BAB III

LAPORAN KASUS

A. Identitas Pasien

Nama : Tn D

Tgl Lahir/Usia : 1 Juli 1966 / 51 th

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Suku : Banjar

Status : Menikah

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Pedagang Ikan dan Petani

Alamat : Manarap, Banjarmasin

MRS : 8 Desember 2017

No. RMK : 1.35.76.82

B. Anamnesis

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan heteroanamnesis dengan

pasien dan istrinya pada tanggal 15 Desember 2017 di bangsal penyakit dalam

pria RSUD Ulin Banjarmasin.

1. Keluhan utama :

Kelemahan pada tangan dan kaki kanan

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien mengeluh telah mengalami kelemahan sejak 2 minggu yang lalu

SMRS. Awalnya Jumat 1 November pasien terjatuh dari sepeda motor karena

28
merasa tangan dan kaki kanan lemah dan seperti mati rasa. Setelah 8 jam

kemudian pasien merasa lemah dan mati rasa mulai berkurang, pasien mulai bisa

berjalan kembali setelah beristirahat. Pasien kemudian pergi kedokter, pada saat

itu tensi pasien 160/100 mmHg dan kemudian diberi 3 obat (pasien lupa nama

obat). Pasien hanya meminum obat selama 5 hari karena menurut pasien tidak ada

perubahan. Pasien juga mengeluh selama 2 minggu ini sering merasakan pusing

seperti berputar, yang terjadi secara mendadak selama kurang lebih ½ jam, untuk

menguranginya pasien minum bodrex.

Pada tanggal 8 Desember 2017 pada pukul 07.00 pasien mengalami hal

serupa yang terjadi pada saat pasien ingin berdiri. Kemudian pasien kembali

beristirahat dan hanya memijat-mijat tangan dan kakinya. Setelah beberapa jam

kemudian pasien dapat berdiri kembali secara perlahan dan beraktivitas kembali.

Pada pukul 14.00 pasien mengalami serangan kembali, pada saat itu pasien

terjatuh saat mengangkat barang, pasien merasa tangan dan kakinya tidak bisa

digerakkan dan mati rasa, bicara pasien juga menjadi pelo dan bibir kanan terlihat

tertinggal. Pasien kemudian dibawa ke RSUD Ulin Banjarmasin dan dirawat di

ruang seruni.

Sejak 3 bulan yang lalu, pasien sering mengeluh lemas dan sakit pada

seluruh badan, menurut pasien rasanya seperti dipukuli, kedua kaki juga terasa

sakit saat malam hari seperti berdenyut, untuk mengurangi sakitnya pasien

biasanya melakukan pijat kemudian pasien merasa keluhan berkurang. Pasien juga

sering merasa sakit kepala seperti berdenyut dan tegang yang menjalar sampai ke

leher yang hilang timbul, biasanya munculnya mendadak dan biasanya kambuh

29
sekitar 5x dalam seminggu, untuk mengurangi sakitnya pasien biasanya minum

obat bodrex dan keluhan akan berkurang.

Setelah 4 hari di rawat di seruni, pada tanggal 12 desember 2017 pasien

dialih rawat ke ruang penyakit dalam pria untuk melakukan plebotomi. Karena

sepengetahuan pasien, pada darah pasien mengalami peningkatan nilai yang

berlebih, seperti pada hb dan asam urat, sehingga darahnya harus disedot. Hari ini

(14 Desember 2017) pasien melakukan plebotomi yang kedua kemudian

diperbolehkan untuk pulang. Keadaan pasien saat pulang tampak sakit ringan,

pasien juga merasa rasa sakit dibadannya sudah berkurang, tetapi pada tangan kiri

pasien masih merasa lemah dan tidak terlalu kuat untuk menggenggam.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien memiliki hipertensi sejak 1 tahun yang lalu, terkontrol dan minum obat

amlodipine 1x sehari.

Pada bulan Juli 2017 pasien mengalami stroke iskemik untuk pertama kali dan

dirawat di ruang seruni RSUD Ulin Banjarmasin selama 3 hari.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada penyakit yang serupa pada keluarga. Ayah dan ibu tidak

diketahui.

5. Riwayat Sosial

- Pasien bekerja sebagai pedagang ikan di pasar ulin raya, pada saat musim

tani, pasien akan ikut bertani. Pasien juga sering memancing ikan di

sawah.

30
 - Pasien makan dengan teratur, 3x sehari, pasien menyukai makanan yang

berlemak, dalam seminggu 3-4x makan makanan berlemak.

- Pasien tidak pernah merokok dan minum alkohol.

C. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik berupa tanda-tanda vital pada tanggal 8 Desember 2017 di

bangsal penyakit dalam pria RSUD Ulin Banjarmasin.

1. Keadaan Umum

- Kesadaran : Compos Mentis (GCS : E4V5M6)

- Status Gizi : Baik

2. Tanda Vital

- Tekanan Darah : 140/90 mmHg

- Nadi : 88 kali/menit

- Pernapasan : 18 kali/menit

- Suhu : 36,7oC

- SpO2 : 98% tanpa 02

- Berat badan : 70 kg

- Tinggi badan : 170 cm

- IMT : 24.2 kg/m2

3. Kulit

Inspeksi : coklat sawo matang, turgor cepat kembali, tumor (-), petekie (-),

ikterus (-), rash (-), hematom (-)

Palpasi : nodul (-), atrofi (-), sklerosis (-)

4. Kepala dan leher

31
 Inspeksi : Bentuk kepala normosefali, sikatrik (-), pembengkakan (-)

Palpasi : Pembesaran kelenjar limfe (-), Nyeri tekan (-)

5. Telinga

Inspeksi : Serum minimal, infeksi (-)

Palpasi : Massa (-), nyeri tekan (-)

6. Hidung

Inspeksi : Sekret (-), perdarahan (-), polip (-)

Palpasi : Nyeri (-)

7. Rongga Mulut dan Tenggorokan

Inspeksi : Pigmentasi (-), leukoplakia (-), ulkus (-), tumor (-)

Palpasi : Nyeri tekan (-), tumor (-)

8. Mata

Inspeksi : Konjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), sekret berlebih pada

mata (-/-),perdarahan (-)

9. Toraks

Inspeksi : Retraksi intercostal (-), pergerakan dinding thorax simetris, tidak

terlihat adanya tanda-tanda fraktur, tumor (-), irama regular

Palpasi : gerakan simetris, fremitus fokal simetris

Perkusi : Sonor

Auskultasi : Suara nafas vesikuler, Rhonki -/-, wheezing -/-

10. Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

32
 Palpasi : Ictus cordis tidak teraba, thrill tidak teraba.

Perkusi : Batas kanan jantung = ICS V linea sternalis dextra,

Batas kiri jantung = ICS V linea midclavicularis sinistra

Auskultasi : S1 S2 tunggal, murmur (-)

11. Abdomen

Inspeksi : distensi abdomen (-), kelainan pada dinding abdomen (-)

Palpasi : Nyeri tekan (-)

Perkusi : Timpani

Aukultasi : peningkatan/penurunan bising usus (-),bruit aorta abdominal (-).

12. Ekstremitas

Inspeksi : Edema (-), nekrosis (-)

Palpasi : Nyeri tekan (-),edema (-)

Motorik : +4 +5
+4 +5

D. Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan Darah Lengkap

Tabel 3.1 Pemeriksaan darah tanggal 8 Desember 2017 (17.42 WITA)

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

HEMATOLOGI
Hemoglobin 20.4 12,00 – 16,00 g/Dl
Leukosit 20.2 4.00 – 10.5 ribu/uL
Eritrosit 9.16 4,00 – 5,30 juta/uL
Hematokrit 62.1 37,00 – 47,00 vol%
Trombosit 685 150 – 450 ribu/uL
RDW-CV 19.1 12,1 – 14,0 %
MCV, MCH, MCHC
MCV 67.8 75,0 – 96,0 Fl
MCH 22.2 28,0 – 32,0 Pg

33
MCHC 32.8 33,0 – 37,0 %
HITUNG JENIS
Gran# 16.40 2,50-7,00 Ribu/ul
Limfosit# 2.7 1,25-4,0 Ribu/ul
MID# 1.1
KIMIA
Gula Darah
Glukosa Darah Sewaktu 97 <200 Mg/dl
HATI
SGOT 42 0-46 U/l
SGPT 40 0-45 U/l
GINJAL
Ureum 24 10-50 Mg/dl
Creatinin 1.2 0.7-1.4 Mg/dl
ELEKTROLIT
Natrium 141 135-146 Mmol/l
Kalium 4.0 3.4-5.4 Mmol/l
Chlorida 110 95-100 Mmol/l

Tabel 3.2 Pemeriksaan darah tanggal 10 Desember 2017

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

KIMIA
Faal Lemak dan Jantung
Cholesterol total 180 150-220 Mg/dl
HDL Cholesterol 40 35-80 Mg/dl
LDL Cholesterol 119 <150 Mg/dl
Trigliserida 104 60-165 Mg/dl
LDH 852 225-450 U/l

Tabel 3. 3Pemeriksaan darah tanggal 14 Desember 2017 (08.27 WITA)

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

HEMATOLOGI
Hemoglobin 18.4 12,00 – 16,00 g/Dl
Leukosit 24.31 4.00 – 10.5 ribu/uL
Eritrosit 8.75 4,00 – 5,30 juta/uL
Hematokrit 57.1 37,00 – 47,00 vol%
Trombosit 607 150 – 450 ribu/uL
RDW-CV 17.2 12,1 – 14,0 %
MCV, MCH, MCHC
MCV 65.2 75,0 – 96,0 Fl
MCH 21.0 28,0 – 32,0 Pg

34
MCHC 32.2 33,0 – 37,0 %
HITUNG JENIS
Basofil% 0.5 0.0-1.0 %
Eosinofil% 6.2 1.0-3.0 %
Gran% 77.7 50.0-70.0 %
Limfosit% 11.0 25.0-40.0 %
Monosit% 4.6 3.0-9.0 %
Basofil# 0.12 <1 Ribu/ul
Eosinofil# 1.51 <3 Ribu/ul
Gran# 18.89 2.50-7.00 Ribu/ul
Limfosit# 2.67 1.25-4.0 Ribu/ul
Monosit# 1.12 0.30-1.00 Ribu/ul

2. EKG (12 Desember 2017)

 Sinus rythmdengan heart rate 71 x/menit.

 Frontal axis: Normal
 Horizontal axis: Normal
 Int. PR: 0.12 (3 kotak kecil) sadapanII
 Komplek QRS: 0,12 (3 kotak kecil)
 Int. QT: tidak ada pemanjangan

35
  Gelombang T tidak ada peninggian
 Tidak ada ST elevasi, ST depresi
 Kesimpulan: sinus rytheme dengan HR 71x/menit

3. Rontgen thorax (08Desember 2017)

Cor : cardiomegaly (CTR 56%)

Pulmo : corakan bronkovaskular normal

Sinus chostophrenicus lancip kiri kanan

Kesimpulan:

Cardiomegaly

36
4. CT-Scan Kepala (08 Desember 2017)

37
Brain Window:

- Tidak ada perdarahan sub arachnoid

- Tidak ada plebaran gyrus

- Tidak ada penyempitan atau perdarahan ventrikel

- Tidak ada pergeseran midline

- Terdapat lesi hipodens pada daerah nucleus caudatus pada ganglia basalis

Kesimpulan

Stroke iskemik

38
E. Resume Data Dasar

Tabel 3.4 Resume data dasar

Anamnesis Keluhan Utama : lemah sisi kanan

Pasien mengeluh lemah pada tangan dan kaki kanan, lemas dan

sakit seluruh badan. Sendi di kedua kaki terasa sakit, sakit

kepala, tegang pada leher. Mati rasa pada tangan dan kaki kanan

disertai bicara pelo dan bibir perot. Pada pemeriksaan lab.

Ditemukan peningkatan Hb sehingga dialih rawat ke bagian

penyakit dalam.

RPD: hipertensi dan stroke iskemik

RPK : tidak diketahui

Riw. Pengobatan : rutin minum amlodipin

Pemeriksaan
Tekanan Darah : 140/90 mmHg
Fisik Nadi : 88 kali/menit
Pernapasan : 18 kali/menit
Suhu : 36,7oC
SpO2 : 98% tanpa 02

Motorik
+4/+5
+4/+5
Pemeriksaan Lab 08/12/17
Hb 20.4 g/dl (); Lekosit 20.2 ribu/uL (); Eritrosit 8.75
Penunjang juta/Ul ();Hematokrit 62.1 vol% ();Trombosit 685 rb/ul
();

Lab 14/2/17 (post plebotomi)

Hb 18.4 g/dl (); Lekosit 24.31 ribu/uL (); Eritrosit 8.75
juta/Ul ();Hematokrit 57.1 vol% ();Trombosit 607 rb/ul
();

39
 Foto thoraks 08/12/17
Cardiomegaly (CTR 56%)

CT Scan kepala 08/12/17

Stroke Iskemik

F. DAFTAR MASALAH

DAFTAR MASALAH

No Masalah Data Pendukung

1 Lemah sisi kanan Pasien mengeluhkan lemah tangan dan kaki kanan,

bibir perot dan bicara pelo, memiliki riwayat darah

tinggi, suka makanan yang berlemak.

TD 140/90 mmHg

Px.Motorik+4/+5
+4/+5

Pemeriksaan Penunjang:CT Scan kepala

Terdapat lesi hipodens pada daerah nucleus

caudatus pada ganglia basalis
2 Peningkatan Hb Ax: Pasien mengeluh merasa lemas dan sakit

diseluruh tubuh, sakit kaki pada malam hari, sakit

kepala menjalar sampai keleher, pada pemeriksaan

lab. Ditemukan peningkatan Hb sehingga dialih

rawat ke bagian penyakit dalam.

Px Penunjang: Laboratorium

Hb 20.4 g/dl (); Lekosit 20.2 ribu/uL ();

Eritrosit 8.75 juta/Ul (); Hematokrit 62.1 vol%
();Trombosit 685 rb/ul ();

40
 RENCANA AWAL
NO Masalah IDx Rencana Rencana Rencana Rencana
Diagnosis Terapi Monitoring Edukasi
1 Lemah 1.1 Stroke 1. EKG 1. IVFD NS Tanda vital Edukasi
sisi kanan infark 2. Foto 20tpm Monitoring untuk
1.2 Stroke Thorax 2. Inj sign istirahat
hemora 3. CT- Ranitidin
gik scan 2x50mg Fisio
1.3 TIA kepala 3. Inj terapi
4. Lab Citicolin
2x250mg
4. Clopidogr
el 1x 75
mg
5. Aspilet
1x80 mg
6. Amlodi
pin 1x10
mg
7. Candesart
an 1x8mg

2 Pening 2.1 Polisi 1. Lab Hydroxy urea TTV

katan temia vera 2. BMA 2x500mg Monitoring
hasil lab 2.2 Polisi 3. Level darah rutin
Temia eritrop plebotomi
sekunder oetin

41
Follow UP

SOAP Keterangan
12 Desember 2017
Subjective Lemah tangan dan kaki kanan
Objective TD : 130/100 mmHg
HR : 81 x/menit
RR : 26 x/menit
SpO2 : 95%
T : 37,1 C
Motorik:
+4 +5
+4 +5
Assesment 1. Stroke Iskemik
2. Polisitemia vera
Penatalaksanaan Bed rest
Diet 1810 kkal/hari
IVFD NS 30tpm
Inj Citicolin 2x250mg
Inj Ranitidin 2x50mg
Inj. Ceftriaxone 2x1g
PO Clopidogrel 1x75mg
PO Aspilet 1x80mg
PO Amlodipine 1x10mg
PO Candesartan 1x8mg
PO Hydroxiurea 4x1000 mg

R/ co. Sp. PD-KHOM

29
 SOAP Keterangan
13 Desember 2017
Subjective Lemah tangan dan kaki kanan
Objective TD : 180/120 mmHg
HR : 84 x/menit
RR : 20 x/menit
SpO2 : 99%
T : 36.3C
Motorik:
+4 +5
+4 +5
Assesment 1. Stroke Iskemik
2. Polisitemia vera
Penatalaksanaan Bed rest
Diet 1810 kkal/hari
IVFD NS 30tpm
Inj Citicolin 2x250mg
Inj Ranitidin 2x50mg
Inj. Ceftriaxone 2x1g
PO Clopidogrel 1x75mg
PO Aspilet 1x80mg
PO Amlodipine 1x10mg
PO Candesartan 1x8mg
PO Hydroxiurea 4x1000 mg

Pro plebotomi pertama

H/ co. Sp.PD-KHOM  pro plebotomi

R/ Cek DR post plebotomi

27
 SOAP Keterangan
14 Desember 2017
Subjective Lemah tangan dan kaki kanan
Objective TD : 160/100 mmHg
HR : 80 x/menit
RR : 24 x/menit
SpO2 : 96%
T : 36.5 C
Motorik:
+4 +5
+4 +5
1. Stroke Iskemik
2. Polisitemia vera
Penatalaksanaan Bed rest
Diet 1810 kkal/hari
IVFD NS 30tpm
Inj Citicolin 2x250mg
Inj Ranitidin 2x50mg
Inj. Ceftriaxone 2x1g
PO Clopidogrel 1x75mg
PO Aspilet 1x80mg
PO Amlodipine 1x10mg
PO Candesartan 1x8mg
PO Hydroxiurea 4x1000 mg

Pro plebotomi kedua

Pasien diperbolehkan pulang

28