIPE 2 OBESE, CHF NYHA IV DENGAN EDEMA PULMO,
GASTROPATI DM, AKI DD ACUTE ON DKD STAGE IV, HIPERTENSI
STAGE II, HIPOALBUMINEMIA RINGAN

Oleh:
Satria Teguh Imam G99161092
Tia Kanza Nurhaqiqi G99161097
Nisrina Amalia Rohimah G99162141
Peter Darmaatmaja S G99162143

Residen Pembimbing

dr. Rosita dr. Aryo Suseno, Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
SURAKARTA
2017
 HALAMAN PENGESAHAN

Laporan Kasus Kecil Ilmu Penyakit Dalam dengan judul:

LAKI-LAKI USIA 53 TAHUN DENGAN HIPOGLIKEMIA PADA DIABETES
MELLITUS TIPE 2 OBESE, CHF NYHA IV DENGAN EDEMA PULMO,
GASTROPATI DM, AKI DD ACUTE ON DKD STAGE IV, HIPERTENSI
STAGE II, HIPOALBUMINEMIA RINGAN

Oleh:
Satria Teguh Imam G99161092
Tia Kanza Nurhaqiqi G99161097
Nisrina Amalia Rohimah G99162141
Peter Darmaatmaja S G99162143

Telah disetujui untuk dipresentasikan pada tanggal:

September 2017

dr. Aryo Suseno, Sp.PD

 BAB I
STATUS PASIEN

I. ANAMNESIS
A. Identitas Penderita
Nama : Tn. MS
Umur : 53 tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Alamat : Ngringo, Jaten Kra RT 01 RW 23, Jawa Tengah
No RM : 0099xxxx
Suku : Jawa
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Pendidikan : SMA
Status : Menikah
Tanggal Masuk : 25 Agustus 2017
Tanggal Periksa : 31 Agustus 2017

B. Data Dasar
Autoanamnesis dilakukan saat hari ke-6 perawatan di Bangsal Melati 1
kamar 3B RSUD Dr. Moewardi.
Keluhan utama :
Pasien merasa lemas sejak 5 jam sebelum masuk rumah sakit.
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan lemas sejak 5 jam sebelum masuk rumah
sakit. Lemas dirasakan di seluruh tubuh, terus-menerus, memberat dengan
aktivitas dan tidak membaik meskipun beristirahat. Lemas berkurang apabila
pasien makan/ minum minuman manis. Keluhan disertai dengan keringat dingin,
gemetar, perut terasa lapar, pusing, tetapi tidak disertai dengan penurunan
kesadaran.
 Pasien juga mengeluhkan mual dan muntah sejak 3 hari sebelum masuk
rumah sakit. Mual dirasakan terus-menerus, rasa mual memberat apabila pasien
makan dan sedikit berkurang setelah muntah. Pertama kali muntah kurang lebih
10x/ hari berisi sisa makanan dan cairan, muntah tidak disertai darah. Keluhan
ini membuat pasien menjadi tidak nafsu makan. Pasien hanya makan sebanyak
3-4 sendok makan 1-2x/ hari.
Pasien juga mengeluhkan sesak nafas sejak 3 hari sebelum masuk rumah
sakit. Sesak nafas dirasakan terus menerus, semakin memberat saat beraktivitas
dan sedikit berkurang dengan istirahat. Sesak tidak disertai batuk, demam, atau
nyeri dada. Sesak sudah mulai dirasakan sejak 4 bulan yang lalu. Pasien
terkadang bangun di malam hari karena sesaknya. Pasien sehari-hari hanya
beraktivitas di rumah saja. Jika berjalan 40-50 meter sudah mulai terasa sesak.
Sesak muncul apabila pasien menaiki anak tangga. Pasien terasa nyaman tidur
dengan 3 bantal. Pasien mengaku kedua kakinya bengkak dan perutnya semakin
membesar sejak 4 bulan yang lalu. Bengkak di kaki sedikit berkurang apabila
pasien minum obat Furosemide yang didapatkan dari dokter.
Dua minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien dirawat di RSDM
selama 7 hari karena keluhan mual muntah dan lemas tanpa disertai sesak dan
mendapatkan pengobatan omeprazole, insulin lantus 0-0-0-12 dan novorapid 16-
16-16 iu. Pasien mempunyai riwayat sakit kencing manis sejak 10 tahun yang
lalu dengan GDS periksa saat itu 512 mg/dL, selama seminggu pasien
mendapatkan obat minum metformin namun pasien mual muntah, kemudian
oleh dokter diganti dengan obat suntik insulin novorapid. Pasien rutin kontrol
untuk pengobatan sakit gula. Pasien mengatakan tekanan darahnya naik turun,
biasanya 150/80 mmHg. Dikatakan dokter pasien mengalami gangguan ginjal,
namun belum disarankan dokter untuk cuci darah.
Buang air kecil pasien 4-5x/ hari (1/2 – 1 gelas), warna kuning, tidak
nyeri, tidak disertai darah, batu atau pasir. Buang air besar pasien 1x/ hari, warna
kuning, tidak ada BAB hitam atau disertai lendir/ darah.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Penyakit
Riwayat sakit liver
Riwayat sakit jantung
Riwayat sakit darah
tinggi
Riwayat sakit paru
Riwayat konsumsi OAT
Riwayat alergi
Riwayat mondok RSUD Dr. Moewardi
Riwayat penyakit keluarga :
Penyakit
Riwayat sakit serupa
Riwayat sakit darah tinggi
Riwayat sakit liver
Riwayat sakit jantung
Riwayat sakit gula
Riwayat sakit ginjal
Riwayat asma
Riwayat alergi
Tempat Perawatan Keterangan
- Disangkal
- Disangkal
- Hipertensi
- Disangkal
- Disangkal
- Alergi obat jantung
Dua minggu yang
lalu dengan keluhan
mual muntah dan
lemas
Tempat Perawatan Keterangan
- Disangkal
- Disangkal
- Disangkal
- Stroke
- Disangkal
- Disangkal
- Disangkal
- Disangkal
Pohon KeluargaPasien:

Keterangan :
: Pasien

Riwayat Kebiasaan :

Makan Makan 3 kali sehari

Merokok Disangkal
Alkohol Saat muda sering konsumsi alkohol
Minum jamu Sering minum jamu
Obat bebas Disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi :

Pasien sudah tidak bekerja. Pasien tinggal di rumah sendiri. Riwayat
pendidikan terakhir pasien adalah SMA. Pasien mempunyai 4 istri dan 8 anak.
Pasien berobat menggunakan fasilitas BPJS.
Anamnesis Sistem
1. Keluhan utama : Lemas
2. Kulit : Kering (-), pucat (-), menebal (-), gatal (-),
bercak-bercak kuning (-), kuning(-) keringat
dingin (+)
3. Kepala : Pusing (+), kepala terasa berat (-), perasaan
berputar-putar (-), nyeri kepala (-), rambut
mudah rontok (-)
4. Mata : Mata berkunang-kunang (-/-), pandangan
kabur (-/-), gatal (-/-), mata kuning (-/-), mata
merah (-/-)
5. Hidung : Tersumbat (-), keluar darah (-), keluar lendir
atau air berlebihan (-), gatal (-)
6. Telinga : Telinga berdenging (-/-), pendengaran
berkurang (-/-), keluar cairan atau darah (-/-)
7. Mulut : Bibir kering (-), gusi mudah berdarah (-),
sariawan (-), gigi mudah goyah (-)
8. Tenggorokan : Rasa kering dan gatal (-), nyeri untuk
menelan (-), sakit tenggorokan (-), suara
serak (-)
9. Sistem respirasi : Sesak nafas (+), batuk (-), dahak jernih
encer (-), darah (-), nyeri dada (-), mengi (-)
10. Sistem kardiovaskuler : Nyeri dada (-), terasa ada yang menekan (-),
sering pingsan (-), berdebar-debar (-),
keringat dingin (-), ulu hati terasa panas (-),
denyut jantung meningkat (-), bangun malam
karena sesak nafas (+), sesak saat aktivitas
(+)
11. Sistem gastrointestinal : Diare (-), perut mrongkol (-), perut
membesar (+), mual (+), muntah (+),
nafsu makan berkurang (+), nyeri perut (-),
 sulit BAB (-), kentut (+), BAB hitam (-),
BAB bercampur air (-), BAB bercampur
darah (-), BAB bercampur lendir (-), rasa
penuh di perut (-), cepat kenyang (-), perut
nyeri setelah makan (-), berat badan menurun
progresif (-)
12. Sistem muskuloskeletal: Lemas (+), leher kaku (-), keju-kemeng (-),
kaku sendi (-), nyeri sendi (-), bengkak sendi
(-), nyeri otot (-), kaku otot (-), kejang (-)
13. Sistem genitouterinal : Nyeri saat BAK (-), panas saat BAK (-),
sering buang air kecil (-), air kencing warna
seperti teh (-), BAK sedikit (-), BAK darah (-
), nanah (-), anyang-anyangan (-), sering
menahan kencing (-), rasa pegal di pinggang
(-), rasa gatal pada saluran kencing (-), rasa
gatal pada alat kelamin (-).
14. Ekstremitas :
a. Atas : Bengkak (-/-), lemah (-/-),luka (-/-),
kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari terasa
dingin (-/-), nyeri (-/-), lebam-lebam kulit (-/-
)
b. Bawah : Bengkak (+/+), lemah (-/-), luka (-/-),
kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari terasa
dingin (-/-), nyeri (-/-), lebam-lebam kulit (-/-
)
II. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 31 Agustus 2017 dengan hasil sebagai berikut:
1. Keadaan umum : Tampak sakit sedang, compos mentis, GCS
E4V5M6, kesan gizi berlebih
2. Tanda vital
 Tensi : 170/100 mmHg
 Nadi : 94 kali /menit
 Frekuensi nafas : 24 kali /menit
 Suhu : 36,50C
 VAS :-
3. Status gizi
 Berat Badan : 70 kg
 Tinggi Badan : 155 cm
 IMT : 29,1 kg/m2
 Kesan : Overweight
4. Kulit : kering (-), teleangiektasis (-), petechie (-), ikterik (-), ekimosis
(-)
5. Kepala : Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, mudah rontok (-),
luka (-), atrofi m. temporalis (-)
6. Mata : Mata cekung (-/-), konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-),
perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter
(3 mm/3 mm), reflek cahaya (+/+), edema palpebra (-/-),
strabismus (-/-)
7. Telinga : Sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan tragus
(-)
8. Hidung : Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-)
9. Mulut : Mukosa mulut kering, sianosis (-), gusi berdarah (-), papil
lidah atrofi (-), gusi berdarah (-), luka pada sudut bibir (-), oral
trust (-)
10. Leher : JVP R ± 5 cm, trakea ditengah, simetris, pembesaran kelenjar
tiroid (-), pembesaran kelenjar getah bening leher (-), leher
kaku (-), distensi vena-vena leher (-)
11. Thorax : Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan =
kiri, retraksi intercostal (-), pernafasan abdominothorakal, sela
iga melebar (-), pembesaran kelenjar getah bening axilla (-/-)
12. Jantung
 Inspeksi : Ictus kordis tak tampak
 Palpasi : Ictus kordis teraba di spatium intercostalis VI 2 cm ke
arah lateral linea mediana clavicula sinistra
 Perkusi :
- Batas jantung kanan atas: SIC II linea sternalis dextra
- Batas jantung kanan bawah: SIC IV linea parasternalis dekstra
- Batas jantung kiri atas: SIC II linea sternalis sinistra
- Batas jantung kiri bawah: SIC VI linea medioclavicularis
sinistra 2 cm ke lateral
Batas jantung kesan melebar caudolateral
 Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni, intensitas normal, reguler,
bising (-), gallop (-).
13. Pulmo
a. Depan
 Inspeksi
- Statis : Normochest, simetris, sela iga tidak melebar,
iga tidak mendatar
- Dinamis : Pengembangan dada simetris kanan = kiri,
sela iga tidak melebar, retraksi intercostal (-)
 Palpasi
- Statis : Simetris
- Dinamis : Pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kanan
= kiri, vocal fremitus kanan = kiri
  Perkusi
- Kanan : Sonor, redup pada batas relatif paru-hepar
pada SIC VI linea medioclavicularis dextra,
pekak pada batas absolut paru hepar
- Kiri : Sonor, sesuai batas paru jantung pada SIC V
linea medioclavicularis sinistra
 Auskultasi
- Kanan : Suara dasar vesikuler, suara tambahan:
wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi
basah halus (+) pada basal paru, krepitasi (-)
- Kiri : Suara dasar vesikuler, suara tambahan:
wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi
basah halus (+) pada basal paru, krepitasi (-)
b. Belakang
 Inspeksi
- Statis : Normochest, simetris, sela iga tidak melebar,
iga tidak mendatar
- Dinamis : Pengembangan dada simetris kanan = kiri,
sela iga tidak melebar, retraksi intercostal (-)
 Palpasi
- Statis : Simetris
- Dinamis : Pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kanan
= kiri, vokal fremitus kanan = kiri
 Perkusi
- Kanan : Sonor
- Kiri : Sonor
 Auskultasi
- Kanan : Suara dasar vesikuler, suara tambahan:
wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi
basah halus (+) di basal paru, krepitasi (-)
 - Kiri : Suara dasar vesikuler, suara tambahan:
wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi
basah halus (+) di basal paru, krepitasi (-)
13. Abdomen
 Inspeksi : Dinding perut lebih tinggi daripada dinding thorak,
venektasi (-), sikatrik (-), striae (-), caput medusae (-),
ikterik (-),
 Auskultasi : Bising usus (+) 12 x / menit, bruit hepar (-)
 Perkusi : timpani (+), pekak alih (+), undulasi (+),
 Palpasi : supel (+), nyeri tekan (-), defans muskuler (-), hepar dan
lien tidak teraba
14. Ekstremitas
Akral dingin _ _ Oedem _ _
_ _ + +

Superior Ka/Ki Oedem (-/-), sianosis (-/-), pucat (-/-), akral dingin (-/-),
ikterik (-/-), luka (-/-), kuku pucat (-/-), spoon nail (-/-),
clubing finger (-/-), flat nail (-/-), nyeri tekan dan nyeri
gerak (-/-), deformitas (-/-)
Inferior Ka/Ki Oedem (+/+), sianosis (-/-), pucat (-/-), akral dingin(-/-),
ikterik (-/-), luka (-/-), kuku pucat (-/-), spoon nail (-/-),
clubing finger (-/-), flat nail (-/-), nyeri tekan dan nyeri
gerak genu bilateral (-/-), deformitas (-/-)
III. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Laboratorium darah
Tanggal: 25 Agustus 2017
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
HEMATOLOGI RUTIN
Hb 11,7 g/dl 12,0 - 15,6
Hct 33 % 33 – 45
AL 7,8 103/  L 4,5 - 11,0

AT 210 103 /  L 150 – 450

AE 4,23 106/  L 4,10 - 5,10

KIMIA KLINIK
GDS 49 mg/dl 60 – 140
SGOT 21  /L < 31

SGPT 17  /L < 34
Albumin 3,0 g/dl 3,5 – 5,2
Creatinine 2,6 mg/dl 0,6 - 1,1
Ureum 55 mg/dl < 50
ELEKTROLIT
Natrium darah 141 mmol/L 136 -145
Kalium darah 4,3 mmol/L 3,3 - 5,1
Calcium darah 1,22 mmol/L 1,17 – 1,29
B. Urin Rutin
Tanggal: 26 Agustus 2017
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
MAKROSKOPIS
Warna Yellow
Kejernihan SL Cloudy
KIMIA URIN
Berat Jenis 1.015 1.015 – 1.025
pH 7.0 4.5-8.0
Leukosit Negatif /ul Negatif
Nitrit Negatif Negatif
Protein 300 mg/dl Negatif
Glukosa 100 mg/dl Normal
Keton Negatif mg/dl Negatif
Urobilinogen Normal mg/dl Normal
Bilirubin Negatif mg/dl Negatif
Eritrosit Negatif mg/dl Negatif
MIKROSKOPIS
Eritrosit 1.0 /uL 0 – 6.4
Leukosit 1.7 /LPB 0 – 12
EPITEL
Epiel Squamosa 0-1 /LPB Negatif
Epitel Transisional 0-2 /LPB Negatif
Epitel Bulat - /LPB Negatif
SILINDER
Hyline 1 /LPK 0-3
Granulated - /LPK Negatif
Leukosit - /LPK Negatif
Kristal 0.0 /uL 0.0 – 0.0
Yeast Like Cell 0.0 /uL 0.0 – 0.0
Small Round Cell 0.0 /uL 0.0 – 0.0
Mukus 0.0 /uL 0.00 – 0.00
Sperma 0.0 /uL 0.0 – 0.0
Konduktivitas 14.1 mS/cm 3.0 – 32.0
C. Radiologi
1) Foto Thorak PA
Tanggal: 30 Agustus 2017

Cor: bentuk dan ukuran kesan membesar

Paru: Tampak infiltrat dengan airbronchogram di kedua paracardial
Sinus costophrenicus kanan kiri tajam
Hemidiaphragma kanan kiri normal
Trakea di tengah
Sistema tulang baik
Kesimpulan :
Cardiomegali dengan oedem pulmo
Pneumonia
2) USG Abdomen (Hepar), Lien, Pancreas, Ginjal
Tanggal 28 Agustus 2017
Bacaan USG :
Hepar : ukuran normal, echostruktur normal, VH/VP normal, sudut tajam,
tepi reguler, IHBD/EHBD normal, tak tampak nodul/kista/massa.
Galbladder : ukuran normal, echostruktur normal, tak tampak
batu/kista/massa
Lien : ukuran normal, echostruktur normal, tak tampak kista/massa
Pankreas : echostruktur normal, tak tampak nodul/kista/massa
Ginjal kanan : ukuran normal, echostruktur meningkat, batas sinus-korteks
tegas, tak tampak ectasis PCS, tak tampak batu/kista/massa, pada CDFI
vaskularisasi menurun
Ginjal kiri : ukuran normal, echostruktur meningkat, batas sinus-korteks
tegas, tak tampak ectasis PCS, tak tampak batu/kista/massa, pada CDFI
vaskularisasi menurun
Bladder : terisi cukup urin, tak tampak massa/kista/batu
Prostat : ukuran normal, tak tampak massa/kalsifikasi
Tak tampak limfadenopati paraaorta
Tampak intensitas echo cairan di cavum pleura kanan kiri
Kesimpulan :
Insufisiensi renal bilateral
Efusi pleura bilateral
Hepar/GB/lien/pankreas/bladder/prostat tak tampak kelainan
D. EKG

Bacaan : sinus ryhtm, heart rate 98x/menit, LAD, poor R wave progression
OMI inferior
IV. RESUME

1. Keluhan utama
Pasien merasa lemas sejak 5 jam sebelum masuk rumah sakit.
2. Anamnesis:
Pasien datang dengan keluhan lemas di seluruh tubuh yang
dirasakan sejak 5 jam yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Lemas
disertai dengan keringat dingin, gemetar, lapar, pusing tetapi tidak
disertai dengan penurunan kesadaran. Sebelumnya pasien
mengeluhkan mual muntah selama 3 hari sebelum masuk rumah sakit
kurang lebih 10x/ hari berisi sisa makanan dan cairan, muntah tidak
disertai darah. Pasien mengeluhkan sesak nafas yang semakin
memberat dengan aktivitas dan membaik dengan istirahat. Pasien
sering terbangun di malam hari karena sesak. Pasien mengaku kedua
kakinya bengkak dan perutnya semakin membesar sejak 4 bulan yang
lalu, namun bengkak sedikit berkurang apabila pasien minum obat
Furosemide yang didapatkan dari dokter. Pasien mempunyai riwayat
sakit kencing manis sejak 10 tahun yang lalu, mendapatkan obat suntik
insulin Novorapid. Pasien rutin kontrol untuk pengobatan sakit gula.
Pasien mengatakan tekanan darahnya naik turun, biasanya 150/80
mmHg. Dikatakan dokter pasien mengalami gangguan ginjal, namun
belum disarankan dokter untuk cuci darah Pasien juga pernah
dimondokkan dengan keluhan mual muntah dan lemas di RSDM. BAK
dan BAB pasien tidak mengalami gangguan.
3. Pemeriksaan fisik:
Keadaan umum tampak sakit sedang, compos mentis, GCS
E4V5M6, kesan gizi berlebih. Tekanan darah 170/100 mmHg, nadi 94
kali/menit, frekuensi nafas 24 kali/menit, suhu 36,5oC. Pemeriksaan
fisik didapatkan JVP ± 5 cm perkusi batas jantung kesan melebar
kaudolateral, auskultasi paru terdengar suara ronki basah halus di
kedua basal paru, tes pekak alih dan undulasi positif, pitting oedem di
 kedua kaki.
4. Pemeriksaan tambahan:
a. Laboratorium darah
Hb 11,7 g/dl; GDS 49 mg/dL, SGOT 21 µ/L, SGPT 17
µ/L,Ureum 55 mg/dl, Albumin 3,0 g/dl, Creatinine 2,6 mg/dl,
b. Foto toraks PA
Cardiomegali dengan oedem pulmo, Pneumonia
c. USG Abdomen
Insufisiensi renal bilateral, Efusi pleura bilateral
d. EKG
Sinus ryhtm, heart rate 98x/menit, LAD, poor R wave
progression OMI inferior

V. DIAGNOSIS ATAU PROBLEM

1. Hipoglikemia ec insulin pada DM tipe 2 obese
2. CHF NYHA IV dengan edema pulmo
a: Cardiomegali
e: - HHD
- Cardiomiopati DM
- PJK
3. Gastropati DM
4. AKI dd Acute on DKD stage IV
5. Hipertensi stage II
6. Hipoalbuminemia ringan
 Rencana Awal

No Pengkajian Rencana Awal Rencana

Diagnosis Rencana Terapi Rencana Edukasi
(Assesment) diagnosis Monitoring

1 Hipoglikemi pada Anamnesis:  GDP  Bedrest tidak total Penjelasan kepada  GDS per jam
DM tipe II obese RPS:  GD2PP  Infus D40% 3 flash pasien dan keluarga
 Keluhan lemas di seluruh tubuh,  HbA1c  Infus D 10% 16 mengenai kondisi,
yang membaik bila diberi  Profil lipid tpm/ 24 jam tatalaksana, dan
makan/minum manis. komplikasi yang
 Keluhan disertai dengan dapat terjadi.
keringat dingin, gemetar, perut
terasa lapar, dan pusing
RPD:
 Riwayat diabetes mellitus ± 5
tahun
Pemeriksaan fisik: -
Pemeriksaan penunjang:
 GDS 49 mg/dL
2 CHF NYHA IV Anamnesis:  Echocardiografi  Injeksi furosemide Penjelasan kepada  KUVS
a: cardiomegali  Sesak nafas dirasakan terus- 40 mg pasien dan keluarga  Balance cairan
e: HHD menerus, memberat dengan  Restriksi cairan mengenai kondisi,
Cardiomiopati aktivitas, berkurang saat prosedur diagnosis
DM istirahat. dan tatalaksana
PJK  Bangun di malam hari karena beserta komplikasi
sesak nafas yang dapat terjadi.
 Bengkak kedua tungkai, perut
membesar
Pemeriksaan fisik:
 Tekanan darah : 170/100
mmHg
 JVP ± 5 cm
 Auskultasi paru : ronki basah
halus di kedua basal paru
 Perkusi batas jantung melebar
caudolateral
 Undulasi (+)
 Tes pekak alih (+)
 Pitting oedema kedua kaki
Pemeriksaan penunjang:
 Foto toraks : cardiomegali
dengan oedem pulmo
 EKG : Sinus ryhtm, heart rate
98x/menit, LAD, poor R wave
 progression OMI inferior

3. Gastropati DM Anamnesis:  EGD  Inj metoclopramide Penjelasan kepada  KUVS

 Mual dan muntah 3 hari 10 mg/8 jam iv pasien dan keluarga
sebelum masuk rumah sakit  Inj omeprazole 40 mengenai kondisi,
 Penurunan nafsu makan mg/24 jam iv prosedur diagnosis
Pemeriksaan fisik: dan tatalaksana
 - beserta komplikasi
Pemeriksaan penunjang: yang dapat terjadi

 -
4. AKI dd Acute on Anamnesis :  Urin rutin  Infus EAS primer 1 Penjelasan kepada  Cek ureum,
DKD stage IV  Riwayat DM sejak 5 tahun yang flabot pasien dan keluarga creatinine 3 hari
lalu  NAC 200 mg/ 8 jam mengenai kondisi, lagi
Pemeriksaan fisik: prosedur diagnosis
 - dan tatalaksana
Pemeriksaan penunjang: beserta komplikasi
 Laboratorium darah ; ureum 55 yang dapat terjadi
mg/dl, creatinine 2,6 mg/dl,
eGFR: 26,9 ml/ menit/ 1,73 m2
5. Hipertensi stage II Anamnesis : -  -  Injeksi furosemide Penjelasan kepada  KUVS
Pemeriksaan fisik : 40 mg/ 8 jam iv pasien dan keluarga
 Tekanan darah : 170/100  Lisinopril 10 mg/ 24 mengenai kondisi,
mmHg jam p.o prosedur diagnosis
Pemeriksaan penunjang : - dan tatalaksana
beserta komplikasi
yang dapat terjadi
6. Hipoalbuminemia Anamnesis :  -  VIP albumin 1 mg/ Penjelasan kepada  Cek albumin
ringan  Nafsu makan turun, bengkak 8 jam pasien dan keluarga ulang
kedua tungkai, perut membesar mengenai kondisi,
Pemeriksaan fisik : prosedur diagnosis
 Edema kedua tungkai, ascites dan tatalaksana
(+) beserta komplikasi
Pemeriksaan penunjang : yang dapat terjadi
 Albumin : 3.0 g/dL, urin rutin :
proteinuria (300 mg/dL)